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1、消化系统疾病消化系统疾病内科学内科学普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材上消化道出血的诊断与治疗上消化道出血的诊断与治疗vv上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血：是是是是指指指指屈屈屈屈氏氏氏氏（TreitzTreitzTreitzTreitz）韧韧韧韧带带带带以以以以上上上上的的的的胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道, , , ,包包包包括括括括食食食食管管管管、胃胃胃胃、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠或或或或胆胆胆胆道道道道、胰胰胰胰腺腺腺腺等等等等病病病病变变变变引引引引起起起起的的的的出出出出血血血血；胃胃
2、胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合术术术术后后后后的的的的空空空空肠肠肠肠病病病病变变变变出出出出血血血血亦亦亦亦属属属属此此此此范围。范围。范围。范围。vv其临床表现为不同程度的其临床表现为不同程度的其临床表现为不同程度的其临床表现为不同程度的呕血和黑便呕血和黑便呕血和黑便呕血和黑便。【概述】概述】根据出血量临床可分为三类：根据出血量临床可分为三类：根据出血量临床可分为三类：根据出血量临床可分为三类：vv急急急急性性性性大大大大量量量量出出出出血血血血：短短短短期期期期内内内内失失失失血血血血量量量量1000ml1000ml1000ml1000ml或或或或循循循循环环环环血血血血量量量量的
3、的的的20202020，即即即即呕呕呕呕血血血血、便便便便血血血血，伴伴伴伴急急急急性性性性周周周周围围围围循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍、重重重重度度度度贫贫贫贫血血血血、出出出出现现现现低低低低血压或休克。需要紧急处理，常可导致死亡。血压或休克。需要紧急处理，常可导致死亡。血压或休克。需要紧急处理，常可导致死亡。血压或休克。需要紧急处理，常可导致死亡。vv慢性慢性慢性慢性显性显性显性显性出血：呕血或便血但不伴循环障碍。出血：呕血或便血但不伴循环障碍。出血：呕血或便血但不伴循环障碍。出血：呕血或便血但不伴循环障碍。vv慢慢慢慢性性性性隐隐隐隐性性性性出出出出血血血血：临临临临床床床床观观观
4、观察察察察不不不不到到到到出出出出血血血血，但但但但粪粪粪粪便便便便潜潜潜潜血血血血阳阳阳阳性性性性，无论有无贫血者。无论有无贫血者。无论有无贫血者。无论有无贫血者。 注注注注意意意意：大大大大出出出出血血血血的的的的病病病病因因因因误误误误诊诊诊诊率率率率20%20%；近近近近十十十十多多多多年年年年来来来来，急急急急诊诊诊诊内内内内镜镜镜镜、99m99m锝锝锝锝放放放放射射射射性性性性核核核核素素素素腹腹腹腹部部部部扫扫扫扫描描描描和和和和腹腹腹腹腔腔腔腔动动动动脉脉脉脉选选选选择择择择性性性性造造造造影影影影的的的的广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用，对对对对出出出出血血血血部部部部位位位
5、位和和和和病病病病因因因因一一一一般般般般能能能能迅迅迅迅速速速速作作作作出出出出诊诊诊诊断断断断，正正正正确确确确诊断率提高到诊断率提高到诊断率提高到诊断率提高到80809090。【病因与鉴别病因与鉴别】vv上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。vv 临床临床临床临床最常见病因最常见病因最常见病因最常见病因依次为依次为依次为依次为：消化性溃疡（：消化性溃疡（：消化性溃疡（：消化性溃疡（48487575，其中其中其中其中DUDU最常见，占最常见，占最常见，占
6、最常见，占3030）、食管和胃底静脉曲张（）、食管和胃底静脉曲张（）、食管和胃底静脉曲张（）、食管和胃底静脉曲张（2525）、急性胃粘膜病变（）、急性胃粘膜病变（）、急性胃粘膜病变（）、急性胃粘膜病变（2020）和胃癌等。）和胃癌等。）和胃癌等。）和胃癌等。河北医科大学二院河北医科大学二院河北医科大学二院河北医科大学二院162162例急性上消化道出血的病因分析例急性上消化道出血的病因分析例急性上消化道出血的病因分析例急性上消化道出血的病因分析病病病病 种种种种 n % n %消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 51 31.5 51 31.5（原有肝硬化者（原有肝硬化者（原有肝硬化者（原有
7、肝硬化者8 8例）例）例）例）食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 4 0 24.7 4 0 24.7急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 4 1 25.3 4 1 25.3（原有肝硬化（原有肝硬化（原有肝硬化（原有肝硬化1717例）例）例）例）上消化道肿瘤上消化道肿瘤上消化道肿瘤上消化道肿瘤 1 5 9.3 1 5 9.3 胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血 4 2.5 4 2.5 胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌 1 0.6 1 0.6胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 3 1.9 3 1.9十二指肠憩室十二指肠憩室十二指肠憩室十二指肠憩室 2
8、0.6 2 0.6贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症 1 0.6 1 0.6胃动脉硬化破裂胃动脉硬化破裂胃动脉硬化破裂胃动脉硬化破裂 2 1.2 2 1.2全身出血性疾病全身出血性疾病全身出血性疾病全身出血性疾病 2 1.2 2 1.2一、消化性溃疡一、消化性溃疡一、消化性溃疡一、消化性溃疡vv出出出出血血血血是是是是溃溃溃溃疡疡疡疡病病病病的的的的常常常常见见见见并并并并发发发发症症症症。占占占占上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血的的的的首首首首位位位位，约占约占约占约占5050。vv出出出出血血血血部部部部位位位位：DUDU居居居居多多多多。致致致致命命
9、命命性性性性出出出出血血血血多多多多属属属属十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠球球球球部部部部后后后后壁壁壁壁或或或或胃小弯穿透溃疡，胃小弯穿透溃疡，胃小弯穿透溃疡，胃小弯穿透溃疡，腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。vv临床以黑便为主，少数可呕血。临床以黑便为主，少数可呕血。临床以黑便为主，少数可呕血。临床以黑便为主，少数可呕血。vv部部部部分分分分病病病病例例例例可可可可有有有有典典典典型型型型的的的的周周周周期期期期性性性性、节节节节律律律律性性性性上上上上腹腹腹腹疼疼疼疼痛痛痛痛，出出出出血血血血前前前前数数数数
10、日日日日疼疼疼疼痛痛痛痛加加加加剧剧剧剧，出出出出血血血血后后后后疼疼疼疼痛痛痛痛减减减减轻轻轻轻或或或或缓缓缓缓解解解解（胃胃胃胃酸酸酸酸被被被被中中中中和和和和、壁龛内的血液覆盖溃疡面）。壁龛内的血液覆盖溃疡面）。壁龛内的血液覆盖溃疡面）。壁龛内的血液覆盖溃疡面）。二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或二、门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病vv居居居居上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血第第第第二二二二位位位位（约约约约25%25%
11、）, , 出出出出血血血血量量量量多多多多而而而而凶凶凶凶猛猛猛猛，以呕吐鲜红血及酱油样血便为主，病情凶险、死亡率高。以呕吐鲜红血及酱油样血便为主，病情凶险、死亡率高。以呕吐鲜红血及酱油样血便为主，病情凶险、死亡率高。以呕吐鲜红血及酱油样血便为主，病情凶险、死亡率高。 注意：注意：注意：注意：vv出血后肿大的脾脏可以缩小，有时查不出脾大。出血后肿大的脾脏可以缩小，有时查不出脾大。出血后肿大的脾脏可以缩小，有时查不出脾大。出血后肿大的脾脏可以缩小，有时查不出脾大。vv肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化并并并并发发发发出出出出血血血血：绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数是是是是肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化、门门门
