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1、 重症患者疼痛管理重症患者疼痛管理遵义医学院疼痛诊疗学教研室遵义医学院疼痛诊疗学教研室李瑛李瑛Contents疼痛的概念疼痛的概念1危重患者疼痛与危重患者疼痛与意识状态的评估意识状态的评估2危重患者镇静与镇痛的管理危重患者镇静与镇痛的管理322024/7/29Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU3什什 么么 是是 疼疼 痛痛2024/7/29Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU4与生俱来与生俱来2024/7/29Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU5伴随一生伴随一生2024/7/29Analgesi
2、c Dep QiLu Hospital of SDU6一、疼痛的概念一、疼痛的概念ConceptionConception疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织世界卫生组织 (WHO (WHO ， 1979 1979 年年 ) )国际疼痛研究协国际疼痛研究协会 (IASP (IASP ， 1986 1986 年年 ) ) 感觉感觉神经神经损伤损伤不愉快不愉快感觉和情绪感觉和情绪疼痛疼痛是症状？是症状？1.末梢末梢感受2.纤维纤维传导3.细胞细胞调控7 2024/7/298定义更新定义更新 1995 1995 年美国疼
3、痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征（？）第五大生命体征（？） 2001 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a basic human right” 。“消除疼痛是患者的消除疼痛是患者的基本权利基本权利”。 2002 2002 年第年第 10 10 届届 IASP IASP 大会与会专家达成共识大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种慢性疼痛是一种疾病疾病。痛觉和痛反应痛觉和痛反应痛觉痛觉1 个人主观知觉个人主观知觉体验体验 受心理、性格、受心理、性格、经验、情绪、文化经验、情绪、文化背景影响背景影响 痛苦、焦虑痛苦、焦虑2 机体对疼
4、痛刺激机体对疼痛刺激产生的生理病理变产生的生理病理变化，如呼吸急促、化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌大、出汗、骨骼肌收缩等收缩等痛反应痛反应疼痛与疾病的关系疼痛与疾病的关系 疼痛可能是一种症状疼痛可能是一种症状 也可能是一种疾病也可能是一种疾病好痛好痛坏痛坏痛疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响疼痛疼痛应激反应应激反应化学反应介质、激素化学反应介质、激素内分泌功能改变内分泌功能改变焦虑、躁动、兴奋焦虑、躁动、兴奋机体新陈代谢机体新陈代谢交感神经系统活动交感神经系统活动( (肾上腺素、去甲肾上腺素）肾上腺素、去甲肾上腺素）副交感神经系统活动副交感神经系统活动v疼痛是影
5、响危重患者机体代谢应激反应的主要因素疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素之一之一v各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧烈疼痛烈疼痛v目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在v疼痛会影响患者整体预后疼痛会影响患者整体预后v重症监护室的医护人员，应该具备相关疼痛知识重症监护室的医护人员，应该具备相关疼痛知识重症患者需要镇痛镇静的原因重症患者需要镇痛镇静的原因v自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响v环境因素环境因素v隐匿性疼痛隐匿性疼痛v对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑v消除消除/ /减轻疼痛
6、及不适减轻疼痛及不适 不良刺激不良刺激 、交感神经、交感神经v改善睡眠改善睡眠 诱导遗忘诱导遗忘v消除消除/ /减轻焦虑、躁动、谵妄减轻焦虑、躁动、谵妄v降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤v 先镇痛后镇静先镇痛后镇静重症患者镇痛镇静的目的和意义重症患者镇痛镇静的目的和意义二、危重患者疼痛与意识状态的评估二、危重患者疼痛与意识状态的评估152024/7/29Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU16疼痛的主观性疼痛的主观性“ “只有患者患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言。” ”了解病史了解病史v 疼痛部位疼
7、痛部位v 疼痛时间疼痛时间v 疼痛性质疼痛性质v 可能改变疼痛的因素可能改变疼痛的因素172024/7/2918 疼痛程度的评估疼痛程度的评估数字分级法数字分级法 (numeric rating scales,NRS） 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。2024/7/29AnalgesicDepQiLuHospitalofSDU19视觉模拟法视觉模拟法 ( (visual analogue scale ，VAS) ) 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度
