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1、北京中医药大学东直门医院北京中医药大学东直门医院北京中医药大学心血管病研北京中医药大学心血管病研究所究所 外伤性心脏破裂 急性心肌梗死并发症其他原因：感染、肿瘤、药物等 心脏破裂的病因分类心脏破裂的病因分类 彩超外伤性心脏破裂外伤性心脏破裂（病例（病例1） 彩超彩超患者入院患者入院患者入院患者入院3d3d3d3d后死亡！后死亡！后死亡！后死亡！外伤性心脏破裂外伤性心脏破裂（病例（病例1） n n孙某，女，孙某，女，6060岁，与他人发生纠纷被人拳击前胸、岁，与他人发生纠纷被人拳击前胸、四肢等部位，感觉胸闷到医院就诊，因症状缓解未四肢等部位，感觉胸闷到医院就诊，因症状缓解未做特殊诊疗自动回家做特
2、殊诊疗自动回家n n3d3d后体力劳动时倒地死亡！后体力劳动时倒地死亡！ 外伤性心脏破裂外伤性心脏破裂（病例（病例2） n n尸解发现：左心室后壁近心尖部尸解发现：左心室后壁近心尖部2cm 2cm 4 cm 4 cm横行破横行破裂口，裂口， 心外膜约心外膜约2cm 2cm 3 cm 3 cm薄层血肿形成，薄层血肿形成， 左心室左心室心尖底部可见附壁血栓心尖底部可见附壁血栓n n同时发见左心室心肌纤维化，同时发见左心室心肌纤维化， 部分区域心肌横纹结构部分区域心肌横纹结构消失等，心肌纤维化是导致心脏破裂的基础消失等，心肌纤维化是导致心脏破裂的基础外伤性心脏破裂外伤性心脏破裂（病例（病例2） n
3、n某女，某女，1919岁，系精神分裂症患者岁，系精神分裂症患者n n针刺鸠尾穴，取针刺鸠尾穴，取2 2寸针在剑突下垂直进针半寸后，再寸针在剑突下垂直进针半寸后，再向胸骨正中线平刺向胸骨正中线平刺1 1寸，用寸，用G6802G6802型治疗仪通电，连型治疗仪通电，连接曲池和鸠尾针柄，接曲池和鸠尾针柄，见鸠尾针跳动明显见鸠尾针跳动明显外伤性心脏破裂外伤性心脏破裂（病例（病例3） n n数分钟后病人忽然尖叫，头后仰、眼上翻、呕吐，数分钟后病人忽然尖叫，头后仰、眼上翻、呕吐，迅即拔针，见患者口唇已紫绀，呼吸心跳均已停止迅即拔针，见患者口唇已紫绀，呼吸心跳均已停止n n经开胸按摩心脏，心跳呼吸先后恢复，
4、但仍持续昏经开胸按摩心脏，心跳呼吸先后恢复，但仍持续昏迷，终因肺部严重感染而死亡迷，终因肺部严重感染而死亡n n鸠尾穴：鸠尾穴：“ “击中后冲击腹壁动静脉，及肝胆，震动击中后冲击腹壁动静脉，及肝胆，震动心脏，血滞而亡心脏，血滞而亡” ”外伤性心脏破裂外伤性心脏破裂（病例（病例3） n n某男，某男，2828岁，针刺左胸后岁，针刺左胸后2h2h感到胸闷、心慌、全身不感到胸闷、心慌、全身不适，当时未作任何处理适，当时未作任何处理n n直至针后直至针后10h10h，患者出现冷汗、口渴、四肢厥冷，血，患者出现冷汗、口渴、四肢厥冷，血压压70/40mmHg70/40mmHg，心率，心率136136次次/
5、min/min，送医院治疗，送医院治疗n n急诊入院时心跳已停止，开胸后见心包积血约急诊入院时心跳已停止，开胸后见心包积血约700ml700ml，左心室前壁有，左心室前壁有3 3处喷血小孔，经抢救无效而死亡处喷血小孔，经抢救无效而死亡外伤性心脏破裂外伤性心脏破裂（病例（病例4）n nApproximately Approximately 6-10% of penetrating chest wounds6-10% of penetrating chest wounds and and 15-75% of blunt chest traumas15-75% of blunt chest trau
6、mas are associated are associated with cardiac injury.with cardiac injury.n nMyocardial rupture occurs in Myocardial rupture occurs in 10-15% of fatal motor 10-15% of fatal motor vehicle accidents. vehicle accidents. n nIncidence of cardiac rupture following blunt trauma Incidence of cardiac rupture
