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1、幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 全科医学科全科医学科全科医学科全科医学科n n中国中国HPHP感染率：感染率：40%-40%-90%90%，平均，平均59%59%世界范围内的世界范围内的HPHP感染的发生率感染的发生率HPHP感染与消化系统疾病密切相关感染与消化系统疾病密切相关n n所有的所有的HPHP感染者均会发展成胃炎感染者均会发展成胃炎胃窦为主的胃胃窦为主的胃炎或全胃炎炎或全胃炎n n15%-20%15%-20%的的HPHP感染者发展成消化性溃疡感染者发
2、展成消化性溃疡n nHPHP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALTMALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-62-6倍倍 世界胃肠病学组织（世界胃肠病学组织（WGO-OMGEWGO-OMGE）临床指南）临床指南发展中国发展中国 家幽门螺旋杆菌感染家幽门螺旋杆菌感染. .胃肠病学，胃肠病学，20072007；1212（1 1）：）：40-5240-52HPHP感染和胃癌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌HPHP感染与其他疾病感染与其他疾病n n不明原因缺铁性贫血（IDA）n n特发性血
3、小板减少性紫癜（ITP）n n自身免疫性胃炎（AIG）n n维生素B12缺乏n n与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系我国对我国对HPHP诊疗的共识经历了四次诊疗的共识经历了四次修订修订n n19991999年海南会议提出了我国对年海南会议提出了我国对HpHp若干问题的共若干问题的共识意见识意见海南共识海南共识n n20032003年安徽桐城会议提出第二次全国年安徽桐城会议提出第二次全国HpHp感染处感染处理共识意见理共识意见桐城共识桐城共识n n20072007年庐山会议提出第三届全国年庐山会议提出第三届全国HpHp感染处理共感染处理共识意见（简称庐山共识）识意见（简称庐山共识）n n2
4、0122012年江西井冈山会议提出第四次全国幽门螺年江西井冈山会议提出第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告杆菌感染处理共识报告20032003年桐城会议提出的年桐城会议提出的HPHP根除指征根除指征HPHPHPHP阳性的下列阳性的下列阳性的下列阳性的下列疾病疾病疾病疾病必须必须必须必须支持支持支持支持不明确不明确不明确不明确消化性溃疡消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎有明显异常的慢性胃炎计划长期使用计划长期使用NSAIDNSAID部分部分FDFDGERDGERD胃癌家族史胃癌家族史个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病胃肠道外疾病2
5、0072007年庐山会议提出的年庐山会议提出的HPHP根除指征根除指征HPHPHPHP阳性的下列阳性的下列阳性的下列阳性的下列疾病疾病疾病疾病必须必须必须必须支持支持支持支持不明不明不明不明确确确确消化性溃疡消化性溃疡 早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用计划长期使用NSAIDNSAID 非溃疡性消化不良非溃疡性消化不良 胃癌家族史胃癌家族史 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 其他其他HPHP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）相关性胃病（
6、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等） 不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者20122012年江西井冈山会议提出的年江西井冈山会议提出的HPHP根除指征根除指征HPHPHPHP阳性的下列阳性的下列阳性的下列阳性的下列疾病疾病疾病疾病强烈推荐强烈推荐强烈推荐强烈推荐推荐推荐推荐推荐消化性溃疡（消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症）不论是否活动和有无并发症） 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良慢性胃炎伴消化不良 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除
7、 长期服用长期服用PPIPPI 胃癌家族史胃癌家族史 计划长期使用计划长期使用NSAIDNSAID（包括低剂量阿司匹林）（包括低剂量阿司匹林） 不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 其他其他HPHP相关性胃病（相关性胃病（如如淋巴细胞性胃炎、淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、增生性胃息肉、MenetrierMenetrier病病） 个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者 几次共识重要的区别点几次共识重要的区别点n n将将GERDGERD排除在根治排除在根治HpHp的指征外的指征外 GERD GERD：根除：根除HpHp不是治疗不是治疗GERDGERD
