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1、2013 Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南韩礼良概述n n20052005年年FleischnerFleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南，学会公布了关于肺小结节的处理指南，现在这些标准广泛应用于临床。现在这些标准广泛应用于临床。n n由于由于MSCTMSCT的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增的广泛应用，多发肺非实性结节的检出率日益增多，基于肺非实性结节这一术语原先的定义和多，基于肺非实性结节这一术语原先的定义和20112011年初由年初由国际肺癌研究会（国际肺癌研究会（IASLCIASLC）、美国胸科学会（）、美国胸科学会（ATSATS）、欧洲）、欧洲呼吸
2、学会（呼吸学会（ERSERS）联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标）联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标准，结合有关文献，准，结合有关文献， 20132013年年 FleischnerFleischner学会制定了学会制定了6 6条条推荐指南。其中推荐指南。其中3 3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3 3条有关多发肺非实性结节。条有关多发肺非实性结节。肺结节概念n nFleischner学会委员会CT命名：病理定义病理定义“small, approximately small, approximately spherical, spherical, circum
3、scribedfocuscircumscribedfocus of abnormal of abnormal tissuetissue” ；放射学定义放射学定义“round opacity, at least round opacity, at least moderately well moderately well marginatedmarginated and no greater and no greater than 3.0cm in maximum diameterthan 3.0cm in maximum diameter”。 肺癌？n n线样或二维显示线样或二维显示纸片样阴影
4、不是结纸片样阴影不是结节，也无需随访，节，也无需随访，即便即便8mm8mm以上。以上。M42，外地CT横断面显示混合密度小结节，超高分辨率扫描横断面显示结节分叶状、多结节状、混合密度。MPR矢状面和冠状面显示病变呈线样，VR显示呈盘状。排除肺癌。肺结节分类n n按密度分按密度分3 3类：实性，非实性（部分实性，单纯磨玻璃灶）。类：实性，非实性（部分实性，单纯磨玻璃灶）。n n尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。恶性的。n nGGOGGO约约3434是恶性；如果其直径是恶性；如果其直径15mm15mm或呈圆形，则恶性或呈圆形
5、，则恶性可能性增加。可能性增加。n n部分实性更可能是肺癌，部分实性更可能是肺癌，15mm15mm中中40-5040-50是肺癌；随直是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分含了侵袭性腺癌部分(invasive (invasive adenocarcinomaadenocarcinoma) )。肺结节分类n n根据病理性质：根据病理性质： 1.1.非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血非肿瘤性病变：局灶性炎症，局灶性水肿、出血等。等。 2.2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生（
6、atypical atypical adenomatous hyperplasiaadenomatous hyperplasia，AAHAAH）、）、原位腺癌原位腺癌（adenocarcinoma in situ adenocarcinoma in situ ， AIS AIS）、）、微浸润腺癌微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma (minimally invasive adenocarcinoma ，MIA)MIA)、浸浸润性腺癌等。润性腺癌等。Fleischner 肺实性结节处理指南2005结节大小结节大小低危患者低危患者4 4mmmm无需随访无需
