肾衰竭病人的护理

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1、急性肾衰竭病人的护理急性肾衰竭病人的护理 急性肾衰竭（acute renal failure)简称急性肾衰，是由多种病因引起的一组临床综合征，其临床表现主要为肾功能在短时间内（数小时至数周内）急剧地进行性下降，新陈代谢废物排出急剧减少，水电解质和酸碱平衡紊乱以及尿毒症表现。二二 病因及发病机制病因及发病机制 1. 肾前性 有效血容量减少和肾内血流动力学改变（肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张） 2. 肾性 肾实质损伤，急性肾小管 坏死 3. 肾后性 急性尿路梗阻发病机制发病机制 1. 肾血流动力学改变异常：主要表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血 2. 肾小管上皮细胞代谢障碍：缺血引起缺氧，进而影响

2、到上皮细胞的代谢 3.肾小管上皮脱落，管腔中管型形成三三 临床表现临床表现（一）起始期 可以预防，病人常有低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等病因，无明显的肾实质损伤 （二）维持期 又称少尿期。典型持续7-14天，也可短到几天，长达4-6周。1、全身并发症（1）消化系统症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者有消化道出血（2）呼吸系统症状：感染、容量负荷大引起的呼吸困难 （3）循环系统症状：高血压、心力衰竭、心律失常 （4）其他： 肺部、尿路感染2、水电解质和酸碱平衡失调（1）高血钾：与肾排钾减少、组织分解过快、酸中毒有关。心律失常（2）代谢性酸中毒：代谢产物排除减少（3）其他： 低血钠症、

3、低钙、高磷血症 （三）恢复期 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。病人开始利尿，可有多尿表现，每日尿量达3000-5000ml，通常持续1-3周，继而再恢复正常四四 辅助检查辅助检查.血液检查 少尿期可有轻、中度贫血，血肌酐每日升高44.2-88.4umol/l，血尿素氮增高,钾的浓度大于5.5mmol/l.尿液检查 尿蛋白+-+.超.肾活检五处理要点五处理要点（一）起始期的治疗 纠正可逆的病因，预防额外的损伤，对于严重外伤，心力衰竭，急性失血等都应积极治疗，同时停用影响肾灌注和肾毒性的药物（二）维持期治疗调节水电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足

4、够的营养和治疗原发病 1.高钾血症的处理 2透析疗法（三）多尿期的治疗 防治各种并发症（四）恢复期的治疗 定期复查肾功能，避免使用肾毒性的药物六六 护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题 1. 体液过多 与肾功能损害、水钠潴留有关 2.营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕 吐、食欲下降及饮食受限有关 3.有感染的危险 与机体免疫力下降有关 4. 焦虑 5. 潜在并发症：高钾血症 与肾脏排钾功能障碍有关七 护理措施 （一）一般护理1、休息与活动：少尿期要绝对卧床休息，以增加肾血流量，减轻肾脏负担，当尿量增加、病情好转，活动量可循序渐进增加2、饮食护理：（1）补充充足的热量（2）蛋白质：

5、对一般少尿期的病人，限制蛋白。在透析的病人要使用高蛋白饮食，多尿期的病人给予正常量的蛋白（3）其他：少尿时限制电解质，多尿时不限3、维持水平衡 量出为入0 （二）病情观察 监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化（三）用药护理 利尿药及降压药的副作用（四）预防感染（五）心理护理 （六）保健指导1、生活指导 合理休息，劳逸结合、防止劳累；严格遵守饮食计划，并注意加强营养；注意个人卫生，注意保暖2、病情观察：学会自测体重、尿量；明确高血压脑病、左心衰竭、高血钾的表现；定期门诊随访，监测肾功能电解质3、心理指导4、预防指导慢性肾衰竭病人的护理1.了解：慢性肾功

6、能衰竭的概念、病因 发病机制。2熟悉：慢性肾功能衰竭的临床表现、常用护理评估、护理诊断、预期目标及健康教育内容。3掌握：慢性肾功能衰竭的护理措施。一 定义慢性肾衰竭（chronic renal failure）,简称慢性肾衰，是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状。 分期分期 GFR GFRSCrSCr症状症状肾功能储备下降期肾功能储备下降期（代偿期）（代偿期）50-80%正常正常无无氮质血症期氮质血症期（CRF早期）早期）25-50%450无无肾衰竭期肾衰竭期10-25%450-707有有尿毒症尿毒症 (

