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1、高血压合并糖尿病的研究高血压合并糖尿病的研究北京阜外医院北京阜外医院 刘国仗刘国仗前前 言言高血压并糖尿病（高血压并糖尿病（DM）患病率患病率l据据20022002年卫生部组织全国年卫生部组织全国2727万居民营养与健康万居民营养与健康状况调查显示，状况调查显示，1818岁及以上居民高血压患病率岁及以上居民高血压患病率为为18.8%18.8%，患病人数，患病人数1.61.6亿多亿多lDMDM患病率为患病率为2.6%2.6%，IFGIFG患病率为患病率为1.9%1.9%。全国。全国DMDM现现患人数患人数20002000多万，近多万，近20002000万人患万人患IFGIFG高血压与高血压与DM
2、的关联的关联l高血压在高血压在DMDM人群中患病率约人群中患病率约40%-60% 40%-60% l高血压死亡者高血压死亡者10%10%患患DMDM，DMDM患者中患者中44%44%死亡与高死亡与高血压有关，血压有关，35%-75%35%-75%有并发症的有并发症的DMDM者与高血压者与高血压有关有关l在入选在入选UKPDS UKPDS 36483648例例NODNOD患者中（患者中（MAG 52MAG 52岁、岁、男性男性59%59%） ，高血压患病率达，高血压患病率达39%39%。lHypertension in Diabetes Study Group.J Hypertension in
3、 Diabetes Study Group.J HypertensHypertens. 1993;. 1993;据高血压状况分析的据高血压状况分析的D DM M患患病率病率（FraminghamFramingham）Adapted from Kannel.JAMA.1996男性女性高血压增加高血压增加2 2型型DMDM并发症危险并发症危险高血压高血压DMDM者与正常血压者与正常血压DMDM者相比：者相比：l与与DMDM相关性相关性CVCV事件所致死亡事件所致死亡 1.821.82倍倍lMIMI、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率 1.56 1.56倍倍Hy
4、pertension in Hypertension in Diabates Diabates Study Group.J Study Group.J HypertensHypertens.1993.1993高血压并高血压并DM者与非者与非DM正常血压正常血压者者-CVD事件相对危险性比较事件相对危险性比较压者危险性压者危险性非糖尿病正常血非糖尿病正常血糖尿病者危险性增加糖尿病者危险性增加2倍倍糖尿病高血压者危险性增加糖尿病高血压者危险性增加4倍倍Hypertension in Diabetes Study.J Hypertension in Diabetes Study.J Hyperten
5、sHypertens.1993.1993心心血血管管事事件件相相对对危危险险性性不同不同SBPSBP水平水平DMDM与非与非DMDM者男性者男性CVDCVD死亡率死亡率比比较（较（MRFITMRFIT：1212年随访）年随访）每万病人年的心血管死亡率StamlerStamler. .J J Dlabater Dlabater Care.1993Care.1993mm hg糖尿病非糖尿病 发病机制发病机制 干预试验干预试验 筛查与诊断筛查与诊断 治疗治疗糖尿病伴发高血压的糖尿病伴发高血压的发病机制发病机制 高血压高血压 2型糖尿病型糖尿病 肥胖肥胖 神经因素神经因素 高胰岛素血症高胰岛素血症 交
6、感神经兴奋增强交感神经兴奋增强 心房利钠肽心房利钠肽 钠潴留钠潴留 儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 血管反应性增强血管反应性增强 基因基因“原发性原发性” 糖尿病肾病糖尿病肾病 钠潴留钠潴留 血管紧张素血管紧张素 1型糖尿病型糖尿病 肾素肾素- -血管紧张素系统活跃血管紧张素系统活跃 高胰岛素血症致高血压的机制高胰岛素血症致高血压的机制 胰岛素依赖性胰岛素依赖性 胰岛素依赖性胰岛素依赖性 血管扩张障碍血管扩张障碍 葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少 血管壁张力血管壁张力 血管壁脂质血管壁脂质 内皮素内皮素 血管平滑血管平滑 平滑肌平滑肌 腹型腹型 钠潴留钠潴留 沉积沉积 肌增生肌增生