8、之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。 长海痛尺中度疼痛：适当影响睡眠需用止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重伴有其他症状无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠无痛重度疼痛：影响睡眠需用麻醉止痛剂 0 2 4 6 8 10脸谱示意图脸谱示意图0 0分分 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1分分 咳嗽时才有疼痛咳嗽时才有疼痛2 2分分 深呼吸疼痛，安静无痛深呼吸疼痛，安静无痛3 3分分 静息痛，可忍静息痛，可忍4 4分分 静息痛，难忍静息痛，难忍Prince-Henry评分法评分法v 护士应该尽可能找出引起疼痛的原因护士应该尽可能找出引起疼痛的原因
9、v 观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏 扩张、肌肉痉挛扩张、肌肉痉挛v 继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱232024/7/29Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU镇静状态及评估镇静状态及评估vICU患者镇静的理想水平患者镇静的理想水平安静入睡又易被唤醒安静入睡又易被唤醒v定时评估：定时评估：有利于调整镇静药物及其剂量以达到预有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标期目标Ramsay评分评分分分数数描描述述1患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静患
10、者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分分值分值定义定义描述描述 7 7 危险躁动危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎护人员，在床上辗转挣扎 6 6 非常躁动非常躁动 需用保护性束缚并反复语言提示劝阻需用保护性束缚并反复语言提示劝阻, ,咬气管导管咬气管导管
11、 5 5 躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 4 安静合作安静合作 安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令 3 3 镇静镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡即入睡 2 2 非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 1 不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令三、危重患者镇静与镇痛的管理三、危重患者镇静与
12、镇痛的管理药物疗法药物疗法口服给药口服给药肌内给药肌内给药静脉给药静脉给药患者自控镇痛患者自控镇痛经皮芬太尼贴经皮芬太尼贴镇痛治疗镇痛治疗非药物疗法非药物疗法心理治疗心理治疗针灸止痛针灸止痛物理治疗物理治疗（一）（一）病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）v通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼痛治疗方式痛治疗方式v克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、需依赖医护人员的处方和给药等缺点需依赖医护人员的处方和给药等缺点v已成为镇痛的主要方法及发展趋势已
13、成为镇痛的主要方法及发展趋势PCA 分类 n静脉 PCA（PCIA） n硬膜外 PCA（PCEA）n皮下 PCA（PCSA）n外周神经阻滞 PCA（PCNA）等 （二）镇静治疗（二）镇静治疗镇静药物的作用镇静药物的作用v减轻应激反应减轻应激反应v辅助治疗患者紧张焦虑及躁动辅助治疗患者紧张焦虑及躁动v提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性镇静药物种类镇静药物种类v苯二氮卓类：苯二氮卓类：是较理想的镇静催眠药物，与阿片类药有协同是较理想的镇静催眠药物，与阿片类药有协同作用，可减少阿片类药的用量，个体差异大。有竞作用，可减少阿片类药的用量，个体差异大。有竞争
14、性拮抗剂氟马西尼。争性拮抗剂氟马西尼。ICU常用的有咪唑安定、氯羟安定、地西泮常用的有咪唑安定、氯羟安定、地西泮：咪唑安定咪唑安定 起效快，持续短，清醒较快，适用于急性躁动者起效快，持续短，清醒较快，适用于急性躁动者 注意注意 持续缓慢静脉输注持续缓慢静脉输注 长时间用药会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰患长时间用药会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰患 者慎用者慎用氯羟安定氯羟安定 起效慢，半衰期长，不适用于急性躁动者起效慢，半衰期长，不适用于急性躁动者 优点优点 对血压、心率、外周阻力、呼吸无明显影响对血压、心率、外周阻力、呼吸无明显影响 缺点缺点 易于在体内蓄积，苏醒慢易于在体内蓄积，苏醒慢 是是
15、ICUICU患者长期镇静治疗的首选药患者长期镇静治疗的首选药 地西泮地西泮具有抗惊厥、抗焦虑作用具有抗惊厥、抗焦虑作用起效快，苏醒快，可用于急性躁动者起效快，苏醒快，可用于急性躁动者大剂量可引起一定的呼吸抑制、血压下降大剂量可引起一定的呼吸抑制、血压下降有注射痛有注射痛v丙泊酚丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒镇静深度容易控制镇静深度容易控制可产生遗忘作用、抗惊厥作用可产生遗忘作用、抗惊厥作用镇静药物的给予镇静药物的给予v危重患者危重患者 以持续静脉输注为主，先给负荷量以持续静脉输注为主，先给负荷量 以经肠道、肌注为辅助以经肠道、肌注为辅助 间断注射一般