12、门脉脉脉脉高高高高压压压压食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张破破破破裂裂裂裂；约约约约1/31/3病病病病例例例例合合合合并并并并消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡、急急急急性性性性胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜病病病病变变变变。在在在在用用用用气气气气囊囊囊囊压压压压迫迫迫迫不不不不能能能能止止止止血血血血时时时时，应应应应特特特特别别别别警警警警惕惕惕惕溃溃溃溃疡疡疡疡和和和和胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜病变所致出血的可能。病变所致出血的可能。病变所致出血的可能。病变所致出血的可能。三、急性胃粘膜病变三、急性胃粘膜病变三、急性胃粘膜病变三、急性胃粘膜病变vv包括包括包括包括急性出
13、血性胃炎急性出血性胃炎急性出血性胃炎急性出血性胃炎和和和和急性应激性溃疡急性应激性溃疡急性应激性溃疡急性应激性溃疡（约占上消化道（约占上消化道（约占上消化道（约占上消化道出血出血出血出血15%15%20% 20% ）vv急性急性急性急性应激性应激性应激性应激性溃疡：与应激性刺激有关，如严重的内外科溃疡：与应激性刺激有关，如严重的内外科溃疡：与应激性刺激有关，如严重的内外科溃疡：与应激性刺激有关，如严重的内外科疾病。难以控制的出血，疾病。难以控制的出血，疾病。难以控制的出血，疾病。难以控制的出血， 多发生在疾病的多发生在疾病的多发生在疾病的多发生在疾病的2-15d2-15d；vv急性急性急性急性
14、糜烂出血性糜烂出血性糜烂出血性糜烂出血性胃炎：与大量饮酒、药物（如抗炎药、胃炎：与大量饮酒、药物（如抗炎药、胃炎：与大量饮酒、药物（如抗炎药、胃炎：与大量饮酒、药物（如抗炎药、激素、降压药等）以及精神创伤、过度紧张等有关。伴激素、降压药等）以及精神创伤、过度紧张等有关。伴激素、降压药等）以及精神创伤、过度紧张等有关。伴激素、降压药等）以及精神创伤、过度紧张等有关。伴急性上腹痛急性上腹痛急性上腹痛急性上腹痛vv确诊依赖于紧急内镜检查确诊依赖于紧急内镜检查确诊依赖于紧急内镜检查确诊依赖于紧急内镜检查（粘膜损害仅限于表浅粘膜层，（粘膜损害仅限于表浅粘膜层，（粘膜损害仅限于表浅粘膜层，（粘膜损害仅限于
15、表浅粘膜层，修复过程又极为迅速，因此，钡餐检查无助于诊断）修复过程又极为迅速，因此，钡餐检查无助于诊断）修复过程又极为迅速，因此，钡餐检查无助于诊断）修复过程又极为迅速，因此，钡餐检查无助于诊断）四、胃癌、食管癌四、胃癌、食管癌四、胃癌、食管癌四、胃癌、食管癌vv本病很少引起大量出血，多数呈持续性小量出血。本病很少引起大量出血，多数呈持续性小量出血。本病很少引起大量出血，多数呈持续性小量出血。本病很少引起大量出血，多数呈持续性小量出血。vv发病年龄大多在发病年龄大多在发病年龄大多在发病年龄大多在50505050岁以上。岁以上。岁以上。岁以上。vv病程一般较长，并常伴有食欲不振和明显消瘦。病程一
16、般较长，并常伴有食欲不振和明显消瘦。病程一般较长，并常伴有食欲不振和明显消瘦。病程一般较长，并常伴有食欲不振和明显消瘦。五、食管贲门粘膜撕裂综合征（五、食管贲门粘膜撕裂综合征（五、食管贲门粘膜撕裂综合征（五、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-WeissMallory-Weiss综合症）综合症）综合症）综合症）vv亦是引起上消化道出血的重要病因，约占亦是引起上消化道出血的重要病因，约占亦是引起上消化道出血的重要病因，约占亦是引起上消化道出血的重要病因，约占8%8%。vv一般出血量很少，仅有黑便而无呕血。一般出血量很少，仅有黑便而无呕血。一般出血量很少，仅有黑便而无呕血。一般出血量很少，仅有
17、黑便而无呕血。vv若是动脉出血，出血量较大，可引起休克和死亡。若是动脉出血，出血量较大，可引起休克和死亡。若是动脉出血，出血量较大，可引起休克和死亡。若是动脉出血，出血量较大，可引起休克和死亡。vv酗酒酗酒酗酒酗酒是重要的诱因是重要的诱因是重要的诱因是重要的诱因vv机机机机理理理理：剧剧剧剧烈烈烈烈干干干干呕呕呕呕或或或或呕呕呕呕吐吐吐吐腹腹腹腹内内内内压压压压骤骤骤骤然然然然增增增增加加加加与与与与呕呕呕呕吐吐吐吐动动动动作作作作不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。不协调时易致贲门、食管远端粘膜下层撕裂大出血。不协调时易致贲门、食管远端
18、粘膜下层撕裂大出血。六、胆道出血六、胆道出血六、胆道出血六、胆道出血vv主主主主要要要要由由由由胆胆胆胆囊囊囊囊或或或或胆胆胆胆管管管管结结结结石石石石、胆胆胆胆道道道道蛔蛔蛔蛔虫虫虫虫、胆胆胆胆囊囊囊囊癌癌癌癌或或或或肝肝肝肝癌癌癌癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。vv临临临临床床床床表表表表现现现现：多多多多为为为为右右右右上上上上腹腹腹腹剧剧剧剧烈烈烈烈疼疼疼疼痛痛痛痛，右右右右肩肩肩肩部部部部放放放放射射射射痛痛痛痛，继以呕血或黑便，但以后者为主。伴黄疸、发热。继以呕血或黑便，但以后者为主
19、。伴黄疸、发热。继以呕血或黑便，但以后者为主。伴黄疸、发热。继以呕血或黑便，但以后者为主。伴黄疸、发热。vv胆道出血呈胆道出血呈胆道出血呈胆道出血呈间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作倾向。倾向。倾向。倾向。 vv体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。体检时常可触到肿大且有压痛的胆囊。七、其他七、其他七、其他七、其他 较较较较常常常常见见见见出出出出血血血血原原原原因因因因如如如如：胃胃胃胃内内内内异异异异物物物物、胃胃胃胃石石石石、憩憩憩憩室室室室、食食食食管管管管裂裂裂裂孔孔孔孔疝疝疝疝、胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜脱脱脱脱垂垂垂垂、
20、急急急急性性性性胃胃胃胃扩扩扩扩张张张张、胃胃胃胃扭扭扭扭转转转转、血血血血管管管管畸畸畸畸形形形形( (血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤、动动动动静静静静脉脉脉脉畸畸畸畸形形形形、胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下恒恒恒恒径径径径动动动动脉脉脉脉破破破破裂裂裂裂等等等等) )及及及及全全全全身身身身性性性性疾疾疾疾病病病病（如如如如血血血血管管管管性性性性疾疾疾疾病病病病、血血血血液液液液病病病病、尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症、结缔组织病）等。结缔组织病）等。结缔组织病）等。结缔组织病）等。【临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】取决于病变取决于病变取决于病变取决于病变性质、部位、出血量与速度性质
21、、部位、出血量与速度性质、部位、出血量与速度性质、部位、出血量与速度一、呕血与黑便：一、呕血与黑便：一、呕血与黑便：一、呕血与黑便：上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的上消化道出血的特征性特征性特征性特征性表现表现表现表现vv出出出出血血血血部部部部位位位位在在在在幽幽幽幽门门门门以以以以上上上上常常常常伴伴伴伴呕呕呕呕血血血血（亚亚亚亚铁铁铁铁Hb+HHb+H+ += =高高高高铁铁铁铁HbHb 咖啡色）；如出血量少，速度慢咖啡色）；如出血量少，速度慢咖啡色）；如出血量少，速度慢咖啡色）；如出血量少，速度慢 无呕血无呕血无呕血无呕血vv静脉曲张破裂静脉曲张破裂静脉曲张破裂静脉曲张破裂鲜
22、红血（未经胃酸结合）鲜红血（未经胃酸结合）鲜红血（未经胃酸结合）鲜红血（未经胃酸结合）vv出出出出血血血血部部部部位位位位在在在在幽幽幽幽门门门门以以以以下下下下出出出出血血血血黑黑黑黑便便便便或或或或柏柏柏柏油油油油便便便便（HbHb中中中中铁铁铁铁+ + 细菌细菌细菌细菌硫化铁）硫化铁）硫化铁）硫化铁）vv有呕血者一定有黑便，但有黑便者不一定有呕血有呕血者一定有黑便，但有黑便者不一定有呕血有呕血者一定有黑便，但有黑便者不一定有呕血有呕血者一定有黑便，但有黑便者不一定有呕血 取决于出血部位与出血量。取决于出血部位与出血量。取决于出血部位与出血量。取决于出血部位与出血量。vv排暗红色或鲜红血便
23、排暗红色或鲜红血便排暗红色或鲜红血便排暗红色或鲜红血便取决于出血速度和出血量取决于出血速度和出血量取决于出血速度和出血量取决于出血速度和出血量二、失血性周围循环衰竭：二、失血性周围循环衰竭：二、失血性周围循环衰竭：二、失血性周围循环衰竭：vv 头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、头昏、心悸、乏力、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率肢体冷感、心率肢体冷感、心率肢体冷感、心率、BPBPBPBP偏低。偏低。偏低。偏低。vv 严重者呈严重者呈严重者呈严重者呈休克状态休克状态休克状态休克状态：烦躁不安或
24、神志不清、面色苍：烦躁不安或神志不清、面色苍：烦躁不安或神志不清、面色苍：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、白、四肢湿冷、口唇发绀、白、四肢湿冷、口唇发绀、白、四肢湿冷、口唇发绀、BPBPBPBP( (收缩压收缩压收缩压收缩压80mmHg)120(120次次次次/ /分分分分) )、尿量减少。、尿量减少。、尿量减少。、尿量减少。【临床表现】【临床表现】【临床表现】【临床表现】三、发热三、发热三、发热三、发热vv上消化道大量出血后，于上消化道大量出血后，于上消化道大量出血后，于上消化道大量出血后，于24h24h内内内内发热，多数在发热，多数在发热，多数在发热，多数在38.538.
