调车事故案例剖析课件

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1、调车事故案例剖析调车事故案例剖析调车专业人员培训专用运输处2016.6 调车事故案例剖析调车事故案例剖析铁路交通事故概念 铁路机车车辆在运行过程中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸等影响铁路正常行车的事故，包括影响铁路正常行车的相关作业过程中发生的事故；或者铁路机车车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞的事故，均为铁路交通事故。 调车事故案例剖析调车事故案例剖析国务院铁路交通事故国务院铁路交通事故应急救援和调查处理应急救援和调查处理条例条例事故等级特别重大事故重大事故较大事故一般事故 调车事故案例剖析调车事故案例剖析特别重大事故（一）造成30人以上死亡。（二）造成100人以上重

2、伤（包括急性工业中毒，下同）。（三）造成1亿元以上直接经济损失。（四）繁忙干线客运列车脱轨18辆以上并中断铁路行车48小时以上。（五）繁忙干线货运列车脱轨60辆以上并中断铁路行车48小时以上。调车事故案例剖析调车事故案例剖析重大事故（一）造成（一）造成1010人以上人以上3030人以下死亡。人以下死亡。（二）造成（二）造成5050人以上人以上100100人以下重伤。人以下重伤。（三）造成（三）造成50005000万元以上万元以上1 1亿元以下直接经济损失。亿元以下直接经济损失。（四）客运列车脱轨（四）客运列车脱轨1818辆以上。辆以上。（五）货运列车脱轨（五）货运列车脱轨6060辆以上。辆以上

3、。（六）客运列车脱轨（六）客运列车脱轨2 2辆以上辆以上1818辆以下，并中断繁辆以下，并中断繁忙干线铁路行车忙干线铁路行车2424小时以上或者中断其他线路小时以上或者中断其他线路铁路行车铁路行车4848小时以上。小时以上。（七）货运列车脱轨（七）货运列车脱轨6 6辆以上辆以上6060辆以下，并中断繁辆以下，并中断繁忙干线铁路行车忙干线铁路行车2424小时以上或者中断其他线路小时以上或者中断其他线路铁路行车铁路行车4848小时以上。小时以上。调车事故案例剖析调车事故案例剖析较大事故（一）造成（一）造成3 3人以上人以上1010人以下死亡。人以下死亡。（二）造成（二）造成1010人以上人以上50

4、50人以下重伤。人以下重伤。（三）造成（三）造成10001000万元以上万元以上50005000万元以下直接经济万元以下直接经济损失。损失。（四）客运列车脱轨（四）客运列车脱轨2 2辆以上辆以上1818辆以下。辆以下。（五）货运列车脱轨（五）货运列车脱轨6 6辆以上辆以上6060辆以下。辆以下。（六）中断繁忙干线铁路行车（六）中断繁忙干线铁路行车6 6小时以上。小时以上。（七）中断其他线路铁路行车（七）中断其他线路铁路行车1010小时以上。小时以上。调车事故案例剖析调车事故案例剖析一般事故一般一般A A类事故类事故一般一般B B类事故类事故（B1.B1.造成造成1 1人死亡。人死亡。B2.B2

5、.造成造成5 5人以下重伤人以下重伤 ）一般一般C C类事故类事故一般一般D D类事故类事故 调车事故案例剖析调车事故案例剖析调车惯性事故调车冲撞（D4 D4 ）调车脱轨（D2 D2 ）调车挤岔（D3 D3 ）调车溜逸（C11.C11.机车车机车车辆溜入区间或站内辆溜入区间或站内 ）其他（D7.D7.调车作业碰轧脱轨调车作业碰轧脱轨器、防护信号，或未撤防护信号器、防护信号，或未撤防护信号动车。动车。D10.D10.作业人员违反劳动纪作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车。律、作业纪律耽误列车。D13.D13.列列车拉铁鞋开车。）车拉铁鞋开车。）调车事故案例剖析调车事故案例剖析海恩法则海恩法则

6、海恩法则海恩法则指出指出: : 每一起严重事故的背后，必然有每一起严重事故的背后，必然有2929次轻次轻微事故和微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故隐患。按照海起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的本身的同时，还要及时对同类问题的“ “事故征兆事故征兆” ”和和“ “事故苗头事故苗头” ”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解

7、决在萌芽状态。萌芽状态。 海恩法则的精髓：海恩法则的精髓：海恩法则强调两点：一是事故的发海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 管理学上有一个原则：管理学上有一个原则：“ “人是不可靠的，要从管理上人是不可靠的，要从管理上施加控制施加控制” ”。 调车事故案例剖析调车事故案例剖析影响调车安全的因素影响调车安全的因素铁路调车安全系统是一个在时间、空间上分布很铁路调车安全系统是一个在时间、空间上分布很广的动态系统

8、，影响调车安全的因素错综复杂，广的动态系统，影响调车安全的因素错综复杂，涉及面很广。从系统的观点出发，涉及面很广。从系统的观点出发，可以分为四类：可以分为四类：人、设备、环境和管理。人、设备、环境和管理。 设备是基础、环境是保证、人员是关键、管理设备是基础、环境是保证、人员是关键、管理设备是基础、环境是保证、人员是关键、管理设备是基础、环境是保证、人员是关键、管理是根本，四者是相辅相承、紧密相联、互相制约是根本，四者是相辅相承、紧密相联、互相制约是根本，四者是相辅相承、紧密相联、互相制约是根本，四者是相辅相承、紧密相联、互相制约的统一体；同时，四者只有在动态的变化中保持的统一体；同时，四者只有

9、在动态的变化中保持的统一体；同时，四者只有在动态的变化中保持的统一体；同时，四者只有在动态的变化中保持相对的协调和稳定，安全才有保证，忽视了四者相对的协调和稳定，安全才有保证，忽视了四者相对的协调和稳定，安全才有保证，忽视了四者相对的协调和稳定，安全才有保证，忽视了四者的动态协调与统一，维持安全稳定的支撑就将倾的动态协调与统一，维持安全稳定的支撑就将倾的动态协调与统一，维持安全稳定的支撑就将倾的动态协调与统一，维持安全稳定的支撑就将倾斜。斜。斜。斜。 调车事故案例剖析调车事故案例剖析人员因素：人员因素： 1.1.缺乏忧患意识，对调车作业安全重要性缺乏足够认识；缺乏忧患意识，对调车作业安全重要性

10、缺乏足够认识； 2. 2.业务素质低，缺乏系统的专业技能培训，工作经验少，业务素质低，缺乏系统的专业技能培训，工作经验少，文化程度低，掌握和理解规章的能力差；文化程度低，掌握和理解规章的能力差； 3.3.图快、侥幸，明知不可为而为之，简化程序，违章操图快、侥幸，明知不可为而为之，简化程序，违章操作；作；设备因素：设备因素： 1.1.简单，落后，可靠性低；简单，落后，可靠性低； 2. 2. 人防为主，列车解体、编组、取送了望及信号、停留人防为主，列车解体、编组、取送了望及信号、停留车防溜和车辆检查都是靠作业人员完成；车防溜和车辆检查都是靠作业人员完成； 3. 3.站场设置存在缺陷，存在大量的穿正

11、调车；站场设置存在缺陷，存在大量的穿正调车；调车事故案例剖析调车事故案例剖析环境因素： 1.1.作业涉及的面广，点多线长，环境复杂；作业涉及的面广，点多线长，环境复杂； 2. 2. 存在脏乱差现象，如：夜间照明亮度不够、尽头线未安存在脏乱差现象，如：夜间照明亮度不够、尽头线未安设红灯（牌）、货物（路料）堆放侵限、平过道无人监护、设红灯（牌）、货物（路料）堆放侵限、平过道无人监护、跨线机具等；跨线机具等；管理因素： 1. 1.存在重接发列车，忽视调车作业安全倾向；存在重接发列车，忽视调车作业安全倾向； 2. 2.安全管理缺位，安全教育、业务培训流于形式；安全管理缺位，安全教育、业务培训流于形式；

