周围神经病的概念与防治

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1、周围神经病周周围神神经是指嗅、是指嗅、视神神经以外的以外的脑神神经和脊神和脊神经、自主极其神、自主极其神经节。包括。包括1010对脑神神经和和3131对脊神脊神经，周，周围神神经疾疾病是指原病是指原发于周于周围神神经系系统结构或功能构或功能损害的疾病。最常害的疾病。最常见的有特的有特发性面神性面神经麻痹、三叉神麻痹、三叉神经痛、痛、单神神经麻痹、麻痹、脑神神经和脊神和脊神经均可受累的格林巴利均可受累的格林巴利综合征合征等。等。特特发性面神性面神经麻痹（麻痹（BellBell）麻痹）麻痹又称面神又称面神经炎，是茎乳孔内面神炎，是茎乳孔内面神经非特异非特异性炎症，表性炎症，表现为急性急性发病的病的

2、单侧周周围性面性面神神经麻痹。麻痹。 病因病理病因病理 （1 1）病毒感染）病毒感染（2 2）面神）面神经缺血缺血病理改病理改变早期面神早期面神经水水肿、脱髓鞘、脱髓鞘、严重重者者轴突突变性性 临床表床表现：急性起病、：急性起病、1/21/2患者患者48h48h达高峰，达高峰，一般不超一般不超过5 5天达高峰，表天达高峰，表现面神面神经周周围性性麻痹，麻痹，额纹消失或消失或变浅，眉弓低，眼浅，眉弓低，眼睑闭合合不全不全BellBell现象阳性或象阳性或闭合乏力，即睫毛征阳合乏力，即睫毛征阳性，鼻唇沟性，鼻唇沟变浅或消失，口角下垂。味浅或消失，口角下垂。味觉和和腺体分泌障碍。腺体分泌障碍。膝状神

3、膝状神经节处病病变：外耳道：外耳道带状疱疹、状疱疹、耳痛、舌前耳痛、舌前2/32/3味味觉消失、听消失、听觉过敏，腺体敏，腺体分泌障碍分泌障碍, ,称称为HuntHunt综合征。合征。 诊断与断与鉴别诊断断 急性起病的急性起病的单侧周周围性面性面瘫即可即可诊断，但需与下断，但需与下列疾病列疾病鉴别1 1、GBSGBS综合征：双合征：双侧例周例周围性面性面瘫及其它及其它脑神神经受受损, ,四肢弛四肢弛缓性性瘫，C C、S S、F F蛋白蛋白细胞分离。胞分离。2 2、中耳炎、迷路炎等可并、中耳炎、迷路炎等可并发耳源性面神耳源性面神经麻麻痹，但有耳症状。中痹，但有耳症状。中颅凹凹颅底骨折、并底骨折、

4、并发面面神神经麻痹、但有外耳流血和流出麻痹、但有外耳流血和流出C C、S S、F F。3 3、颅底底转移癌：除面移癌：除面瘫外，尚有其它外，尚有其它脑神神经麻痹。麻痹。4 4、桥脑小小脑脚病脚病变：听神：听神经瘤、胆脂瘤、胆脂瘤、瘤、脑膜炎膜炎 辅助助检查 面神面神经肌肌电图：面神：面神经失神失神经支配，支配，潜伏潜伏时延延长，M M波幅降低。波幅降低。 治治疗 减减轻面神面神经水水肿、改善供血、改善供血、营养神养神经1 1、皮、皮质激素：激素：prednison30mggdpoprednison30mggdpo2 2、抗病毒：阿昔洛、抗病毒：阿昔洛韦0.255-60.255-6次次/ /日。

5、日。3 3、理、理疗4 4、营养神养神经VB1VB1、VB12VB12、肌氨、肌氨肽苷等。苷等。5 5、针灸灸6 6、预防眼部合并症：眼罩、眼防眼部合并症：眼罩、眼药水。水。 预后后 轻度面度面瘫：2-3W2-3W恢复恢复中度面中度面瘫：3-63-6月恢复月恢复重度面重度面瘫：1 1年内恢复年内恢复Guillain-BarreGuillain-Barre综合征：合征：GBSGBS为自身免疫介自身免疫介导的急性周的急性周围神神经病病 流行病学流行病学 GBSGBS年年发病率病率为万，男性高于女性，各万，男性高于女性，各年年龄组均可均可发病，但以儿童和青壮年多病，但以儿童和青壮年多见，四季均可四季

