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1、恶性黑色素瘤的性黑色素瘤的护理理 (malignantmelanoma,MM) (malignantmelanoma,MM)普通外科陈小艳2016-9-4主要学主要学习内容内容1 1、黑色素瘤概述、黑色素瘤概述4 4、临床病理、临床病理分级与分级与分期分期2 2、形成与发病机制、形成与发病机制3 3、黑色素瘤临床表现、黑色素瘤临床表现5 5、治疗与预后、治疗与预后 6、 护理措施护理措施黑色素瘤黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤黑色素瘤是一种能是一种能产生黑色素的高生黑色素的高度度恶性性肿瘤，又称瘤，又称恶性黑色素瘤，大多性黑色素瘤，大多见于于30岁以上成年人，以上成年人，90%90%发生于
2、皮肤，最生于皮肤，最常常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、甲下、头皮等部位也不少皮等部位也不少见；少数；少数发生生于外阴、消化道和眼内。于外阴、消化道和眼内。黑色素瘤的黑色素瘤的预后后多数多数较差。早期可差。早期可发生生转移，移，转移部位多移部位多见肺、肺、脑，晚期可有淋巴道及血液，晚期可有淋巴道及血液转移。移。黑色素瘤和痣有一定相关性，黑色素瘤和痣有一定相关性，60%的的恶性性黑色素瘤是由色素痣黑色素瘤是由色素痣恶变而来而来。黑色素的形成黑色素的形成第第期黑色素体期黑色素体第第期黑色素体期黑色素体第第期黑素体期黑素体又称前黑素体期，为椭圆形小体，内有大
3、量微丝并交织成带，尚无黑素形成第第期黑素体期黑素体酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺多巴醌 多巴色素 5，6二羟吲哚 5，6醌式吲哚。黑色素就是5，6醌式吲哚的规则的聚合体。生成的黑色素又沉着在此颗粒上，形成第期黑素体（又称黑素体期，黑色素在这一阶段开始形成并沉着下来）酪氨酸酶与糖结合成糖蛋白后者选择性的贮存在此囊泡内酪氨酸酶开始在囊泡内进行排列、相互融合或个体膨大形成规则的带状、珊状结构，并自高尔基区向细胞树枝状突方向移行黑素颗粒的基本结构，称第期（由蛋白、磷脂类物质构成的黑素前质）随着黑素颗粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐渐自生自灭，形成完全成熟的黑素体第期黑素体（又称黑素颗粒期，完全黑素
4、化的黑素颗粒堆集在细胞浆内）。流行病学流行病学v是增是增长最快的最快的恶性性肿瘤瘤v死亡率高，死亡率高，仅次于肺癌，占第二位次于肺癌，占第二位v白种人白种人发病率高于其他肤色人种。病率高于其他肤色人种。美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%, 女性第六位，占所有肿瘤的4%，每年年发病率增长7% 。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增长迅猛。v占皮肤癌的占皮肤癌的发病率病率5%,5%,但是占死亡率但是占死亡率75%75%国内国内现状状v北京市北京市20002000年年发病率病率为
5、0.2/100.2/10万，万，20042004年已达年已达1/101/10万。万。v中位中位发病年病年龄5151岁，其中，其中6060岁以上的老年患者占以上的老年患者占33%33%。 病病 因因 v紫外线辐射紫外线辐射主要病因；主要病因；v白色人种白色人种高危人群；高危人群；v遗传遗传高危因素；高危因素；v皮肤黑痣皮肤黑痣 20 20个个风险为风险为3 3倍；倍；v既往有恶性黑色素瘤病史者，既往有恶性黑色素瘤病史者，3-53-5会发生新会发生新的原发性恶性黑色素瘤的原发性恶性黑色素瘤风险为风险为900900倍。倍。v外伤和刺激外伤和刺激易感因素；易感因素；v慢性摩擦慢性摩擦良性痣恶变的相关因