25、5以下以下以下以下，持续数日至一周不等。，持续数日至一周不等。，持续数日至一周不等。，持续数日至一周不等。vv发热确切原因不明，可能由于血液分解产物吸收、发热确切原因不明，可能由于血液分解产物吸收、发热确切原因不明，可能由于血液分解产物吸收、发热确切原因不明，可能由于血液分解产物吸收、循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素，致循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素，致循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素，致循环血容量的减少、周围循环衰竭、贫血等因素，致使体温调节中枢功能障碍。使体温调节中枢功能障碍。使体温调节中枢功能障碍。使体温调节中枢功能障碍。vv注意排除继发感染。注意排除继发
26、感染。注意排除继发感染。注意排除继发感染。 【临床表现临床表现临床表现临床表现】四、氮质血症四、氮质血症四、氮质血症四、氮质血症vv肠性肠性肠性肠性氮质血症：出血后，由于血液中蛋白代谢产物在肠氮质血症：出血后，由于血液中蛋白代谢产物在肠氮质血症：出血后，由于血液中蛋白代谢产物在肠氮质血症：出血后，由于血液中蛋白代谢产物在肠中被吸收中被吸收中被吸收中被吸收血液中尿素氮血液中尿素氮血液中尿素氮血液中尿素氮；一般于出血后；一般于出血后；一般于出血后；一般于出血后24-48h24-48h达高峰达高峰达高峰达高峰, , 大多大多大多大多14.3mmol/L14.3mmol/L，3-4d3-4d降至正常降
27、至正常降至正常降至正常。vv肌酐肌酐肌酐肌酐133mol/L14.28 BUN14.28 mmolmmol /L /L，则提示上消则提示上消则提示上消则提示上消化道出血化道出血化道出血化道出血1000ml1000ml。vv肾性肾性肾性肾性氮质血症：在严重失水和休克的情况下，导致急性氮质血症：在严重失水和休克的情况下，导致急性氮质血症：在严重失水和休克的情况下，导致急性氮质血症：在严重失水和休克的情况下，导致急性肾功能衰竭所致。其氮质血症肾功能衰竭所致。其氮质血症肾功能衰竭所致。其氮质血症肾功能衰竭所致。其氮质血症 4d4d,且且且且17.9mmol/L ,17.9mmol/L ,如持如持如持如
28、持续续续续35.7mmol/L35.7mmol/L，则表示病情凶险。则表示病情凶险。则表示病情凶险。则表示病情凶险。【临床表现临床表现临床表现临床表现】五、血象变化：五、血象变化：五、血象变化：五、血象变化：vv上消化道出血均有急性失血后贫血。出血后上消化道出血均有急性失血后贫血。出血后上消化道出血均有急性失血后贫血。出血后上消化道出血均有急性失血后贫血。出血后3 34h4h以上：以上：以上：以上：HbHb 、RBCRBC 。vv出血出血出血出血24h24h内网织红细胞内网织红细胞内网织红细胞内网织红细胞，4 47 7天达天达天达天达5 51515，以，以，以，以后才逐渐恢复正常。出血未止，可
29、持续升高后才逐渐恢复正常。出血未止，可持续升高后才逐渐恢复正常。出血未止，可持续升高后才逐渐恢复正常。出血未止，可持续升高。vv出血出血出血出血2-5h2-5h， WBCWBC升高达升高达升高达升高达10-20X1010-20X109 9/L/L，血止后血止后血止后血止后2-32-3天才恢复正常。肝硬化患者，天才恢复正常。肝硬化患者，天才恢复正常。肝硬化患者，天才恢复正常。肝硬化患者，WBCWBC可不高。可不高。可不高。可不高。【临床表现临床表现临床表现临床表现】【诊断诊断诊断诊断】一、上消化道大出血的早期识别：一、上消化道大出血的早期识别：一、上消化道大出血的早期识别：一、上消化道大出血的早
30、期识别： 1 1、呕血、黑便失血性周围循环衰竭、呕血、黑便失血性周围循环衰竭、呕血、黑便失血性周围循环衰竭、呕血、黑便失血性周围循环衰竭 考虑并除外：各种原因引起的休克、内出血。直肠指考虑并除外：各种原因引起的休克、内出血。直肠指考虑并除外：各种原因引起的休克、内出血。直肠指考虑并除外：各种原因引起的休克、内出血。直肠指检、鼻胃管抽吸有助于早期诊断。检、鼻胃管抽吸有助于早期诊断。检、鼻胃管抽吸有助于早期诊断。检、鼻胃管抽吸有助于早期诊断。 2 2、黑粪的识别：鼻衄、黑粪的识别：鼻衄、黑粪的识别：鼻衄、黑粪的识别：鼻衄/ /拔牙、扁桃体切除术吞下血液、拔牙、扁桃体切除术吞下血液、拔牙、扁桃体切除
31、术吞下血液、拔牙、扁桃体切除术吞下血液、进食动物血液（病史）、口服骨炭、铁剂和血丹（病史）进食动物血液（病史）、口服骨炭、铁剂和血丹（病史）进食动物血液（病史）、口服骨炭、铁剂和血丹（病史）进食动物血液（病史）、口服骨炭、铁剂和血丹（病史） 3 3、呕血与咯血识别、呕血与咯血识别、呕血与咯血识别、呕血与咯血识别 呕血呕血呕血呕血 咯血咯血咯血咯血出血病因出血病因出血病因出血病因 消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 肺结核肺结核肺结核肺结核 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张 肝硬化食道胃底静脉曲张肝硬化食道胃底静脉曲张肝硬化
32、食道胃底静脉曲张肝硬化食道胃底静脉曲张 支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌 胃癌胃癌胃癌胃癌 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄出血方式出血方式出血方式出血方式 呕出呕出呕出呕出 咯出咯出咯出咯出出血先兆出血先兆出血先兆出血先兆 上腹部不适上腹部不适上腹部不适上腹部不适/ /疼痛，恶心等疼痛，恶心等疼痛，恶心等疼痛，恶心等 咳嗽、喉痒、胸闷、气急咳嗽、喉痒、胸闷、气急咳嗽、喉痒、胸闷、气急咳嗽、喉痒、胸闷、气急出血物性状出血物性状出血物性状出血物性状 咖啡渣样，有时混杂食物咖啡渣样，有时混杂食物咖啡渣样，有时混杂食物咖啡渣样，有时混杂食物 鲜红色，有气泡与痰液鲜红色，有气泡与痰液鲜
33、红色，有气泡与痰液鲜红色，有气泡与痰液出血后情况出血后情况出血后情况出血后情况 伴有黑粪伴有黑粪伴有黑粪伴有黑粪 有血丝痰、无黑粪有血丝痰、无黑粪有血丝痰、无黑粪有血丝痰、无黑粪 4 4、判断上、下消化道出血、判断上、下消化道出血、判断上、下消化道出血、判断上、下消化道出血鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史既往史既往史 多曾有溃疡病；多曾有溃疡病；多曾有溃疡病；多曾有溃疡病； 多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛 肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或肝
34、胆疾患病史或 包块及便秘或腹包块及便秘或腹包块及便秘或腹包块及便秘或腹 有呕血史有呕血史有呕血史有呕血史 泻或便血史泻或便血史泻或便血史泻或便血史出血先兆出血先兆出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 中下腹部不适或下中下腹部不适或下中下腹部不适或下中下腹部不适或下 痛或绞痛发作，痛或绞痛发作，痛或绞痛发作，痛或绞痛发作， 坠，欲排大便坠，欲排大便坠，欲排大便坠，欲排大便 恶心、反胃恶心、反胃恶心、反胃恶心、反胃出血方式出血方式出血方式出血方式 呕血或柏油样便呕血或柏油样便呕血或柏油样便呕血或柏油样便 便血而无呕血便血而无呕血便血而无呕血便血而无呕血便血特点