7、 Ca2+I 肥胖肥胖 增加增加 周围阻力周围阻力 血管顺应性降低血管顺应性降低 血管收缩血管收缩 血管内膜血管内膜 血管壁血管壁 血容量血容量 内皮功能异常内皮功能异常 增强增强 中膜增厚中膜增厚 张力增加张力增加 增加增加 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌增加胰岛素分泌增加高血压高血压周围组织葡萄糖提供减少周围组织葡萄糖提供减少 发病机制发病机制 干预试验干预试验 筛查与诊断筛查与诊断 治疗治疗l高血压并高血压并DMDM者者CVDCVD发病明显增高，发病明显增高，严格控制血压和血糖可降低严格控制血压和血糖可降低CVDCVD发病？发病？ 事件 事件数 事件/千病人年 相对危险 95CI心血管死
8、亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08高血压并高血压并DMDM者者CVCV死亡与目标血压关系死亡与目标血压关系（HOTHOT）CAPPPCAPPP结论结论l卡托普利卡托普利组组D DM M发生率显著降低发生率显著降低 （RR=0.86,P=0.04RR=0.86,P=0.04）l卡托普利比卡托普利比 - -B B与利尿药更有效降低高血与利尿药更有效降低高血压并压并DMDM者临床事件者临床事件l卡托普利更有效地预防卡托普利更有效地预防DMDM进程进程 卡托普
9、利 阿替洛尔 P值HBA1c% 7.0% 7.5% 0.0044 随机化后增加 随访4年 53% 66% 0.0015降糖药物的比例 随访8年 71% 81% 0.029卡托普利比卡托普利比 - -B B更有利于更有利于HbAHbA1c1c与血糖控制与血糖控制（CAPPPCAPPP） 严格控制血压严格控制血压 积极控制血糖积极控制血糖所有所有DM相关终点相关终点 24%，P0.0046 12，P0.029DM相关死亡相关死亡 32%，P0.019 10，P0.34脑卒中脑卒中 44%，P0.043 11，P0.52心肌梗死心肌梗死 21%，P0.13 16%，P0.052微血管并发症微血管并发
10、症 37%，P0.0092 25%，P0.0099UKPDSUKPDS高血压并高血压并DMDM对远期预后影响对远期预后影响SHEPSHEP研究研究l研究目的：利尿剂加研究目的：利尿剂加 阻滞剂治疗阻滞剂治疗ISHISH与安慰剂与安慰剂对比对对比对CVCV事件影响事件影响l设计：多中心、设计：多中心、 随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照l人群：人群：47034703例例 6060岁岁ISHISH者（者（DMDM者者NO 661NO 661名名 、占占14.1%14.1%）l结果：致命及非致命卒中结果：致命及非致命卒中 3737、CHDCHD发病率发病率 2525 、 糖尿病亚组获类似益
11、处糖尿病亚组获类似益处SHEP Cooperative Research Group. JAMA.1991SHEP Cooperative Research Group. JAMA.1991SystSyst- -EurEur 糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析与安慰剂相比与安慰剂相比l死亡率死亡率 5555lCVDCVD死亡死亡 7676l卒中卒中 7373l心脏事件心脏事件 6363l l所有所有所有所有CVCVCVCV事件：事件：事件：事件： DMDMDMDM组高于非组高于非组高于非组高于非DMDMDMDM组（组（组（组（P P P P0.010.010.010.010.040.040.040.
