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1、原发性肝癌原发性肝癌 Primary Carcinoma of the Liver1 原发性肝癌原发性肝癌(Primary carcinoma of the liver)：是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生：是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生 的癌，的癌，可以发生在何年龄，可以发生在何年龄， 4049岁为岁为最多，男女之比最多，男女之比2-5 1。 全世界每年新发肝癌约全世界每年新发肝癌约45%在我国大在我国大陆。陆。2流行病学流行病学v世界世界：东南亚及非洲撒哈拉地区为高：东南亚及非洲撒哈拉地区为高 欧美、大洋洲为低发区。欧美、大洋洲为低发区。 v中国中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西：沿海
2、高于内地，东南和东北高于西北和西 南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其它南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其它 地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区， 肝癌年死亡率可达肝癌年死亡率可达40/10000040/100000以上以上 v男女比男女比：高发区：高发区3-43-4：1 1， 低发区低发区1-21-2：1 1。 v年龄年龄：高发区：高发区：40-4940-49岁最高，岁最高， 低发区：多见于老年低发区：多见于老年。3值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，万人死于此
3、病，其中约其中约45发生在中国，这可能与肝炎病毒发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝亚临床肝细胞癌及小肝癌癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后资料，小肝癌手术切除后5年生存率达年生存率达69.4。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。识上有新转变，也促进了治疗上的重大
4、进展。4病因及发病机理病因及发病机理原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。曲霉毒素及其它化学致癌物质。5病因与发病机制病因与发病机制一病毒性肝炎一病毒性肝炎 1.1/3有慢性肝炎史；有慢性肝炎史；2.流行病学调查：肝癌高发区人群的流行病学调查：肝癌高发区人群的HbsAg高于低发区；高于低发区；3.肝癌患者血清肝癌患者血清HbsAg及其他乙肝标志物阳及其他乙肝标志物阳性率达性率达90；4.免疫
5、组化法显示：免疫组化法显示：HBV-DNA可整合到宿主肝细胞可整合到宿主肝细胞DNA中，中，HBV的的X基因可改变肝基因可改变肝细胞的基因表达。细胞的基因表达。5.丙肝：肝癌中丙肝：肝癌中5%-8%患者抗患者抗HCV阳性。阳性。6HBV和和HCV与与PHC的关系的关系 HBVHBV PHCPHC病人，肝炎病毒标志阳性病人，肝炎病毒标志阳性90%90%（对照（对照5%5%）、）、 30%30%有慢性肝炎有慢性肝炎 肝癌高发区肝癌高发区HBsAg HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高阳性发生肝癌较阴性者高6- 6- 50 50倍倍 我国肝癌病人中单纯整合型我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA HB
6、V-DNA 占占51.1% 51.1% HBV HBV 的的X X基因可改变基因可改变HBVHBV感染的肝细胞的基因表感染的肝细胞的基因表 达与癌变可能有关。达与癌变可能有关。 HCV HCV 我国：我国：HCC HCC 中中5-8%HCV5-8%HCV阳性（阳性（0-2%0-2%） 日本：日本：HCVHCV与与HCCHCC的关系更为密切的关系更为密切 HCCHCC中很多病人为中很多病人为HCV+HBVHCV+HBV感染感染7二肝硬化二肝硬化v肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 v肝癌中肝癌中50-90%50-90%合并有肝硬化，多为大结合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化节
7、型肝硬化 v肝硬化病人合并肝癌可达肝硬化病人合并肝癌可达49.9%49.9%，特别是，特别是大结节型肝硬化占大结节型肝硬化占73.3% 73.3% 国际上公认的公式国际上公认的公式 HBV 0r HCVHBV 0r HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌 病因与发病机制病因与发病机制8三三.黄曲霉毒素黄曲霉毒素黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明，黄曲霉素烈的致癌作用。动物实验证明，黄曲霉素B1是是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆癌高发地区，粮油、食品（