35、便血特点便血特点便血特点 柏油样便，稠或成暗红或鲜红，便稀不成形，柏油样便，稠或成暗红或鲜红，便稀不成形，柏油样便，稠或成暗红或鲜红，便稀不成形，柏油样便，稠或成暗红或鲜红，便稀不成形， 形，无血块形，无血块形，无血块形，无血块 大量出血时可有血块大量出血时可有血块大量出血时可有血块大量出血时可有血块二、失血量的估计二、失血量的估计vv5-10ml/5-10ml/日日日日 大便潜血阳性大便潜血阳性大便潜血阳性大便潜血阳性vv 50-100ml/50-100ml/日日日日 黑便黑便黑便黑便vv250-300ml/250-300ml/次次次次 呕血呕血呕血呕血vv300ml/300ml/日日日日
36、柏油便柏油便柏油便柏油便vv400-500ml400-500ml出现临床症状（头昏、头晕等）出现临床症状（头昏、头晕等）出现临床症状（头昏、头晕等）出现临床症状（头昏、头晕等）vv700ml700ml（约约约约占占占占全全全全身身身身血血血血容容容容量量量量15%15%）贫贫贫贫血血血血、晕晕晕晕厥厥厥厥、头晕、软弱无力、口喝、血压头晕、软弱无力、口喝、血压头晕、软弱无力、口喝、血压头晕、软弱无力、口喝、血压 vv1500ml1500ml（约约约约占占占占全全全全身身身身血血血血容容容容量量量量30%30%）休休休休克克克克症症症症状状状状，若若若若处理不当，可导致死亡。处理不当，可导致死亡。
37、处理不当，可导致死亡。处理不当，可导致死亡。vv急性失血急性失血急性失血急性失血6h6h后后后后HbHb 失血量的估计失血量的估计1 1、主主主主要要要要根根根根据据据据BPBP、P P动动动动态态态态观观观观察察察察，结结结结合合合合补补补补液液液液、输输输输血血血血对对对对BPBP、P P恢恢恢恢复和稳定效果加以判断复和稳定效果加以判断复和稳定效果加以判断复和稳定效果加以判断 失血量失血量失血量失血量(ml) BP(mmHg) P(ml) BP(mmHg) P(次次次次/ /分）分）分）分） Hb Hb（g/L) g/L) 症状症状症状症状 轻度轻度轻度轻度(500) (1500) (15
38、00) 收缩压收缩压收缩压收缩压120 70 120 1000ml;1000ml;3 3、呕血、黑粪频度及数量对出血量估计虽有一定帮助，呕血、黑粪频度及数量对出血量估计虽有一定帮助，呕血、黑粪频度及数量对出血量估计虽有一定帮助，呕血、黑粪频度及数量对出血量估计虽有一定帮助，但不可靠（积存在胃肠道内，混有胃肠内容物）但不可靠（积存在胃肠道内，混有胃肠内容物）但不可靠（积存在胃肠道内，混有胃肠内容物）但不可靠（积存在胃肠道内，混有胃肠内容物）4 4、HbHb、RBCRBC、WBCWBC：不是早期指标（不是早期指标（不是早期指标（不是早期指标（3-4h3-4h后），其下后），其下后），其下后），其下
39、降与失血量呈正比。降与失血量呈正比。降与失血量呈正比。降与失血量呈正比。失血量的估计失血量的估计三、出血是否停止判断：三、出血是否停止判断：1 1、一次出血，约、一次出血，约、一次出血，约、一次出血，约3 3天后大便色泽正常，隐血天后大便色泽正常，隐血天后大便色泽正常，隐血天后大便色泽正常，隐血2 2周转阴，周转阴，周转阴，周转阴，所以不能根据黑便判断出血是否停止；所以不能根据黑便判断出血是否停止；所以不能根据黑便判断出血是否停止；所以不能根据黑便判断出血是否停止；vv主据主据主据主据：一般情况，特别是：一般情况，特别是：一般情况，特别是：一般情况，特别是BPBP、P P恢复且稳定才能认恢复且
40、稳定才能认恢复且稳定才能认恢复且稳定才能认为无活动性出血。为无活动性出血。为无活动性出血。为无活动性出血。2 2、下列迹象，认为有继续出血、下列迹象，认为有继续出血、下列迹象，认为有继续出血、下列迹象，认为有继续出血/ /再出血：再出血：再出血：再出血：vv反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄、甚至呕血转为反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄、甚至呕血转为反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄、甚至呕血转为反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄、甚至呕血转为鲜红色，伴有肠鸣音亢进；鲜红色，伴有肠鸣音亢进；鲜红色，伴有肠鸣音亢进；鲜红色，伴有肠鸣音亢进；vv周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善、或虽周围循环衰竭
41、的表现经补液输血未见明显改善、或虽周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善、或虽周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善、或虽有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定有再下降；稍稳定有再下降；稍稳定有再下降；稍稳定有再下降；vv红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、HbHb与红细胞压积继续下降，网织红细胞与红细胞压积继续下降，网织红细胞与红细胞压积继续下降，网织红细胞与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高计数持续增
42、高计数持续增高计数持续增高vv补液与尿量足够情况下，血补液与尿量足够情况下，血补液与尿量足够情况下，血补液与尿量足够情况下，血BUNBUN持续或再次升高持续或再次升高持续或再次升高持续或再次升高出血是否停止判断：出血是否停止判断：四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 1 1、病史、症状和体征：、病史、症状和体征：、病史、症状和体征：、病史、症状和体征：9090 2 2、实验室检查：、实验室检查：、实验室检查：、实验室检查：vv肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化 因脾亢而末梢三系因脾亢而末梢三系因脾亢而末梢三系因脾亢而末梢三系 ；肝功能异常。；肝功能异常。；肝功能异常。
43、；肝功能异常。vv出血后短期内血胆红素出血后短期内血胆红素出血后短期内血胆红素出血后短期内血胆红素 ：肝硬化、胆道出血、：肝硬化、胆道出血、：肝硬化、胆道出血、：肝硬化、胆道出血、壶腹癌壶腹癌壶腹癌壶腹癌3 3、急诊胃镜检查、急诊胃镜检查、急诊胃镜检查、急诊胃镜检查：vv是上消化道出血病因诊断的是上消化道出血病因诊断的是上消化道出血病因诊断的是上消化道出血病因诊断的首选首选首选首选方法，方法，方法，方法，vv强调在出血后强调在出血后强调在出血后强调在出血后242448h48h内进行内进行内进行内进行检查。检查。检查。检查。vv失血性失血性失血性失血性休克者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后休
44、克者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后休克者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后休克者，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。做胃镜较为安全。做胃镜较为安全。做胃镜较为安全。vv病因确诊：病因确诊：病因确诊：病因确诊：24h24h内内内内9393；24-48h85.624-48h85.6；48h48h3333vv适应症：凡是急性上消化道出血，特别是原因不明者，适应症：凡是急性上消化道出血，特别是原因不明者，适应症：凡是急性上消化道出血，特别是原因不明者，适应症：凡是急性上消化道出血，特别是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可；在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可；
