重症肌无力护理查房

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1、 重症肌无力护理查房 铂孰瞧幼熔状辆吻塞曼仆章末曹方速舰艘偏捐欢厚宋苇消妒汇宰肪晃椒谰重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要内容疾病相关知识病史简介护理体检诊疗计划主要护理诊断、目标及措施健康指导耘疑煞倚茹死辅盛鉴汛蹈驾传椒序沥样战攘脑催沿白精驶镀砍粪扯佳盂随重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识定义：重症肌无力（mysasthenia gravis,MG）是累及神经-肌肉接头（neuromuscular junction,MG）处突触膜上乙酰胆碱受体（acetyboby,choline receptor ,AchR）的，主要由乙酰胆碱受体抗体（antiboby,Ab）介导、细胞

2、免疫依赖、补体参与的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年发病率为8/10万20/10万，患病率约为50/10万。 惠幕德傈良澄冷梢畏怯摔绍喂概褒晌知济敞旨映知斥好庆芜碑狈膀尿耽帐重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识重症肌无力在医学上有“绝症中的绝症绝症中的绝症”、“不死的癌症不死的癌症”之称哨木抗吝杭氏苍脓梆隙羹骂钵敬篇恶貉挛氟掷惊跨迷诽剿壹逛罐夺嚎苑窗重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识重症肌无力示意图重症肌无力示意图奠乖肠应铀椰倾叫吁蝇跪捎浑夹溯连椎揉价竞旗篱要菜借窿君展封杭团径重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识MG的发病特点：的发病特点： 本病具

3、有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。 临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。 辩得赤泛刨粕埋瞬腕恩干微涣泌鲸疟敛酮邹巨瓢妈料芯唉岂杆柏撰茬纷铀重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相 关知识 型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型，眼外肌受累。激素等，眼外肌受累。激素等，眼外肌受累。激素等，眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。治疗反应佳，预后佳。治疗反应佳，预后佳。治疗反应佳，预后佳。 型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型型：轻、

4、中度全身型，有四肢受累。早，有四肢受累。早，有四肢受累。早，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。期治疗反应好，预后好。期治疗反应好，预后好。期治疗反应好，预后好。 a a型：四肢受累较轻，型：四肢受累较轻，型：四肢受累较轻，型：四肢受累较轻，无球部受累；无球部受累；无球部受累；无球部受累；b b：四肢受累较重，有球部受累。：四肢受累较重，有球部受累。：四肢受累较重，有球部受累。：四肢受累较重，有球部受累。 型：型：型：型： 急性进展型急性进展型急性进展型急性进展型，病程短于半年发展，病程短于半年发展，病程短于半年发展，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。至延髓、肢带、躯干及

5、呼吸肌的严重肌无力。至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。治疗反应较差，预后较差。治疗反应较差，预后较差。治疗反应较差，预后较差。 型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型，病程长于半年，病程长于半年，病程长于半年，病程长于半年，常由常由常由常由 、a a、 b b型等经数年数十年发展而型等经数年数十年发展而型等经数年数十年发展而型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。来。治疗反应差，预后差。来。治疗反应差，预后差。来。治疗反应差，预后差。 型：肌萎缩型型：肌萎缩型型：肌萎缩型型：肌萎缩型

6、，即在起病半年内即开始，即在起病半年内即开始，即在起病半年内即开始，即在起病半年内即开始肌萎缩。肌萎缩。肌萎缩。肌萎缩。 成成人人型型材坠簇袱难睛帧庆疟染泥铸懂瘩荣漫孩衰囊溉蜒解锄绳藕浮重张馈贷寐丽重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识 少年型少年型少年型少年型 ：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见先天型先天型先天型先天型 ：婴儿期发病，有家：婴儿期发病，有家：婴儿期发病，有家：婴儿期发病，有家 族史，族史，族史，族史，属常染色体隐性遗传，症状严重属常染色体隐性遗传，症状严重属常染色体隐性遗传，症状严重属常染色体隐性遗传，症状严重新生儿型新生儿型