12、 3. 3.控制、检查、分析不到位，好人主义；控制、检查、分析不到位，好人主义；调车事故案例剖析调车事故案例剖析调车事故案例调车事故案例调车事故案例剖析调车事故案例剖析无锡西站无锡西站“2.22”事故事故概况：概况： 2014 2014年年2 2月月2222日日1414时时5858分，无锡西站调机（上海机务段分，无锡西站调机（上海机务段DF4DF495279527号，号，司机：丁彦珍，调车长：吕辉，车站值班员：秦夏，助理值班员：程光阴，司机：丁彦珍，调车长：吕辉，车站值班员：秦夏，助理值班员：程光阴，调车区长：刘言虎，连接员：杨恒。车间值班干部调车区长：刘言虎，连接员：杨恒。车间值班干部: :

13、陈贵生）编组陈贵生）编组4806148061次，次，作业计划：作业计划：1 1单机西出，单机西出，9+139+13，6+246+24，4-374-37。当作业至第三钩。当作业至第三钩6+246+24时，在往长时，在往长兴南方向利用机库线牵出时，机车后台车兴南方向利用机库线牵出时，机车后台车3 3对轮对在对轮对在4646号道岔心轨处号道岔心轨处（K457+055K457+055），脱轨，），脱轨，2121时时1818分起复，分起复，2222时时5555分线路开通。构成一般分线路开通。构成一般D2D2类调类调车脱轨事故。车脱轨事故。调车事故案例剖析调车事故案例剖析原因分析： 经调查，事故直接原因是

14、：无锡西站车站值经调查，事故直接原因是：无锡西站车站值班员在班员在46-48DG46-48DG发生轨道电路分路不良，没有发生轨道电路分路不良，没有确认机车车辆位置的情况下，违章取消确认机车车辆位置的情况下，违章取消D28D28至至X6X6调车进路；调车进路；6 6道调车车列牵出前，调车长请求道调车车列牵出前，调车长请求压岔进路，车站值班员仅凭控制台股道光带显示，压岔进路，车站值班员仅凭控制台股道光带显示，臆测臆测6 6道调车车列不压岔，调车长盲目听从车站道调车车列不压岔，调车长盲目听从车站值班员的指挥，没有进行现场确认，变更为请求值班员的指挥，没有进行现场确认，变更为请求6 6道调车进路；车站

15、值班员在机车压岔的情况下道调车进路；车站值班员在机车压岔的情况下（46#46#道岔尖轨位于机车第三、四动轮之间），道岔尖轨位于机车第三、四动轮之间），排列排列X6X6经由经由D26D26去机库线的调车进路，因轨道去机库线的调车进路，因轨道电路分路不良，电路分路不良，4646号道岔由定位转到反位，造号道岔由定位转到反位，造成机车前后台车运行方向不一致，机车动车后成机车前后台车运行方向不一致，机车动车后3 3对轮对脱轨。定新长车务段全部责任。对轮对脱轨。定新长车务段全部责任。调车事故案例剖析调车事故案例剖析问题和教训问题和教训 （一）作业层面（一）作业层面（一）作业层面（一）作业层面 1.1.调车

16、作业关键环节存有疏漏调车作业关键环节存有疏漏调车作业关键环节存有疏漏调车作业关键环节存有疏漏。一是作业前预想提一是作业前预想提示不到位。二是调车计划编制漏标穿正符号示不到位。二是调车计划编制漏标穿正符号“#”“#”及钩分及钩分标准。三是穿越正线调车未通知把关干部的审核。四是标准。三是穿越正线调车未通知把关干部的审核。四是调车计划下达滞后。该批调车作业计划于事发当日调车计划下达滞后。该批调车作业计划于事发当日1414时时2222分编制打印，于分编制打印，于1414时时3030分开始作业，调车区长违反分开始作业，调车区长违反站细第站细第6060条规定，没有在开始作业前条规定，没有在开始作业前202

17、0分钟提前下分钟提前下达调车作业计划。达调车作业计划。 2.2.轨道电路分路不良处置不当轨道电路分路不良处置不当轨道电路分路不良处置不当轨道电路分路不良处置不当。一是在执行该批调一是在执行该批调车计划第车计划第3 3钩钩“6“6道道+24”+24”时，无锡西站行车室控制台时，无锡西站行车室控制台46-46-48DG48DG连续出现连续出现8 8次红白光带交替闪烁现象，且在次红白光带交替闪烁现象，且在6 6道连道连接好后，此区段遗留绿色光带，车站值班员没有意识到接好后，此区段遗留绿色光带，车站值班员没有意识到轨道电路分路不良，违反轨道电路分路不良整治办法轨道电路分路不良，违反轨道电路分路不良整治

18、办法和办理行车有关规定（上铁运和办理行车有关规定（上铁运20132013190190号）规定，号）规定，没有在运统没有在运统-46-46内登记，没有确认现场机车车辆停留位内登记，没有确认现场机车车辆停留位置，直接使用总取消按钮取消该进路。二是车站值班员置，直接使用总取消按钮取消该进路。二是车站值班员在调车长已请求在调车长已请求4646、4848号压岔进路的情况下，仅凭控制号压岔进路的情况下，仅凭控制台股道占用显示，臆测认为没有压岔，再次违反规定没台股道占用显示，臆测认为没有压岔，再次违反规定没有通知调车长现场确认，而是直接排列有通知调车长现场确认，而是直接排列6 6道经由道经由D26D26去机

19、去机库线的基本进路，造成机车在库线的基本进路，造成机车在4646号道岔上发生转换。号道岔上发生转换。调车事故案例剖析调车事故案例剖析 3.3.调车人员存在严重违章行为。调车人员存在严重违章行为。调车人员存在严重违章行为。调车人员存在严重违章行为。抽听调车录音发现，抽听调车录音发现，该批调车计划执行至第该批调车计划执行至第3 3钩时，调车车列进钩时，调车车列进6 6道作业，调道作业，调车长没有执行过岔汇报制度；车长没有执行过岔汇报制度；6 6道牵出时，调车长没有道牵出时，调车长没有在机车位站立，凭感觉请求在机车位站立，凭感觉请求4646、4848号压岔进路，车站值号压岔进路，车站值班员回答控制台

20、显示不压岔时，调车长严重违反上海班员回答控制台显示不压岔时，调车长严重违反上海铁路局铁路局“ “问路式问路式” ”、“ “指路式指路式” ”调车作业办法（上铁调车作业办法（上铁运发运发20112011206206号）第一条第号）第一条第5 5款第款第1 1项的规定，没有项的规定，没有进行现场检查确认，而是盲目回答明白了，继而请求进行现场检查确认，而是盲目回答明白了，继而请求6 6道调车进路，基本作业标准与安全措施不落实。道调车进路，基本作业标准与安全措施不落实。 4.4.生产岗位安全互控不落实。生产岗位安全互控不落实。生产岗位安全互控不落实。生产岗位安全互控不落实。一是在调车作业过程一是在调车

21、作业过程中，助理值班员一直在行车室，但并没有认真监视控制中，助理值班员一直在行车室，但并没有认真监视控制台并监督调车作业计划的执行。二是连结员对台并监督调车作业计划的执行。二是连结员对6 6道停留道停留车列距警冲标距离不满足存入连挂车组数量的情况未能车列距警冲标距离不满足存入连挂车组数量的情况未能及时发现并提醒汇报，在及时发现并提醒汇报，在6 6道牵出时，调车长请求压岔道牵出时，调车长请求压岔进路，车站值班员说不压岔的情况下，未能提醒调车长进路，车站值班员说不压岔的情况下，未能提醒调车长和车站值班员。三是调车区长在全过程调车作业中，不和车站值班员。三是调车区长在全过程调车作业中，不掌握现场实际