8、，因此将，因此将GERDGERD列入根除列入根除HpHp指征不符合逻辑指征不符合逻辑 部分研究认为根除部分研究认为根除HpHp有可能增加有可能增加GERDGERD和食管腺癌的发和食管腺癌的发生危险性生危险性 对于需要长期接受对于需要长期接受PPIPPI治疗的治疗的GERDGERD患者，应接受根除患者，应接受根除HpHp治疗（治疗（HpHp阳性的阳性的GERDGERD患者长期服用患者长期服用PPIPPI可增加胃体萎缩发生的危险性，可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌的发生危险进而增加胃癌的发生危险） 几次共识重要的区别点几次共识重要的区别点n n将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性将特
9、发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至贫血添加至HpHp感染根除的指征感染根除的指征 大量临床实践表明根除大量临床实践表明根除HpHp可治愈部分可治愈部分ITPITP、IDAIDA患者患者 ITPITP、IDAIDA：这：这2 2项已作为项已作为Masstricht-3Masstricht-3的根除指征的根除指征HpHp感染可能引起感染可能引起ITPITP的原因的原因n nHPHP感染产生空包毒素（感染产生空包毒素（VacAVacA），），VacAVacA通过其介导通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITPITP的发生。的发生。n
10、 n细胞毒素相关基因细胞毒素相关基因A A（CagACagA）阳性）阳性HPHP菌株感染者血菌株感染者血清中具有高度的抗清中具有高度的抗CagACagA抗体存在。而抗体存在。而CagACagA是一种是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径引发测可能通过免疫途径引发ITPITP发病。发病。HpHp感染可能引起感染可能引起IDAIDA的机制的机制n n继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失n n继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低收降低n n由
11、于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗n n根除根除HpHp可逆转无症状胃炎病人的可逆转无症状胃炎病人的IDAIDA，并提高口服，并提高口服铁吸收铁吸收n n无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗n nHp感染在其他肠外疾病暂无明确证实的证据HpHp感染的诊断感染的诊断n n1.侵袭性方法n n侵入性检测方法：依赖于胃镜活检侵入性检测方法：依赖于胃镜活检 - -快速尿素酶试验（快速尿素酶试验（RUTRUT） - -胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检 - -胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如W-SW-S银银 染、改良染、改
12、良GiemsaGiemsa染色、甲苯胺蓝染色、染色、甲苯胺蓝染色、 免疫组化染色）免疫组化染色） - -细菌培养细菌培养 - -基因检测方法（如基因检测方法（如PCRPCR、寡核苷酸探针杂交等）、寡核苷酸探针杂交等） - -免疫检测尿素酶（免疫检测尿素酶（IRUTIRUT）HpHp感染的诊断感染的诊断n n2.非侵入性方法n n非侵入性检测方法：不依赖内镜检查非侵入性检测方法：不依赖内镜检查 - -1313C C或或1414C C尿素呼气试验（尿素呼气试验（UBTUBT） - -1515N N尿氨排泄试验尿氨排泄试验 - -粪便粪便HpHp抗原检测抗原检测 - -血清及分泌物（唾液、尿液等）抗
13、体检血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检 测测 - -基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测 常用常用HpHp检测方法的敏感性及特异性检测方法的敏感性及特异性检测项目检测项目检测项目检测项目敏感性（敏感性（敏感性（敏感性（% % % %）特异性（特异性（特异性（特异性（% % % %）现症感染的诊断方法现症感染的诊断方法现症感染的诊断方法现症感染的诊断方法细菌培养细菌培养70-9270-92100100病理切片染色病理切片染色93-9993-9995-9995-99快速尿素酶试验快速尿素酶试验75-9875-9870-9870-98尿素呼气试验尿素呼气试验90-9990-9989-9989