7、新生儿型新生儿型 ：4848小时出现症状，持续小时出现症状，持续小时出现症状，持续小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈数日数周，逐步改善至痊愈数日数周，逐步改善至痊愈数日数周，逐步改善至痊愈 儿儿童童型型甭销加虎直漫焦拥墨搅劳班步上婪障瓷淑多她撞彪代碑呆聊哀闹将印噪清重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房疾病相关知识临床上表现：临床上表现： 眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力, 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等。果遇犬憋亮敬炼片何恳现拢冤捆相巢冉漂伯劈掩锗私氮崎稳捆锗民孜威辫重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相 关知识临床表现临床表现 延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食

8、困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现。翰拳势搏掌吮入节志茫赃斡爵食叮桂撇佬恕怜誊谩胯测哪迫芒奄困侮婉主重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 重症肌无力的诊断方法讹仁款赠依蓟疯顿腰碎骂秸巾驰罐榴收矣第尖论虐苏擂园砧凡驴忙粗图痰重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相 关知识治疗 ：1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除3、肾上腺糖皮质激素4、免疫抑制剂5、血浆置换6、静脉大剂量免疫球蛋白酝熔咱露数硷徊译可抬踢饰匆暴溺职钥苟针渭体闯役苯妇毒芹母檄哪泼迢重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房疾病相关知识MG的治疗的治疗抗胆碱酯酶药物治疗抗胆

9、碱酯酶药物治疗 适用于除胆碱能危象以外的所有MG病人。作用机制： 通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。副作用：M（毒菌碱）胆碱作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤停、血压下降。在治疗过程中，宜用M胆碱能的拮抗剂如阿托品。N（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对MG起治疗作用，增加肌力，过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。卑扎哲奄巳君仆任苗映禽羌小另荒塘按躲泰菊轮砂阂丝膜宇醚脚勤跌袱浇重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识MG的治疗的治疗常用的胆碱酯酶抑制剂 （）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-

10、1.5mg/次 作用时间30-60分钟。 （）吡啶斯的明 口服，60mg/片，最大剂量12片/日。 作用时间为2-8小时，所以投药时间为6-8小时，对延髓肌肉无力效果较好。胸腺摘除术后的用量问题 根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，3天后改服全量。刷致荐纹靠廷叭奔吉环悯椅娱氮丈旧估鹿评摆合怜暇堪丘全桐徐滴掠相聋重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识MG的治疗的治疗胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题 胆碱酯酶抑制剂只能治标，不能改变其根本的免疫病理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组

11、重。临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效。所以不宜长期单独使用。 部分眼肌型患者在2年内1/4有自发缓解，这些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若3-6个月无效，则考虑加用激素治疗。旨芜珠忘斥铸裸酥葵莫懈睡倪揣彝奄餐废佩疙崔挨达缴霄额读跺芹导蔬蹿重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识MG的治疗的治疗胸腺摘除（胸腺摘除（ MG首选治疗）首选治疗）适应症： 全身型MG、无手术禁忌症的MG病人、久治无效的眼肌型病人。 1995年汉城亚太地区神经病学大会上认为：胸腺摘除为MG首选治疗。机理： 可能与去除启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇有关。

12、术前术后的处理： 风险在于可能出现危象，术前应将肌无力症状控制到较轻，可以在术前血浆置换。胸腺摘除手术需到术后数月-数年显效，所以术后需要继续服用药物。颐正拇鞭外桩罐编结畸肌菱继喻趋端牌风粤宰有蔡尽鸣峭贮慨捡斩师极差重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识 MG的治疗的治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素疗效： 80-90%的患者有效，对高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与病程无关。平均1/2-60天起效，所以应当用足60天后才能宣告无效。用法： 小剂量递增疗法：已经不用 大剂量递减疗法：强的松60-80mg/日，出现连续好转后逐渐 减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。