22、，没有监听现场调车通话，没有及时纠正掌握现场实际，没有监听现场调车通话，没有及时纠正和制止作业中存在的问题。四是调车机车乘务员在机车和制止作业中存在的问题。四是调车机车乘务员在机车实际压岔的情况下，在调车长告知实际压岔的情况下，在调车长告知“6“6道开通确认调车信道开通确认调车信号号” ”后，仅是简单回答后，仅是简单回答“ “司机明白司机明白” ”，没有落实作业标，没有落实作业标准。调车作业过程中，车站值班员、助理值班员、调车准。调车作业过程中，车站值班员、助理值班员、调车长、连结员、司机间的一系列岗位安全互控没有落实。长、连结员、司机间的一系列岗位安全互控没有落实。调车事故案例剖析调车事故案

23、例剖析管理层面管理层面管理层面管理层面 1. 1.中间站调车作业安全失控。中间站调车作业安全失控。中间站调车作业安全失控。中间站调车作业安全失控。查阅无锡西站查阅无锡西站20142014年年1 1月份的月份的4242份调车份调车作业通知单，注意事项均为空白，车站值班员留存的没有把关干部签字，作业通知单，注意事项均为空白，车站值班员留存的没有把关干部签字，其中其中7 7份调车计划穿越正线的钩分与站细规定不符，份调车计划穿越正线的钩分与站细规定不符，3 3份漏调车长姓名，份漏调车长姓名，1 1份漏计划开始与结束时间。查阅无锡西站中间站调车关键控制表，份漏计划开始与结束时间。查阅无锡西站中间站调车关

24、键控制表，参加调车把关的车站干部没有问题记录，没有按照车务段文件规定，在调参加调车把关的车站干部没有问题记录，没有按照车务段文件规定，在调车把关完毕后填写查岗记录。同时，无锡西站在车把关完毕后填写查岗记录。同时，无锡西站在20142014年年2 2月月9 9、1111日，日，连续利用站内连续利用站内道正线编组列车，担当调车任务的区段小运转机车频繁穿道正线编组列车，担当调车任务的区段小运转机车频繁穿越正线，安全隐患较大。车站把关干部没有对调车作业进行源头控制，调越正线，安全隐患较大。车站把关干部没有对调车作业进行源头控制，调车计划编制的审核环节严重缺失，关键作业如何控制不掌握，发现不了调车计划编

25、制的审核环节严重缺失，关键作业如何控制不掌握，发现不了调车实际存在的倾向性问题，没有起到应有的把关作用。车实际存在的倾向性问题，没有起到应有的把关作用。 2. 2.规章制度管理存有严重疏漏。规章制度管理存有严重疏漏。规章制度管理存有严重疏漏。规章制度管理存有严重疏漏。一是该一是该DF4B-9527DF4B-9527号机车为承担无锡号机车为承担无锡西站调车及无锡西西站调车及无锡西- -江阴北间货物列车牵引的调小机车，但车站站细江阴北间货物列车牵引的调小机车，但车站站细第第8585条错误规定本站所有线路的调车作业均由本务机车担当，相关调车作条错误规定本站所有线路的调车作业均由本务机车担当，相关调车

26、作业流程实际也没有按照本务机车调车规定的控制措施执行。二是无锡西站业流程实际也没有按照本务机车调车规定的控制措施执行。二是无锡西站站细第站细第6060条规定条规定“ “作业开始前作业开始前20min20min提前下达调车作业计划提前下达调车作业计划” ”，而车，而车务段接发列车、调车作业监控把关规定（新车技发务段接发列车、调车作业监控把关规定（新车技发20102010138138）规）规定定“ “无锡西站调车作业开始前无锡西站调车作业开始前10min10min通知车站把关人员并在调车作业通知通知车站把关人员并在调车作业通知单上签名单上签名” ”，两者规定的时机不一致，在制度上造成调车计划未经审

27、核就，两者规定的时机不一致，在制度上造成调车计划未经审核就要下达。三是新长车务段管理办法（新车技要下达。三是新长车务段管理办法（新车技20132013207207号）规定号）规定“ “车间应对上级颁发的规章制度、作业办法等进行细化车间应对上级颁发的规章制度、作业办法等进行细化” ”，与路局技术规章，与路局技术规章管理办法规定不符，也不符合总公司、路局强调的车间是现场执行层，不管理办法规定不符，也不符合总公司、路局强调的车间是现场执行层，不得随意制定规章制度、作业标准等相关管理制度的要求。检查发现，无锡得随意制定规章制度、作业标准等相关管理制度的要求。检查发现，无锡西站制定了不少所谓西站制定了不

28、少所谓“ “卡控制度、措施卡控制度、措施” ”的的“ “土政策土政策” ”，造成制度措施层，造成制度措施层层加码，多而乱。层加码，多而乱。调车事故案例剖析调车事故案例剖析 3.3.车站生产岗位人员组织不合理。车站生产岗位人员组织不合理。车站生产岗位人员组织不合理。车站生产岗位人员组织不合理。一是调车指导长期替班不能规范履职，一是调车指导长期替班不能规范履职，新长车务段实行新长车务段实行“ “大站带小站大站带小站” ”管理方式，无锡西站管辖管理方式，无锡西站管辖1111个中间站，其中个中间站，其中江阴北、月城、前洲等江阴北、月城、前洲等7 7个中间站设有调车人员，现无锡西站设个中间站设有调车人员

29、，现无锡西站设1 1名调车指导，名调车指导，长期替调车区长岗位，调车人员学习、现场检查指导、调车台账检查签认、长期替调车区长岗位，调车人员学习、现场检查指导、调车台账检查签认、调车录音抽听等职能发挥极为有限，且存在即担当调车区长编制调车计划，调车录音抽听等职能发挥极为有限，且存在即担当调车区长编制调车计划，又对穿越正线调车作业进行把关的情况。二是间休制助理值班员职责不明确。又对穿越正线调车作业进行把关的情况。二是间休制助理值班员职责不明确。该站设该站设2 2名助理值班员，规定名助理值班员，规定1 1人在岗，人在岗，1 1人间休，遇作业繁忙时，由车站值班人间休，遇作业繁忙时，由车站值班员通知间休

30、助理值班员上岗，协助接发列车或调车作业，但具体什么情况下员通知间休助理值班员上岗，协助接发列车或调车作业，但具体什么情况下通知上岗，上岗后具体职责是什么没有明确。三是调车组长期通知上岗，上岗后具体职责是什么没有明确。三是调车组长期2 2人作业。无锡人作业。无锡西站因调车人员配置、班次安排等，长期以来维持两人调车作业，车务段西站因调车人员配置、班次安排等，长期以来维持两人调车作业，车务段 “ “调车人员二班间休制、调车人员二班间休制、3 3人组作业人组作业” ”的规定没有得到落实。的规定没有得到落实。 4.4.日常安全监督检查不力。日常安全监督检查不力。日常安全监督检查不力。日常安全监督检查不力

31、。一是干部检查发现调车安全问题较少。查阅一是干部检查发现调车安全问题较少。查阅新长车务段及无锡西站安全问题考核明细表，新长车务段及无锡西站安全问题考核明细表，20132013年年1111、1212月份，段管月份，段管理干部没有发现无锡西站调车方面存在的理干部没有发现无锡西站调车方面存在的A A类或类或B B类违章违纪行为；类违章违纪行为；20142014年年1 1月份，段技术科仅考核了无锡西站调车人员用语不规范月份，段技术科仅考核了无锡西站调车人员用语不规范1 1件件C C类违章作业；车类违章作业；车务段务段20132013年度中间站标准化鉴定工作中，也仅检查发现无锡西站在行车备品、年度中间站

