急性心肌梗塞循证医学

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1、急性心肌梗塞的循证医学急性心肌梗塞的循证医学AMI循证医学 制定AMI诊疗指南 循证医学 修订诊疗指南 降低AMI的病死率阿司匹林阿司匹林1作用机制ASTXA2AMI2适应症3临床试验（见表1） 试验名称试验名称 随访时间随访时间 治疗组治疗组 对照组对照组 P P n/N % n/N % n/N % n/N % ISIS2 5 ISIS2 5周周 804/8587 9.4 1016/8600 11.8 0.001 804/8587 9.4 1016/8600 11.8 0.001 PARIS1 41 PARIS1 41月月 81/810 10.5 52/406 12.8 NS 81/810

2、10.5 52/406 12.8 NS PARIS2 23.4 PARIS2 23.4月月 76/1563 4.9 81/1565 5.2 0.05 76/1563 4.9 81/1565 5.2 0.05 AMIS 38 AMIS 38月月 197/2267 8.7 181/2257 8.0 NS 197/2267 8.7 181/2257 8.0 NS 合计合计 1158/13227 8.8 1330/12828 10.4 0.001 1158/13227 8.8 1330/12828 10.4 0.001 表1阿斯匹林对AMI死亡率的影响抗血小板药物抗血小板药物b/a受体受体拮抗剂拮抗剂

3、1作用机制2适应症3大规模临床试验（表2）表2 b/a受体拮抗剂对心血管事件发生率（%）的影响试验名称总例数随访时间治疗组对照组P值EPIC（1997）209930天9.812.80.05EPILOG(1997)2792305.311.70.001EPISTENT(1997)2399306.110.80.001TAMI-8(1993)707天13.020.0AMIT(1999)20030天2.09.2ADMIRAL(1999)30030天11.020.0合计78607.814.20.01b/a受体拮抗剂安全性试验名称治疗组对照组P值ADMI2.64.0NSEPISTENT1.42.0NSEPI

4、C7.74.5NSEPILOG3.53.1NS表表3 3 b b/a/a受体拮抗剂与肝素对照观察大出血发生率（受体拮抗剂与肝素对照观察大出血发生率（% %）华法令1作用机制2安全性3临床试验（表4、5）试验名称例数随访时间华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值PakSmith等(1986)121437月15.020.00.05合计461811.413.50.05表4华法令与阿斯匹林对AMI死亡率的影响表5华法令与阿斯匹林对AMI的再梗发生率的影响试验名称例数随访时间华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值PalSmith等121437月13.5(82/607)15.5(94/607)0.05ASPECT

5、340437月6.7(114/1700)14.2(242/1704)0.01合计46188.5(196/2307)14.5(336/2311)0.01华法令安全性试验名称例数随访时间华法令组（%）阿斯匹林组（%）P值PalSmith等121437月11.4(69/607)4.1(25/607)0.05合计46186.2(142/2307)1.9(44/2311)0.01表6与阿斯匹林大出血发生率比较硝酸盐类制剂硝酸盐类制剂 1作用机制2适应性3禁忌症4临床试验（表7）表7 硝酸盐类对AMI死亡率的影响试验名称入选随访治疗组对照组P值时间时间n/N%n/N%SNMI12h1月9/1636.020

6、/16512.00.05VACS24h3月60/40717.077/40519.0NSPINMI12h3月11/5620.011/4823.0NSINGMI9.5h3月24/15416.044/15628.00.01ISIS-424h5周1913/273696.981981/274287.22NSGISSI-324h6周617/94536.53740/98537.51NS合计2634/376027.002873/380557.55NSACEIl1、扩张动静脉、减轻心肌负荷，改善心功能；l2、扩张血管、减轻心肌负荷，降低心肌耗氧量，缩小梗死范围；l3、减轻或预防心肌和血管重塑；l4、抗动脉粥样硬

7、化作用：l（1）血管细胞内钙超载是促进动脉粥样硬化的原因之一，ACEI可减少钙离子内流，达到抗动脉粥样硬化作用；l（2）卡托普利对患有遗传性高脂血症兔的粥样斑块形成有抑制作用；l（3）ACEI有轻度降胆固醇作用：Costa用卡托普利治疗高胆固醇血症的病人，6个月后胆固醇由7.54mmol/L降至6.16mmol/L。l5、抗心律失常作用：ACEI抗心律失常作用机制尚不清楚，但Muller发现培哚普利，川哚普利可降低室颤阈，减少室颤发生率。l6、其他：改善胰岛素抵抗作用，改善迷走神经张力，抑制缓激肽和前列环素的降解作用，这些作用均对AMI的病人有不同程度的保护作用。 1适应性 2禁忌症 3临床试