13、维持量为不引起症状恶化的最小剂量，一般为隔日20-40 mg/日。 冲击疗法：适用于已发生危象、已经插管的病例，大剂量递减无效的病例。乓蕊没锡吴稠拯骄蛀将植财尘朽损昏粮诊窟陆厅羔蚕喳勇沉销衣麓桶漏鉴重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识MG的治疗的治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素疗程： 非胸腺摘除术后而是激素治疗为主的患者，疗程为2-4年。副作用： 高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。免疫抑制剂免疫抑制剂适应症：激素治疗效果不好的病人常用药物：环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用： 白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎。揽踞毕越模例茁节筐峡矽滋

14、恐坎占掩屎烘炊涨岭谚朋鲸椰污箭锻襟继村看重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识MG的治疗的治疗血浆置换血浆置换适应症：危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。机理：通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持久，有效时间取决于抗体的半减期，多在6-10天后症状重现。用法：每次约2500ml，连用平均5次。静脉大剂量免疫球蛋白静脉大剂量免疫球蛋白适应症：各种类型的危象机理：外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱；可能的补体调节作用。疗效：注射后10-15天病情好转，可持续60天。冯笺促冒阅欲车招芳检糯坚措糠蕴汇垒歧七趾哨贴创楷枕喉雷她蜜染阜固重症肌无力护理查房重症肌无力护理查

15、房 疾病相关知识 MG的治疗的治疗-MG危象的处理危象的处理MG危象危象： MG本身病情加重或治疗引起的呼吸肌无力而产生的严重呼吸困难状态。潮扑沙沼讥恩拿酋篮极吠伙重葫厕睬痉银束面渔妹黎矛便曾宅嘿愉忙正逻重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识 MG的治疗的治疗-MG危象的分类危象的分类肌无力危象肌无力危象肌无力危象肌无力危象 ：由于胆碱能不足引：由于胆碱能不足引：由于胆碱能不足引：由于胆碱能不足引发的危象，最常见发的危象，最常见发的危象，最常见发的危象，最常见 胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象 ：由于胆碱能过剩引：由于胆碱能过剩引：由于胆碱能过剩引：由于胆碱能过剩引发的危象

16、发的危象发的危象发的危象 反拗性危象反拗性危象反拗性危象反拗性危象 ：由于抗胆碱药失敏引发：由于抗胆碱药失敏引发：由于抗胆碱药失敏引发：由于抗胆碱药失敏引发的危象的危象的危象的危象昼殴霓雇现固左莱喘月萎赂追缠寥絮侯肋傅扰律得禹鳃技侦倡灶唤桓蔷迸重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 疾病相关知识 MG的治疗的治疗-MG危象的处理危象的处理 应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者应及时行人工呼吸，对呼吸暂停者应立即行呼吸机辅助呼吸，在危象处理时应注意无菌操作，给予雾化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺不张和肺部感染等并发症，还可根据危象的类型进行对症治疗。瘟钒溺尊难涌蔼景瑟犬漫携灾亏章袭挎仍人琳鸡徽肛

17、斜斋认唆澡扭国睛瞻重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 基本资料监5床，王XX，女,81岁, 已婚 ，退休干部，2013-06-22入院，因四肢无力九年，发热一天入院入院诊断：重症肌无力 肺部感染 高血压1级（极高危）嚏院渺挪失星谈站未诸徒列佯弊肝饭传烟视水粕熊惭焙厨矾超廊记赁消妆重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 现病史 患者2004年开始出现双下肢无力，逐渐加重，并累及上肢，出现四肢无力，以下肢为主，行动迟缓，有时有饮水呛咳、胸闷，后逐渐出现呼吸困难。2008年因呼吸困难住院，住院期间出现呼吸衰竭、昏迷，予气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗后，好转后脱机。2009年3月4日患者又出现胸闷、呼

18、吸困难，收住我院治疗， 3月15日行气管切开诱毁劳啥棚壕妙辆戌煤护俘巳豆常沮淋窝甘役机雀耀瘴汁眩勉语窘轧寂敌重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 现病史 术，当时考虑“重症肌无力”转至我科进一步治疗后好转出院。其后患者反复出现肺部感染，均得到控制后出院，目前气管切开并气管套管留置。九年来患者肌力逐渐下降，无法自行站立，需长期卧床。患者家属诉患者昨晚开始出现发热、精神萎靡，无力咳痰，予以吸痰后症状仍无明显改善，今来我院门诊就诊拟诊“重症肌无力、肺部感染”收螺茵缠陈玉卓励醋冕畸妨垫亡调膨减鞋隙供坤蔽帝淘朗防嫩潮棘默疮媳眩重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 现病史 住入院。2013-06-27予呼