6、均可发病，夏秋季病，夏秋季发病率高。病率高。 病因及病因及发病机制病机制 GBSGBS确切病因不清，可确切病因不清，可发生于感染性疾病或生于感染性疾病或疫苗接种后疫苗接种后与某些病毒感染有关：与某些病毒感染有关：与空与空肠弯曲菌（弯曲菌（CJCJ）、巨）、巨细胞病毒胞病毒 （HIVHIV）、）、EBEB病毒、肺炎、支原体、乙肝病毒（病毒、肺炎、支原体、乙肝病毒（HBVHBV）和）和人人类免疫缺陷病毒（免疫缺陷病毒（HIVHIV）等感染）等感染 有关。有关。 临床表床表现 1 1、前躯症状：病前、前躯症状：病前1-41-4周有呼吸道、胃周有呼吸道、胃肠 道感染史或疫苗接种史。道感染史或疫苗接种史

7、。2 2、运、运动障碍：障碍：AA急性四肢急性四肢对称性弛称性弛缓性性瘫痪常从下肢开常从下肢开始近端重于始近端重于远端，数日达高峰，重者端，数日达高峰，重者3-3-77天达高峰，四肢完全天达高峰，四肢完全瘫痪。BB脑神神经瘫，常，常见双面双面瘫，舌咽迷走神，舌咽迷走神经麻痹（球麻痹（球麻痹）、麻痹）、动眼、滑眼、滑车、外展、外展、舌下、付及三叉神舌下、付及三叉神经也可受累，感也可受累，感觉神神经不受累（不受累（1 1、2 2、8 8脑神神经）CC呼吸肌麻痹，往往与球麻痹同呼吸肌麻痹，往往与球麻痹同时出出现，病情危重，开始呼吸表浅，咳痰无力，血病情危重，开始呼吸表浅，咳痰无力，血氧氧饱和度下降甚

8、至呼吸停止。和度下降甚至呼吸停止。3 3、感、感觉障碍：障碍：主主观感感觉障碍：肢体麻木、刺痛、障碍：肢体麻木、刺痛、蚁走走感、感、烧灼感。灼感。客客观感感觉障碍：套状、袜状痛障碍：套状、袜状痛觉减退或减退或膝肘以下痛膝肘以下痛觉减退。减退。4 4、自主神、自主神经功能障碍功能障碍心心动过速，心律失常，血速，心律失常，血压改改变出出汗多、潮汗多、潮红尿潴留尿潴留肠梗阻梗阻GBSGBS变异异类型：型：（1 1）急性运）急性运动轴索型神索型神经病（病（AMANAMAN）：）：为纯运运动型，特点是病情重，多有呼吸肌受累型，特点是病情重，多有呼吸肌受累1-21-2天天内达高峰，四肢完全弛内达高峰，四肢

9、完全弛缓性性瘫痪，预后差，后差，病残率高。病残率高。（2 2）FisherFisher综合征：合征：认为是是GBSGBS变异型，表异型，表现眼眼外肌麻痹、共外肌麻痹、共济失失调和深腱反射消失三和深腱反射消失三联征。征。（3 3）脑神神经型：型： 辅助助检查 1 1、心、心电图、严重病例可出重病例可出现心心动过速、速、T T波低平、波低平、甚至甚至严重心律失常，奔重心律失常，奔马律。律。2 2、电生理：示运生理：示运动、感、感觉神神经传导速度速度减慢，失神减慢，失神经或或轴突突变性的性的证据，早期据，早期仅有有F F波波或或H H反射延反射延迟或消失，或消失，F F波异常代表神波异常代表神经近端

10、或近端或神神经根根损害，害，对GBSGBS诊断很有意断很有意义。3 3、C C、S S、F F检查，病后，病后1212周后出周后出现蛋白蛋白细胞分离胞分离现象，象，细胞数多胞数多为正常，少数可达正常，少数可达20-30106/L20-30106/L。一般。一般蛋白蛋白细胞分离胞分离4-64-6周达高峰。周达高峰。 诊断及断及鉴别诊断断 1 1、诊断断病前病前1-41-4周感染史周感染史急性急性亚急性急性发病，四肢病，四肢对称性称性迟缓性性瘫痪，双，双侧脑神神经瘫末梢型感末梢型感觉障碍障碍CC、S S、F F蛋白蛋白细胞分离胞分离电生理早期生理早期F F波或波或H H反射延反射延迟等。等。2 2