45、在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可；在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可；vv禁忌症：严重的心肺功能不全，不能耐受内镜检查、或禁忌症：严重的心肺功能不全，不能耐受内镜检查、或禁忌症：严重的心肺功能不全，不能耐受内镜检查、或禁忌症：严重的心肺功能不全，不能耐受内镜检查、或不能配合者不能配合者不能配合者不能配合者急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：vv国内报道国内报道国内报道国内报道病因阳性检出率病因阳性检出率病因阳性检出率病因阳性检出率为为为为92.8192.81-93.8-93.8vv能即刻确定出血部位、病灶性质及出血情况：镜下可能即刻确定出血部位、病
46、灶性质及出血情况：镜下可能即刻确定出血部位、病灶性质及出血情况：镜下可能即刻确定出血部位、病灶性质及出血情况：镜下可将将将将出血病变出血病变出血病变出血病变分为：分为：分为：分为： a a、活动性出血灶：病灶喷血或渗血；活动性出血灶：病灶喷血或渗血；活动性出血灶：病灶喷血或渗血；活动性出血灶：病灶喷血或渗血； b b、近期出血灶：黑褐色基底、粘连血块、血痂或隆起近期出血灶：黑褐色基底、粘连血块、血痂或隆起近期出血灶：黑褐色基底、粘连血块、血痂或隆起近期出血灶：黑褐色基底、粘连血块、血痂或隆起的小动脉；的小动脉；的小动脉；的小动脉； c c、高度再发出血灶：溃疡底部可见显露血管。高度再发出血灶：
47、溃疡底部可见显露血管。高度再发出血灶：溃疡底部可见显露血管。高度再发出血灶：溃疡底部可见显露血管。急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：急诊内镜检查价值：vv能区分动脉或毛细血管损伤引起出血，以确定治疗能区分动脉或毛细血管损伤引起出血，以确定治疗能区分动脉或毛细血管损伤引起出血，以确定治疗能区分动脉或毛细血管损伤引起出血，以确定治疗方案方案方案方案vv同时存在两个以上病变时，确定出血病灶；同时存在两个以上病变时，确定出血病灶；同时存在两个以上病变时，确定出血病灶；同时存在两个以上病变时，确定出血病灶；vv需急诊手术探查时，可迅速提供术前资料需急诊手术探查时，可迅速提供术前资料需
48、急诊手术探查时，可迅速提供术前资料需急诊手术探查时，可迅速提供术前资料4 4、小肠镜检查、小肠镜检查、小肠镜检查、小肠镜检查约约约约占占占占5%5%胃胃胃胃肠肠肠肠出出出出血血血血病病病病人人人人虽虽虽虽经经经经全全全全面面面面检检检检查查查查仍仍仍仍找找找找不不不不到到到到出出出出血血血血灶灶灶灶。应应应应用用用用探条型小肠镜可进一步查清原因不明胃肠道出血。探条型小肠镜可进一步查清原因不明胃肠道出血。探条型小肠镜可进一步查清原因不明胃肠道出血。探条型小肠镜可进一步查清原因不明胃肠道出血。 OlympusOlympus公公公公司司司司生生生生产产产产，SSIF-SSIF-型型型型、5mm,5m
49、m,长长长长2790mm2790mm，经经经经鼻鼻鼻鼻腔插入后，借助肠蠕动通过肠腔。平均插镜时间为腔插入后，借助肠蠕动通过肠腔。平均插镜时间为腔插入后，借助肠蠕动通过肠腔。平均插镜时间为腔插入后，借助肠蠕动通过肠腔。平均插镜时间为6h6h。 Lewis Lewis对对对对6060例原因不明的胃肠出血作小肠镜检查结果例原因不明的胃肠出血作小肠镜检查结果例原因不明的胃肠出血作小肠镜检查结果例原因不明的胃肠出血作小肠镜检查结果 到达部位到达部位到达部位到达部位 n n 镜检结果镜检结果镜检结果镜检结果 n n 空肠远端空肠远端空肠远端空肠远端 11 11 动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形 1
50、6 16 回肠近端回肠近端回肠近端回肠近端 10 10 溃溃溃溃 疡疡疡疡 3 3 回肠远端回肠远端回肠远端回肠远端 31 31 见新鲜血而见新鲜血而见新鲜血而见新鲜血而 1 1 结结结结 肠肠肠肠 5 5 未见病变者未见病变者未见病变者未见病变者 5 5、X X线双重造影线双重造影线双重造影线双重造影vv是传统诊断上消化道疾病的主要方法。但诊断价值不如是传统诊断上消化道疾病的主要方法。但诊断价值不如是传统诊断上消化道疾病的主要方法。但诊断价值不如是传统诊断上消化道疾病的主要方法。但诊断价值不如内镜检查。内镜检查。内镜检查。内镜检查。vv优点：优点：优点：优点： a a、方便、无痛苦；方便、无
51、痛苦；方便、无痛苦；方便、无痛苦； b b、对胃粘膜脱垂、食道裂孔疝等诊断优于胃镜；对胃粘膜脱垂、食道裂孔疝等诊断优于胃镜；对胃粘膜脱垂、食道裂孔疝等诊断优于胃镜；对胃粘膜脱垂、食道裂孔疝等诊断优于胃镜； c c、对十二指肠球部溃疡阳性诊断率较高，次为胃溃疡，对十二指肠球部溃疡阳性诊断率较高，次为胃溃疡，对十二指肠球部溃疡阳性诊断率较高，次为胃溃疡，对十二指肠球部溃疡阳性诊断率较高，次为胃溃疡，胃癌；胃癌；胃癌；胃癌；缺点：缺点：缺点：缺点： a a a a、钡剂造影只能发现病变而不能确定有无活动出血。、钡剂造影只能发现病变而不能确定有无活动出血。、钡剂造影只能发现病变而不能确定有无活动出血。
52、、钡剂造影只能发现病变而不能确定有无活动出血。 b b b b、钡剂还可干扰以后内镜和选择性动脉造影的进行。、钡剂还可干扰以后内镜和选择性动脉造影的进行。、钡剂还可干扰以后内镜和选择性动脉造影的进行。、钡剂还可干扰以后内镜和选择性动脉造影的进行。 因此，钡剂造影因此，钡剂造影因此，钡剂造影因此，钡剂造影不能不能不能不能做为活动性出血患者首选诊断措做为活动性出血患者首选诊断措做为活动性出血患者首选诊断措做为活动性出血患者首选诊断措施。但在无急诊内镜检查条件下，可先考虑选择应用本施。但在无急诊内镜检查条件下，可先考虑选择应用本施。但在无急诊内镜检查条件下，可先考虑选择应用本施。但在无急诊内镜检查条
53、件下，可先考虑选择应用本法诊断。法诊断。法诊断。法诊断。6 6、放射性核素扫描法、放射性核素扫描法、放射性核素扫描法、放射性核素扫描法vv近年来利用静脉注射得硫胶体或应用血管内示踪物，近年来利用静脉注射得硫胶体或应用血管内示踪物，近年来利用静脉注射得硫胶体或应用血管内示踪物，近年来利用静脉注射得硫胶体或应用血管内示踪物，如如如如99m99mTcTc标记的红细胞等放射性核素显示这类患者胃肠标记的红细胞等放射性核素显示这类患者胃肠标记的红细胞等放射性核素显示这类患者胃肠标记的红细胞等放射性核素显示这类患者胃肠出血部位的报道。锝硫胶体迅速从血管内清除，如在出血部位的报道。锝硫胶体迅速从血管内清除，如
54、在出血部位的报道。锝硫胶体迅速从血管内清除，如在出血部位的报道。锝硫胶体迅速从血管内清除，如在连续扫描发现腹腔内异常放射性浓聚区则为阳性。可连续扫描发现腹腔内异常放射性浓聚区则为阳性。可连续扫描发现腹腔内异常放射性浓聚区则为阳性。可连续扫描发现腹腔内异常放射性浓聚区则为阳性。可依据该浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消依据该浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消依据该浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消依据该浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位。化道出血的可能部位。化道出血的可能部位。化道出血的可能部位。vv适应症适应症适应症适应症：经内镜及：经内镜及：经内镜及