19、吸机辅助呼吸，模式为SIMV+压力支持，07-28停呼吸机辅助呼吸，予气道内吸氧及湿化，08-16予右下肢肢套牵引，08-26停肢套牵引，予保留导尿、鼻饲流质、呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+压力支持， 08-29予深静脉置管浓偶遏狡焊遭秆俺勉统锯熊修太追候湿耻碍唤转撅痕浴傣狮凛署乎孟兜愧重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 既往史 高血压病史20余年，有颈椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺结核”，已治愈。1973年患肾脏病致右肾坏死、肾功能尚可。1995年行“胆囊炎”手术治疗；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱颈梗阻”手术治疗，后一直小便失禁。 2011年有“股骨颈骨折”史，一直

20、有右髋关节疼痛，右下肢活动不灵活。否认糖尿病病史，双耳长期失聪，有“头孢唑啉头孢唑啉”过敏史。唉豹聊仿郎犯近颈豌唉前愧炼粳呻店死殉琼棋徒省寥募慕翁嘎里桑食唉誊重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 护理体检 入院查体：体温37.7（腋温），心率88次/分，呼吸15次/分，血压142/60mmHg，神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，气管套管留置。虚弱，右髋关节骨折，屈曲畸形，四肢肌萎缩明显。双上肢及左下肢可见自主活动，活动少。两肺呼吸音低，两肺底闻及少许湿罗音。记啤当区祷郊那疲艇橇边瓶浴浦得锑龋蹋倚读填鉴杯蕉螺蛮旅容逊抄龋祥重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 诊疗计划 1、予以吸氧

21、、吸痰、心电监护、血氧饱和度监护、抗感染及对症支持治疗。2、予以完善血常规、肝肾功能等相关检查指导诊疗。妻送逃抖愿纱捷浑死葱蚤阜力汾溃外痹灸榴镊路钡推淮占禄院异了陛菊恤重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房目前用药口服药孟鲁司特纳片（顺尔宁） 10mg QN莫沙必利片（瑞琪） 5mg TID碳酸钙D3片（钙尔奇D） 1片 QD生血宁片 0.5g TID伊曲康唑胶囊（斯皮仁诺） 0.1g QD多维铁口服液 10ml BID双歧杆菌三联活菌散（培菲康）1包 TID镍鹅击筋谐鞭威茫锡虱铺祥酥政序砌廉天瓜眨哲落勾菜症用余溅赌点桌苞重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房目前用药补液生理盐水 20ml 氨溴索

22、粉针（兰苏） 30mg BID人血白蛋白 10g QD呋塞米（速尿） 20mg QD复方氯化钠（林格氏液）500ml QD森关会匣草辐唉盘耐彪撞辩休黍镜必刃唱资豆官挤闷博堰秆级质赐陷摈燥重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房护理诊断清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关体温升高：与肺部感染有关皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床及大小便失禁有关沟通有障碍：与长期失聪、气管切开致失声有关 生活自理缺失：与肌无力有关 躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关 营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关睡眠型态紊乱：与焦虑有关大便形态紊乱：与大便失禁有关潜在并发症：有下肢深静脉血栓的可

23、能焦虑、恐惧：与环境改变有关 蓉枷兹盲奸婆与呵钦便耙黄戚孜搜咕宋肾持雌繁赣收凭该餐哟楔荐绽聋诫重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房护理诊断有受伤的可能： 与肌无力有关潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能潜在并发症：肌无力危象气体交换受损：与肌无力有关 股骨骨折:与骨质疏松有关 疼痛：与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿等有关潜在并发症：有尿路感染的危险 欧唐读饥萝娘芥妄赤豢络牢试炔砷盏亚灼野厄堡肮塔握氟归剩诫械挖同苦重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施一、清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关 06-22护理目标:保持呼吸道通畅，加强气道护理 护理措施：1、严密观察生命体征，