32、标准化鉴定工作中，也仅检查发现无锡西站在行车备品、台账填记等方面台账填记等方面5 5个问题。车务段、车站安全监督检查深度、力度不够，致使个问题。车务段、车站安全监督检查深度、力度不够，致使一些长期存在的调车安全隐患和问题无法得到及时有效的解决。二是安全检一些长期存在的调车安全隐患和问题无法得到及时有效的解决。二是安全检查制度没有得到有效执行。新长车务段虽制定了干部现场检查量化制度、行查制度没有得到有效执行。新长车务段虽制定了干部现场检查量化制度、行车管理人员带班作业实施细则、干部责任包保等一系列文件，但检查发现部车管理人员带班作业实施细则、干部责任包保等一系列文件，但检查发现部分制度未能得到有

33、效贯彻执行，查阅无锡西站安全质量信息管理系统、带班分制度未能得到有效贯彻执行，查阅无锡西站安全质量信息管理系统、带班作业写实表、行车室查岗记录簿等，作业写实表、行车室查岗记录簿等，20142014年年1 1月份跟班写实记录缺失，存在以月份跟班写实记录缺失，存在以现场检查代替带班作业的现象，部分干部带班作业写实质量不高。现场检查代替带班作业的现象，部分干部带班作业写实质量不高。调车事故案例剖析调车事故案例剖析 5 5. .轨道电路分路不良联合整治未形成轨道电路分路不良联合整治未形成轨道电路分路不良联合整治未形成轨道电路分路不良联合整治未形成。春运期间，总公司安监局领导检查春运期间，总公司安监局领

34、导检查指出我局轨道电路分路不良管理存在的严重问题，全局认真组织进行了整改，指出我局轨道电路分路不良管理存在的严重问题，全局认真组织进行了整改，但在一些站段没有引起足够的重视，问题整改不力。一是车务、电务安全信但在一些站段没有引起足够的重视，问题整改不力。一是车务、电务安全信息共享存在盲区。查阅电务微机监测设备发现，今年以来息共享存在盲区。查阅电务微机监测设备发现，今年以来46-48DG46-48DG共发生共发生2 2次次分路不良。其中，分路不良。其中，1 1月月2525日轨道电压曲线显示残压超标，日轨道电压曲线显示残压超标，2 2月月2 2日控制台曾闪白日控制台曾闪白光带，但信号工区未及时分析

35、、登记，电务部门对微机监测浏览工作重视不光带，但信号工区未及时分析、登记，电务部门对微机监测浏览工作重视不够，浏览发现的问题没有及时在控制台登记提醒车务部门。同时，无锡西站够，浏览发现的问题没有及时在控制台登记提醒车务部门。同时，无锡西站车站值班员多次使用总人解对列车进路进行人工解锁，信号工区仅进行了销车站值班员多次使用总人解对列车进路进行人工解锁，信号工区仅进行了销记处理，没有对使用原因进行分析。二是联合整治工作开展不到位，检查发记处理，没有对使用原因进行分析。二是联合整治工作开展不到位，检查发现无锡西站每月电路分路不良整治工作，车务、工务、电务部门仅仅是在运现无锡西站每月电路分路不良整治工

36、作，车务、工务、电务部门仅仅是在运统统-46-46上登记、签认，电务没有提供轨道电路残压超标的具体区段、车务没有上登记、签认，电务没有提供轨道电路残压超标的具体区段、车务没有提供控制台月度轨道电路异常情况、工务没有钢轨除锈的具体办法，结合部提供控制台月度轨道电路异常情况、工务没有钢轨除锈的具体办法，结合部管理不到位，联合整治工作走过场。管理不到位，联合整治工作走过场。 6. 6.部分干部职工业务素质亟待提高部分干部职工业务素质亟待提高部分干部职工业务素质亟待提高部分干部职工业务素质亟待提高。一是部分干部职工对轨道电路分路不一是部分干部职工对轨道电路分路不良知识掌握不清。查阅良知识掌握不清。查阅

37、20142014年年1 1月份无锡西站运统月份无锡西站运统-46-46，共登记使用总人解，共登记使用总人解3030次、故障解次、故障解2020次，部分干部职工对使用这些按钮可能带来的隐患和危害缺乏次，部分干部职工对使用这些按钮可能带来的隐患和危害缺乏认知。二是教育培训内容缺少针对性。查阅认知。二是教育培训内容缺少针对性。查阅20142014年年1 1月份无锡西站职工培训考月份无锡西站职工培训考试试卷，试题内容与岗位应知应会、季节性安全重点缺乏关联。如车站值班试试卷，试题内容与岗位应知应会、季节性安全重点缺乏关联。如车站值班员（助理值班员）考试试卷中，员（助理值班员）考试试卷中，5 5道选择题均

38、与行车无关，全部为调车作业内道选择题均与行车无关，全部为调车作业内容。三是站细培训不到位。行规修改后，无锡西站在调车作业方面容。三是站细培训不到位。行规修改后，无锡西站在调车作业方面由原来的由原来的“ “比照区段站办理比照区段站办理” ”修改为修改为“ “作业量较大的中间站作业量较大的中间站” ”，站细也，站细也已进行了修订，但调查发现部分干部职工仍认为是比照区段站办理。已进行了修订，但调查发现部分干部职工仍认为是比照区段站办理。调车事故案例剖析调车事故案例剖析 7. 7.安全风险排查流于形式安全风险排查流于形式安全风险排查流于形式安全风险排查流于形式。一是车务段没有认真贯彻路局风险管理有关工

39、一是车务段没有认真贯彻路局风险管理有关工作要求，安全风险内容照抄照搬路局运输处排查的项目，没有根据现场实际作要求，安全风险内容照抄照搬路局运输处排查的项目，没有根据现场实际情况进行排查，存在风险识别不符合客观实际的情况。二是车站生产岗位安情况进行排查，存在风险识别不符合客观实际的情况。二是车站生产岗位安全隐患和风险分析排查流于形式，没有根据车站实际查找、研判行车、调车全隐患和风险分析排查流于形式，没有根据车站实际查找、研判行车、调车安全风险源点并制订措施，组织学习与督促落实。车站值班员、调车长等安安全风险源点并制订措施，组织学习与督促落实。车站值班员、调车长等安全风险内容没有结合本站设备特点、

40、生产组织特点进行明确，措施原则笼统，全风险内容没有结合本站设备特点、生产组织特点进行明确，措施原则笼统，不具操作性。三是安全风险重点盯控不到位，无锡西站干部跟班写实、现场不具操作性。三是安全风险重点盯控不到位，无锡西站干部跟班写实、现场检查均没有将本站调车作业、轨道电路分路不良行车办法执行落实情况，已检查均没有将本站调车作业、轨道电路分路不良行车办法执行落实情况，已汇总的隐患排查内容没有调车、轨道电路分路不良整治等方面。汇总的隐患排查内容没有调车、轨道电路分路不良整治等方面。 8. 8.专业管理尚需细化专业管理尚需细化专业管理尚需细化专业管理尚需细化。一是调小机车运用文件部分内容与实际不符，上