12、04）HOPE DMHOPE DM亚组研究亚组研究 2 2型型DM NO DM NO ： 3177 3177名（名（34%34%） lDMDM与无与无DMDM者相比：者相比： 主要终点（主要终点（MIMI、中风与中风与CVCV事件死亡）事件死亡） 25% 25% MI MI 22% 22% 中风中风 33%33%、 CVCV事件死亡事件死亡 37% 37% 总死亡率总死亡率 24% 24% 血管重建术血管重建术 17% 17% 显性肾病显性肾病 24% 24%YusufYusuf S. N S. N EnglEngl J Med. 2000 J Med. 2000 INSIGHT DMINSI
13、GHT DM亚组研究亚组研究lDMDM（NONO： 13021302例例 占占20%20%）与非与非DMDM者相比，者相比，需更多治疗才能达到血压同等降低，需更多治疗才能达到血压同等降低，DMDM存在使主要预后相对危险度增高存在使主要预后相对危险度增高1.471.47倍。倍。 Brown MJ. Lancet. 2000Brown MJ. Lancet. 2000ABCD ABCD 研究研究l为一项前瞻性随机双盲临床试验，共有为一项前瞻性随机双盲临床试验，共有470470名名2 2型型DMDM合并高血压（合并高血压（DBP90mmHgDBP90mmHg）随机分成严格随机分成严格血压控制组（治疗
14、后血压为血压控制组（治疗后血压为132/78132/78mmHgmmHg）和适和适当控制组（治疗后血压为当控制组（治疗后血压为138/86138/86mmHgmmHg），），降压降压药为尼索地平或依那普利，随访药为尼索地平或依那普利，随访5.35.3年年 l总病死率：严格血压控制组比适当血压控制组总病死率：严格血压控制组比适当血压控制组低（低（5.55.5vs10.7% vs10.7% 、P=0.037P=0.037） Raymond O. Diabetes Care. 2000Raymond O. Diabetes Care. 2000 发病机制发病机制 干预试验干预试验 筛查与诊断筛查与诊
15、断 治疗治疗筛筛 查查l在高血压人群，应作在高血压人群，应作FBSFBS或餐后血糖检测，或餐后血糖检测，伴其他危险因子（肥胖、伴其他危险因子（肥胖、DMDM家族史、年家族史、年龄龄 4040岁者），须检测血糖岁者），须检测血糖l测量血压应成为测量血压应成为DMDM者不可缺内容，必要者不可缺内容，必要时测立位血压，可发现自主神经病变，时测立位血压，可发现自主神经病变，如如BP 130 / 80 mmHg BP 130 / 80 mmHg 改日重复测量改日重复测量 诊诊 断断l高血压诊断（有高血压诊断（有DMDM时）：在未用降压药时）：在未用降压药情况下，情况下，SBP130 SBP130 和和/
16、 /或或DBP80mmHg DBP80mmHg lDMDM诊断诊断: : 是一组以血糖水平升高为特征是一组以血糖水平升高为特征代谢性疾病群，诊断标准如下：空腹血代谢性疾病群，诊断标准如下：空腹血糖糖7.07.0 或任意时间血糖或任意时间血糖11.111.1mmolmmol/L /L 发病机制发病机制 干预试验干预试验 筛查与诊断筛查与诊断 治疗治疗治疗目标治疗目标l降降压压目目标标： 130/80130/80mmHgmmHg；尿尿蛋蛋白白排排泄泄量量 1 1g/24g/24小时，血压应低于小时，血压应低于125/75125/75mmHgmmHgl降糖目标：降糖目标：FBSFBS在在4.4-6.
17、14.4-6.1mmolmmol/L/L；餐后餐后2 2小时在小时在4.4-8.04.4-8.0mmol/Lmmol/L；HbAicHbAic 6.5%6.5%l（20022002年亚太地区年亚太地区2 2型型DMDM政策组制定标准政策组制定标准）非药物治疗非药物治疗l饮食管理饮食管理l减肥减肥l限制钠盐摄入限制钠盐摄入l中等强度规律运动中等强度规律运动 各种降压药效果是否相似？各种降压药效果是否相似？DMDMDMDM合并高血压者均需积级治疗合并高血压者均需积级治疗合并高血压者均需积级治疗合并高血压者均需积级治疗各种降压药都有同样效果各种降压药都有同样效果各种降压药都有同样效果各种降压药都有同
18、样效果降压强度最为重要降压强度最为重要降压强度最为重要降压强度最为重要均需要多种药物联合均需要多种药物联合均需要多种药物联合均需要多种药物联合 UKPDS UKPDS UKPDS UKPDS ALLHAT DM ALLHAT DM ALLHAT DM ALLHAT DM亚组亚组亚组亚组 STOP-2 STOP-2 STOP-2 STOP-2 NORDIL NORDIL NORDIL NORDIL CONVINCE CONVINCE CONVINCE CONVINCE INVEST DM INVEST DM INVEST DM INVEST DM亚组亚组亚组亚组 VALUE DM VALUE D