7、 following blunt trauma is is 0.5-2% among hospital trauma admissions0.5-2% among hospital trauma admissions. .外伤性心脏破裂外伤性心脏破裂n ndiagnostic catheterization, including transseptal diagnostic catheterization, including transseptal puncture and endomyocardial biopsypuncture and endomyocardial biopsyn n
8、balloon valvuloplasty balloon valvuloplastyn n pericardiocentesis pericardiocentesisn n placement of temporary or permanent pacing placement of temporary or permanent pacing catheterscathetersn ncardiac surgery, especially mitral valve replacementcardiac surgery, especially mitral valve replacement导
9、管与外伤性心脏破裂导管与外伤性心脏破裂n n内脏损伤中，针刺损及心脏是后果最为严重的一种，内脏损伤中，针刺损及心脏是后果最为严重的一种，素素问问 诊要经终论诊要经终论有有“中心者，环死中心者，环死”之说，环死，指一之说，环死，指一日内死亡。日内死亡。n n国内有关针刺意外伤及心脏的报道见于国内有关针刺意外伤及心脏的报道见于19541954年，迄今已年，迄今已报道报道6 6例，其中例，其中5 5例死亡。例死亡。n n欧美及日本，均有针刺误伤心脏的报道，预后极为不良，欧美及日本，均有针刺误伤心脏的报道，预后极为不良，中医决不可掉以轻心。中医决不可掉以轻心。针刺与外伤性心脏破裂针刺与外伤性心脏破裂
10、n n心脏直接受到冲击力心脏直接受到冲击力n n胸廓变形使心脏受胸骨与脊柱的挤压，胸廓变形使心脏受胸骨与脊柱的挤压， 心脏与心脏与其附着部其附着部 ( ( 进出心脏的大血管进出心脏的大血管) ) 的位移或运动不的位移或运动不同步同步n n血压突然升高等血压突然升高等 钝性外力致心脏破裂机制钝性外力致心脏破裂机制 n n近年近年AMIAMI防治进展迅速，但并发心脏破裂（防治进展迅速，但并发心脏破裂（CRCR）的死亡率未见改善，的死亡率未见改善，CRCR占占AMIAMI死亡率的死亡率的15%15%20%20%，CRCR是是AMIAMI继泵衰竭后第继泵衰竭后第2 2大死亡原因大死亡原因 近年尸检率很
11、低，临床近年尸检率很低，临床CRCR发生率不祥发生率不祥 1.Janion B,et al.Kardiol Pol,2004,61:127-137.1.Janion B,et al.Kardiol Pol,2004,61:127-137.2.Sobkowicz,et al.Rocz Akad Med Bialymst,2005,50:161-1652.Sobkowicz,et al.Rocz Akad Med Bialymst,2005,50:161-165. . 急性心肌梗死与心脏破裂急性心肌梗死与心脏破裂 n n游离壁破裂游离壁破裂n n室间隔穿孔室间隔穿孔n n乳头肌断裂乳头肌断裂急性心
12、肌梗死与心脏破裂急性心肌梗死与心脏破裂左室游离壁破裂者，前壁占左室游离壁破裂者，前壁占45%45%，后壁占，后壁占38%38%，下壁，下壁9%9%，心尖，心尖6%6%；右室游离壁破裂者占；右室游离壁破裂者占2% 2% 。 Hutchins KD,et al.Am J Forensic Med Pathol,2002,23（1):78-82.游离壁破裂心脏游离壁破裂占AMI心脏破裂的85%90%，占ST段抬高MI院内死亡的10% 早期（早期（72 h4 d4 d）的游离壁破裂主要与梗死延展有关，与）的游离壁破裂主要与梗死延展有关，与梗死梗死 的部位无关，而成功再灌注的患者较少发生的部位无关，而成
13、功再灌注的患者较少发生 心脏游离壁破裂多发于前降支供血区域的前壁或前侧心脏游离壁破裂多发于前降支供血区域的前壁或前侧壁、壁、 梗死心肌与正常组织的交界部位，较少发生在梗死中梗死心肌与正常组织的交界部位，较少发生在梗死中心部位。心部位。 室间隔穿孔占心脏破裂的室间隔穿孔占心脏破裂的10%10%，约占心肌梗死总病死，约占心肌梗死总病死率率 心脏破裂好发时间心脏破裂好发时间n n没有再灌注的没有再灌注的AMIAMI在第在第1 1周内容易发生心脏游周内容易发生心脏游离壁破裂离壁破裂n n破裂有两个高峰：心梗破裂有两个高峰：心梗24h 24h 或梗死后或梗死后 35d35dn n罕见于罕见于3 3周以后