41、一是调小机车运用文件部分内容与实际不符，上海铁路局关于下达海铁路局关于下达20142014年年2 2月份运输生产计划的通知（上铁货营月份运输生产计划的通知（上铁货营201420144545号）附件号）附件15-15-路局调小机车运用计划明确：上海机务段路局调小机车运用计划明确：上海机务段DF4B-9523DF4B-9523号机车担号机车担当无锡西、前洲、月城、江阴站站内、货场、专用线调车取送车作业，以及当无锡西、前洲、月城、江阴站站内、货场、专用线调车取送车作业，以及无锡西无锡西- -江阴北间货物列车牵引，但实际在现场作业的机车一直为江阴北间货物列车牵引，但实际在现场作业的机车一直为DF4B-

42、9527DF4B-9527号，对此车务、机务部门均没有进行核实并提出修改建议。二是专业处室指号，对此车务、机务部门均没有进行核实并提出修改建议。二是专业处室指导作用发挥不明显，专业处对新长车务段导作用发挥不明显，专业处对新长车务段“ “大站带小站大站带小站” ”的管理方式实施状的管理方式实施状况缺乏指导；专业部门对已装备的调车录音、视频监控及微机监测等监控监况缺乏指导；专业部门对已装备的调车录音、视频监控及微机监测等监控监测设备缺乏综合利用手段；安全管理新机制执行过程中，对站段安全管理评测设备缺乏综合利用手段；安全管理新机制执行过程中，对站段安全管理评价深度不够，车务站段站组鉴定存在弱化现象。

43、价深度不够，车务站段站组鉴定存在弱化现象。调车事故案例剖析调车事故案例剖析涡阳涡阳“1.29”事故事故 概况： 2013 2013年年1 1月月2929日，涡阳站调机日，涡阳站调机51505150号执行第号执行第4 4批作业计划：批作业计划：7 7道出单道出单机、涡机、涡4+64+6、涡、涡3+93+9、涡、涡1+211+21、3 3道道-36-36、7 7道道+21+21、涡、涡1-211-21、4 4道转头、道转头、3 3道道+ +全部开车。全部开车。 22 22时时4545分，当作业至第分，当作业至第7 7钩涡钩涡1 1道道-21-21时，推进车组第一辆车（车时，推进车组第一辆车（车号号

44、P3469604P3469604）冲撞尽头线土挡脱轨，构成调车脱轨一般）冲撞尽头线土挡脱轨，构成调车脱轨一般D2D2类事故。类事故。调车事故案例剖析调车事故案例剖析原因分析原因分析 作业层：作业层： 1. 1. 连结员有章不循、违章蛮干是本次事故的主要原因。连结员有章不循、违章蛮干是本次事故的主要原因。 22 22时时2424分，连结员崔分，连结员崔 在在7 7道检查车辆时，没有认真核对现车辆数，道检查车辆时，没有认真核对现车辆数，仅凭调车作业通知单标注的开口处车号错误摘车，违反上海铁路局调车仅凭调车作业通知单标注的开口处车号错误摘车，违反上海铁路局调车手册中（上铁运发手册中（上铁运发2002

45、2002190190号）号）“ “按作业计划准确开口按作业计划准确开口” ”的规定；的规定； 22 22时时4040分，在向涡分，在向涡1 1道推进过程中，违章中途下车，中断瞭望，盲目道推进过程中，违章中途下车，中断瞭望，盲目显示距离信号，违反技规第显示距离信号，违反技规第228228条中条中“ “车列前端应有人瞭望，及时显车列前端应有人瞭望，及时显示信号示信号” ”的规定，是造成车辆脱轨的主要原因。的规定，是造成车辆脱轨的主要原因。 2. 2. 调车长臆测行车、习惯性违章负有重要责任。调车长臆测行车、习惯性违章负有重要责任。 一是调车长对连结员推进过程中途下车没有及时发现，且在未得到领车一是

46、调车长对连结员推进过程中途下车没有及时发现，且在未得到领车连结员呼叫连结员呼叫“ “一车一车” ”距离信号的情况下，臆测直接显示距离信号的情况下，臆测直接显示“ “一车一车” ”距离信号。距离信号。2222时时4545分，撞上挡车器及土档导致车列放风制动时，才显示分，撞上挡车器及土档导致车列放风制动时，才显示“ “停车停车” ”信信号。号。 二是作业分工不合理，第二是作业分工不合理，第2 2、3 3、6 6、7 7钩作业均由钩作业均由2 2号连结员负责，号连结员负责，1 1号号连结员只负责第连结员只负责第4 4、5 5两钩活，两人作业量不均衡。两钩活，两人作业量不均衡。调车事故案例剖析调车事故

47、案例剖析3.3.调车区长未认真核对现车，致使编制的作业计调车区长未认真核对现车，致使编制的作业计划生成错误车号，应负次要责任。划生成错误车号，应负次要责任。 16 16时时2828分，分，4528145281次列车（编组次列车（编组4545辆空棚车）辆空棚车）到达涡阳站到达涡阳站7 7道终止，调车区长（兼车号员）在道终止，调车区长（兼车号员）在确报转入股道时没有对现车顺序与毛玻璃板显示确报转入股道时没有对现车顺序与毛玻璃板显示进行核对，致使到达编组顺序与进行核对，致使到达编组顺序与TMSITMSI现车系统现车系统编组顺序显示首尾颠倒；编制编组顺序显示首尾颠倒；编制7 7道道+21+21的调车作

48、的调车作业计划时，系统生成的开口处车号实际为第业计划时，系统生成的开口处车号实际为第2525位车号（倒数第位车号（倒数第2121位）。对连结员摘车辆数造位）。对连结员摘车辆数造成误导，对本起事故应负次要责任。成误导，对本起事故应负次要责任。 调车事故案例剖析调车事故案例剖析管理层： 1 1、涡阳站站长在调车区长布置传达计划时，没能对、涡阳站站长在调车区长布置传达计划时，没能对调车长作业分工不合理的情况及时发现纠正；调车长作业分工不合理的情况及时发现纠正； 2 2、涡阳站站长未能准确把握调车把关的关键，一是、涡阳站站长未能准确把握调车把关的关键，一是对调车组有替班人员这一变化，没有引起足够重视；

49、二对调车组有替班人员这一变化，没有引起足够重视；二是仅停留在信号楼把关（进路、穿越正线），没有安排是仅停留在信号楼把关（进路、穿越正线），没有安排力量进行现场检查，导致调车组言行不一致、中途下车力量进行现场检查，导致调车组言行不一致、中途下车中断瞭望的情况没有及时发现制止；中断瞭望的情况没有及时发现制止； 3 3、涡阳站分管调车安全的业务指导，未有效落实现、涡阳站分管调车安全的业务指导，未有效落实现场盯控和调车安全风险控制，车务段调车专业管理人员场盯控和调车安全风险控制，车务段调车专业管理人员曾于本月曾于本月9 9日、日、2424日对涡阳站调车作业进行了检查，共日对涡阳站调车作业进行了检查，共

50、发现调车违章发现调车违章8 8件。件。调车事故案例剖析调车事故案例剖析蚌埠站专用线蚌埠站专用线“5.23”事故事故 2014年5月23日15：30左右，蚌埠站调机向专用线顶送18辆时，因走行线线路失格，造成顶送车辆第二位、第六位和第七位车辆（重车）脱轨，24日11：40时救援起复完毕。调车事故案例剖析调车事故案例剖析广铁茂名东站广铁茂名东站“8.20”挤岔事故挤岔事故 2015年8月20日22时30分，肇庆车务段茂名东站运转一班执行A001号调车作业计划，作业至第3钩调车机带车4辆至货场3道挂1辆，调车车列越过31号道岔反位压信号停车后，信号员排列了K828次本务机车经31号道岔定位的转线调车