8、验（表8）ACEI表8ACEI对AMI死亡率的影响试验名称入选随访治疗组对照组P时间时间n/N%n/N%ISIS-424h35D1886/274426.872008/273827.330.04GISSI-324h42D597/94356.33673/94607.110.05CCS-136h28D572/63239.06613/63089.720.22CONSENSUS-224h30D219/30447.192486/461967.550.30CONSENSUS-2180D312/304410.25286/30469.390.26AIRE3-10D450D170/104416.93222/982

9、22.610.05SAVE3-16D1260D228/111520.45275/1111624.640.01合计3765/483237.794077/482948.440.05_Borber等(1975)普萘洛尔50090天17.015.20.05+NTS(1978)塞吗洛尔188428天12.36.10.05+BHAT(1980)普萘洛尔383725.1月9.87.20.05+Julian等普萘洛尔14561年8.97.30.05+合计82739.17.30.05+试验名称药物例数观察时间治疗组对照组P值PREMIS(1984)普萘洛尔73527小时4.13.80.05ISIS-1(1985

10、)普萘洛尔160277天9.813.90.05LIT(1987)美多心安239518月3.54.50.05APSI(1990)醋丁洛尔60712月5.711.00.05BMS(1995)美多心安8003月8.79.10.05BBPP(1998)普萘洛尔1367921天9.813.90.05合计400216.613.90.01表10-受体阻滞剂对AMI死亡率的影响钙拮抗剂钙拮抗剂 1作用机制2适应性3临床试验(表11)试验名称药物总例数随访时间治疗组（%）对照组（%）SPRINT(1988)硝苯地平227621天5.8(65/1130)5.7(165/1146)TRENT(1986)硝苯地平28

11、7130天10.2(146/1429)9.3(134/1442)NNMT(1984)硝苯地平22742天8.9(10/112)8.7(10/115)MDPIT(1991)硫氮卓酮246625月13.5(167/1232)13.5(166/1234)DRNQN(1986)硫氮卓酮57614天3.8(11/287)3.1(9/289)INTERCEPT(2000)硫氮卓酮8746月1.6%(7/430）1.4%(6/444）NORDIL(2000)硫氮卓酮108814.5年0.52%（28/5410）0.46%(25/5471）DAVIT-2(1986)维拉帕米177516月11.1(98/878

12、)13.8(124/897)DAVIT-1(1984)维拉帕米14366月12.8(92/717)13.8(100/719)合计233825.37(624/11625)6.3(739/11757)注：以上各组P值均0.05表11钙拮抗剂对AMI死亡率的影响溶栓疗法溶栓疗法 1疗效2时间窗3年龄问题（表12）溶栓组（%）对照组（%）6h）既往用过SK有CABG史心源性休克院前疗用费用限制合并用药lISSI-3比较了SK、r-tPA、APSAC三种溶栓剂的疗效的同时，还比较在溶栓基础上加用阿斯匹林、肝素+阿斯匹林作了对比研究l加阿斯匹林组5周病死率为10.5%，脑出血发生率0.4%l肝素+阿斯匹林

13、组5周病死率为10.0%，P0.05，脑出血发生率为0.6%l脑出血发生率比较P0.01介入治疗介入治疗 l适应症l临床试验（表17）l介入治疗+药物治疗表17 介入治疗对AMI住院期间死亡率的影响试验名称总例数药物组介入组n/N%n/N%PAMI-1(1995)39512/1956.55/2002.5ECSG-43676/1843.013/1837.0SWIFT80031/6315.010/1695.8SIAM32410/1666.014/1588.9PAMI-2(1949)90834/9083.7DANAMI(1997)100818/5053.622/5034.4Garciae等3122/3120.6南京市一院71831/4027.712/3163.7合计4832108/20835.2107/27493.9注：以上各组P值均0.05结束语1AMI的治疗是一项综合性治疗2根据病人具体情况，制订治疗方案3结合本单位实际情况制订切实可行的治疗方案。l4AMI在治疗方案制订后应加强监护，及时发现病情变化，据变化的情况，重新修订方案，以适应病情变化。谢谢诸位！