55、：经内镜及X X线检查线检查线检查线检查阴性阴性阴性阴性的病例。其阳、阴性的病例。其阳、阴性的病例。其阳、阴性的病例。其阳、阴性正确率分别为正确率分别为正确率分别为正确率分别为9494和和和和92%92%。应用应用应用应用9999锝硫胶体于活动出血患者可以显示出血速率锝硫胶体于活动出血患者可以显示出血速率锝硫胶体于活动出血患者可以显示出血速率锝硫胶体于活动出血患者可以显示出血速率0.05ml/min120120次次次次/ /分和（或）收缩压分和（或）收缩压分和（或）收缩压分和（或）收缩压90mmHg90mmHg（或较或较或较或较基础压下降基础压下降基础压下降基础压下降2525）；）；）；）；
56、3 3、HGB7g/LHGB7g/L或红细胞比容或红细胞比容或红细胞比容或红细胞比容25%30ml/h30ml/h 4 4、收缩压接近正常，脉压差收缩压接近正常，脉压差收缩压接近正常，脉压差收缩压接近正常，脉压差30mmHg30mmHg；中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压恢复正常。恢复正常。恢复正常。恢复正常。vv注意：注意：注意：注意： 1 1、每输入库存血、每输入库存血、每输入库存血、每输入库存血600ml600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙血应静脉补充葡萄糖酸钙血应静脉补充葡萄糖酸钙血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml10ml。 2 2、对肝硬化尽可能输新鲜血。对肝硬化尽可能输新鲜血。对肝硬
57、化尽可能输新鲜血。对肝硬化尽可能输新鲜血。 3 3、避免因输血、输液过多、过快而引起肺水肿、避免因输血、输液过多、过快而引起肺水肿、避免因输血、输液过多、过快而引起肺水肿、避免因输血、输液过多、过快而引起肺水肿三、止血三、止血三、止血三、止血措施措施措施措施 应针对不同的病因，采取相应的止血措施。应针对不同的病因，采取相应的止血措施。应针对不同的病因，采取相应的止血措施。应针对不同的病因，采取相应的止血措施。（一）非食管静脉曲张出血的治疗（一）非食管静脉曲张出血的治疗（一）非食管静脉曲张出血的治疗（一）非食管静脉曲张出血的治疗 1 1 1 1、制酸剂：、制酸剂：、制酸剂：、制酸剂：目前常用的制
58、酸剂有目前常用的制酸剂有目前常用的制酸剂有目前常用的制酸剂有HH2 2RA(RA(甲氰咪胍、雷尼替甲氰咪胍、雷尼替甲氰咪胍、雷尼替甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等丁、法莫替丁等丁、法莫替丁等丁、法莫替丁等) )和和和和PPI(PPI(洛赛克洛赛克洛赛克洛赛克) )两大类两大类两大类两大类vv 适应症：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、适应症：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、适应症：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、适应症：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血。食管炎等引起的出血。食管炎等引起的出血。食管炎等引起的出血。vv 机理：机理：机理：机理： a
59、a、胃酸在许多上消化道出血的发病中均起作用；胃酸在许多上消化道出血的发病中均起作用；胃酸在许多上消化道出血的发病中均起作用；胃酸在许多上消化道出血的发病中均起作用； b b、血小板聚集和血浆凝聚功能所诱导的止血作用只有在血小板聚集和血浆凝聚功能所诱导的止血作用只有在血小板聚集和血浆凝聚功能所诱导的止血作用只有在血小板聚集和血浆凝聚功能所诱导的止血作用只有在pH6.0pH6.0时才能发挥时才能发挥时才能发挥时才能发挥; ; c c、当、当、当、当pH4.0pH4.0时，新形成的凝血块时，新形成的凝血块时，新形成的凝血块时，新形成的凝血块将会迅速被胃酸消化。将会迅速被胃酸消化。将会迅速被胃酸消化。
60、将会迅速被胃酸消化。【治疗治疗治疗治疗】2 2 2 2、灌注、灌注、灌注、灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 ：vv胃出血时可用去甲肾上腺素胃出血时可用去甲肾上腺素胃出血时可用去甲肾上腺素胃出血时可用去甲肾上腺素8 816mg16mg冷生理盐水冷生理盐水冷生理盐水冷生理盐水100100200ml200ml，经胃管灌注或口服，每经胃管灌注或口服，每经胃管灌注或口服，每经胃管灌注或口服，每0.50.51h1h灌注一次，必灌注一次，必灌注一次，必灌注一次，必要时可重复要时可重复要时可重复要时可重复3 34 4次。次。次。次。vv去甲肾上腺素可以刺激去甲肾上腺素可以刺激去甲肾上腺素可
61、以刺激去甲肾上腺素可以刺激 - - - -肾上腺素能受体，使血管收肾上腺素能受体，使血管收肾上腺素能受体，使血管收肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。缩而止血。缩而止血。缩而止血。vv应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。3 3内镜下止血法内镜下止血法内镜下止血法内镜下止血法 （1 1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：vv方方方方法法法法：当当当当内内内内镜镜镜镜检检检检查查查查发发发发现现现现出出出出血血
62、血血灶灶灶灶后后后后，从从从从活活活活检检检检孔孔孔孔插插插插入入入入塑塑塑塑料料料料导导导导管管管管，在在在在距距距距离离离离病病病病灶灶灶灶1-2cm1-2cm处处处处直直直直接接接接喷喷喷喷洒洒洒洒止止止止血血血血药药药药物物物物，直直直直至至至至显显显显性性性性出血停止为止。本法简便易行，无需特殊器件。出血停止为止。本法简便易行，无需特殊器件。出血停止为止。本法简便易行，无需特殊器件。出血停止为止。本法简便易行，无需特殊器件。vv常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：8mg%8mg%8mg%8mg%去甲肾上腺素溶液、去甲肾上腺素溶液、去甲肾上腺素溶液、去甲肾上腺素溶液、5-10%5-
63、10%5-10%5-10%孟氏溶液、孟氏溶液、孟氏溶液、孟氏溶液、立止血、凝血酶、止血胶等。立止血、凝血酶、止血胶等。立止血、凝血酶、止血胶等。立止血、凝血酶、止血胶等。vv适应症：溃疡出血、粘膜病变出血适应症：溃疡出血、粘膜病变出血适应症：溃疡出血、粘膜病变出血适应症：溃疡出血、粘膜病变出血（2 2 2 2）高频电凝止血）高频电凝止血）高频电凝止血）高频电凝止血：vv电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作操作操作操作要求病灶周围干净。要求病灶周