6、素。良性痣恶变的相关因素。实验室检查实验室检查v病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除活检为首选。活检为首选。v黑瘤抗体（黑瘤抗体（HMB-45HMB-45）阳性，免疫酶标（）阳性，免疫酶标（S-S-100100蛋白）阳性可协助诊断。蛋白）阳性可协助诊断。v尿液检查尿液检查vX X线摄片、线摄片、B B超、超、CTCT、MRIMRI和放射性核素扫描和放射性核素扫描等检查等检查临床表床表现v早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒
7、、刺痛等。色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。v进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大， 移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结 之间的皮下结节，通过淋巴管转移）之间的皮下结节，通过淋巴管转移）远处转移：移：常常见于于远处皮肤淋巴皮肤淋巴结、肺、肺、脑、肝、骨等部位，、肝、骨等部位，仅发生肺生肺转移移的的预后好于其它后好于其它远处转移。移。 黑色素瘤和黑痣的区黑色素瘤和黑痣的区别1.不对称性不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称的，而恶性普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。黑色素瘤两半不对称。2. 边缘边缘(bord
8、er)：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。渗血，病灶高于皮肤。3. 颜色颜色(color)：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示肿白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示肿瘤有自行性退变
9、。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。或灰色。4. 直径直径(diameter)：普通痣直径一般小于：普通痣直径一般小于5毫米，恶性黑毫米，恶性黑色素瘤直径大于色素瘤直径大于5毫米。毫米。良良恶性黑色素瘤性黑色素瘤临床分型床分型（1）表浅蔓延型）表浅蔓延型最多最多见，约占占70%。好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干。其恶性程度介于雀斑型和结节型之间。（2）雀斑型）雀斑型占占10%15%，为四型中恶性程度最低的一种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于6070岁，女性多见。临床分型床分型（4）肢端色斑）肢端色斑样黑素瘤黑素瘤主要发于手
10、掌、脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展（3）结节型型为四型中恶性度最高的一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为21，好发于背部。（5）特殊性）特殊性肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈现灰白色或灰蓝色，质硬。常伴有局部淋巴结转移。接侵袭深度分级接侵袭深度分级v1级级 恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤位于真皮的基底层位于真皮的基底层v2级级 扩展到真皮层扩展到真皮层的上的上1/3，即真皮乳，即真皮乳突突v3级恶性黑色素瘤扩级恶性黑色素瘤扩展到真皮乳突和网展到真皮乳突和网状层边界状层边界v4级
11、级 侵及网状层侵及网状层v5级级 侵及皮下组织，侵及皮下组织，如脂肪如脂肪v接垂直厚度分级接垂直厚度分级1级小于0.75MM 2级0.761.50MM 3级1.513.00MM 4级3.014.50MM 5 5级级 大于大于4.50MM4.50MM 治治疗方法方法手手术治治疗放放疗免疫治免疫治疗靶向治靶向治疗恶性黑色素瘤敏感的化性黑色素瘤敏感的化疗药物物v达卡巴达卡巴嗪（DTIC）v替莫替莫唑胺（胺（TMZ）v长春花碱春花碱v紫杉醇（紫杉醇（PTX）v福莫司汀福莫司汀替莫唑胺和福莫司汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防的作用，在许多国家推荐于MM（恶性黑色素瘤）的一线治疗预后后与肿瘤浸润深