8、如玉米、麦、大豆花生等）受黄曲霉素花生等）受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严污染的情况往往比较严重，而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可重，而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素能是某些地区肝癌多发的因素。病因与发病机制病因与发病机制9 四四. .饮用水用水污染染 池溏中生长的蓝绿藻类毒素污染水源池溏中生长的蓝绿藻类毒素污染水源 地面水被地面水被有机致癌物污染（如六氯苯、有机致癌物污染（如六氯苯、 苯并芘、多氯联苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等）。氯仿等）。 病因与发病机制病因与发病机制10五其他（化学致癌物）五其他（化学致癌物） 1化化学学物物质质：如如亚亚硝硝胺胺类
9、类、氮氮芥芥类类、有有机机氯氯农农药药等等。在在某某些些肝肝癌癌高高发发区区的的土土壤壤及及水水源源中中，发发现现含含硝硝酸酸盐盐及及亚亚硝硝酸酸盐盐类类物物质质较较高高。而而亚亚硝硝酸酸盐盐在在胃胃内内酸酸性性条条件件下下可可生生成成亚亚硝硝胺胺，这这些些化化学学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。 2寄寄生生虫虫：华华支支睾睾吸吸虫虫感感染染，刺刺激激胆胆管管上上皮皮增增生生，导导致致原原发发性性胆胆管管细细胞胞癌癌。但但绝绝大大多多数数胆胆管管细细胞胞癌癌并并无无肝肝吸吸虫虫感感染染，故故可可能能还还有有其其它它原原因因。血血吸吸虫虫病病肝肝硬硬化化的的肝
10、肝细细胞胞多多呈呈萎萎缩缩而而无无明明显显增增生，因此很少引起肝癌。生，因此很少引起肝癌。 病因与发病机制病因与发病机制11病病 理理一分型 12（一）大体形态分型（一）大体形态分型1块块状状型型：D5cm. 巨巨块块10cm。可可呈呈单单个个、多多个个或或融融合合成成块块。圆圆形形，质质硬硬，呈呈膨膨胀胀性性生生长长。癌癌块块周周围围的的肝肝组组织织常常被被挤挤压压，形形成成假假包包膜膜，此此型型易易液液化化、坏坏死死及及出出血血，故故常常出出现现肝肝破破裂裂，腹腹腔腔内出血等并发症。内出血等并发症。 132. 结结节节型型：较较多多见见，D=5cm，有有大大小小和和数数目目不不等等的的癌癌
11、结结节节，结结节节多多在在肝肝右右叶叶，与与周周围围肝肝组组织织的的分分界界不不如如巨巨块块型型清清楚楚，常常伴伴有有肝肝硬化。硬化。当当癌癌结结节节的的直直径径或或两两个个癌癌结结节节直直径径之之和和3厘厘米米时时称称小小肝肝癌癌。其其特特点点为为癌癌块块体体积积小小，边边界界清清楚楚，呈呈膨膨胀胀性性生生长长，有有包包膜膜，切切面面呈分叶状结构。生长相对缓慢。呈分叶状结构。生长相对缓慢。 14孤立的癌结节D3cm。 153. 弥漫性：弥漫性：最少见最少见有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往
12、往因肝功能衰竭而死亡。因肝功能衰竭而死亡。 16巨块型肝癌巨块型肝癌巨块型肝癌巨块型肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌1718（二）细胞分型（二）细胞分型1.肝肝细细胞胞型型（HCC）：由肝细胞发展而来，约占90%，细胞呈多角型或圆形，排列成巢，有丰富的血窦而无间质。 2.胆胆管管细细胞胞型型（CCC）：由胆管细胞发展而来，癌细胞呈立方型或柱状，纤维组织多血窦少。 3.混混合合型型：呈过度形态，既不像肝细胞又不完全像胆管细胞。 19肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌20一转移途径（一）血行转移：（一）血行转移：肝内肝内经门静脉转移，引经门静脉转移，引 起多发性转移灶和门静脉高压。起多发性转移灶和门静脉
13、高压。 肝外（占肝外（占50%）肺、肾上腺、骨、肾、脑。肺、肾上腺、骨、肾、脑。 （二）淋巴结转移：（二）淋巴结转移：肝门淋巴结转移最多见。肝门淋巴结转移最多见。 （三）种植转移：（三）种植转移：血性胸腹水。血性胸腹水。 21临临 床床 表表 现现肝癌自然病程的新概念本病起病隐匿，肝癌自然病程的新概念本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为其自然病程约为26月，故有月，故有“癌王癌王”之之称。现认为其自然病程约为称。现认为其自然病程约为24个月，近年个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何