11、、鉴别诊断断11、GBSGBS与低与低钾型周期性型周期性瘫痪鉴别表要点表要点 GBS 低钾型周期性瘫痪病因 病前感染史 低血钾、或甲亢病程 急性-亚急性发病 起病快、数小时1天2-3天恢复 呼吸肌麻痹 可有 无 脑神经麻痹 可有 无 感觉障碍 可有 无CSF 蛋白细胞分离 正常电生理检查 早期F波或H反射延迟EMG电位幅度降低血钾 正常血钾低补钾有效 既往史 无 常有 2 2、与多与多发性神性神经病病鉴别要点要点 GBS 多发性神经病 病因 可有感染史 呋喃类、异烟阱用药史脑神经经受损可有 无感觉障碍 主观感觉障碍明显 客观感觉障碍明显 C、S、F 蛋白细胞分离 正常 电生理 F波无F波 33

12、、GBSGBS与与癔病病瘫痪鉴别要点要点GBS 癔病瘫痪 病史 感染史 精神诱因 肌张力 减低增高或正常 腱反射 减弱或消失 亢进或正常 脑神经受损 可有 无 治治疗 GBSGBS治治疗包括支持包括支持疗法，法，药物治物治疗，对症治症治疗、预防并防并发症及康复治症及康复治疗等。等。1 1、支持、支持疗法法呼吸肌麻痹是呼吸肌麻痹是GBSGBS的主要危的主要危险，抢救呼吸肌麻救呼吸肌麻痹是减少病死率，提高治愈率的关痹是减少病死率，提高治愈率的关键观察患者呼吸困察患者呼吸困难程度，如有腹式呼吸，肺程度，如有腹式呼吸，肺活量低于活量低于1-1.51-1.5升升时、血气分析、血气分析动脉氧分脉氧分压低低

13、于于70mmHg70mmHg时宜使用呼吸器。先行插管，后行宜使用呼吸器。先行插管，后行气管切开，多数患者气管切开，多数患者2-42-4周开始恢复。周开始恢复。2 2、药物治物治疗 抑制异常免疫反抑制异常免疫反应，消除致病因子，消除致病因子对神神经的的损伤，促，促进神神经再生。再生。血血浆交交换（PEPE）：可去除血）：可去除血浆中致病因中致病因 子如抗体，每次交子如抗体，每次交换量量40ml/kg40ml/kg，7-147-14日内交日内交换3-53-5次，次，临床床疗效效显著。著。PEPE禁忌症：禁忌症：严重感染、心律失常，心功重感染、心律失常，心功能不全及凝血系能不全及凝血系统疾病等。疾病

14、等。 免疫球蛋白静脉注射（免疫球蛋白静脉注射（IVIGIVIG）剂量量为0.4g/kg.d0.4g/kg.d连用用5 5日，三周后可重复日，三周后可重复应用。有呼吸肌麻痹者尽早使用，其作用用。有呼吸肌麻痹者尽早使用，其作用机制是大量抗体机制是大量抗体竞争性阻止抗原与淋巴争性阻止抗原与淋巴细胞表面抗原受体胞表面抗原受体结合，免疫球蛋白合，免疫球蛋白调节独特型免疫独特型免疫调节网网络，增，增强NKNK细胞非胞非特异性抑制，加特异性抑制，加强抑制性抑制性T T细胞免疫活胞免疫活性等。性等。皮皮质类固醇固醇（1 1）甲）甲强龙500mgqd500mgqd，连用用5 5日日（2 2）地塞米松）地塞米松1