51、进路。22时44分调车机压信号折返牵出时，信号员未确认调车进路中31号道岔开通位置,通知调车长“东调进挡8进路好”,调车长也未确认道岔位置是否正确就引领机车动车,导致机车牵出时挤坏31号道岔，构成铁路交通一般D3类挤道岔事故，肇庆车务段负主要责任。调车事故案例剖析调车事故案例剖析二、作业过程2. 2. 22:2522:25分，执行第分，执行第2 2钩，信钩，信号员排列号员排列9 9道至挡道至挡7 7调车进路，调车进路，调车车列越过调车车列越过31#31#岔停车。岔停车。1. 8月月20日日22:00分，茂名东分，茂名东站运转一班执行站运转一班执行A001号计划号计划22:00-0:30分，共分

52、，共12钩。钩。调车事故案例剖析调车事故案例剖析9挡85H1H2H3H4H5H6挡7731312. 2. 22:2522:25分，执行第分，执行第2 2钩，信钩，信号员排列号员排列9 9道至挡道至挡7 7调车进路，调车进路，调车车列越过调车车列越过31#31#岔停车。岔停车。调车事故案例剖析调车事故案例剖析9挡85H1H2H3H4H5H6挡77处于反位31313. 3. 22:2722:27分，调车组要道进分，调车组要道进H3H3，信，信号员排列了号员排列了D19D19进进H3H3调车进路，调车进路，H3+1H3+1车后压信号，车后压信号，31#31#岔处于反位。岔处于反位。调车事故案例剖析调

53、车事故案例剖析9挡85H1H2H3H4H5H6挡77D3D3K828K828换挂机车换挂机车处于定位4. 4. 22:3022:30货货3+13+1停妥后，车站值班员先安停妥后，车站值班员先安排排K828K828次本务换挂机车次本务换挂机车9 9道至挡道至挡7 7调车进路，调车进路，22:3822:38分分K828K828次本务机车越过次本务机车越过D3D3信号机。信号机。3131调车事故案例剖析调车事故案例剖析9挡85H1H2H3H4H5H6挡773131处于定位5. 5. 22:4222:42分，值班员布置信号员压信号排列调机分，值班员布置信号员压信号排列调机至挡至挡8 8进路，信号员只排

54、列了进路，信号员只排列了D15D15至至D1D1间进路，没间进路，没有确认有确认3131号道岔开通位置，未将号道岔开通位置，未将31#31#岔单操至反岔单操至反位，盲目通知司机位，盲目通知司机“东调进挡东调进挡8 8进路好进路好”。调车事故案例剖析调车事故案例剖析1.1.信号员违反行规第93条第1点“压信号时信号操纵人员必须通过光带确认调车进路未锁闭的道岔开通无误，并在控制台上单独锁闭”的规定，压信号调车时，信号员未通过光带确认调车进路未锁闭的道岔开通无误，并在控制台上单独锁闭，就盲目通知调车长“东调进挡8进路好”，是造成此次事故的主要原因。2.调车长违反普铁技规第292条“无扳道员和调车信号

55、机时，调车指挥人确认道岔开通正确（如为集中操纵的道岔，还须与操纵人员联系）后，向司机显示起动信号”的规定，在压信号调车时，没有亲自或指派胜任人员现场确认31号道岔开通位置是否正确，在进路未准备好的情况下盲目登乘机车引领，领车过程中也未确认前方道岔位置是否正确；且违反行规第93条第2点“调车指挥人应先向行车室（作业楼）要道，信号操纵人员排列（确认）进路后再通知调车指挥人”规定，调车指挥人未先向行车室要道，信号员提醒后才向行车室要道，作业程序颠倒，是造成此次事故的又一主要原因。三、原因分析调车事故案例剖析调车事故案例剖析“3.24”丹阳调车重伤事故概况丹阳调车重伤事故概况 3 3 3 3月月月月2

56、4242424日日日日21212121时时时时42424242分，镇江分，镇江分，镇江分，镇江直属站丹阳站学习连结员王某直属站丹阳站学习连结员王某直属站丹阳站学习连结员王某直属站丹阳站学习连结员王某（男，（男，（男，（男， 25 25 25 25岁）在跟随师傅（岁）在跟随师傅（岁）在跟随师傅（岁）在跟随师傅（2 2 2 2号号号号连结员）执行连结员）执行连结员）执行连结员）执行E02E02E02E02号调车计划第十号调车计划第十号调车计划第十号调车计划第十三勾三勾三勾三勾14141414道牵出道牵出道牵出道牵出21212121辆后，师傅安排辆后，师傅安排辆后，师傅安排辆后，师傅安排其关闭其关闭

57、其关闭其关闭14141414道大门，然后回调查组道大门，然后回调查组道大门，然后回调查组道大门，然后回调查组休息。休息。休息。休息。 王某在关闭王某在关闭王某在关闭王某在关闭14141414道大门后，未道大门后，未道大门后，未道大门后，未沿固定路线返回调车组，盲目扒沿固定路线返回调车组，盲目扒沿固定路线返回调车组，盲目扒沿固定路线返回调车组，盲目扒乘乘乘乘6 6 6 6道由西往东以道由西往东以道由西往东以道由西往东以18km/h18km/h18km/h18km/h运行速度运行速度运行速度运行速度推进的车列，不慎坠落，被移动推进的车列，不慎坠落，被移动推进的车列，不慎坠落，被移动推进的车列，不慎

58、坠落，被移动车列前部第四位车前端运行方向车列前部第四位车前端运行方向车列前部第四位车前端运行方向车列前部第四位车前端运行方向左侧轮对轧伤左小腿，造成左小左侧轮对轧伤左小腿，造成左小左侧轮对轧伤左小腿，造成左小左侧轮对轧伤左小腿，造成左小腿踝骨以下截肢，构成腿踝骨以下截肢，构成腿踝骨以下截肢，构成腿踝骨以下截肢，构成铁路交通铁路交通铁路交通铁路交通一般一般一般一般B2B2B2B2事故事故事故事故。 调车事故案例剖析调车事故案例剖析作业层原因分析作业层原因分析4/6道间道间23#道岔道岔相对位置处相对位置处以车代步以车代步扒乘车辆扒乘车辆不以作业为目不以作业为目的跟车行为的跟车行为 一是作业人员违

59、章蛮干。一是作业人员违章蛮干。事故当事人王某作业事故当事人王某作业完毕后，未按固定路线返回调车组休息室，而完毕后，未按固定路线返回调车组休息室，而是以车代步、盲目扒乘运行中的车列。是以车代步、盲目扒乘运行中的车列。正确路线：正确路线：错误路线：错误路线：调车事故案例剖析调车事故案例剖析二是作业分工不合理。 学习员王某学习员王某1号连接员汤某号连接员汤某负责开启和关闭负责开启和关闭1414道大门，道大门，检查检查1414道道调车长刘某调车长刘某2号连接员陆某号连接员陆某负责负责1414道装车完道装车完毕后牵出，毕后牵出，6 6道顶道顶送瞭望送瞭望关闭关闭14道大门工作道大门工作正正确确的的错错误

60、误的的师徒师徒分离分离调车事故案例剖析调车事故案例剖析管理存在的问题管理存在的问题事故地点路基事故地点路基与路肩高差达与路肩高差达50cm50cm 一是劳动安全教育培训不到位。一是劳动安全教育培训不到位。作业人员对本岗位作业存在的安全风险，特别是对于违章作业所导致的严重安全风险认识不足。 二是对新职、学习人员监管不力。二是对新职、学习人员监管不力。对于学习人员在作业中存在的师徒分离、单独作业的情况未进行有效盯控。特别是对于少数学习人员态度消极、长期不愿意定职的问题缺乏必要措施。 三是调车安全控制措施缺乏针对性。三是调车安全控制措施缺乏针对性。丹阳站未根据站场作业变化，采取全部停上停下措施。调车