14、周以后n n室间隔穿孔多发在心梗后室间隔穿孔多发在心梗后35d35d，也可发生在，也可发生在心梗的心梗的24h24h或心梗后或心梗后2 2周周Mortality/MorbidityMyocardial rupture is responsible for nearly 15% of all in-hospital deaths among patients with AMI. It is the second most common cause, after pump failure, of in-hospital mortality among patients with AMI.Histo
15、ryHistoryMyocardial rupture after AMI may occur from 1 day to 3 weeks after infarction. Most ruptures occur 3-5 days after infarction.AMI心脏破裂发生机制心脏破裂发生机制n n血流灌注到缺血区域造成心肌组织韧力下降血流灌注到缺血区域造成心肌组织韧力下降n n溶栓减少了胶原合成溶栓减少了胶原合成n n淋巴细胞浸润到梗死区吸收了胶原淋巴细胞浸润到梗死区吸收了胶原Hirnle,et al.Pol Merkuriusz Lek,1999,7Hirnle,et al.P
16、ol Merkuriusz Lek,1999,7（42):243-247.42):243-247.AMI心脏破裂发生机制心脏破裂发生机制n n新近观点：新近观点：n n心肌重构缺陷可能会倾向于发生心肌重构缺陷可能会倾向于发生CRCRn n基质金属蛋白酶系统在细胞外基质重构和心基质金属蛋白酶系统在细胞外基质重构和心脏破裂中具有重要作用脏破裂中具有重要作用n nRAASRAAS激活、心肌细胞凋亡、基因易感性也参激活、心肌细胞凋亡、基因易感性也参与与CRCR发生发生 ，AT(2)AT(2)基因敲除小鼠基因敲除小鼠CRCR发生率高发生率高AMI心脏破裂分型心脏破裂分型 n n根据肉眼及镜下特征分根据肉
17、眼及镜下特征分4 4型型n n型：直接破裂，心肌很少有血液浸润型：直接破裂，心肌很少有血液浸润n n型：数个喷射孔伴广泛心肌剥离和血液浸润型：数个喷射孔伴广泛心肌剥离和血液浸润n n型：破裂孔被心室内血栓阻塞或心包型：破裂孔被心室内血栓阻塞或心包“ “联合联合” ”阻塞阻塞n n型：心外膜、心肌、心内膜不完全破裂型：心外膜、心肌、心内膜不完全破裂AMI心脏破裂分型心脏破裂分型AMI心脏破裂分型心脏破裂分型 n n型多见于小面积梗死，急剧进展到死亡，多型多见于小面积梗死，急剧进展到死亡，多有心脏压塞有心脏压塞n n型多见于较大面积梗死，往往伴有室间隔破型多见于较大面积梗死，往往伴有室间隔破裂，生
18、存期较长，心脏压塞较少出现裂，生存期较长，心脏压塞较少出现 1 Sakai K,et al.Kyobu Geka,1993,461 Sakai K,et al.Kyobu Geka,1993,46（12):1039-1043.12):1039-1043.2 Perdigao C,.Arch Mal Coeur Vaiss,1987,802 Perdigao C,.Arch Mal Coeur Vaiss,1987,80（3):336-344.3):336-344.AMI心脏破裂高危因素心脏破裂高危因素n n相对小的的首次相对小的的首次MIMIn n女性、高龄女性、高龄6060岁岁，女性女性CR
19、CR发生率发生率60%60%，男性，男性CR20%CR20%，心脏重量对男性尤为重要，心脏重量对男性尤为重要n n急性期阶段使用非甾体抗炎药和类固醇激素急性期阶段使用非甾体抗炎药和类固醇激素 AMI心脏破裂高危因素心脏破裂高危因素n n溶栓治疗延迟（溶栓治疗延迟（ 11h11h）n n梗死后心绞痛梗死后心绞痛n n高高CRPCRP血症血症n n体力活动过多者体力活动过多者n n心肌梗死有心包炎者心肌梗死有心包炎者 AMI心脏破裂的保护因素心脏破裂的保护因素n n左室肥厚左室肥厚n n先前梗死病史（及早侧枝形成）先前梗死病史（及早侧枝形成）n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n慢性缺血性心脏病