64、围干净。要求病灶周围干净。要求病灶周围干净。vv操作方法：用凝固电流操作方法：用凝固电流操作方法：用凝固电流操作方法：用凝固电流先在先在先在先在出血灶出血灶出血灶出血灶周围电凝周围电凝周围电凝周围电凝，使粘膜，使粘膜，使粘膜，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，下层或肌层的血管凝缩，下层或肌层的血管凝缩，下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管最后电凝出血血管最后电凝出血血管最后电凝出血血管；vv单极单极单极单极电凝比双极电凝效果好；电凝比双极电凝效果好；电凝比双极电凝效果好；电凝比双极电凝效果好；vv首次止血率为首次止血率为首次止血率为首次止血率为88%88%88%88%，第，第，第，第2 2 2 2
65、次应用止血率为次应用止血率为次应用止血率为次应用止血率为94%94%94%94%。vv适应症：溃疡出血、糜烂渗血、血管畸形出血适应症：溃疡出血、糜烂渗血、血管畸形出血适应症：溃疡出血、糜烂渗血、血管畸形出血适应症：溃疡出血、糜烂渗血、血管畸形出血 （3 3）激光电凝止血：）激光电凝止血：）激光电凝止血：）激光电凝止血：vv近年可供作止血的激光有氩激光（近年可供作止血的激光有氩激光（近年可供作止血的激光有氩激光（近年可供作止血的激光有氩激光（argon laserargon laser）及石榴石及石榴石及石榴石及石榴石激光（激光（激光（激光（Nd.YAGNd.YAG）两种。两种。两种。两种。vv
66、止血原理：由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，止血原理：由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，止血原理：由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，止血原理：由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。小血管内血栓形成。小血管内血栓形成。小血管内血栓形成。vv止血成功率在止血成功率在止血成功率在止血成功率在80%80%90%90%，对治疗食管静脉曲张出血的，对治疗食管静脉曲张出血的，对治疗食管静脉曲张出血的，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。疗效意见尚有争议。疗效意见尚有争议。疗效意见尚有争议。vv激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气激光治疗出血的合并症不多
67、，有报道个别发生穿孔、气激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。vv适应症：血管瘤、血管畸形效果最好适应症：血管瘤、血管畸形效果最好适应症：血管瘤、血管畸形效果最好适应症：血管瘤、血管畸形效果最好（4 4）局部注射血管收缩药或硬化剂：局部注射血管收缩药或硬化剂：局部注射血管收缩药或硬化剂：局部注射血管收缩药或硬化剂：vv经内镜用稀浓度即经内镜用稀浓度即经内镜用稀浓度即经内镜
68、用稀浓度即1/100001/10000肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素作出血灶周围粘膜下作出血灶周围粘膜下作出血灶周围粘膜下作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如止血作用。继之局部注射硬化剂如止血作用。继之局部注射硬化剂如止血作用。继之局部注射硬化剂如1%1%十四烃基硫酸钠，使十四烃基硫酸钠，使十四烃基硫酸钠，使十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。血管闭塞。血管闭塞。血管闭塞。vv或用或用或用或
69、用纯酒精纯酒精纯酒精纯酒精作局部注射止血。作局部注射止血。作局部注射止血。作局部注射止血。vv适应症：食管曲张静脉破裂出血的紧急止血、预防出血、适应症：食管曲张静脉破裂出血的紧急止血、预防出血、适应症：食管曲张静脉破裂出血的紧急止血、预防出血、适应症：食管曲张静脉破裂出血的紧急止血、预防出血、溃疡出血、糜烂出血。溃疡出血、糜烂出血。溃疡出血、糜烂出血。溃疡出血、糜烂出血。 4 4、粘膜保护剂的应用、粘膜保护剂的应用、粘膜保护剂的应用、粘膜保护剂的应用 适用于非静脉曲张出血停止后。适用于非静脉曲张出血停止后。适用于非静脉曲张出血停止后。适用于非静脉曲张出血停止后。 丽珠胃三联（铋剂丽珠胃三联（铋
70、剂+替硝唑替硝唑+克拉霉素）克拉霉素） 果胶铋、维敏等果胶铋、维敏等（二）食管静脉曲张出血的治疗（二）食管静脉曲张出血的治疗（二）食管静脉曲张出血的治疗（二）食管静脉曲张出血的治疗1 1 1 1、药物治疗、药物治疗、药物治疗、药物治疗（1 1 1 1）生长抑素（又称奥曲肽、善得定、善宁）生长抑素（又称奥曲肽、善得定、善宁）生长抑素（又称奥曲肽、善得定、善宁）生长抑素（又称奥曲肽、善得定、善宁）vv本药是人工合成的生长抑素八肽，具有天然十四肽生长本药是人工合成的生长抑素八肽，具有天然十四肽生长本药是人工合成的生长抑素八肽，具有天然十四肽生长本药是人工合成的生长抑素八肽，具有天然十四肽生长抑素的全
71、部生物学活性。抑素的全部生物学活性。抑素的全部生物学活性。抑素的全部生物学活性。vv能能能能抑制胃酸、胃蛋白酶及多种胃肠激素的分泌抑制胃酸、胃蛋白酶及多种胃肠激素的分泌抑制胃酸、胃蛋白酶及多种胃肠激素的分泌抑制胃酸、胃蛋白酶及多种胃肠激素的分泌，对胃粘，对胃粘，对胃粘，对胃粘膜及粘膜上皮具有保护作用，对内脏血管具有收缩作用，膜及粘膜上皮具有保护作用，对内脏血管具有收缩作用，膜及粘膜上皮具有保护作用，对内脏血管具有收缩作用，膜及粘膜上皮具有保护作用，对内脏血管具有收缩作用，降低肝脏血流量降低肝脏血流量降低肝脏血流量降低肝脏血流量，从而降低门脉压和门脉血流量以致达到，从而降低门脉压和门脉血流量以致
72、达到，从而降低门脉压和门脉血流量以致达到，从而降低门脉压和门脉血流量以致达到治疗治疗治疗治疗食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂出血目的。也可用于出血目的。也可用于出血目的。也可用于出血目的。也可用于消化性消化性消化性消化性溃疡和急性胃粘膜病变溃疡和急性胃粘膜病变溃疡和急性胃粘膜病变溃疡和急性胃粘膜病变等所致出血。等所致出血。等所致出血。等所致出血。 （2 2）血管加压素）血管加压素）血管加压素）血管加压素 目前国内常用的为目前国内常用的为目前国内常用的为目前国内常用的为垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素。其中含等量加压素和。其中含等量
73、加压素和。其中含等量加压素和。其中含等量加压素和缩宫素人工合成的加压素为九肽，半衰期缩宫素人工合成的加压素为九肽，半衰期缩宫素人工合成的加压素为九肽，半衰期缩宫素人工合成的加压素为九肽，半衰期10-20min10-20min。疗疗疗疗效效效效：出出出出血血血血控控控控制制制制率率率率50-60%50-60%。但但但但出出出出血血血血停停停停止止止止后后后后24-48h24-48h内内内内再再再再出出出出血血血血率率率率为为为为40%40%。一一一一些些些些资资资资料料料料表表表表明明明明，本本本本药药药药虽虽虽虽能能能能控控控控制制制制出出出出血血血血，但不能降低死亡率。但不能降低死亡率。但不
74、能降低死亡率。但不能降低死亡率。副副副副作作作作用用用用：心心心心悸悸悸悸、头头头头晕晕晕晕、恶恶恶恶心心心心、痉痉痉痉挛挛挛挛性性性性腹腹腹腹痛痛痛痛，严严严严重重重重者者者者于于于于使使使使冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉收收收收缩缩缩缩，并并并并导导导导致致致致心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死。静静静静滴滴滴滴漏漏漏漏入入入入皮皮皮皮下下下下还还还还可导致局部组织坏死。可导致局部组织坏死。可导致局部组织坏死。可导致局部组织坏死。 * * 三三三三甘甘甘甘氨氨氨氨酸酸酸酸加加加加压压压压素素素素：是是是是近近近近年年年年人人人人工工工工合合合合成成成成的的的的血血血血管管管管加加加加压压压