61、事故案例剖析调车事故案例剖析 “3.18”南京站职工死亡铁路交通事故南京站职工死亡铁路交通事故 一、事故概况一、事故概况一、事故概况一、事故概况 2011 2011年年3 3月月1717日日2323时时3030分，南京北站第三班三调（调分，南京北站第三班三调（调机机DF7C-5197DF7C-5197号，南京东机务段配属）执行班中第号，南京东机务段配属）执行班中第4 4号号调车计划：调车计划：“ “到到1+601+60、外、外3 33636、外、外2 224”24”。至。至1818日日0 0时时0505分，调机牵引分，调机牵引6060辆重车运行至南京北站三民作辆重车运行至南京北站三民作业区外业

62、区外3 3道南端岔区道南端岔区508508号道岔处，未按计划布置要求提号道岔处，未按计划布置要求提前到外前到外3 3道等待提钩作业的连结员王军（男，道等待提钩作业的连结员王军（男，3535岁），岁），在该处登乘调机后端扶梯时，不慎脚下踩空，身体跌入在该处登乘调机后端扶梯时，不慎脚下踩空，身体跌入机车与第一位车辆（车号：机车与第一位车辆（车号：C64K4931363C64K4931363）间，被车轮）间，被车轮轧断双腿，由轧断双腿，由120120救护车送至南京市浦口人民医院，经救护车送至南京市浦口人民医院，经抢救无效后于抢救无效后于0 0时时5050分死亡。分死亡。调车事故案例剖析调车事故案例剖

63、析 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 1.1.违章登乘调车机车。连结员王军在外违章登乘调车机车。连结员王军在外3 3道南端岔区道南端岔区508508号道岔处登乘时速号道岔处登乘时速达达19km/h19km/h的机车，上车时脚下踩空，跌落车档，违反了铁路车站行车作业的机车，上车时脚下踩空，跌落车档，违反了铁路车站行车作业人身安全标准（人身安全标准（TB1699-85TB1699-85）第）第3.2.13.2.1款款“ “上车时，车速不得超过上车时，车速不得超过1515公里公里/ /小时小时” ”和第和第3.2.33.2.3款款“ “在路肩窄、路基高的线路上和高度超过在路肩窄、路基

64、高的线路上和高度超过1.11.1米的站台上作米的站台上作业时，必须停车上下业时，必须停车上下” ”的规定，是造成此次事故的直接原因。的规定，是造成此次事故的直接原因。 2. 2.不按计划分工提前出务。连结员王军既没有按调车计划分工提前到外不按计划分工提前出务。连结员王军既没有按调车计划分工提前到外3 3道等待提钩作业，也没有与调车长联系停车或控制速度，为图方便等待来车道等待提钩作业，也没有与调车长联系停车或控制速度，为图方便等待来车时跟车走行，违反了铁路调车作业（时跟车走行，违反了铁路调车作业（GB/T7178.2-2006GB/T7178.2-2006）“ “调车人员接调车人员接受调车作业计

65、划后，按计划分工，立即上岗，做好准备及检查受调车作业计划后，按计划分工，立即上岗，做好准备及检查” ”的规定，是的规定，是造成此次事故的重要原因。造成此次事故的重要原因。 3. 3.调车作业关键控制不力。连结员王军视力近视，戴眼镜作业，是调车作调车作业关键控制不力。连结员王军视力近视，戴眼镜作业，是调车作业的关键人，但调车长没有督促提前出务，对其中途上车情况不掌握，调车业的关键人，但调车长没有督促提前出务，对其中途上车情况不掌握，调车组人员动态掌握不清。违反铁路技术管理规程第组人员动态掌握不清。违反铁路技术管理规程第223223条条“ “调车指挥人在作调车指挥人在作业中应负责调车人员的人身安全

66、和行车安全业中应负责调车人员的人身安全和行车安全” ”的规定，是造成此次事故的又的规定，是造成此次事故的又一原因。一原因。 4. 4.调车安全管理不到位。南京站对调车岗位作业指导书以及作业安全调车安全管理不到位。南京站对调车岗位作业指导书以及作业安全卡控措施细化不到位，对调车人员规定的卡控措施细化不到位，对调车人员规定的“ “严禁扒乘机车、车辆，以车代步严禁扒乘机车、车辆，以车代步” ”照搬部、局规定，没有结合本单位实际作出具体规定；南京北站对三民作照搬部、局规定，没有结合本单位实际作出具体规定；南京北站对三民作业区作业安全控制不力，认为上下作业相对简单，基本都是整取整送，疏于业区作业安全控制

67、不力，认为上下作业相对简单，基本都是整取整送，疏于日常检查监督，以致调车作业劳动安全隐患未得到及时有效整治，是导致事日常检查监督，以致调车作业劳动安全隐患未得到及时有效整治，是导致事故发生的管理原因。故发生的管理原因。调车事故案例剖析调车事故案例剖析芜湖东站芜湖东站“12.19” 车辆伤害事故车辆伤害事故 概况： 2015 2015年年1212月月1818日日2222时左右，芜湖东站直通场车时左右，芜湖东站直通场车间五调（调车机车间五调（调车机车DF7-5131DF7-5131）执行）执行Z002Z002号调车号调车作业计划，共计作业计划，共计2121钩。钩。1919日日0 0时时1212分，

68、当作业至分，当作业至第第1515钩钩H5-6H5-6时，调车长胡汉良（男，时，调车长胡汉良（男，5050岁）在岁）在未显示未显示“ “停车停车” ”信号且推进车列未停妥的情况下，信号且推进车列未停妥的情况下，进入车档摘解车列前端第五与第六位车辆间制动进入车档摘解车列前端第五与第六位车辆间制动软管，右手臂被提开后再次连挂的车钩挤压致伤，软管，右手臂被提开后再次连挂的车钩挤压致伤，送芜湖弋矶山医院并转送南京鼓楼医院治疗。送芜湖弋矶山医院并转送南京鼓楼医院治疗。 调车事故案例剖析调车事故案例剖析作业情况作业情况 作业计划作业计划 2121时时4040分，调车区长井绪滨下达分，调车区长井绪滨下达Z00

69、2Z002号调车作业计划，计划号调车作业计划，计划于于2222时时0000分开始，分开始，0 0时时1010分结束。具体计划为：分结束。具体计划为： 5C12+13/464755C12+13/46475、H6-13H6-13、H5+11H5+11、5C6-115C6-11、H3+15H3+15、5C6-155C6-15、5C18+215C18+21、5C24-85C24-8、5C6+265C6+26、5C6-39/464725C6-39/46472、5C18+35C18+3、5C8+16/464735C8+16/46473、H4-2H4-2、H3-2H3-2、H5-6H5-6、H4-5H4-5

70、、H2-1H2-1、H3-3H3-3、H5+1H5+1、5C12+16/464755C12+16/46475、5C18-175C18-17，共，共2121钩。钩。 作业过程：作业过程：20152015年年1212月月1818日日2121时时4040分，芜湖东站调车区长井绪分，芜湖东站调车区长井绪滨下达滨下达Z002Z002号调车作业计划（五调），号调车作业计划（五调），2222时时1515分五调开始调车分五调开始调车作业。作业。1212月月1919日日0 0时时1111分作业至第分作业至第1515钩钩H5-6H5-6时，时，H5H5道中部有停道中部有停留车留车5 5辆，调车长显示十、五、三车，