20、史（缺血预适应）慢性缺血性心脏病史（缺血预适应）n nAMIAMI早期使用早期使用阻滞剂阻滞剂n n成功及时的成功及时的PCIPCI AMI心脏破裂临床表现心脏破裂临床表现n n前驱症状可能有呕吐、不安、易激动，血压骤前驱症状可能有呕吐、不安、易激动，血压骤降降n n终末期表现是胸痛后即刻出现血压骤降伴有电终末期表现是胸痛后即刻出现血压骤降伴有电机械分离，这种患者往往有严重的多支病变机械分离，这种患者往往有严重的多支病变 溶栓与溶栓与PCI对心脏破裂的影响对心脏破裂的影响n n204204例治疗时间例治疗时间 24h24h则容易发生则容易发生CRCR n n胸片胸片n n心电图心电图n n超声
21、心动图超声心动图n n血清标志物血清标志物n n造影造影 积极寻找心脏破裂的线索积极寻找心脏破裂的线索X-RAYn nChest radiograph in Chest radiograph in posteroanterior posteroanterior projection showing a projection showing a large pseudoaneurysm large pseudoaneurysm manifesting as a bulge manifesting as a bulge in the left cardiac borderin the left c
22、ardiac bordern n发现发现假性假性动动脉瘤脉瘤 Electrocardiogramnnn n持持续续STST段抬高警惕段抬高警惕CRCR发发生生n n前壁前壁AMIAMI时时出出现现下壁下壁导联导联STST段抬高或段抬高或Q Q波（提波（提示示LADLAD包包绕绕心尖部）心尖部） 警惕室警惕室间间隔穿孔隔穿孔n n心心脏脏外外伤伤心心电图电图无特殊改无特殊改变变，但要及，但要及时监护时监护，观观察察动态动态改改变变aVL导联导联ST抬高应高度警惕抬高应高度警惕FWRElectrocardiogramn nFree wall rupture is often associated
23、with a sudden Free wall rupture is often associated with a sudden onset of bradycardiaonset of bradycardia and electromechanical and electromechanical dissociation (pulseless electrical activity).dissociation (pulseless electrical activity).n n突然出现心动过缓、紧接电机械分离，高度突然出现心动过缓、紧接电机械分离，高度怀疑游离壁破裂怀疑游离壁破裂Elec
24、trocardiogramn nIn pericardial tamponade, the ECG may show low-voltage In pericardial tamponade, the ECG may show low-voltage QRS complexes, especially in the precordial leads.QRS complexes, especially in the precordial leads.n n Electrical alternans, commonly seen with large, slowly Electrical alte
25、rnans, commonly seen with large, slowly accumulating effusions, is often absent in the setting of accumulating effusions, is often absent in the setting of acute hemorrhagic pericardial tamponade.acute hemorrhagic pericardial tamponade.n n胸前胸前导联导联Q Q 波低波低电压电压，高度考，高度考虑虑心心脏压脏压塞塞n n电电交替提示交替提示较较大的慢性渗出性破