15、0mg/d,10mg/d,连用用7-107-10日日（3 3）有胃）有胃肠道感染前躯症状者用大道感染前躯症状者用大环内内酯类抗生素治抗生素治疗。（4 4）有肺内感染用广）有肺内感染用广谱抗生素抗生素3 3、并、并发症症预防及治防及治疗高血高血压、心律不、心律不齐、尿潴留、深静脉血、尿潴留、深静脉血栓、肺炎、离子紊乱、栓、肺炎、离子紊乱、裤疮等。等。预 后：后：多于多于4 4周周时症状体征停止症状体征停止进展，展，2 2月至月至1 1年内年内恢复，复恢复，复发者少者少见。10%10%留有留有较严重后重后遗症。症。死因呼吸衰竭、肺内感染、肺栓塞、心衰。死因呼吸衰竭、肺内感染、肺栓塞、心衰。重症肌无

16、力重症肌无力(MyastheniaGravis,(MyastheniaGravis,MG)MG) 神神经- -肌肉接肌肉接头处传递障碍的障碍的获得性得性自身免疫病自身免疫病神经肌肉接头神经肌肉接头概念概念部分部分&全身骨骼肌易疲全身骨骼肌易疲劳,呈波呈波动性性肌无力特点肌无力特点:活活动后加重后加重,休息后减休息后减轻,晨晨轻暮重暮重临床特征床特征人群人群发病率病率820/10820/10万万患病率患病率约50/1050/10万万20402040岁常常见,40,40岁女性患病率女性患病率为男性男性2323倍倍, ,中年以上中年以上发病者以男性居多病者以男性居多胸腺瘤胸腺瘤:5060:5060岁

17、MGMG患者多患者多见,10,90%90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累颈肌受累肌受累饮水水呛,吞咽困吞咽困难,声音嘶声音嘶哑& &鼻音鼻音临床表床表现 肢体无力肢体无力,上肢重于下肢上肢重于下肢,近端重于近端重于远端端呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累,出出现咳嗽无力、呼吸咳嗽无力、呼吸困困难偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹& &继发吸入性肺炎可吸入性肺炎可导致死亡致死亡严重重时出出现 平滑肌平滑肌& &膀胱括膀胱括约肌一般不受累肌一般不受累临床表床表现 奎宁奎宁,奎尼丁奎尼丁,普普鲁卡因卡因酰胺胺,青霉胺青

18、霉胺,心心得安得安,苯妥英苯妥英,锂盐,四四环素素& &氨基糖氨基糖甙类抗抗生素可加重症状生素可加重症状感染感染 妊娠妊娠 月月经前后前后,精神精神创伤,过度疲度疲劳避免使用的避免使用的药物物病情加重原因病情加重原因& &诱因因临床表床表现 受累肌易疲受累肌易疲劳:持持续活活动导致致暂时性肌无力加重性肌无力加重,短期休息后好短期休息后好转是是MGMG特征性表特征性表现3.3.临床床检查疲疲劳试验:持持续向上凝向上凝视2min,2min,上上睑下垂可加重下垂可加重,短短暂休息后休息后肌力改善肌力改善受累肌无力不符合任一神受累肌无力不符合任一神经 神神经根根& &中枢神中枢神经系系统病病变分布分布

19、进展性病例受累肌可展性病例受累肌可轻度肌萎度肌萎缩,感感觉正常正常,通常通常无反射改无反射改变 临床表床表现 患者急患者急骤发生延髓肌生延髓肌& &呼吸肌呼吸肌严重无力重无力,以致不能以致不能维持持换气功能气功能,称称为危象是危象是MGMG常常见的致死原因的致死原因4.4.危象危象(Crisis)(Crisis)肺部感染肺部感染& &手手术( (胸腺切除胸腺切除术) )可可诱发危象危象, ,情情绪波波动& &系系统性疾病可加重症状性疾病可加重症状临床表床表现 1.Osserman1.Osserman分型被国内外广泛采用分型被国内外广泛采用2 2年内从年内从型型发展展为ABAB型型型型:眼肌型眼

20、肌型AA型型:轻度全身型度全身型BB型型:中度全身型中度全身型型型:重症急重症急进型型型型:迟发重症型重症型临床分型床分型 可可发现胸腺瘤胸腺瘤4040岁以上患者常以上患者常见辅助助检查 1.1.胸部胸部X X线&CT&CT平平扫约90%90%的全身型的全身型MGMG患者患者3Hz3Hz或或5Hz5Hz重复重复电刺刺激出激出现衰减反衰减反应( (神神经肌肉肌肉传递障碍障碍) )眼肌型阳性率低眼肌型阳性率低,故正常不能排除故正常不能排除诊断断2.2.电生理生理检查低低频波幅波幅递减减(5HZ,(5HZ,右面神右面神经) )辅助助检查 3.AChR-Ab3.AChR-Ab测定定85%90%85%9