12、度有关与肿瘤浸润深度有关淋巴结转移情况淋巴结转移情况病灶部位病灶部位年龄与性别年龄与性别手术方式手术方式影响预后的因素包括：根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果，预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤0.75mm者，5年生存率为89%，4mm者仅25%。无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多少有关。恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。 一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。即肿
13、瘤厚度与切除范围有关，厚度0.75mm，切除范围距肿瘤边缘23cm;4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。护理措施理措施v术前前护理理1.1 心理心理护理理 恶性黑色素瘤性黑色素瘤发病早期，患者和家属都不予重病早期，患者和家属都不予重视，一旦知道疾病，一旦知道疾病的的严重性，会出重性，会出现情情绪低落、低落、紧张、焦、焦虑 、忧郁等心理特征郁等心理特征 ，心理，心理负担担 过重重 。同。同时患者大多治患者大多治疗时间较长，因此做好心理，因此做好心理护理，理，让患患者了解病情，者了解病情，树立立战胜疾病的信心。疾病的信心。详细讲
14、解疾病的解疾病的临床症状和治床症状和治疗方法，方法，让患者患者积极配合治极配合治疗。有肛管直。有肛管直肠恶性黑色素瘤的患者，性黑色素瘤的患者，护士士更要关心，更要关心，说明行明行Miles手手术的必要性，使患者慢慢接受的必要性，使患者慢慢接受这一事一事实。区域性淋巴区域性淋巴结清清扫术的患者，由于手的患者，由于手术创面大，引流面大，引流时间较长，会有，会有2周周 一一3周的卧床周的卧床时间，术前要告知患者，教会他前要告知患者，教会他们在床上大小便。在床上大小便。特特别是有手指和足趾关是有手指和足趾关节解脱解脱术的患者，的患者，让患者在思想上有充分的准患者在思想上有充分的准备 ，缓解其心理解其心
15、理压力力 ，积极主极主动配合治配合治疗，保持良好的心理状，保持良好的心理状态，达到最佳的治达到最佳的治疗效果。效果。护理措施理措施v术前前护理理12皮肤皮肤护理理 恶性黑色素瘤患者大多是性黑色素瘤患者大多是发生在上下生在上下肢，胸背部皮肤和肛管直肢，胸背部皮肤和肛管直肠的周的周围。根据。根据其其临床表床表现，入院，入院时大多患者的大多患者的肿瘤呈菜瘤呈菜花状花状 ，表面常，表面常带有糜有糜烂和和溃疡的形成而肛的形成而肛管直管直肠交界交界处靠近肛靠近肛门，主要表，主要表现大便大便带血多血多为鲜血或黑色溢液血或黑色溢液 ，有，有恶臭。患者入臭。患者入院后要根据医嘱院后要根据医嘱10碘伏浸泡碘伏浸泡
16、肿瘤周瘤周围的的皮肤，每日皮肤，每日1次，次，时间为15分分钟，再，再 予以予以换药，保持皮肤清，保持皮肤清洁干燥，防止感染。干燥，防止感染。护理措施理措施v术前前护理理1.3常常规检查 肝肝肾功能功能 、电解解质 、血尿常、血尿常规 、胸、胸CT和和B超超备皮皮备血血 ，抗生素皮，抗生素皮试 ，术前前1d洗澡洗澡 ，注意保暖，注意保暖，术前晚前晚进行灌行灌肠，术前前12 h 禁食禁食 ，术前前 4 h 6 h 禁水禁水 。护理措施理措施v术后后护理理1.1常常规护理理 麻醉后麻醉后护理，理，严密密观察生命体征，必要察生命体征，必要时吸氧吸氧 、心、心电监护 。正正确确连接各种引流管接各种引流