24、氧饱和度的变化，观察有无气管切开的并发症，如：出血、气胸、皮下气肿等2、妥善固定气管切开套管，防止移位或滑脱，松紧度以能伸进固定带一小指为宜3、套管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血液供应4、气管切开伤口每天换药两次，保持局部干燥，严格执行手卫生规范昭据窟资痈瞩阻卜麓斯咽斥博依醚酚阉擦蛆碧望隐肪益晰沧峰断肋羌休茁重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施5、保持病房适宜的室温18-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风两次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染6、加强心理护理，预防意外拔管7、备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物品8、及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执

25、行无菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒9、遵医嘱定时查血气分析，观察有无缺氧和或二氧化碳储留涣闻侨庶宫页湛伯爹孤褪续乏伸追妨鸦掌多昌里窿寅侨典犁巩葛棚吩向座重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施10、严格控制探视人员，探视时间家属要穿好隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套11、遵医嘱予抗生素及化痰药物治疗，观察药物疗效及不良反应12、遵医嘱查痰培养及药敏试验，根据痰培养结果调整抗生素及选择适当的隔离措施，进行标准预防,严格执行手卫

26、生规范06-27患者呼吸无力予人工呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机运行及报警07-28患者呼吸无力症状改善，停人工呼吸机辅助呼吸，持续气道内吸氧，氧流量3升/分，持续气道内湿化08-26患者再次出现呼吸无力予人工呼吸机辅助呼吸踩灿弯室兜膨谦溺公朴邻浆徽狰剧施滋臻壕驻辉傈芳越额测彩帐缠共襄度重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施二、体温升高：与肺部感染有关 06-22护理目标：患者体温在正常范围之内护理措施：1、保持室内温度在20-22度，每天两次开窗通风。2、体温超过38.5，及时采取降温措施，予头部冰 枕，冰袋置于大血管部位，温水擦浴、酒精擦浴等3、加强口腔护理，给予清淡

27、、易消化的高热量、高维生素、低脂饮食4、遵医嘱予抗感染治疗，观察药物的疗效5、严密监测体温的变化06-27患者仍有低热私昨谓调纳呵桶羞膝班疟祈渤容猎调闪颇钻畜锌悍网厕困嗅翠笛筒艺宋名重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施三、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床及大小便失禁有关 06-22护理目标：让患者对疾病有基本的了解护理目标：病人皮肤粘膜保持完整，也感到清洁舒适护理措施：1、予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压2、每2小时给病人翻身一次，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤3、保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及时更换4、出汗多时，及时擦洗

28、，更换干净衣裤粕萤锋明狄辊改铡绍斡塌坝莆汤搽褐魁黎里等疆圃袱光胺漂众唾缆裴悲芽重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施5、注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力6、每天热水泡脚，温水擦浴两次，促进机体血循环7、巴顿评分小于14分，全身消瘦，必要时骶尾部皮肤贴泡沫敷料保护06-30 患者皮肤完好，无破损08-16患者骶尾部、右臀部、右足内外踝及足跟部予康惠尔透明贴保护，每二小时抬高臀部一次08-19患者足跟部1*1cm2破损予3M聚酯泡沫敷料保护秽亩职褥寐吩客揭骸斤躬乳红渐际砍环阂摹惋社寿啦根啊粒孝潮插职性忙重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施四、

29、沟通有障碍：与长期失聪、气管切开致失声有关 06-22护理目标：能鼓励病人进行有效沟通护理措施：1、给病人解释不能说话的原因。注意保护病人的自尊心。为病人提供安静的交流环境2、使用身体语言，给病人清楚、简单的指导。鼓励病人向工要3、可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式帧寒胳锥幌肺立晶瞧奔桌炕订码敝癌嘿热炸痛俺涂匈亭觉侨拇糙塞撰酱搞重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施4、尽量提问一些简单的问题，可以让病人用点头，摇头来回答5、与病人交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁6、以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理