14、临床症状和体征，称为任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌亚临床肝癌。22v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。晚期。 v亚临床肝癌亚临床肝癌：无任何症状和体征，经：无任何症状和体征，经AFPAFP普查发现。普查发现。 v自然病程自然病程： 过去认为过去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月23临临 床床 表表 现现按肝癌的发展可分为：按肝癌的发展可分为：亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊亚临床前期，指从病变开始至作出亚临
15、床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约约10个月左右。个月左右。从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约期，患者仍无症状与体征，瘤体约35厘米，诊断厘米，诊断仍较困难，多属仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为普查发现，此期平均为8个月左个月左右。右。一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约泛
16、转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约6个月左个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，厘米左右，难以治愈。难以治愈。24临临 床床 表表 现现中晚期的临床表现中晚期的临床表现一肝区疼痛：一肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛。多呈持续性胀痛或钝痛。 肝痛肝痛肿瘤快速生长，或肝包膜被牵拉肿瘤快速生长，或肝包膜被牵拉 侵犯膈肌侵犯膈肌牵涉右肩痛牵涉右肩痛 向后生长向后生长右腰痛右腰痛 肝结节破裂坏死肝结节破裂坏死剧痛剧痛和腹膜刺激征和腹膜刺激征 。 大出血大出血昏厥昏厥 休克休克 25 二二肝肝肿肿大大：肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结
17、节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。上腹部呈局部隆起或饱满，膈抬高。 三黄疸：三黄疸：晚期出现 1.肝细胞损坏 2. 癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管 3. 癌组织和血块脱落引起胆道梗阻 26四肝硬化征象：四肝硬化征象：门脉高压脾大、腹水、脾大、腹水、 侧支循环形成侧支循环形成 腹水很快增多：漏出性或血性腹水 五恶性肿瘤全身表现五恶性肿瘤全身表现 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力 六六. 伴癌综合征伴癌综合征自发性低血糖红细胞增多症七转移灶症状：七转移灶症状：肺、骨、胸腔、脑 27临床分期临床分期 I I期期：无症状和体征（亚临床期）：无症状和体征（亚临床期） IIII期期：介于：介于I I期与期与
18、IIIIII期之间期之间 IIIIII期期：有黄疸、腹水、远处转移或：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者恶病质之一者 v 28并发症 1、肝性脑病：占死因1/3。 2、上消化道出血：占死因15%。原因有血管破 裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉 曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能 障碍。 3、继发感染，如肺炎、败血症、肠道感染等 4、肝癌结节破裂，占死因10%。 29 实验室及其它检查实验室及其它检查Laboratory tests and investigations 30实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查一肿瘤标志物的检测（一）一肿瘤标志物的检测（一）（一）（一）甲胎蛋白甲胎蛋
19、白（ （-fetoprotein，AFP）：）：广广泛泛用用于于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发 ，阳性率70-90% 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 正常值：500g/L 持续四周 AFP由低浓度逐渐升高不降 AFP在200g/L以上，持续8周 31 肿瘤标志物的检测肿瘤标志物的检测（二）（二） （二)-谷氨酰转移酶同工酶（GGT2）：在原发性和转移性肝癌的阳性 率可提高到90%，特异性达97.1% （三）异常凝血酶原（APT）：肝癌细胞自身有合 成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶的 功能 250g/L为阳性。阳性率67%，对亚临床性肝癌有早期诊断价值