7、随访446 6mmmm1212月随访；如果不变则无需进一步月随访；如果不变则无需进一步随访随访668 8mmmm6 61212月随访；如果不变则月随访；如果不变则18182424月月时随访时随访88mmmm3 3， 9 9，2424个月随访，或增强个月随访，或增强CTCT、PETPET以及穿刺活检以及穿刺活检非筛查(偶然)发现的不定性SPN简单处置方式n n分类：分类： 类类(10mm(10mm以上以上) )进入详细评价；进入详细评价； 类类(5-10mm)(5-10mm)每每3-63-6个月随访；个月随访； 类类(5mm(5mm以下以下) )每年随访共每年随访共2 2年。年。n n下述情况不
8、适用上述指南：下述情况不适用上述指南：有或疑诊恶性肿瘤的患者。有或疑诊恶性肿瘤的患者。年轻人，年轻人，3535岁以下罕有肺癌岁以下罕有肺癌( (占不到占不到1%)1%)，对应的辐射危险性则明，对应的辐射危险性则明显高于年长者。这种情况下，单次显高于年长者。这种情况下，单次6-126-12个月的随访可以考虑。个月的随访可以考虑。发热不能解释的患者，可以短期复查。发热不能解释的患者，可以短期复查。吸烟者肺结节n n据文献报道，大多数吸烟者薄层据文献报道，大多数吸烟者薄层CTCT都会显示有小结节，都会显示有小结节， SwensenSwensen的研究显示最终约的研究显示最终约71%71%的上述人群有
9、非钙化肺结节，的上述人群有非钙化肺结节，通常直径通常直径7mm7mm以下，大多数是良性的。以下，大多数是良性的。n n资料显示，不到资料显示，不到1%1%的的5mm5mm以下微小结节以下微小结节( (无肿瘤病史者无肿瘤病史者) )可可能显示恶性表现能显示恶性表现( (如随访如随访2 2年显示增长或转移年显示增长或转移) )。 n n20052005年以前的指南提示年以前的指南提示CTCT发现的每一个未定性或不确定发现的每一个未定性或不确定( ( every indeterminate nodule )every indeterminate nodule )的非钙化结节都需要至少的非钙化结节都需
10、要至少2 2年的系列年的系列CTCT随访。随访。非实性结节分类n n根据病灶成分：根据病灶成分： 1.1.纯磨玻璃结节纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule(pure ground-glass nodule，pGGN)pGGN) 2. 2.混合磨玻璃结节混合磨玻璃结节(mixde ground-glass nodule(mixde ground-glass nodule，mGGN)mGGN)n n根据病灶数目：根据病灶数目： 1. 1.单发（孤立）性磨玻璃结节（单发（孤立）性磨玻璃结节（solitarysolitary ground-glass ground-glass
11、 nodulenodule） 2.2.多发性磨玻璃结节（多发性磨玻璃结节（multiplemultiple ground-glass nodule ground-glass nodule） 肺非实性结节n n肺非实性结节肺非实性结节= =纯磨玻璃密度结节纯磨玻璃密度结节+ +部分实性结节部分实性结节n nGGN(GGN(磨玻璃密度结节磨玻璃密度结节) )：肺内局灶性结节状的密：肺内局灶性结节状的密度增高影，包括边界清楚和不清的病变，但其密度增高影，包括边界清楚和不清的病变，但其密度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。非实性结节的良恶性n n毛玻璃成分为均匀的磨
12、砂状阴影，有时可见小空泡征，通毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增癌或不典型腺样增生。生。n n部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。其中实性成分往往为浸润性腺癌。5mm5mm的实性成分以微的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。浸润腺癌多见，或为预后良好的伏
13、壁生长型。n nGGNGGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺和不规则样。刺和不规则样。GGN的倍增时间n n实质性肺结节（实质性肺结节（SDSD）的平均倍增时间为）的平均倍增时间为149149天，纯磨玻璃天，纯磨玻璃结节（结节（pGGNpGGN）的平均倍增时间为）的平均倍增时间为813813天，混合性磨玻璃结天，混合性磨玻璃结节（节（mGGNmGGN）的平均倍增时间为）的平均倍增时间为457457天。天。n n对于实质性肺结节，若随访时间超过对于实质性肺结节，若随访时间超过2 2年未见生长，通常年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对