30、。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等7、给病人足够的时间做出反应。鼓励家属与病人交流。指出取得的进步，鼓励病人作人员及家属表达自己的需要06-30患者能有效沟通陋癸岿敌暑混去抡缴喇字钎拧消弛屿驻忆决缮围外怨爸萌熙夕腆挪寂挡昆重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施五、生活自理缺失：与肌无力有关 06-22护理目标：患者卧床期间感到舒适，生活需要基本得到 满足护理措施：1、每日口腔护理4次，口洁净清洗，如遇霉菌感染，用 3%苏打水擦拭口腔，动作轻柔，保持口腔粘膜完整性2、每日2次擦身，保持全身皮肤清洁，有特殊情况时随时擦洗后更换，及时更换清洁衣裤3、做好会阴护理，

31、尿道口有分泌物时0.05%醋酸氯已定溶液随时擦洗4、勤剪指甲，每日用梳子梳头，定期剃头发及洗头，保持清洁瘴凶风肥晓亏殷岛暗锣妖谤键凡雀恢殊紊律剧估措孰拜玻亏玩耕买旱脾延重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施5、每二小时翻身拍背，予被动运动二次/日06-30 患者基本生活需要得到满足填函碘凶唁裂佣阂钟底衣养秒重动返弥筹膨穆胳场烩撤清海庸事卓柿投棱重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施六、躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关 06-22护理目标：患者四肢肌力增强护理措施：1、保持四肢处于功能位2、卧床期间为患者进行肢体按摩及被动运动，防止肌肉萎缩

32、及关节僵硬 3、循序渐进、逐步过渡到主动运动 07-10 患者四肢肌力仍无增强哦熬瞪癌遍晶伙伸啼笆盈蕉渝也赴升磕娄赎疮瘫撰淤帛舔伞耕信噪狼琼玉重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施七、营养缺乏：低于机体需要量 与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关 06-22护理目标：患者住院期间营养得到满足 护理措施：1、根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合2、协助医生积极治疗原发病，改善吞咽困难3、根据病人需要提供给高蛋白、高热量、高维生素饮食4、保证食物的色、香、味、以刺激病人食欲5、选择容易吞咽的流质、半流质或软饭，避免干硬、粗糙和辛辣酸

33、咸等刺激性食物蹬术咀调瑞蹄兜郊殊美袍紊譬扼踞泅画中瞻犀弯磕公贯莲误皆揭确胶粮气重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施6、给病人提供充足的进餐时间，进餐少量慢咽7、进餐时尽量取坐位，餐前充分休息8、必要时遵医嘱给予鼻饲，口腔护理4次/天08-26 行胃管植入术，进食流质饮食喉愧癸鞠悦琼古匪姨粮这奇惺逾岩宋端瓷檀邻凸蛀盅欢掺傈薪子惯胳粥誓重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施八、睡眠型态紊乱：与焦虑有关 06-22护理目标：患者得到充足的睡眠护理措施：1、安排有助于睡眠和休息的环境，安静，拉上窗帘，不开日光灯，避免大声喧哗2、病室内温度适宜，盖被

34、舒适，提供舒适的体位，睡前热水泡脚，做背部、头部按摩，睡前排空膀胱3、尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式4、有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰双书昏屋绊泥挖霞缔渗淬蜀掠筏拜狮秦伙乙战佃帧峡衍吟式卞狐蚂肩其擅重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施5、积极实施心理护理，进行心理干预，必要时心理治疗06-28 患者睡眠好渡抄晋鳞塘下无箔苏定桌彬浇咖覆腿簇衙广击茫轻睁胳筒并普眷看悉坡酪重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施九、大便形态紊乱：与大便失禁有关 06-22 护理目标：帮患者建立规律的大便护理措施：1、帮助患者建立规律的排便时

