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1、第二十九章第二十九章 子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤Carcinoma of Cervix Uteri原原始始鳞鳞-柱柱状状交交接接部部幼女、绝经幼女、绝经后妇女后妇女低雌激素影响低雌激素影响生育年龄高雌激生育年龄高雌激素影响状态素影响状态原原始始鳞鳞-柱柱状状交交接接部部外外移移原原始始鳞鳞-柱柱状状交交接接部部外外移移鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化鳞状上皮化外外移移的的原原始始鳞鳞-柱柱状状交交接接部部生理鳞生理鳞-柱柱状交接部状交接部鳞状上皮化生鳞状上皮化生鳞状上皮化鳞状上皮化外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区42直接蔓延直接蔓延43直接蔓延直接蔓延淋巴转移宫宫旁旁、闭闭孔孔髂内
2、外组髂内外组髂髂总总、腹腹股股沟沟、腹腹主主动动脉旁组脉旁组血行转移 晚期病例晚期病例Clinical stage （FIGO 2009）I期期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线肉眼可见癌灶最大径线4cmII期期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上肿
3、瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润，无明显宫旁浸润癌灶最大径线癌灶最大径线4cm癌灶最大径线癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期期肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下或累及阴道下1/3和和/或引起肾盂积水或引起肾盂积水或肾无功能或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁，没有扩展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能或引起肾盂积水或肾无功能IV期期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯
4、邻近的盆腔器官肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移远处转移Clinical stage（FIGO 2009）筛查：子宫颈刮片细胞学检查 巴氏染色及分类巴氏染色及分类巴氏V级LCT液基薄层细胞学液基薄层细胞学56TBS细胞学分类ASC :不典型鳞状细胞AGC :不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞LSIL :轻度鳞状上皮内病变HSIL :重度鳞状上皮内病变57HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）单独检测16、18型检测到某一具体分型（杂交导流）阴道镜阴道镜检查检查醋白试验醋白试验宫宫颈颈锥锥形形切切除除连连续续切切片
5、片65其他检查血液学检查胸片IVPB型超声膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT66Differential Diagnosis1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉2. 子宫颈结核3. 子宫颈乳头状瘤4. 子宫颈肌瘤5. 子宫内膜异位症6. 转移性肿瘤67关于HPV疫苗四价疫苗（四价疫苗（6、11、16、18型）接种型）接种3年后，既往无感染年后，既往无感染者防止者防止16或或18型感染引起型感染引起CIN和和的有效率为的有效率为99%，有感染者有效率为有感染者有效率为44%。预防效果。预防效果59.5年。年。FDA批准两种批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），
6、型），前者适用于前者适用于926岁女性，后者适用岁女性，后者适用1025岁女性。开岁女性。开始性生活前接种最有效。始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由的子宫颈癌由16和和18型型HPV引起，但其他类型的引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。代筛查，接种者仍要接受筛查。2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南子宫颈癌筛查指南68CIN的治疗可用灼烧法和锥切术。可用灼烧法和锥切术。CIN 1的治疗需结合细胞学结果，的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。阴道镜检
7、查不满意者锥切。CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。用子宫切除术。AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。有生育要求可考虑子宫颈切除。子宫颈锥形切除术冷刀锥切（冷刀锥切（CKC）宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN2013宫颈癌诊疗指南FIGO2012妇癌临床实践指南72保留生育功能的治疗方法IA1期+LVSI（
8、）：锥切IA1+LVSI（+）IB12cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术74不需保留生育功能IA1期：手术IA2IIA2期：手术或放疗IIBIVA：放疗IVB：个体化、支持疗法 75Radiation therapy盆腔外照射盆腔外照射近距离腔内放疗近距离腔内放疗76Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有一定化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐
9、作顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。放疗可以明显提高患者的生存预后。78子宫颈癌合并妊娠一一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响妊娠促进癌转移和发展妊娠促进癌转移和发展分娩加速癌扩散分娩加速癌扩散三、处理三、处理CIN：产后复查再处理：产后复查再处理浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治浸润癌：按非孕期原则处理，结合胎龄决定治疗时机和方案疗时机和方案80Prevention病因明确预防HPV疫苗筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程