14、于磨玻璃密度结节，因其倍增时考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于间长，故随访时间应大于2 2年。年。动态观察GGN的变化n n直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径n n密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值n n体积：最大横径体积：最大横径* *最大矢状径最大矢状径* *重建层数重建层数n n质量：结节质量质量：结节质量= =结节体积结节体积* *结节密度结节密度n n注：注：1.1.图像重建层厚和层隔图像重建层厚和层隔=1.0-1.25mm=1.0-1.25mm；2.pGGN
15、2.pGGN内实性内实性成分的含量与其成分的含量与其CTCT密度正相关，故通过测量密度正相关，故通过测量CTCT值可以反映值可以反映病灶的生长变化，即病灶的生长变化，即pGGNpGGN的的CTCT值每增加值每增加100HU100HU，则肿瘤体，则肿瘤体积增大积增大10%10%。 n nZhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodul
16、es: radiologic-pathologic correlationJ. Radiology,2012,263(1):279-nodules: radiologic-pathologic correlationJ. Radiology,2012,263(1):279-286.286. 2013年Fleischner学会对GGN的随访建议结节类型结节类型随访建议随访建议注意事项注意事项单发单发pGGNpGGN 5mm 5mm通常通常不需不需CTCT随访随访需需观观察察1mmCT1mmCT图图像像确认为确认为pGGNpGGN 5mm5mm首诊首诊3 3个月个月后进行首次后进行首次CTCT随访
17、，随访，若病灶仍存在，则此后若病灶仍存在，则此后3 3年内应年内应每年复查一次每年复查一次不需不需PET/CTPET/CT检查检查，等待复等待复查查期期间间也不也不需使用抗生素；需使用抗生素；单发单发mGGNmGGN首诊首诊3 3个月个月jjjjhhhfjjjjhhhf后行首次后行首次CTCT随访，若病灶仍存在且实性成随访，若病灶仍存在且实性成分分5mm5mm，则，则3 3年内每年复查一年内每年复查一次；若病灶内实性成分次；若病灶内实性成分5mm5mm，则应活检或手术切除则应活检或手术切除若若mGGNmGGN10mm10mm，可，可考考虑虑行行PET/CTPET/CT检查检查注：病灶的大小应在
18、肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CTCT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。2013年Fleischner学会对GGN的随访建议结节类型结节类型随访建议随访建议注意事项注意事项多发多发多发多发GGNGGNGGNGGN pGGN5mm pGGN5mm应
19、于首次发现结节后的第应于首次发现结节后的第2 2，4 4年时复查年时复查CTCT需考虑其它可致多需考虑其它可致多发发pGGNpGGN的疾病，如的疾病，如结节病等结节病等 pGGN pGGN5mm5mm且无主导病灶且无主导病灶首诊首诊3 3个月后个月后行首次行首次CTCT随访，随访，如病灶仍存在，则至少在此后如病灶仍存在，则至少在此后3 3年内每年应复查一次年内每年应复查一次CTCT不需行不需行PET/CTPET/CT检查检查 主主导导病灶病灶为为实实性或伴有性或伴有实实性性成分的成分的GGNGGN首诊首诊3 3个月个月后行首次后行首次CTCT随访，随访，如病灶仍存在，则应取活检或如病灶仍存在，
20、则应取活检或行手术切除，尤其是实性成分行手术切除，尤其是实性成分5mm5mm者者对考虑肺癌可能大对考虑肺癌可能大的主导病灶应给以的主导病灶应给以手术切除手术切除注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用注：病灶的大小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CTCT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生