16、用于负荷量的给予、短时间镇静间断注射一般用于负荷量的给予、短时间镇静镇静药物的依赖性镇静药物的依赖性v大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断 症状症状v苯二氮卓类的戒断症状：苯二氮卓类的戒断症状： 躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、恶躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄、癫痫发作妄、癫痫发作v防止戒断症状：有计划地逐渐减量防止戒断症状：有计划地逐渐减量（三）护理措施（三）护理措施护士在疼痛管理的地位护士在疼痛
17、管理的地位v护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是患者疼痛状态的评估和记录者v护士是止痛措施的具体落实者护士是止痛措施的具体落实者v护士是其他专业人员的协作者护士是其他专业人员的协作者v护士是患者及家属的教育者和指导者护士是患者及家属的教育者和指导者v责任心和同情心是护士应具备的基本素质责任心和同情心是护士应具备的基本素质v疼痛管理是护士的一项基本职责疼痛管理是护士的一项基本职责v疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容 1、 准确评估疼痛程度准确评估疼痛程度v 患者的主诉患者的主诉 要主动询问、耐心倾听并做好记录要主动询问、耐心倾听并做好记录v 选择合适的
18、疼痛评估量表选择合适的疼痛评估量表 将疼痛程度精确化、统一化将疼痛程度精确化、统一化 对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式 观察与疼痛相关的行为、生理指标观察与疼痛相关的行为、生理指标 监测镇痛治疗后这些指标的变化监测镇痛治疗后这些指标的变化 避免评估的偏差性避免评估的偏差性 2 2、选用恰当的镇痛镇静措施、选用恰当的镇痛镇静措施v 祛除或减轻诱因：精神因素、环境因素、身祛除或减轻诱因：精神因素、环境因素、身 体因素体因素v 遵医嘱予镇痛镇静治疗遵医嘱予镇痛镇静治疗v 预防性用药、重复用药、非药物方法预防性用药、重复用药、非药物方法v 根据效果调整用药剂量根
19、据效果调整用药剂量 v镇静过程中实施每日唤醒计划镇静过程中实施每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注，评估精神与神经功能状态每日定时中断镇静药物输注，评估精神与神经功能状态 清醒期需严密监测和护理，防止意外清醒期需严密监测和护理，防止意外v做好健康教育，护士负责患者及家属的宣教做好健康教育，护士负责患者及家属的宣教 指导患者如何表达疼痛程度、性质、持续时间和部位指导患者如何表达疼痛程度、性质、持续时间和部位 教会教会PCAPCA的使用方法的使用方法 教会患者自我缓解疼痛的方法教会患者自我缓解疼痛的方法 教会家属对患者安慰和鼓励教会家属对患者安慰和鼓励 3 3、观察及处理不良反应及并发症、观察及
20、处理不良反应及并发症v 呼吸抑制呼吸抑制 表现：频率表现：频率 、幅度、缺氧、幅度、缺氧/ /二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积 监测：监测：SOSO2 2、COCO2 2、APOAPO2 2、PCOPCO2 2 结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案 加强呼吸道护理加强呼吸道护理v过度镇静过度镇静镇静评分：镇静评分：选用恰当的镇静状态评分标准选用恰当的镇静状态评分标准长期镇痛镇静治疗期间，实施每日唤醒计划长期镇痛镇静治疗期间，实施每日唤醒计划44镇静评分镇静评分第第1个个4h后每后每2h共共8h每每4h监测监测1次次监测监测1次次每每1h监测监测1次次v 发生率低
21、于发生率低于5%5%，男性多见，男性多见，24h-48h24h-48h多见多见v 高危因素：镇静剂、腰麻术后、前列腺增生高危因素：镇静剂、腰麻术后、前列腺增生v 预防：预防： 避免镇静镇痛药物同时用，安排合理的排尿时避免镇静镇痛药物同时用，安排合理的排尿时 间、空间间、空间v 诱导自行排尿：流水、热水、按摩诱导自行排尿：流水、热水、按摩v 导尿导尿v 更换药物更换药物尿潴留尿潴留恶心、呕吐恶心、呕吐v 多发生于用药初期，大多多发生于用药初期，大多4-7天缓解天缓解v第一周可预防性用胃复安第一周可预防性用胃复安v处理：轻度处理：轻度胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇重度重度恩丹西酮
22、、格兰西隆恩丹西酮、格兰西隆持续重度持续重度注意是否伴有便秘注意是否伴有便秘便秘便秘v可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程v处理：多饮水，食用富含纤维素的食物处理：多饮水，食用富含纤维素的食物处理：多饮水，食用富含纤维素的食物处理：多饮水，食用富含纤维素的食物使用适量缓泻剂使用适量缓泻剂使用适量缓泻剂使用适量缓泻剂重度便秘可使用强效泻药或予灌肠重度便秘可使用强效泻药或予灌肠重度便秘可使用强效泻药或予灌肠重度便秘可使用强效泻药或予灌肠低血压低血压长期卧床长期卧床心功能下降心功能下降循环血量
23、循环血量麻醉麻醉硬膜外镇痛硬膜外镇痛低血压低血压v严密监测血压、中心静脉压、心率、心律严密监测血压、中心静脉压、心率、心律v根据患者的血流动力学变化调整给药速度根据患者的血流动力学变化调整给药速度v力求血流动力学平稳力求血流动力学平稳v一旦出现低血压，立即查明原因，对因处理一旦出现低血压，立即查明原因，对因处理皮肤瘙痒皮肤瘙痒v易发因素：老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄易发因素：老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸、伴随糖尿病的患者疸、伴随糖尿病的患者v处理处理注意皮肤卫生，避免不良刺激注意皮肤卫生，避免不良刺激适当皮肤护理（轻度）适当皮肤护理（轻度）局部用药：无刺激性止痒药局部用药：无刺激性止痒药全身用药：全身用药：H1受体拮抗剂类受体拮抗剂类512024/7/29Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU52
