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1、5WHY培训 请所用人员将手机调至震动培训间会有提问提问对象玩手机者，未专心听讲者 2万事皆有因万事皆有因: :问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。 5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。 45 5WHYWHY分析的步骤：分析的步骤：1.）首先理解形势* 识别问题* 研究症状* 清晰正确地阐述问题（焦点）2.）然后调
2、查原因* 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由 或一个新的故障模式被发现时才停止提问。* 解释根本原因以防止问题重复发生。* 档中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需 要5个“为什么”）3.）最后根据程序把5个为什么分析形成档 5什么是问题？问题是处于需要解决的一些情形问题是处于需要解决的一些情形它只是在现存状况与期望情形之间有所不同时而产生它只是在现存状况与期望情形之间有所不同时而产生处理问题别太心急，有些问题可能没有任何可以满意处理问题别太心急，有些问题可能没有任何可以满意的解决方法的解决方法有的问题可以由科学思想或金钱来解决有的问题可以由科学思想或金钱来解
3、决要有一个主席来领导一群人，要确定记录每个人员的要有一个主席来领导一群人，要确定记录每个人员的提议，将每个人的分析都记下来提议，将每个人的分析都记下来鼓励参加的人尽量去想出主意，需要发问更多的为什鼓励参加的人尽量去想出主意，需要发问更多的为什么么寻找问题的本质（根源），已最简单有效的方法解决寻找问题的本质（根源），已最简单有效的方法解决问题阻止复发问题阻止复发65个为什么链式图表个为什么链式图表1为什么?问题2-为什么?1原因3-为什么?2-原因4-为什么?3-原因5-为什么?4-原因5根源 71 1、5WHY5WHY分析法介绍分析法介绍千万别忽视第一步1.1 由来n5WHY分析又称5问法，最
4、初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。n5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。n大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。n5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅
5、问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。 到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。 真理诞生于一百个问号之后真理诞生于一百个问号之后问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2 问题的冰山性一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根
6、本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素它是：WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现象现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动 N次因（远因） 治本对策 （永久）1.3 5WHY分析法的要点了解情况了解情况抓住形势抓住形势问题鉴别问题鉴别阐明问题阐明问题原因点原因点（POC）原因原因根源根源问题发生在哪块？问题发生在哪块？“去看”问题基本经由调查基本经由调查 5WHY根本原因调查分析原原因因调调查查为什么？为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区已定位的原因区原因原因为什么？为什么？2原因原因为什么？为
7、什么？3原因原因为什么？为什么？4为什么？为什么？5对策对策流程标准化流程标准化/教训教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.1.4 5WHY漏斗为什么？为什么？答案：答案：为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根由：根由：看到的现象看到的现象表面原因表面原因十分接近真相的原因十分接近真相的原因真正原因真正原因5WHY5WHY分析法的运用分析法的运用5WHY5WHY分析法的运用分析法的运用原因原因原因原因直接原因直接原因异常现象异常现象异常发生异常发生真正原因WWWW为什么
8、？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因根本原因（原因（原因/ /效果关系）效果关系）（原因（原因/ /效果关系）效果关系）（原因（原因/ /效果关系）效果关系）（原因（原因/ /效果关系）效果关系）真正的解决问题真正的解决问题必须找出问题的必须找出问题的根本原因，而不根本原因，而不是问题本身，根是问题本身，根本原因总是隐藏本原因总是隐藏在问题的背后。在问题的背后。真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么” 问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？1.5 5WHY分析法的运
9、用找出问题发生的根源，彻底解决之找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题重视潜在的系统性问题为什么为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现为什么图表会把因果路径简单地呈现出来出来易懂、易用、兼容性强易懂、易用、兼容性强1.6 5WHY分析法的优点2 2 使用使用“5WHY”5WHY”注意事项注意事项千万别忽视第一步要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。2.1 对问题的描述事实、全面、具体、确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模
10、糊眼见为实,耳听为虚现场现场亲自到现场 。现物现物亲自看实物、接触实物。现实现实亲自去了解现实情况。2.2 三个现场要素每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步两个为什么间必须紧密相关，不要跳步2.3 注意层和层间的相关性素若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3 找出每个原因的根源CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生异常的发生(原因
11、原因/后果后果 关系关系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?CC(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)“因此”测试2.4 推导的同时进行验证原则：找到根本原因五个为什么五个为什么 问五次为什问五次为什么么5 52.5 不仅仅是5次要天真一些要天真一些要绝对的客观要绝对的客观找原因，非找借口、理由找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握