21、长。孤立性GGO纯GGO混合GGO大于5mm小于5mm不需随诊3月后复查消失持续存在则每年复查，至少持续3年。 病变体积增大或密度增高，可采取手术治疗。 病变增长或其中实性部分大于5mm且持续存在，考虑侵袭性病变，建议外科处理。多发性GGO2年及4年后随诊 建议3月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。 至少一个5mm；且无主病灶有主病灶首次3月后复查 术后病人每年随诊，至少持续3年。 积极处理主病灶均小于5mm推荐指南一：孤立的、直径5mm的pGGOn n1 1、孤立的、直径、孤立的、直径5mm5mm的纯的纯GGOGGO不需要随诊。不需要随诊。n n尤其是年老者，因为其在病理上可能是尤其是年老者
22、，因为其在病理上可能是AAHAAH，少数，少数为原位腺癌。为原位腺癌。n n扫描层厚必须为扫描层厚必须为1mm1mm以确定其是否为真正的以确定其是否为真正的GGOGGO。薄层靶重建是选择方法的共识。薄层靶重建是选择方法的共识。n n纯纯GGNsGGNs平均倍增时间超过平均倍增时间超过3-53-5年，而且常常没有任年，而且常常没有任何表现。何表现。补充说明：n n连续连续1mm1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯择，尤其对纯GGNsGGNs。避免在层厚图像（通常是。避免在层厚图像（通常是5mm5mm）上将实性结节误以为非实性结节。）上将实性结
23、节误以为非实性结节。n n任何大小的纯任何大小的纯GGNsGGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGNsGGNs罕见转罕见转移灶。移灶。技术条件：薄层1mm1mm1mm层厚上的层厚上的GGOGGO才能保证是真正的才能保证是真正的GGOGGO厚层与薄层扫描：A：5mm层厚示左肺上叶胸膜下pure GGN；B/C:同层面1mm层厚肺窗及纵膈窗显示结节呈实性，似钙化性肉芽肿。 5mm层厚1mm层厚技术条件：薄层1mm靶成像n n靶扫描：小视野，最小层厚。靶扫描：小视野，最小层厚。n n靶重建：更小视野，低通滤过，最
24、小层厚，重叠。靶重建：更小视野，低通滤过，最小层厚，重叠。靶重建略改善图像质量。靶重建略改善图像质量。n n靶成像。靶成像。500mm，单纯放大C-FOV180mm靶扫描C-FOV 180mm单纯放大及靶扫描、靶重建区别扫描层厚必须为扫描层厚必须为1mm1mm，薄层靶重建是选择方法的共识。，薄层靶重建是选择方法的共识。技术条件：薄层靶重建mIP, 1mmn nF56，体检7mm常规CT平扫显示右上叶前段小片状影。1mm层厚中心层面显示病灶呈混合磨玻璃密度，边界清楚，略见分叶。MIP 3mm350，350，100推荐指南二：孤立的、直径5mm的pGGOn n2 2、孤立的、直径大于、孤立的、直径
25、大于5mm5mm的纯的纯GGOGGO，3 3月后复查，以观察病月后复查，以观察病变是否变是否是否是否“ “持续存在持续存在” ”。n n如持续存在，则每年复查，至少持续如持续存在，则每年复查，至少持续3 3年。年。n n病理上为病理上为AAHAAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。n n不建议使用抗生素。不推荐不建议使用抗生素。不推荐CTCT引导穿刺，阳性率较低。引导穿刺，阳性率较低。PETPET检查价值不大。检查价值不大。n n对于病变增大、病变密度增高或实性成分增多等具有恶性对于病变增大、病变密度增高或实性成分增多等具有恶性特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔
26、形切除、肺段或特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段或亚段切除，而不是传统的肺叶切除。亚段切除，而不是传统的肺叶切除。补充说明：n n随访检查应该包括连续随访检查应该包括连续1mm1mm层厚图像，并使用低剂量技术。层厚图像，并使用低剂量技术。n n短期随访的价值：首先，纯短期随访的价值：首先，纯GGNsGGNs和部分实性结节都可能在和部分实性结节都可能在短期随访后消失，如病变消失则可以避免患者过长时间的短期随访后消失，如病变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑。第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的猜疑和焦虑。第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测。第三，如果在发现