14、-99粪便粪便HpHp抗原检测抗原检测89-9689-9687-9487-94曾经感染的诊断方法？曾经感染的诊断方法？曾经感染的诊断方法？曾经感染的诊断方法？血清血清HpHp抗体检测抗体检测88-9988-9986-9986-99HpHp感染的检测感染的检测治疗前治疗后基于活检标本检测尿素呼气试验快速尿素酶试验病理切片染色Hp培养尿素呼气试验粪便抗原试验三项之一阳性：感染粪便抗原试验快速尿素酶试验三项之一阴性：根除实施中需注意的问题实施中需注意的问题n n证实是否根除，应在治疗结束至少证实是否根除，应在治疗结束至少4 4周后进行，检测前停周后进行，检测前停用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用的中药至
15、少用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用的中药至少4 4周，停用周，停用抑酸剂抑酸剂2 2周周n n应用的检测试剂和方法需经过验证，检测结果的准确性受应用的检测试剂和方法需经过验证，检测结果的准确性受操作人员和操作方法影响操作人员和操作方法影响n n血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中HpHp抗抗体检测适用于儿童体检测适用于儿童HpHp感染的流行病学调查感染的流行病学调查实施中需注意的问题实施中需注意的问题n n血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、溃疡出血、MALTMALT
16、淋巴瘤淋巴瘤n n残胃者用快速尿素酶试验，组织切片方法或粪便抗原试验残胃者用快速尿素酶试验，组织切片方法或粪便抗原试验检测检测n n胃黏膜有活动性炎症高度提示胃黏膜有活动性炎症高度提示HpHp感染；活动性消化性溃疡感染；活动性消化性溃疡者排除服用者排除服用NSAID/NSAID/阿司匹林后，阿司匹林后，HpHp感染可能性感染可能性95%95%。在此。在此情况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性情况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性根除治疗推荐要点根除治疗推荐要点四联疗法：铋剂+PPI+2种抗生素优化后，推荐4种方案方案不分一线、二线疗程：10天或14天推荐的根除推荐的根除HpHp方案方案铋剂+PPI
17、阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮方案1方案3方案2四环素甲硝唑四环素呋喃唑酮替换方案4方案4推荐的四联方案抗菌药物剂量推荐的四联方案抗菌药物剂量和用法和用法实施中需注意的问题实施中需注意的问题n n1.1.强调个体化治疗：强调个体化治疗： 适应症、既往抗生素应用史、药物过敏或不良反应史、适应症、既往抗生素应用史、药物过敏或不良反应史、 吸烟、伴随疾病、年龄吸烟、伴随疾病、年龄n n2 2、治疗前停服、治疗前停服PPIPPI不少于不少于2 2周，停服抗生素、铋剂不周，停服抗生素、铋剂不少于少于4 4周；如是补救治疗，建议间隔周；如是补救治疗，建议间隔2-32-3个月。个月。n
18、n3.3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性n n4.4.选用作用稳定、疗效高、受选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19CYP2C19基因多态性影基因多态性影响较小的响较小的PPIPPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率，如埃索美拉唑等，可提高根除率根除治疗推荐要点根除治疗推荐要点四联疗法：铋剂+PPI+2种抗生素优化后，推荐4种方案方案不分一线、二线疗程：10天或14天二次治疗失败后，“踩刹车”HpHp根治失败原因根治失败原因n n1.Hp菌株因素 对抗生素耐药 a. a.甲硝唑甲硝唑50-100%50-100%（平均（平均75.6%75.6%）
19、，上海和湖北两地，上海和湖北两地，HpHp对甲硝对甲硝锉的耐药率达锉的耐药率达100%100%，山东约，山东约50%50%，提示，提示HpHp耐药情况存在地区差耐药情况存在地区差异异 b. b.克拉霉素克拉霉素0-40%0-40%（平均（平均27.6%27.6%） c. c.阿莫西林阿莫西林0-2.7%0-2.7% HpHp根治失败原因根治失败原因 Hp定值部位与密度 a.a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的HpHp不易被根除不易被根除 b. b.当胃内定值的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一当胃内定值的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产
20、生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败 不同Hp菌株的混合感染 同一患者可能感染一株同一患者可能感染一株/ /种以上的种以上的HpHp菌株，不同的菌株，不同的HpHp菌株，其对抗生素的耐药性菌株，其对抗生素的耐药性可能不同可能不同HpHp根治失败原因根治失败原因n n2.宿主因素 宿主依从性差，未规范服药宿主依从性差，未规范服药 宿主可能存在宿主可能存在HpHp的口腔内感染的口腔内感染 家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在 Hp Hp感染，患