17、管 ，注意固定，注意固定 ，导管保持通管保持通 畅。患者生命体征平患者生命体征平稳后后 。予每。予每2小小时翻身翻身1次次 ，以防止，以防止压疮的的发生生 ，除，除 Miles 术外外 ，大多数患者生命体征平大多数患者生命体征平稳后可少量的后可少量的进水。第水。第2天可以天可以进普食。普食。口口腔腔护理，理，术后第后第1天开始定天开始定时刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感染。染。注意保暖，防止意外注意保暖，防止意外损伤，防止，防止坠床床 下肢下肢恶性黑色素瘤患者性黑色素瘤患者 ，术后患肢下后患肢下垫枕枕头 ，抬高，抬高约20度一度一30度度 ，利于腿部血液回流
18、，有，利于腿部血液回流，有利于减利于减轻肿胀。卧床。卧床6h后后协助翻身助翻身 ，保持体位舒适。，保持体位舒适。部分上肢区部分上肢区域淋巴域淋巴结清清扫术的患者的患者应注意避免在患注意避免在患侧上肢上肢输液液 ，测血血压 ，防止，防止静脉炎或静脉网流受阻静脉炎或静脉网流受阻 。诱发或造成淋巴水或造成淋巴水肿。根据医嘱正确使用根据医嘱正确使用止痛止痛药。合理使用抗生素。合理使用抗生素 ，防止，防止伤口感染口感染 。护理措施理措施v伤口口护理理 恶性黑色素瘤困涉及部性黑色素瘤困涉及部 位广泛，位广泛，临床表床表现复复杂，且缺乏特异性，且缺乏特异性 ，手，手术的方式随的方式随恶性性黑色索瘤的部位黑色
19、索瘤的部位 、大小和性、大小和性质而定而定 。护理措施理措施2.1区域淋巴区域淋巴结清清扫术后的后的伤口口护理理 如腹股沟淋巴如腹股沟淋巴结清清扫术 ，经腹股沟中之腹股沟中之S形切口切开皮肤后形切口切开皮肤后 。游离皮瓣游离皮瓣 ，随后向下切至深筋膜，随后向下切至深筋膜 ，外至，外至缝匠肌表面匠肌表面 ，内至，内至长收肌表收肌表面面 ，上至腹股沟，上至腹股沟韧带上方上方3cm，下至股三角尖，下至股三角尖 。因此手。因此手术创腔很大腔很大 ，愈合，愈合较慢慢 ，引流管留置，引流管留置时间较长 ，渗液也，渗液也较多多 。血运差。血运差 ，易，易发生生缺血，坏死，尤其是切口缺血，坏死，尤其是切口边缘
20、护理不当就易造成理不当就易造成伤口感染。口感染。密切密切观察察伤口的渗血渗液情况，定口的渗血渗液情况，定时换药，换药时不用不用对皮肤刺激性皮肤刺激性较大大的液消毒的液消毒 。 注意注意 观察察伤口周口周围的皮肤有无水的皮肤有无水肿。颜色有无异常。色有无异常。有疑有疑问及及时告知医告知医师。注意皮肤保温，包扎注意皮肤保温，包扎伤口口时不宜不宜过紧，也不，也不宜宜过松防止皮下血松防止皮下血肿的的发生。生。 注意注意观察引流液的色察引流液的色 、质 、量、量 、并、并及及时记录 。有。有伤口周口周围红肿的的现象象 ，有少量的脂肪液化，有少量的脂肪液化 ，根据医嘱，根据医嘱用金黄散用金黄散 。50乙醇
21、或皮硝乙醇或皮硝进行每日行每日2次的外敷后次的外敷后伤口愈合口愈合 。护理措施理措施2.2皮片的皮片的观察及察及护理理 恶性黑色索瘤行性黑色索瘤行肿瘤广切瘤广切术后后 ，有部，有部分分伤口要口要进行植行植 皮皮术后患肢因加后患肢因加压包扎包扎 不便于直接不便于直接观察皮片血运察皮片血运 ，因此注意是，因此注意是否有包扎不当，皮下血否有包扎不当，皮下血肿等原因等原因导致皮片致皮片坏死。坏死。术后后换药包扎包扎时松松紧适宜防止适宜防止因血供不足引起皮片坏死。因血供不足引起皮片坏死。术后后 2h内密内密切切观察察伤口口处有无异常有无异常 ，麻醉清醒后，麻醉清醒后 ，注，注意意询问患者患者伤口的感口的
22、感觉 ，如患者，如患者诉麻木麻木胀痛痛 ，则可能是由于包扎可能是由于包扎过紧，应予重新包予重新包扎扎 ，及，及时观察血运情况。察血运情况。如皮片如皮片变黑黑 、变硬硬 ，边 界清楚界清楚 。似呈干性坏死。似呈干性坏死 可予以可予以剪除剪除 ，任其自愈，任其自愈 。 密切密切观察供皮察供皮处伤口口的情况的情况 ，防止，防止伤口感染口感染 。 左足底左足底恶性黑色素瘤性黑色素瘤肿物外观MRI示肿物未侵及深筋膜术后肿瘤标本像术后外观术中腓肠神经营养逆转皮瓣重建左足底左足底恶性黑色素瘤性黑色素瘤护理措施理措施2.3手指手指 和足趾关和足趾关节解脱解脱术后的后的护理理 手指和足趾的关手指和足趾的关节解脱