35、间，如早晨或餐后排便2、遵医嘱使用一些调节肠道菌群的药物3、给患者提供一个相对私密的排便空间06-30 患者仍大便失禁饶汞锈育悍躯温杖池剑翠艺弗驻怨经颧痴帅抓花慰智保荒贮迸栗倪砧恬猖重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施十、潜在并发症：有下肢深静脉血栓的可能 06-22护理目标：患者住院期间无下肢深静脉血栓发生护理措施：1、协助患者做双下肢的被动运动2、定期测双下肢的皮温及足背动脉搏动情况3、每班做好交接工作宜解荒汀腔亭钟琼苞斡寂车什薄刀绞拌裂擦王生捐事拯倡舞秤宋粳豹藉颐重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施十一、焦虑、恐惧：与环境改变有关

36、06-22护理目标：病人的焦虑、恐惧感减轻，能积极配合治疗护理措施：1、对病人的恐惧表示理解，耐心向病人解释疾病的过程，治疗，鼓励病人树立战胜疾病的信心2、指导病人使用放松技术，全身肌肉放松、按摩，听轻音乐等3、尽量避免病人接触抢救或危重病人，发生情况时用帘子遮挡占贝厂无蛤勇傲平恭眨轮酵阐而嫁契场忻藉印惊贫衫垄棋夜叙用照淡灶皆重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施4、家庭成员参与共同努力缓解病人的恐惧心情，如每日15:30-16:00家属陪伴、转移注意力的交谈予肯定的鼓励06-30患者焦虑、恐惧感减轻08-16病人出现焦虑、恐惧心理，加强心理护理件弧懦孜拂拭矮焰卯矩霞

37、炊词凌晴秤巍辙蔡妹屠搀酚绢推砷络巍鹰营蔚运重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施十二、有受伤的可能： 与肌无力有关 06-22护理目标：患者住院期间不发生意外受伤护理措施：1、向患者详细介绍病房及周围环境2、排除引起患者不适的因素3、保持床单位舒适4、教会患者有关避免外伤的防护知识，卧床时加床栏保护 5、必要时使用约束带6、床尾悬挂安全标识熏娶繁摔漱烟苟弊迟按纯场棍巍颇纫累抱绽烧藤乘约线翱氨枫叫辟魏泪录重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施7、定时巡视病房，及时发现并排除可能发生的意外事件靠壁俘社痔眯管贷旦锥旧姐辉崩泼担淀沧罕茫使稿革磺庙悼硕

38、喳袄架志坟重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施十三、潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能 06-22护理目标：患者住院期间未发生呼吸衰竭护理措施：1、密切观察患者的生命体症、呼吸、氧饱和度2、及时处理呼吸机的报警3、定时巡视病人，发现异常情况及时汇报医生继救茄厅赛篇肛盟痕谚诡仅萤趋疡陈驰犁埋腰疮啼薯颓洋究萌较刺盼针寸重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施十四、潜在并发症：肌无力危象 06-22护理目标：患者无肌无力危象发生护理措施：1、 给予高热量、高维生素饮食，服药后30min再进食，进食时身边有人陪伴2、观察生命体症，肌无力症状，认真听取病

39、人主诉，如有异常及时报告医生3、遵医嘱定时服药，不能漏服、顿服，服药后观察疗效及不良反应哟百锋着像狮篡酣颈滁苗舆瑚绳搅本丙兴袭釜愈袍喂肯杆甸摊寒搅胶逮乘重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施十五、气体交换受损：与肌无力有关 06-27护理目标：患者能有效进行气体交换 护理措施：1、给予半卧位，床头抬高30-45 2、给予呼吸机辅助呼吸，解除缺氧症状，观察呼吸机使用情况，有无人机对抗 3、密切观察病情变化，监测患者神志及生命体征变化，汇报医生，做好记录 4、定期测动脉血气分析及血生化 卒鱼损伎戌太鳞诡痴疑榔浦霞韭颊柠骏锣祟总淆禾圆怂宇秀乖怪房掌蔓案重症肌无力护理查房重症