21、者根治后复发感染，患者根治后复发 肝脏微粒体细胞色素肝脏微粒体细胞色素P450P450（CYPCYP）2C192C19基因的多基因的多 态性，导致不同患者对态性，导致不同患者对PPIPPI制剂的敏感性不同制剂的敏感性不同HpHp根治失败原因根治失败原因n n3.医源性因素 药物的选择不当药物的选择不当 剂量不足剂量不足HpHp根治失败后的策略根治失败后的策略n n1.1.延长治疗疗程延长治疗疗程n n现有国内外多项研究证实延长疗程增加现有国内外多项研究证实延长疗程增加HpHp根治率，根治率，10-1410-14天的疗程天的疗程HpHp根除率明显高于传统的根除率明显高于传统的7 7天疗程，但无任
22、何证据证实超过天疗程，但无任何证据证实超过2 2周的疗程可周的疗程可以进一步提高以进一步提高HpHp的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应。药物的不良反应。n n2.2.增加药物剂量增加药物剂量n n主要是指增加主要是指增加PPIPPI制剂的用量，多项荟萃分析证实增加制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPIPPI剂量可提高剂量可提高HpHp根除率。根除率。PPIPPI制剂用量增加至标准剂量的制剂用量增加至标准剂量的2 2倍；疗效可靠且安全。疗倍；疗效可靠且安全。疗效的提高与效的提高与PPIPPI制剂升高胃内制剂升高胃内PHPH值
23、，增加部分抗生素的疗效有关。值，增加部分抗生素的疗效有关。HpHp根治失败后的策略根治失败后的策略n n3.3.使用高效使用高效PPIPPI制剂制剂n nPPIPPI种类的不同及参与种类的不同及参与PPIPPI代谢的细胞色素氧化酶代谢的细胞色素氧化酶P450P450（CYPCYP）2C192C19基基因多态性所致的因多态性所致的PPIPPI代谢速率的不同，个体间胃内代谢速率的不同，个体间胃内pHpH值会有较大差异。值会有较大差异。选用受选用受CYP2C19CYP2C19基因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPIPPI，可在一定程度上提高杀菌，可在一定程度上提高杀菌的疗效。（的疗效。（埃索美
24、拉唑埃索美拉唑 雷贝拉唑雷贝拉唑 兰索拉唑兰索拉唑 奥美拉唑奥美拉唑）n n4.4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药n n阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜选用酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。HpHp根治失败后的策略根治失败后的策略n n5.Hp5.Hp根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结根治失败后可考虑行
25、药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。果选用抗生素。n n6.6.对连续治疗失败者，建议间隔对连续治疗失败者，建议间隔3-63-6个月之后再进个月之后再进行行HpHp根除治疗。根除治疗。n n7.7.开发抗开发抗HpHp新药，努力研制新药，努力研制HpHp疫苗。疫苗。行为方式评估行为方式评估评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力主要目的：识别不健康的行为方式，提出改善建议主要目的：识别不健康的行为方式，提出改善建议主要目的：识别不健康的行为方式，提出改善建议主要目的：识别不健康
26、的行为方式，提出改善建议 注：注：注：注：n n1.1.体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、体力活动包括休闲活动、体育运动、日常生活活动、职业活动。共同点：消耗能量！职业活动。共同点：消耗能量！职业活动。共同点：消耗能量！职业活动。共同点：消耗能量！n n2.2.评估现在，不预测未来评估现在，不预测未来评估现在，不预测未来评估现在，不预测未来谢谢!HpHp感染诊断标准感染诊断标准n n细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便用单克隆
27、抗体的粪便HpHp抗原检测中任一项阳性者抗原检测中任一项阳性者n nHpHp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便HpHp抗原检抗原检测）、基因检测任二项阳性者测）、基因检测任二项阳性者HpHp感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准n n推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4 4周周后进行：后进行： - -1313C C或或1414C C尿素呼气试验阴性者尿素呼气试验阴性者 - -单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者抗原阴性者 - -基于胃窦和胃体两部分取材的快速尿素酶试验阴性者基于胃窦和胃体两部分取材的快速尿素酶试验阴性者