75、压缓缓缓缓释释释释剂，其半衰期长，不良反应少而轻。剂，其半衰期长，不良反应少而轻。剂，其半衰期长，不良反应少而轻。剂，其半衰期长，不良反应少而轻。（3 3）降低门脉压药物）降低门脉压药物）降低门脉压药物）降低门脉压药物vv 心心心心得得得得安安安安：近近近近年年年年有有有有人人人人报报报报道道道道口口口口服服服服心心心心得得得得安安安安可可可可以以以以防防防防止止止止肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化患患患患者者者者的的的的复复复复发发发发性性性性再再再再出出出出血血血血。机机机机理理理理：使使使使其其其其心心心心率率率率减减减减少少少少25%25%，心心心心排排排排血量血量血量血量 ，随之门，随之门，
76、随之门，随之门V V压降低。压降低。压降低。压降低。vv 心痛定：为钙通道阻滞剂，具有良好降低门脉压作用。心痛定：为钙通道阻滞剂，具有良好降低门脉压作用。心痛定：为钙通道阻滞剂，具有良好降低门脉压作用。心痛定：为钙通道阻滞剂，具有良好降低门脉压作用。vv 中药：丹参、归尾等。中药：丹参、归尾等。中药：丹参、归尾等。中药：丹参、归尾等。2 2、气囊压迫止血、气囊压迫止血、气囊压迫止血、气囊压迫止血vv经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血内积血内
77、积血内积血注气入胃囊（囊注气入胃囊（囊注气入胃囊（囊注气入胃囊（囊内压内压内压内压50-70mmHg)50-70mmHg)向外加压牵引向外加压牵引向外加压牵引向外加压牵引压迫胃底；再注气入食管囊（囊内压压迫胃底；再注气入食管囊（囊内压压迫胃底；再注气入食管囊（囊内压压迫胃底；再注气入食管囊（囊内压35-45mmHg35-45mmHg) ) ) ) 压迫食管囊压迫食管囊压迫食管囊压迫食管囊vv持续压迫时间持续压迫时间持续压迫时间持续压迫时间24h24h；vv并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏
78、死、并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心率失常；心率失常；心率失常；心率失常；并发症并发症并发症并发症：吸入型肺炎：吸入型肺炎：吸入型肺炎：吸入型肺炎 食管破裂食管破裂食管破裂食管破裂 窒息窒息窒息窒息注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：放置放置放置放置3-5d1600ml1600ml者；者；者；者； 住院期间多次、反复出血者。住院期间多次、反复出血者。住院期间多次、反复出血者。住院期间多次、反复出血者。门脉高压出血门脉高压出血门脉高压出血门脉高压出血最重要是食管胃底交通支最重要是食管胃底交通支最重要是食管胃底交通支最重要是食管胃底交通支正常门脉压正常门脉压正常门脉压正常门脉
79、压13-24cmH13-24cmH13-24cmH13-24cmH2 2 2 2O O O O1 1、 胆道出血的临床表现为：胆道出血的临床表现为：胆道出血的临床表现为：胆道出血的临床表现为： A A 腹痛、发热、黄疸腹痛、发热、黄疸腹痛、发热、黄疸腹痛、发热、黄疸 B B 胆囊肿大胆囊肿大胆囊肿大胆囊肿大 C C 呈周期性发作呈周期性发作呈周期性发作呈周期性发作 D D 可出现休克可出现休克可出现休克可出现休克 ABC ABC2 2、上消化道出血最常见的原因是、上消化道出血最常见的原因是、上消化道出血最常见的原因是、上消化道出血最常见的原因是 A A 肝硬化食管静脉破裂出血肝硬化食管静脉破裂
80、出血肝硬化食管静脉破裂出血肝硬化食管静脉破裂出血 B B 糜烂性出血性胃炎糜烂性出血性胃炎糜烂性出血性胃炎糜烂性出血性胃炎 C C 消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡 D D 胃癌胃癌胃癌胃癌 E E 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 C C 3 3 在上消化道的鉴别诊断中，以呕血为主还是在上消化道的鉴别诊断中，以呕血为主还是在上消化道的鉴别诊断中，以呕血为主还是在上消化道的鉴别诊断中，以呕血为主还是 便血为主，主要取决于便血为主，主要取决于便血为主，主要取决于便血为主，主要取决于 A A 出血部位出血部位出血部位出血部位 B B 出血速度出血速度出血速度出血速度 C C 出血量出血量出血量出血量
81、D D 出血速度和出血量出血速度和出血量出血速度和出血量出血速度和出血量 E E 个人胃肠道的个人胃肠道的个人胃肠道的个人胃肠道的 差异差异差异差异 D D 4 4 对于急性上消化道出血原因不明时，一般主张对于急性上消化道出血原因不明时，一般主张对于急性上消化道出血原因不明时，一般主张对于急性上消化道出血原因不明时，一般主张 A A 立即剖腹探察立即剖腹探察立即剖腹探察立即剖腹探察 B B 尽可能保守治疗尽可能保守治疗尽可能保守治疗尽可能保守治疗 C C 立即钡餐检查立即钡餐检查立即钡餐检查立即钡餐检查 D D 急诊胃镜检查急诊胃镜检查急诊胃镜检查急诊胃镜检查 E E 急诊急诊急诊急诊B B超
82、检查超检查超检查超检查 D D 1994A 1994A 呕大量鲜血，可伴有血块呕大量鲜血，可伴有血块呕大量鲜血，可伴有血块呕大量鲜血，可伴有血块 B B 强烈呕吐，先胃液后鲜血与血块强烈呕吐，先胃液后鲜血与血块强烈呕吐，先胃液后鲜血与血块强烈呕吐，先胃液后鲜血与血块 C C 柏油便伴腹痛、寒颤、高热与黄疸柏油便伴腹痛、寒颤、高热与黄疸柏油便伴腹痛、寒颤、高热与黄疸柏油便伴腹痛、寒颤、高热与黄疸 D D 柏油样大便柏油样大便柏油样大便柏油样大便 E E 鲜血样大便鲜血样大便鲜血样大便鲜血样大便 5 5 胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血 C C 6 Mallory-Weiss Syndrome 6
83、 Mallory-Weiss Syndrome 可有可有可有可有 B B A CushingA Cushing溃疡溃疡溃疡溃疡 B B 十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 C Curling C Curling溃疡溃疡溃疡溃疡 D D 复发性溃疡复发性溃疡复发性溃疡复发性溃疡 E E 吻合口溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡 2001NO1112001NO111大面积烧伤后，突然上消化道出血大面积烧伤后，突然上消化道出血大面积烧伤后，突然上消化道出血大面积烧伤后，突然上消化道出血 或急性腹痛和腹膜炎，可能是并发了或急性腹痛和腹膜炎，可能是并发了或急性腹痛和腹膜炎，可能是并发了或急性腹痛和腹膜炎，可能是并发了 C C 2001NO112 2001NO112胃大部切除术后，经常上腹疼痛、胃大部切除术后，经常上腹疼痛、胃大部切除术后，经常上腹疼痛、胃大部切除术后，经常上腹疼痛、 黑便，药物治疗无效，可能是并发了黑便，药物治疗无效，可能是并发了黑便，药物治疗无效，可能是并发了黑便，药物治疗无效，可能是并发了 E E 1991, 1994, 1999NO631991, 1994, 1999NO63，2000NO622000NO62，2001NO1112001NO111、112112