7、CRFCRF晚期）晚期）10ml/min707有有临床分期临床分期19病病 因因肾小球疾病肾小球疾病 （原发性、继发性）（原发性、继发性）梗阻性肾病梗阻性肾病慢性肾间质性肾病慢性肾间质性肾病肾血管疾病肾血管疾病先天性和遗传性疾病先天性和遗传性疾病20临床表现临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调（一）钠、水平衡失调：（一）钠、水平衡失调：（一）钠、水平衡失调：（一）钠、水平衡失调：失水或水过多失水或水过多失水或水过多失水或水过多，高钠或，高钠或，高钠或，高钠或低钠。低钠。低钠。低钠。（二）钾的平衡失调：（二）钾的平衡失调：（二）钾的平衡失调：（二）钾的平衡失调：高钾血

8、症高钾血症高钾血症高钾血症 （三）（三）（三）（三）代谢性代谢性代谢性代谢性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒（四）钙和磷的平衡失调：（四）钙和磷的平衡失调：（四）钙和磷的平衡失调：（四）钙和磷的平衡失调： 低钙高磷血症低钙高磷血症低钙高磷血症低钙高磷血症（五）高镁血症（五）高镁血症（五）高镁血症（五）高镁血症21二、各系统症状二、各系统症状（一）心血管和肺症状（一）心血管和肺症状（一）心血管和肺症状（一）心血管和肺症状1.1.1.1.高血压高血压高血压高血压 水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留即容量依赖型，占多数；即容量依赖型，占多数；即容量依赖型，占多数；即容量依赖型，占多数； 肾素分泌增多肾素分泌增

9、多肾素分泌增多肾素分泌增多肾素依赖型。肾素依赖型。肾素依赖型。肾素依赖型。2.2.2.2.心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 原因：原因：原因：原因：水钠潴留，导致心脏负荷过重；水钠潴留，导致心脏负荷过重；水钠潴留，导致心脏负荷过重；水钠潴留，导致心脏负荷过重；高血压；高血压；高血压；高血压；尿毒症性心肌病：心脏扩大、持续性心动尿毒症性心肌病：心脏扩大、持续性心动尿毒症性心肌病：心脏扩大、持续性心动尿毒症性心肌病：心脏扩大、持续性心动 过速、奔马律、心律失常等。过速、奔马律、心律失常等。过速、奔马律、心律失常等。过速、奔马律、心律失常等。 223.3.心包炎心包炎心包炎心包炎：表现为左胸痛，随呼

10、吸而加重，心包摩擦表现为左胸痛，随呼吸而加重，心包摩擦表现为左胸痛，随呼吸而加重，心包摩擦表现为左胸痛，随呼吸而加重，心包摩擦音等。偶见心包填塞。音等。偶见心包填塞。音等。偶见心包填塞。音等。偶见心包填塞。 4.4.加速性动脉粥样硬化：加速性动脉粥样硬化：加速性动脉粥样硬化：加速性动脉粥样硬化：主要与高血压、高血脂有主要与高血压、高血脂有主要与高血压、高血脂有主要与高血压、高血脂有 关。关。关。关。5.5.呼吸系统症状：呼吸系统症状：呼吸系统症状：呼吸系统症状：严重酸中毒时：严重酸中毒时：严重酸中毒时：严重酸中毒时：出现呼吸深而大。出现呼吸深而大。出现呼吸深而大。出现呼吸深而大。尿毒症性肺炎、

11、胸膜炎尿毒症性肺炎、胸膜炎尿毒症性肺炎、胸膜炎尿毒症性肺炎、胸膜炎：表现为胸痛、肺部细湿罗：表现为胸痛、肺部细湿罗：表现为胸痛、肺部细湿罗：表现为胸痛、肺部细湿罗音，抗生素治疗无效，音，抗生素治疗无效，音，抗生素治疗无效，音，抗生素治疗无效，X X X X线：蝴蝶翼征。血液透析后线：蝴蝶翼征。血液透析后线：蝴蝶翼征。血液透析后线：蝴蝶翼征。血液透析后消失。消失。消失。消失。23（二）血液系统表现（二）血液系统表现1.1.1.1.贫血：贫血：贫血：贫血：是尿毒症必有的症状，为正色素正是尿毒症必有的症状，为正色素正是尿毒症必有的症状，为正色素正是尿毒症必有的症状，为正色素正细胞性贫血。细胞性贫血。

12、细胞性贫血。细胞性贫血。a a、促红细胞生成素促红细胞生成素促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)(EPO)生成减少生成减少生成减少生成减少b b、铁的摄入减少铁的摄入减少铁的摄入减少铁的摄入减少纳差所致纳差所致纳差所致纳差所致c c、失血：失血：失血：失血： 如消化道出血如消化道出血如消化道出血如消化道出血d d、毒素抑制红细胞的生成毒素抑制红细胞的生成毒素抑制红细胞的生成毒素抑制红细胞的生成e e、毒素使红细胞生存时间缩短毒素使红细胞生存时间缩短毒素使红细胞生存时间缩短毒素使红细胞生存时间缩短 242.出血倾向：出血倾向：表现为皮下出血、牙龈出血、表现为皮下出血、牙龈出血、表现为皮下出血、