27、病变后，并没有保病变得到有效检测。第三，如果在发现病变后，并没有保存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线。密切监测其形态学细微变化，强调使用基线。密切监测其形态学细微变化，强调使用CTCT长期随访长期随访复查，可避免过度诊断和不必要的手术。复查，可避免过度诊断和不必要的手术。随访病灶消失：非特异性感染随访在良性病变的价值：A/B：分别为5mm及1mm靶重建示右肺上叶局灶性磨玻璃病灶，可见扩张的细支气管（小泡征）及胸膜牵曳征，这种征象强烈提示周围型腺癌。A图中下箭头处示正常肺组织。非特异性感染C、D：3月后同一水平5mm及1mm层
28、厚CT扫描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特异性炎症，C中下箭头新出现淡淡的磨玻璃密度影，与非特异性炎症再次一致。 随访病灶消失体检体检CTCT发现左肺下叶发现左肺下叶mGGNmGGN，3 3个月后复查个月后复查CTCT病灶吸收消散（未经抗炎治疗）。病灶吸收消散（未经抗炎治疗）。随访病灶扩大：AISCTCT连续连续1mm1mm图像扫描：图像扫描： 3 3年的随访病灶逐渐增大。年的随访病灶逐渐增大。A:1mm层厚示右肺上叶pGGN;B:20个月后复查示病灶略有增大。术后病理“侵袭性腺癌”。随访病灶扩大：侵袭性腺癌随访纯GGNpsGGN：混合型腺癌一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内
29、见实性结节一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节随访病灶扩大：粘液性腺癌通过右下叶同一解剖水平间隔3月1mm层厚连续CT扫描显示病灶由pGGN进展为部分实性结节（psGGN).随后病理证实为粘液性腺癌。炎性假瘤F45，手术：炎性假瘤手术：BACM55，体检，7mm层厚体检发现推荐指南三：孤立的psGGO（mGGO）n n3 3、孤立的部分实性、孤立的部分实性GGNsGGNs，特别是实性成分，特别是实性成分5mm5mm的病变，的病变，3 3个月后复查。发现病变增大或没有变化时，应该考虑其个月后复查。发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。为恶性可能。n n虽然虽然GGNsGGN
30、s病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌，但内部实性成分癌，但内部实性成分5mm5mm的病变常被证实是的病变常被证实是AISAIS或或MIAMIA，提示保守处理。如果根治性切除，其生存率提示保守处理。如果根治性切除，其生存率100%100%。n n大量研究证明，不管结节大小，部分实性大量研究证明，不管结节大小，部分实性GGNsGGNs较纯较纯GGNsGGNs及及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。补充说明：n n（1 1）随访中体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性。）随访中体积缩小、密度增加
31、的病变也可能是恶性。n n（2 2）不推荐）不推荐CTCT引导穿刺。引导穿刺。n n（3 3）对于直径）对于直径810mm810mm的部分实性的部分实性GGNsGGNs，建议，建议F-FDG PET-F-FDG PET-CTCT进一步分析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分进一步分析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分期。期。n n（4 4）术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除，不推荐肺叶）术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除，不推荐肺叶切除。切除。n n（5 5）此类结节强调采用连续薄层低剂量）此类结节强调采用连续薄层低剂量CTCT扫描。扫描。三月后复查随访病灶体积减小随访病灶体积减小连续1mm
32、层厚CT扫描，显示右上叶部分实性密度结节psGGN（或混合密度结节mGGN），实性部分小于5mm，影像学提示MIA，随访两年无变化。mGGN随访两年无变化：MIA6 6个月后复查，个月后复查，GGNGGN中实性结节增大。中实性结节增大。随访psGGN实性成分增多：MIA推荐指南四:多发5mmGGO，推荐2年和4年复查n n4 4、多发散在小于、多发散在小于5mm5mm的边缘清晰的的边缘清晰的GGOGGO，尽管其中，尽管其中任何一个病灶都可能进展为侵袭性腺癌，但其总任何一个病灶都可能进展为侵袭性腺癌，但其总的可能性不及一个孤立的病灶。应采取比较保守的可能性不及一个孤立的病灶。应采取比较保守的方案