23、解脱术会造成了肢会造成了肢体后天缺乏，均有不同程度的心理异常体后天缺乏，均有不同程度的心理异常 。护理要耐心理要耐心对患者沟通患者沟通 ，解，解释病情病情 、取、取得合作得合作 ，让患者接受治患者接受治疗 。 合理使用止合理使用止痛痛药和安眠和安眠药 ，防止因，防止因伤口疼痛而影响睡口疼痛而影响睡眠。眠。及及时观察残肢的察残肢的伤口情况，有疑口情况，有疑问及及时通知医通知医师。加加强功能功能锻炼。护理措施理措施2.4Miles 术后的后的伤口口护理理 会阴部会阴部伤口的口的护理理 。可用。可用1：5 000 高高锰酸酸钾作冲洗或坐浴，每日作冲洗或坐浴，每日2 次，及次，及时更更换敷料。利于减敷
24、料。利于减轻或消除会阴及肛或消除会阴及肛门的充的充血血 、水、水肿和疼痛。保持皮肤和疼痛。保持皮肤伤口舒口舒畅，防，防止止伤口感染，促口感染，促进伤口愈合。口愈合。人工肛人工肛门的的护理理 。局部皮肤。局部皮肤护理理 ，术后后 2d 一一3d 开开放放结 肠造瘘口，先用生理造瘘口，先用生理盐水棉球洗水棉球洗净造造瘘瘘 口周口周围皮肤，涂上氧化皮肤，涂上氧化锌软膏以防止排膏以防止排 出的大便浸出的大便浸溃皮肤而出皮肤而出现皮炎造口拆皮炎造口拆线后后每日每日进行行扩肛肛 1 次，防止造口狭窄；教会次，防止造口狭窄；教会患者和家属正确使用人工肛患者和家属正确使用人工肛门袋。便袋内袋。便袋内容物超容物
25、超过 13 时，应予更予更换。护理措施理措施2.5 引流管引流管 的的护理理 由于手由于手术剥离剥离创面大面大 ，区域性淋巴，区域性淋巴结清清扫术和和 M iles 术后都必后都必须放置持放置持续引流引流管管1根，因此做引流管根，因此做引流管护理尤其重要理尤其重要 。术后注意引流液性后注意引流液性质 ，因脂肪，因脂肪组织部分液化部分液化坏死坏死 ，引流液可呈含油脂的，引流液可呈含油脂的浑浊液液 ，再有，再有渗出的血液会造成引流管堵塞，因此必渗出的血液会造成引流管堵塞，因此必须定期用生理定期用生理盐水少量冲管，或定水少量冲管，或定时在吸引在吸引管抽吸下管抽吸下挤捏捏导管。管。注意妥善固定注意妥善
26、固定导管管 ，定期，定期检查，并嘱患者注意自我保，并嘱患者注意自我保护，防，防止引流管扭曲、受止引流管扭曲、受压。密切密切观察引流液察引流液 的色的色 、质 、量、量 ，并及，并及时记录 ，更，更 换引流引流瓶瓶时要注意无菌操作要注意无菌操作 ，防止，防止伤口感染口感染 ，如，如有疑有疑问及及时通知医通知医师。护理措施理措施3.1营养的支持养的支持 恶性黑色素瘤因手性黑色素瘤因手术创面大。渗液渗血面大。渗液渗血多，要使患者多，要使患者维持良好的持良好的营养状况养状况 ，提高，提高机体抵抗力和机体抵抗力和组织再生能力再生能力 。营养支持也养支持也是非常重要的。是非常重要的。对于于M iles 术
27、后的患者，后的患者，禁食期禁食期间需从静脉需从静脉给全部全部营养要素，养要素，补充充蛋白蛋白质 、脂肪、脂肪 、氨基酸、微量元素和、氨基酸、微量元素和电解解质。术后第后第 l 天可以天可以进普食的患者，鼓励患普食的患者，鼓励患者以低脂肪、高者以低脂肪、高热量、易消化、清淡可口量、易消化、清淡可口为原原则，多吃蔬菜水果，定，多吃蔬菜水果，定时定量，少量定量，少量多餐，多餐，荤素搭配合理，素搭配合理，营养丰富，从而使养丰富，从而使患者患者获得更多的能量，促得更多的能量，促进伤口愈合。口愈合。小小结 恶性黑色素瘤性黑色素瘤虽然是一种少然是一种少见、易被、易被误诊和愈后差的和愈后差的恶 性性肿瘤，其手
28、瘤，其手术方式复方式复杂术后后护理工作量大，除做好常理工作量大，除做好常护理外，理外，从而有效地降低其从而有效地降低其发病率病率 提高其治愈率。提高其治愈率。出院指导出院指导皮肤护理皮肤护理心理护心理护理理饮食护饮食护理理血象监测血象监测病情观察病情观察参考文献参考文献I 葛来增葛来增 ，吴仕，吴仕 光光 ，李同，李同飞 肛管直肛管直肠 恶性性 黑色黑色 素瘤素瘤J泰泰 山医学院学山医学院学报 2005 ,26 (2) ：75.77 2 沈沈镇宙，主宙，主编肿瘤外科手瘤外科手术学学M 1_ 南南京：江京：江苏科学技科学技术出版社出版社 ，2001,252 3 王忠明王忠明 综述述 许 昌韶昌韶 ，等，等 恶性黑性黑 色素瘤色素瘤 的的诊治治进展展 J中国医刊。中国医刊。2003 ,38(4 )：2224 4 唐唐红 ，李雪生，李雪生 ，郭，郭庆喜喜 恶性黑色性黑色 素瘤素瘤误 诊分析分析 J临床床误诊误治治 .2004 ,17(9 )：656657 . 谢谢聆听！聆听！