21、0%的全身型的全身型,50%60%,50%60%单纯眼眼肌型肌型MGMG患者患者AChR-AbAChR-Ab滴度增高但抗体滴度增高但抗体水平可与水平可与临床状况不平行床状况不平行辅助助检查 1.1.诊断断 根据病根据病变主要侵犯骨骼肌主要侵犯骨骼肌症状的波症状的波动性性晨晨轻暮重特点暮重特点服用抗胆碱服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确物有效等通常可确诊诊断断& &鉴别诊断断 可疑病例可通可疑病例可通过下述下述检查确确诊重复活重复活动后受累肌后受累肌肉肌无力明肉肌无力明显加重加重AChR-AbAChR-Ab滴度滴度测定定诊断断& &鉴别诊断断 1.1.诊断断 AChR-AbAChR-Ab增高增高敏

22、感性敏感性88%88%特异性特异性99%99%但正常不能排除但正常不能排除诊断断疲疲劳试验(Jolly(Jolly试验) )疲疲劳试验(Jolly(Jolly试验) )重复活重复活动后受累肌肉肌后受累肌肉肌无力明无力明显加重加重诊断断& &鉴别诊断断 1.1.诊断断 新斯的明新斯的明12mg12mg肌注肌注,20min,20min肌力改善肌力改善,约持持续2h2h为(+)(+)新斯的明新斯的明(neostigmine)(neostigmine)试验注射前注射前注射后注射后诊断断& &鉴别诊断断 阿托品阿托品0.4mg0.4mg肌注可拮抗流肌注可拮抗流涎增多涎增多 腹泻腹泻& &恶心等毒蕈心等毒

23、蕈碱碱样反反应抗胆碱抗胆碱酯酶药物物试验1.1.诊断断 用低用低频(5Hz)&(5Hz)&高高频(10Hz(10Hz以上以上) )重复刺激尺重复刺激尺神神经、腋神、腋神经& &面神面神经如如动作作电位波幅位波幅递减减10%10%以上以上为(+),MG(+)(+),MG(+)率率约80%80%应停用抗胆停用抗胆碱碱酯酶药17h17h后后检查,否否则可假阴性可假阴性 神神经重复重复电刺激刺激检查诊断断& &鉴别诊断断 1.1.诊断断 1.1.抗胆碱抗胆碱酯酶药溴吡斯的明溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,(pyridostigminebromide)60mg,4 4次

24、次/d(/d(根据症状确定个体化根据症状确定个体化剂量量) )吞咽困吞咽困难可餐前可餐前30min30min服服药晨起无力可起床前服晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明效溴吡斯的明180mg180mg少数患者可用新斯的明少数患者可用新斯的明12mg,12mg,肌肉注射肌肉注射 可改善症状可改善症状, ,不能影响病程不能影响病程治治疗 腹痛腹痛,腹泻腹泻,恶心心,呕吐呕吐,流涎流涎,支气管分泌物增多支气管分泌物增多,流泪流泪,瞳孔瞳孔缩小小& &出汗等出汗等毒蕈碱毒蕈碱样副作用副作用预先用阿托品先用阿托品0.4mg0.4mg可减可减轻肠管蠕管蠕动过强& &唾液唾液过多多治治疗 1.1.抗胆碱抗胆碱酯

25、酶药大大剂量量泼尼松尼松( (开始开始6080mg/d)6080mg/d)p.o,p.o,症状好症状好转逐逐渐减至减至维持量持量( (隔隔日日515mg/d)515mg/d)隔日用隔日用药可减可减轻副副作用作用,1,1个月症状个月症状改善改善,数月数月疗效达效达峰峰甲基甲基泼尼松尼松龙冲冲击疗法法:1g/d,:1g/d,连用用35d,1335d,13个个疗程程用于反复用于反复发生危象生危象& &大大剂量量泼尼松不尼松不缓解解治治疗 2.2.皮皮质类固醇固醇硫硫唑嘌呤呤23mg/(kg.d),23mg/(kg.d),自自1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)开始开始4严重或重或进展型病例胸腺切