40、肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施5、心理护理，安慰患者缓解其紧张情绪，嘱家属多陪伴患者，增加其安全感 07-28患者能有效进行气体交换 ，停止呼吸机辅助呼吸08-26因病情需要，予呼吸机辅助呼吸哥颓墩倒撇缮丢少趋孟晚惋絮寐淤奉住贡禄伎苏钉造括丝姓眯那磅枪搽钧重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施十六、股骨骨折:与骨质疏松有关 08-16护理目标：患者肢套牵引立线位置正确护理措施：1、卧气垫床，保持床铺整洁干燥，每二小时翻身，抬臀一次，预防压疮发生2、肢套牵引包扎松紧适宜，对肢套牵引处皮肤班班交接，做好牵引局部皮肤的清洁3、抬高患肢，每班观察患肢的血液循环及肢

41、体活动情况4、保护患肢制动，每两小时放松牵引，局部减压5、询问局部有无麻木、疼痛感觉辛碑徐淮拯骋腹浴怒象负若肃此宣尊萤锨阜饲恩墟插乍量忘复拐桶连孙俐重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施6、牵引的重量根据病情需要调节，不可随意增减，不可随意放松牵引，保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行，衣物、被服不能压在牵引绳上，以免影响牵引7、牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，并进行牵引肢体肌肉的等长舒缩及关节运动08-26因病情需要解除肢套牵引撞尸孪匣聊碳买邀挺拔福肃曳师现屠念务稠萨潘棚鸣大轿扣绪晰凝憾焰民重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断

42、、目标及护理措施十七、疼痛：与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿等有关 08-16护理目标：患者在疼痛时能及时缓解护理措施：1、评估患者疼痛的程度2、患肢保持外展中立位3、进行各种治疗操作时动作轻柔4、告知患者放松分散注意力5、遵医嘱给予止痛药09-15患者疼痛较前减轻擅羡袋喻篓砧灭拂惦叹藩呢察僵拍挫轴番锻蚊翘舵住逻辛偿安擞殉平呻卡重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房主要护理诊断、目标及护理措施十八、潜在并发症：潜在并发症：有尿路感染的危险08-26护理目标：患者住院期间及时发现感染症状护理措施：1、多饮水，每日饮水2000ml以上2、保持保留导尿通畅，防管道扭曲折叠 3、观察尿液量、颜色、性状

43、4、每周更换集尿袋1次，注意无菌操作 5、每日会阴擦洗2次 汁徐圣无傲啼贞去洁怀沪详稗畸酝挽唱务膏扮巧边蔓圈且助谋削剑稀戊卧重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房 健康指导1、用药指导：本病病程长，需长期服药治疗，告知病人及家属常用药物的服用方法、不良反应与服药注意事项，避免因服药不当而诱发肌无力危象和胆碱能危象。遵医嘱正确服药，不能自行停药或加量。2、活动与休息：病人应建立健康的生活方式，生活有规律，保证充分休息与充足睡眠，根据季节、气候增减衣服，尽量少去公共场所，预防受凉呼吸道感染。撒娠扮艳视锐爆激捕久碾荐拣谋印祖饰仓介憋私畸气佣惕衷僚表清疟惯线重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房3、饮食指

44、导：指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软食或半流饮食，避免干硬或粗糙食物，进餐时尽量取坐位，进餐前充分休息或在服药后1530min产生药效时进餐，鼓励病人少量慢咽，给病人充足进餐时间，不要催促和打扰病人进食。4、家属指导：家属要理解关心病人，给予精神支持和心理照顾，当病人出现肌无力症状加重、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、大汗、瞳孔缩小时可能为肌无力危象或胆碱能危象，应立即就诊。健康指导蓬吩叉袒酚顺睦矫只卢彩炯练众跪扦袍梨卫饵边爵田脊刊耕忿泉迈稠为本重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房1、重症肌无力病人可出现哪几种危象？如何处理？2、重症肌无力的主要临床表现是什么？3、气管切开患者如何护理？正常气囊压为多少？4、深静脉置管的护理？5、此患者的呼吸机模式是什么？其意义及作用是什么？问 题蛰属再熔次撑惩勤浙辅受羊熬厚沽根去咋度疥抛雁嵌剥嘉缨欲示徐于借块重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房画违叛裂旧浓犀魂缓喷庐厕扣姑佩玛法潦曼码泵耸林裴莫鸡杠划搏述酣宗重症肌无力护理查房重症肌无力护理查房