71、辆，调车长显示十、五、三车，0 0时时1212分调车长显示一车，分调车长显示一车，约约2020秒后调车长呼叫秒后调车长呼叫:“ :“停车，停车，停车，啊！唉哟停车，停车，停车，啊！唉哟” ”。司机。司机停车后，停车后，1 1号连结员、号连结员、3 3号制动员先后赶到事发地点，发现胡汉号制动员先后赶到事发地点，发现胡汉良趴在第良趴在第5 5、6 6位间的车钩上，右手臂肱骨处被挤在连挂的车钩位间的车钩上，右手臂肱骨处被挤在连挂的车钩间，无法抽出。间，无法抽出。1 1号连结员试图提开车钩未成功，随后号连结员试图提开车钩未成功，随后3 3号制动号制动员到反面提开车钩并显示起动信号呼叫司机向前移动，并通

72、知直员到反面提开车钩并显示起动信号呼叫司机向前移动，并通知直通场车间值班干部万家保，后由机务学习司机马翔开汽车将伤者通场车间值班干部万家保，后由机务学习司机马翔开汽车将伤者送芜湖弋矶山医院治疗。根据医院建议，芜湖东站将伤者转送至送芜湖弋矶山医院治疗。根据医院建议，芜湖东站将伤者转送至南京鼓楼医院救治。南京鼓楼医院救治。调车事故案例剖析调车事故案例剖析原因分析：作业层：1.1.作业人员违章蛮干作业人员违章蛮干。调车长胡汉良盲目图快，在未按。调车长胡汉良盲目图快，在未按规定显示停车信号防护的情况下，进入移动车列的车档补摘软管，先规定显示停车信号防护的情况下，进入移动车列的车档补摘软管，先后违反铁路

73、车站行车作业人身安全标准（后违反铁路车站行车作业人身安全标准（TB1699-85TB1699-85）第）第3.33.3条第条第3.3.9 3.3.9 款款“ “在车列、车辆走行中，禁止进入线路提钩，摘管或调整钩在车列、车辆走行中，禁止进入线路提钩，摘管或调整钩位位” ”；上海铁路局上海铁路局车站行车作业人身安全实施细则；上海铁路局上海铁路局车站行车作业人身安全实施细则（上铁运（上铁运20132013469469号）第号）第5151条条“ “车列、车辆走行中，不准进入车车列、车辆走行中，不准进入车档提钩、摘管或调整钩位档提钩、摘管或调整钩位( (驼峰作业使用提钩摘管器时除外驼峰作业使用提钩摘管器

74、时除外)” )”；行；行规附录规附录1111灯显电台操作及用语标准中进档作业技术要求灯显电台操作及用语标准中进档作业技术要求“ “调车指挥调车指挥人需进车档作业时，应向司机显示人需进车档作业时，应向司机显示“ “停车停车” ”信号并通知司机信号并通知司机” ”的规定，的规定，是造成事故发生的直接原因。是造成事故发生的直接原因。 2 2安全预想不充分，盲目变更作业方法。安全预想不充分，盲目变更作业方法。调车长胡汉良在执行第调车长胡汉良在执行第2 2号号计划，未充分预想，制定具体的作业方法，在执行第计划，未充分预想，制定具体的作业方法，在执行第1515钩钩H5-6H5-6时，为时，为图后续第图后续

75、第1919钩钩H5+1H5+1方便，在车组送入方便，在车组送入H5H5后，临时变更作业方法，将后，临时变更作业方法，将H5-6H5-6的第的第5 5、6 6位车钩提开，准备将芜端第位车钩提开，准备将芜端第6 6辆车存放至辆车存放至H5H5道头部，是道头部，是造成事故发生的重要原因。造成事故发生的重要原因。调车事故案例剖析调车事故案例剖析 3.3.作业标准执行不到位，群体违章、班组失控现象突出作业标准执行不到位，群体违章、班组失控现象突出 一是调车长站位不当、信号显示随意、自行改变作业分工，盲目一是调车长站位不当、信号显示随意、自行改变作业分工，盲目提钩，违反行规附录提钩，违反行规附录1111第

76、一部分无线调车灯显设备调车作业标准第一部分无线调车灯显设备调车作业标准第第4 4点点“，机车带车超过，机车带车超过5 5辆时，应指派连结员（制动员）在车列辆时，应指派连结员（制动员）在车列前端瞭望和呼叫前端瞭望和呼叫” ”和行规第和行规第4141条第条第1 1点点“ “调车指挥人在指挥调车调车指挥人在指挥调车作业时，应选择既能看见调车进路和停留车辆，又能使机车乘务员看作业时，应选择既能看见调车进路和停留车辆，又能使机车乘务员看见其显示信号的位置。见其显示信号的位置。”的规定；的规定； 二是连结员分工不合理，未按规定指派人员看护平过道、检查线二是连结员分工不合理，未按规定指派人员看护平过道、检查

77、线路，多钩作业分工瑕疵；违反行规第路，多钩作业分工瑕疵；违反行规第5252条第条第3 3点点“ “去段管线、检去段管线、检修线、货物线及岔线取送车前，应事先检查线路有无障碍，两旁堆放修线、货物线及岔线取送车前，应事先检查线路有无障碍，两旁堆放的货物是否影响安全，检修机具、装卸机具是否侵入限界，并通知检的货物是否影响安全，检修机具、装卸机具是否侵入限界，并通知检修和装卸工作人员停止作业，撤除防护。不能事先检查时，入线前，修和装卸工作人员停止作业，撤除防护。不能事先检查时，入线前，必须停车检查必须停车检查” ”及站细第及站细第8383条第条第4 4款第款第4 4小点中的小点中的“ “推进车辆运行推

78、进车辆运行经过货场内的平过道前，调车人员应事先看护，不能事先看护时，应经过货场内的平过道前，调车人员应事先看护，不能事先看护时，应在平过道前停车看护在平过道前停车看护” ”的规定；的规定； 三是制动员为避免上下车，存在不跟车牵出、不按分工领车、上下三是制动员为避免上下车，存在不跟车牵出、不按分工领车、上下车不联控、信号接力显示等现象；车不联控、信号接力显示等现象； 四是班组管理失控失管，调车长对作业人员的违章现象视而不见，四是班组管理失控失管，调车长对作业人员的违章现象视而不见，不制止不劝阻，任由作业人员违章。不制止不劝阻，任由作业人员违章。调车事故案例剖析调车事故案例剖析管理层班组管理层面：

79、班组管理层面：预想没有针对性预想没有针对性 、班组劳动班组劳动安全联控形式化安全联控形式化 车间层面：现场关键时间盯控不力现场关键时间盯控不力 （后半夜检查少）、劳动安全风险管理不实劳动安全风险管理不实 、作业陋作业陋习整治效果不明显习整治效果不明显 、 调车专业管理不到位调车专业管理不到位 、基础管理制度不落实基础管理制度不落实 等（红线管理）直属站管理层面直属站管理层面 ：检查监督不到位检查监督不到位 、安全管安全管理卡控不严理卡控不严 （关键车间）、专业通报问题未专业通报问题未有效落实有效落实 、劳动安全教育培训不到位劳动安全教育培训不到位 、作业作业陋习整治效果不明显陋习整治效果不明显 、安全生产大检查开展安全生产大检查开展实效性差实效性差 等调车事故案例剖析调车事故案例剖析寄寄 语语发扬三种精神发扬三种精神振 奋不回避矛盾、不绕圈子走、迎难不回避矛盾、不绕圈子走、迎难而上、攻坚克难而上、攻坚克难担 当不怕出错、勇于负责、敢于担当不怕出错、勇于负责、敢于担当创 新不怕不适应、勇于改革、善于创不怕不适应、勇于改革、善于创新新牢记牢记“ “变化就是风险变化就是风险” ”治病向强身转变治病向强身转变调车事故案例剖析调车事故案例剖析汇报结束谢 谢！调车事故案例剖析调车事故案例剖析