26、裂大的慢性渗出性破裂 Electrocardiogramn n室间隔穿孔可见右束支阻滞，但很少发生心室间隔穿孔可见右束支阻滞，但很少发生心脏完全阻滞脏完全阻滞n n假性室壁瘤可见假性室壁瘤可见STST段抬高、非特异性段抬高、非特异性STST改变改变和病理性和病理性Q Q 波波n n胸部钝性伤患者也可见胸部钝性伤患者也可见STST段抬高、非特异性段抬高、非特异性STST改变，心电图正常不能排除钝性伤引起的改变，心电图正常不能排除钝性伤引起的心脏心脏 CR CR 高度重视高度重视ECHOn n所有AMI或ACS必须ECHOn n小的破裂或带呼吸机者做经食道ECHOn nECHO是确定CR的最重要手
27、段高度重视高度重视ECHOn nECHOECHO诊断诊断CRCR的指标：左室半径指数、容腔指的指标：左室半径指数、容腔指数、扩张指数、心腔变薄指数数、扩张指数、心腔变薄指数n nECHOECHO对对36h24 24 mmmm则则不不适适合合介介入入治治疗疗；（3 3）封封堵堵前前仔仔细细进进行行超超声声心心动动图图测测量量，明明确确室室间间隔隔穿穿孔孔位位置置及其与周围组织关系。及其与周围组织关系。n n目目前前经经导导管管闭闭合合缺缺损损安安全全有有效效，但但远远期期疗疗效效有有待待循循证证医学证据加以证实，尽早进行外科手术仍是首选。医学证据加以证实，尽早进行外科手术仍是首选。心脏破裂的预防
28、心脏破裂的预防n n彻底止痛彻底止痛n n早期绝对卧床，避免活动及用力早期绝对卧床，避免活动及用力n n大小便时尤应高度警惕大小便时尤应高度警惕n n加强镇静，避免精神刺激加强镇静，避免精神刺激n n平稳控制血压平稳控制血压心脏破裂的预防心脏破裂的预防n n及早成功使用及早成功使用PCIPCIn n及早使用及早使用-阻滞剂阻滞剂n n慎用洋地黄等正性肌力药慎用洋地黄等正性肌力药n n禁用类固醇激素禁用类固醇激素 n n剧毒中药增加心脏破裂（十八反十九畏）？剧毒中药增加心脏破裂（十八反十九畏）？n n较易导致心脏损伤的穴位：双侧的神封、步廊、较易导致心脏损伤的穴位：双侧的神封、步廊、灵墟，左侧之
29、膺窗、乳根，还有鸠尾穴。灵墟，左侧之膺窗、乳根，还有鸠尾穴。n n可能导致心脏损伤的穴位：双侧之心俞、督俞、可能导致心脏损伤的穴位：双侧之心俞、督俞、膈俞及左侧之期门、言意言喜、膈关等。膈俞及左侧之期门、言意言喜、膈关等。 中医预防心脏破裂义不容辞中医预防心脏破裂义不容辞 n n心脏肥大或心包积液，可使刺道变短，同时在体表投影心脏肥大或心包积液，可使刺道变短，同时在体表投影面积增大，而致可能造成损伤的穴位数目增加面积增大，而致可能造成损伤的穴位数目增加n n心肌炎症、变性及坏死，心脏组织结构松弛，针尖易损心肌炎症、变性及坏死，心脏组织结构松弛，针尖易损害心肌组织（心肌炎）害心肌组织（心肌炎）n
30、 n心包炎尤其是缩窄性心包炎，心脏脏层和壁层广泛粘连、心包炎尤其是缩窄性心包炎，心脏脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞成为一个纤维瘢痕组织外壳，增厚和钙化，心包腔闭塞成为一个纤维瘢痕组织外壳，表面变得异常粗糙，毫针容易刺中表面变得异常粗糙，毫针容易刺中 中医预防心脏破裂义不容辞中医预防心脏破裂义不容辞 n n手法不当：如针刺过深、方向错误。留针时间过长，手法不当：如针刺过深、方向错误。留针时间过长，一旦针刺损伤心脏，由于心脏不断作自主性收缩与舒一旦针刺损伤心脏，由于心脏不断作自主性收缩与舒张，随着时间推移，破裂口不断增大张，随着时间推移，破裂口不断增大 严格手法严格手法n n穴内埋针：
31、毫针刺入穴位，因不慎折断于内。因有意穴内埋针：毫针刺入穴位，因不慎折断于内。因有意剪断针尾，埋藏于穴内，埋针可在体内游走而损伤心剪断针尾，埋藏于穴内，埋针可在体内游走而损伤心脏，见于埋针后不久，也可隔数脏，见于埋针后不久，也可隔数1010年出现年出现 禁埋针禁埋针 中医预防心脏破裂义不容辞中医预防心脏破裂义不容辞 n n高度关注高度关注CRCR，因其死亡率并未改变，因其死亡率并未改变n n重点锁定重点锁定CRCR高危人群高危人群n n重视重视CRCR临床线索，不放过提示临床线索，不放过提示CRCR的任何细节的任何细节n n注重预防措施，及早有效的注重预防措施，及早有效的PCIPCI较溶栓更能降较溶栓更能降低低CRCR发生率发生率n n正确使用针刺手法，中西医共同的责任正确使用针刺手法，中西医共同的责任 结语结语结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！60