33、，建议的方案，建议2 2年及年及4 4年后随诊。年后随诊。n n补充说明：多发微小的补充说明：多发微小的GGOGGO病变还应考虑到其他病病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。最大直径小于5mm的多发散在的GGNs，推荐2年和4年CT复查。推荐指南五：多发5mm以上GGO且没有主病灶，推荐3月复查n n5 5、多发纯、多发纯GGOGGO，至少一个病变直径，至少一个病变直径5mm5mm，但没有特别突，但没有特别突出的病灶（主病灶），缺乏侵袭性依据，建议保守处理，出的病灶（主病灶），缺乏侵袭性依据，建议保守处理，3 3月后复查。不变则以后每年
34、复查，且长期随诊，随访至月后复查。不变则以后每年复查，且长期随诊，随访至少少3 3年。年。n n虽然目前关于孤立性和多发纯虽然目前关于孤立性和多发纯GGNsGGNs恶性可能性的报道有争恶性可能性的报道有争议。而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性议。而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌。但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患癌。但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患者是否有吸烟史，仍推荐每年者是否有吸烟史，仍推荐每年CTCT随访，长期监测。随访，长期监测。补充说明：n n与指南二类似（孤立的、直径与指南二类似（孤立的、直径5mm5mm的的pGGOpGGO）：
35、）：n n（1 1）使用一致的）使用一致的CTCT技术与低剂量连续薄层技术与低剂量连续薄层CTCT扫描；扫描；n n（2 2）没有常规使用）没有常规使用F-FDG PET-CTF-FDG PET-CT的临床指征，尤其是对的临床指征，尤其是对810mm810mm的病变；的病变；n n（3 3）没有常规经皮或经支气管肺穿刺活检的临床指征；）没有常规经皮或经支气管肺穿刺活检的临床指征；n n（4 4）随访过程中测量技术必须前后统一。）随访过程中测量技术必须前后统一。右肺散在多发直径大于5mm的GGNs，但没有主病灶，推荐3月复查，然后每年复查。多发5mm以上GGO推荐3月复查推荐指南六：多发且有主病
36、灶的GGO按独立病灶处理n n6 6、有主病灶的多发、有主病灶的多发GGOGGO，且主病灶大于，且主病灶大于5mm5mm，主病灶按独，主病灶按独立病灶处理方式。首次立病灶处理方式。首次3 3月复查，若病灶持续存在，建议月复查，若病灶持续存在，建议对较大病灶给予积极处理，尤其是病灶内的实性成分大于对较大病灶给予积极处理，尤其是病灶内的实性成分大于5mm5mm者。者。n n考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。具有考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。具有手术指征的多发手术指征的多发GGNsGGNs的患者，推荐可视胸腔镜下局限性肺的患者，推荐可视胸腔镜下局限性肺楔形切除或肺段切除；
37、楔形切除或肺段切除；n n肺癌外科手术切除病例，建议每年肺癌外科手术切除病例，建议每年CTCT随访监测，至少随访随访监测，至少随访3 3年以上。极少数患者会新发恶性肿瘤。年以上。极少数患者会新发恶性肿瘤。补充说明：n n与指南三中应用于部分实性与指南三中应用于部分实性GGNsGGNs的处理相似。应考虑使用的处理相似。应考虑使用F-FDG PET-CTF-FDG PET-CT来进一步确定来进一步确定810mm810mm病变的特征。病变的特征。n n虽然目前关于主要突出病变的定义不统一，但病灶内实性虽然目前关于主要突出病变的定义不统一，但病灶内实性成分直径成分直径5mm5mm的的pspsGGNsG
38、GNs，10mm10mm的的p pGGNsGGNs，具有毛刺轮廓、，具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节空泡征或网格征的不典型的部分实性结节；p pGGNsGGNs或内部或内部实性成分直径实性成分直径5mm5mm的部分实性结节，若随访过程中出现的部分实性结节，若随访过程中出现病灶增大或密度升高；或者实性结节出现浸润性病灶特征，病灶增大或密度升高；或者实性结节出现浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性。均要高度怀疑恶性。n n在外科手术切除病例中，在外科手术切除病例中，8%22%8%22%能发现多原发肺癌，能发现多原发肺癌，CTCT筛筛查中发现腺癌的患者，查中发现腺癌的患者， 最多最多18%18%为多原发肺癌。为多原发肺癌。多发GGO但有一个主病灶，主病灶手术病理诊断侵袭性腺癌M/51，常规扫描，7mm1mm层厚显示多发GGO，左肺下叶前基底段病灶为主病灶。手术病理为肺腺癌。同上病例 1mmCT扫描