19、M VALUE DM VALUE DM亚组亚组亚组亚组RASRAS抑制药特别有效？抑制药特别有效？抑制药特别有效？抑制药特别有效？ CAPPP ABCD FACET CIDNT RENAAL LIFEACEIACEI与与与与ARBARB治疗治疗治疗治疗DMDM并高血压：并高血压：并高血压：并高血压： 总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率 CVD CVD发生率发生率发生率发生率 CVDCVD病死率病死率病死率病死率 肾病发生率肾病发生率肾病发生率肾病发生率药物治疗药物治疗l非药物治疗非药物治疗BPBP不能达标，应用药物治疗不能达标，应用药物治疗lBP130/80mmHgBP130/80mmHg者者，
20、应应在在非非药药物物治治疗疗基基础础上上加加药药物物治治疗疗，有有微微量量白白蛋蛋白白尿尿者者，应直接用药物治疗应直接用药物治疗lDMDM者血压应控制在可耐受的偏低水平者血压应控制在可耐受的偏低水平ARB、ACEI与与CCB减少减少NODACEI, ARB 与传统用药相比与传统用药相比LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *CCB与传统用药相比与传统用药相比NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INVEST 0.004ARB与与CCB 相比相比VALUE *0.5 1对新型降压药有利对新型降压药有利对传统降压药有利对传统降压药有利(* p=0.001
21、*)Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;14532ACEI 与与 ARB预防预防DM可能机制可能机制Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2003;196:171-9AT1受体 降压药选用原则（降压药选用原则（1）l要获得降压最大益处，选择降压药除血要获得降压最大益处，选择降压药除血压水平外压水平外，还应考虑有否危险因素、临还应考虑有否危险因素、临床床CVDCVD及及TODTODl应选择对血糖、血脂及对应选择对血糖、血脂及对DMDM并发症负面并发症负面影响较小药影响较小药 降压药选用原则（降压药选用原则（2
22、）lACEIACEI或或ARBARB为治疗高血压并为治疗高血压并DMDM的首选药物的首选药物lACEIACEI和和ARBARB对肾脏有独特保护作用，除有对肾脏有独特保护作用，除有代谢上好处外，一旦出现微量白蛋白尿，代谢上好处外，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用即应使用ACEIACEI或或ARB ARB l用用ARBARB或或ACEIACEI，应定期检查血钾和肾功能，应定期检查血钾和肾功能 降压药选用原则（降压药选用原则（3）l血压仍未达标，可加血压仍未达标，可加CCBCCB、利尿剂或利尿剂或 - -B Bl利尿剂和利尿剂和 - -B B宜用小剂量，如氢氯噻嗪不宜用小剂量，如氢氯噻嗪不超过超过12
23、.5-25 12.5-25 mg/Dmg/D，以免对脂糖代谢有以免对脂糖代谢有不利影响不利影响高血压与高血压与DM合并情况时的处理合并情况时的处理合并情况合并情况处理处理lCHD/AP -B与与CCBlMI -B ACEI或或ARBl左心功能不全左心功能不全利尿剂利尿剂 ACEI或或ARB或或 -Bl肾功能损害肾功能损害(蛋白蛋白尿尿)ACEI或或ARB联合用药（联合用药（1）l将将DMDM或慢性肾病者血压降到或慢性肾病者血压降到 130/80130/80mmHgmmHg，多数高多数高血压患者需联合应用血压患者需联合应用2 2种或更多降压药种或更多降压药l联合用药应以联合用药应以ACEIACE
24、I或或ARBARB其中一种为基础其中一种为基础 ACEIACEI与与CCBCCB联合联合(2)(2) l除加强降压作用外除加强降压作用外 l改善血管内皮功能改善血管内皮功能l减少减少ET-1ET-1的合成和分泌的合成和分泌l发挥更强抗发挥更强抗ASAS作用作用l利于血糖控制利于血糖控制l利于对肾功能保护利于对肾功能保护lACEIACEI可抵消可抵消CCBCCB所致踝部水肿所致踝部水肿 危险因素综合控制危险因素综合控制 l高血压伴高血压伴DMDM者常合并腹型肥胖及致者常合并腹型肥胖及致ASAS性性血脂紊乱称为血脂紊乱称为MS MS l对于高血压并对于高血压并DMDM者，应严格控制血压基者，应严格控制血压基础上干预并存危险因素（控制高血糖、础上干预并存危险因素（控制高血糖、纠正脂质代谢紊乱、减肥等）纠正脂质代谢紊乱、减肥等） DandonaDandona P. Circulation. 2005; P. Circulation. 2005; EckelEckel RH. Lancet. 2005 RH. Lancet. 2005发病机制发病机制干预试验干预试验筛查与诊断筛查与诊断 治疗治疗Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks2006