12、现实做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。2.5 5WHY总的指导方针3 “5WHY”3 “5WHY”案例说明案例说明千万别忽视第一步问题：“今天上班迟到了10分钟”3.1 案例1：迟到今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为
13、什么起床会晚?睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡3.1 案例1：迟到对策:换个时间如何?换种饮料如何?3.1 案例1：迟到美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年年建建立立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀1）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏
14、。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。杰弗逊大厦至今完好无损。3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫以上都可
15、视为有效的改进措施，但是“灯光灯光拉上窗帘拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀5why的分析不是随意进行的，的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）因），如果脱离了这个方向，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托因为没有杯托6、为
16、什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤上述分析错在何处？上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。可控的（比如顾客的原
17、因）。1.1.为什么滑倒了为什么滑倒了 因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3 3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1 1、问到第二个、问到第二个W W时，可以采取纠正措施了，将水清除。时，可以采取纠正措施了，将水清除。2 2、第一个至第四个、第一个至第四个W W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如果他走路小心点，如
18、果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3 3、第五个、第五个W W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。 A A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？3.3 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤好的分析Why螺栓松了螺栓的直径变更M8-M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加強系紧螺栓對策不好的分析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了3.5 “5Wh
19、y”原因追究例子-1沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定清掃規劃制定清掃規劃設備構造改變設備構造改變不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃不好的例子不好的例子好的例子好的例子3.5 “5Why”原因追究例子-2Why3訂單增加現象CleanRoom（无尘室）內的灰尘量規定以上Why1发生灰尘原因是设备來的设备的稼動很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經營就不要进行了3.5 “5Why”原因追究例子-3現象小朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.貼警示語或標示商场固定玻璃门没有保护处
20、理3.5 “5Why”原因追究例子-433次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1 1换鞋区臭气醺天换鞋区臭气醺天鞋子太臭鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，中，把臭气排走把臭气排走2 2为什么鞋子臭为什么鞋子臭因为袜子和脚臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3 3为什么袜子和脚臭为什么袜子和脚臭员工夏天习惯穿丝袜，丝员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗袜不吸汗员工每天不洗脚员工每天不洗脚鼓励员工穿棉袜鼓励员工穿棉袜教育员工每天洗脚教育员工每天洗脚4 4为什么员工穿丝袜为什么员工穿丝袜为什么员工每天不洗为什么员工每
21、天不洗 脚脚没有理解棉袜的好处没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好处教育员工，告之穿棉袜的好处培养员工良好的个人习惯培养员工良好的个人习惯5 5为什么员工没有理解为什么员工没有理解 棉袜的好处棉袜的好处为什么员工在公司里为什么员工在公司里 没有养成良好的卫没有养成良好的卫生生 习惯习惯没有实践过，无切身体没有实践过，无切身体 验，棉袜比丝袜贵验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机制监公司没有强有力的机制监 督指导员工督指导员工新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗3.4 案例
22、4：换鞋区臭味对策案例练习偏差单PC14070仓库发料单小麦领用批次为：2305kg20141006;5850kg20141008(单据号：6018371）生产实际投料批次为2305kg20141006；4392kg20141009。未按先进先出领料流程执行。案例练习纠正生产部先将20141009批次11150kg小麦全部用完后，再使用20141008批次小麦，方便日后追溯。36案例练习原因分析-物流部：小麦未先进先出原则领料纠正及预防措施：现场发货时，与投料工核对领用数量及批次，防止用错。37案例练习请各位以5why方法分析本案例。384.3 4.3 “5Why5Why分析分析”使用表格使用
23、表格次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本对策源流对策问题描述：问题描述：5WHY 分析表为什么问题会发生的发为什么问题会发生的发生？生？（不良品产生的根本原因）为什么问题没有被发为什么问题没有被发现现？（不良品没有被检验挑出的根本原因）系统上存在的漏洞？（系统上存在的漏洞？（质量体系上的根本原因）Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Why ?Technical Root Cause Technical Root Cause Why ?Why ?有效改进措施有效改进措施 Corrective ActionsCorrective Actions5 Whys4.4 5WHY的实用表格（推荐：8D最有效版）Thanks!