20、。 (四) 血清岩藻糖苷酶AFU： 110nKat/L考虑为肝癌，对AFP阴性或小肝癌有诊断价值，阳性率70% （五）其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶 或5，核苷酸磷酸二酯酶同工酶V 32二超声显像：显示直径为2cm以上的肿瘤， 对早期定位诊断 三CT：阳性率90%以上，直径2cm以上，结 合肝动脉造影（CTA）可检出直径1cm以下的肿瘤。 四X线肝血管造影：选择性腹腔动脉和肝动 脉造影 DSA 五放射性核素肝显像 六磁共振显像（MRI） 七肝穿刺活检 八剖腹探查 33肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节34肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节肝内多个结节35弥漫性肝癌弥漫性
21、肝癌弥漫性肝癌弥漫性肝癌36小肝癌（箭头）小肝癌（箭头）小肝癌（箭头）小肝癌（箭头）37肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌38磁共振成像（磁共振成像（磁共振成像（磁共振成像（MRIMRIMRIMRI）示冠状（左）及轴位（右）示冠状（左）及轴位（右）示冠状（左）及轴位（右）示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径显示肝右叶后下段直径显示肝右叶后下段直径显示肝右叶后下段直径1.5cm1.5cm1.5cm1.5cm大小的局限大小的局限大小的局限大小的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌性病变，经病理证实为原发性肝癌性病变，经病理证实为原发性肝癌性病变，经病理证实为原发性肝癌39肝细胞癌患者腹腔动脉血
22、管造影，肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影，肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影， 显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）4041诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential diagnosis42诊诊 断断依据：依据：1有肝病史的中年、男性有肝病史的中年、男性 2不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性 肝肝 肿大肿大 3AFP测定加上述检查测定加上述检查 高危人群：肝炎史五年以上，高危人群：肝炎史五年以上，HBV或或HCV阳性，阳性，
23、 35岁以上岁以上 AFP500g/L 持续持续4周周 AFP200g/L，持续，持续8周周 亚亚临临床床肝肝癌癌：AFP普普查查检检出出的的早早期期病病例例，无无任任何何症症状状或或体征体征 43鉴鉴 别别 诊诊 断断一继发性肝癌 肝外有原发肿瘤；AFP阴性（少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证据。44二肝硬化 ：两者可同时存在。反复检测AFP，密切观察病情，可以正确诊断。 三活动性肝炎（急、慢性肝炎，肝硬化活动期） 动态观察AFP和ALT，如果AFP和ALT平行或同步升高，或ALT高出正常数倍，提示活动性肝病。如果二者曲线分离，即AFP升高而ALT正常或降低，则多考虑原发性肝癌。 四.
24、 临近肝区的肝外肿瘤 胃、肾、肾上腺、胰腺等，AFP阴性 45五肝脓肿 明显炎症表现，肝大而表面光滑，触痛， 右上腹肌紧张， 白细胞上升 46六.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、 包虫病47治疗治疗Treatment 48治治 疗疗一手术治疗一手术治疗 适应症：适应症：1.诊断明确诊断明确 2.肝功能代偿良好肝功能代偿良好 3.心肺功能良好心肺功能良好 巨巨大大无无法法切切除除肝肝癌癌经经综综合合缩缩小小切除，称为肝癌的二期切除切除，称为肝癌的二期切除 二二.局部治疗：局部治疗： 经经导导管管肝肝动动脉脉栓栓塞塞术术（），）， 局部化疗栓塞术（局部化疗栓塞术（C） 肝肝血血流流阻阻断断术
25、术（肝肝动动脉脉结结扎扎或门静脉分支结扎）或门静脉分支结扎） 49 2. 经皮穿刺乙醇注射疗法（PEI） 3. 射频：高温物理方法 4. 微波：热凝固效应 液氮冷冻 ： 196。 氩氦刀冷冻技术： 是一种只在刀尖冷冻而刀柄保持常温、唯一可用氦气解冻的微创靶向冷冻仪器。刀尖温度可在数秒钟内降到180 ，借助氦气又可使温度升至+2045 。 激光治疗 高功率激光 50二 .放 射 治 疗 60Co+直 线 加 速 器40Gy（4000rad） 肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素标记的单克隆抗体或其他导向物质作导向内放射治疗 三.化学抗肿瘤药物治疗 CDDP方案 （环磷酰胺、顺铂、阿霉素、地米） 肝肝动动脉脉栓栓塞塞化化疗疗（TAE） 46周重复一次 25次 51四.中医治疗 五.生物免疫治疗 肝癌克隆起源、复发和转移的癌基因；肝癌的分化诱导；特异主动和被动免疫等 。 靶向治疗药物：单克隆抗体、络氨酸激酶抑制剂。六.综合治疗 七.并发症治疗 52预预 后后 预后评估： 较好 1.瘤体小于5cm 2.肿瘤包膜完整，无癌栓形成 3.机体免疫状态良好 较差 1.合并肝硬化或肝外转移 2.发生消化道出血、肝癌破裂 3.ALT显著升高 53预预 防防积极防治：病毒性肝炎、肝硬化 、戒酒等 5455