26、除展型病例胸腺切除术后后,用抗胆碱用抗胆碱酯酶药改善不明改善不明显可可试用用4小小剂量皮量皮质类固醇固醇疗效不持效不持续患者患者骨髓抑制骨髓抑制,易感染易感染应定期定期检查血象血象& &肝、肝、肾功能功能,白白细胞胞3 女女症状：症状：四肢肌肉无力，近端重，下肢重于上肢，四肢肌肉无力，近端重，下肢重于上肢，极少累及极少累及脑神神经支配的肌肉与呼吸肌。个支配的肌肉与呼吸肌。个别严重者可重者可发生呼吸肌麻痹、生呼吸肌麻痹、 心心动过速或速或过缓、 室性心律失常、室性心律失常、 血血压升高而危及生命升高而危及生命血清血清K K：发作期作期3.5mmol/L3.5mmol/LEKGEKG：u u波波出

27、出现、T T波波低低平平或或倒倒置置、P-RP-R间期期和和Q-TQ-T间期延期延长，S-TS-T段下移、段下移、QRSQRS波增波增肌肌电图：运运动电位位时限限短短、波波幅幅低低，完完全全瘫痪时运运动电位位消消失失，电刺刺激激无无反反应。膜膜静静息息电位低于正常位低于正常诊断断周期性周期性发作的短作的短时期的肢体近端弛期的肢体近端弛缓性性瘫痪，无意无意识障碍和感障碍和感觉障碍障碍血血钾低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L补钾或迅速好或迅速好转鉴别诊断断格林格林- -巴利巴利综合征：表合征：表现急性近端肌力减退，急性近端肌力减退，同同时伴有四肢末梢型感伴有四肢末梢型感觉障碍，障碍，脑脊

28、液蛋白脊液蛋白细胞分离，血清胞分离，血清钾正常，肌正常，肌电图呈神呈神经源性改源性改变急性脊髓炎常表急性脊髓炎常表现截截瘫或四肢或四肢瘫，传导束型感束型感觉障碍，大小便障碍，血清障碍，大小便障碍，血清钾正常，病程一般正常，病程一般长达数周。达数周。癔病性病性瘫痪患者起病常有精神刺激因素，患者起病常有精神刺激因素，临床床症状表症状表现多多样，暗示治，暗示治疗有效，血清有效，血清钾正常。正常。 继发性周期性麻痹性周期性麻痹甲甲 亢亢 ： 最最 常常见， 甲甲 亢亢 病病 人人 常常 以以 低低钾性性 麻麻痹痹为首首发症状。症状。T3T4T3T4增增高原高原发性性醛固固酮增多症增多症: :常伴有高血

29、常伴有高血压、高血、高血钠和碱中毒。和碱中毒。肾小管酸中毒小管酸中毒: :多有高血多有高血氯、低血、低血钠和酸中毒。和酸中毒。治治疗补钾呼吸麻痹者：呼吸麻痹者：辅助呼吸助呼吸心律失常者：心律失常者：纠正心律失常正心律失常甲亢：甲亢：积极治极治疗原原发病病高高钾型周期麻痹型周期麻痹( (肌肌强直性周期性直性周期性瘫痪) )常染色体常染色体显性性遗传北欧国家北欧国家为主主症状：肌肉无力由下肢开始症状：肌肉无力由下肢开始躯干躯干上肢上肢可累及可累及颈肌，眼外肌肌，眼外肌 每次每次发作作30306060分分钟可有肌可有肌强直直发作作( (冷水中明冷水中明显) )血清血清K K：发作作时可达可达7mmol/L7mmol/L治治疗：10%Glucose+10%Glucose+胰胰岛素素101020uivdrop20uivdrop正常血正常血钾型周期性型周期性瘫痪( (罕罕见) )常染色体常染色体显性性遗传1010岁前前发病病夜夜间或晨醒或晨醒时发现四肢或部分肌肉四肢或部分肌肉瘫痪血清血清K K正常正常大量生理大量生理盐水静脉滴入水静脉滴入