13、牙龈出血、表现为皮下出血、牙龈出血、 鼻衄、消化道出血。鼻衄、消化道出血。鼻衄、消化道出血。鼻衄、消化道出血。 与血小板减少、血小板功能异常有关。与血小板减少、血小板功能异常有关。与血小板减少、血小板功能异常有关。与血小板减少、血小板功能异常有关。 3.白细胞异常：白细胞异常： 数量减少，功能减弱，易感染。数量减少，功能减弱，易感染。25（三）神经肌肉系统症状（三）神经肌肉系统症状（三）神经肌肉系统症状（三）神经肌肉系统症状1 1 1 1. . 精神症状：早期可有失眠、疲乏、注意力精神症状：早期可有失眠、疲乏、注意力不集中；晚期出现性格改变、行为异常、反不集中；晚期出现性格改变、行为异常、反应

14、淡漠、昏迷。应淡漠、昏迷。2. 2. 神经肉兴奋增加的表现神经肉兴奋增加的表现 如呃逆、肌肉痉挛、如呃逆、肌肉痉挛、抽搐。抽搐。3.周周围围神神经经病病变变 肢肢体体麻麻木木、肌肌肉肉无无力力、肢肢端袜套样感觉丧失。端袜套样感觉丧失。 26（四）胃肠道症状（四）胃肠道症状：是本病最早和最常见的：是本病最早和最常见的症状，如恶心、呕吐、食欲不振、上腹不症状，如恶心、呕吐、食欲不振、上腹不适、口腔有尿臭味、消化道出血等。适、口腔有尿臭味、消化道出血等。（五）皮肤症状：（五）皮肤症状：皮肤骚痒、面部肤色加深皮肤骚痒、面部肤色加深萎黄和轻度浮肿。萎黄和轻度浮肿。27（六）肾性骨营养不良（六）肾性骨营养

15、不良表现：表现：骨酸痛、行走不便。骨酸痛、行走不便。骨酸痛、行走不便。骨酸痛、行走不便。包括：包括：包括：包括：纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏 松症、骨硬化症。松症、骨硬化症。松症、骨硬化症。松症、骨硬化症。原因：原因：原因：原因：继发性甲旁亢；继发性甲旁亢；继发性甲旁亢；继发性甲旁亢；1,25-(OH)2-D1,25-(OH)2-D1,25-(OH)2-D1,25-(OH)2-D3 3 3 3； 营营营营养不良；铝中毒、铁负荷过重。养不良；铝中毒、铁负荷过重。养不良；铝中毒、铁负

16、荷过重。养不良；铝中毒、铁负荷过重。诊断：诊断：诊断：诊断：需依靠需依靠需依靠需依靠X X X X线检查和骨活检。线检查和骨活检。线检查和骨活检。线检查和骨活检。28（七）内分泌失调（七）内分泌失调A. 促促红红细细胞胞生生成成素素(EPO)生生成成减减少少，导导致致肾肾性贫血；性贫血；B. 1,25-(OH)-D3合成减少，导致肾性骨病。合成减少，导致肾性骨病。（八八）易易于于并并发发感感染染如如肺肺部部感感染染、尿尿路路感染等。感染等。29（九）代谢失调及其他（九）代谢失调及其他1.体温过低体温过低2.碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常3.高尿酸血症高尿酸血症4.脂代谢异常脂代谢异常辅助

17、检查辅助检查 .血常规检查.尿常规检查.肾功能检查.血生化检查.超31治治 疗疗一、治疗基础疾病，一、治疗基础疾病， 纠正使肾衰竭恶化的因素纠正使肾衰竭恶化的因素32二、延缓慢性肾衰竭的进展二、延缓慢性肾衰竭的进展（一）饮食治疗（一）饮食治疗（一）饮食治疗（一）饮食治疗1.1.优质低蛋白饮食：优质低蛋白饮食：优质低蛋白饮食：优质低蛋白饮食： 50 ml/min50 ml/min时开始。时开始。时开始。时开始。GFR 10-20ml/minGFR 10-20ml/min时：时：时：时：0.6g/kg0.6g/kg 20ml/min20ml/min： +5g+5g 5 ml/min5 ml/min

18、： 20g20g2.2.高热量：高热量：高热量：高热量：125.6J/kg(30KCal/kg)125.6J/kg(30KCal/kg)33低钠饮食低钠饮食: :有水肿、高血压和少尿者低磷饮食：低磷饮食： 600mg/d600mg/d（二）必须氨基酸（二）必须氨基酸（EAA）或）或-酮酸治疗酮酸治疗 EAA：0.1-0.2g/kg/d34( (三）控制全身性和（或）肾小球内高压三）控制全身性和（或）肾小球内高压 首选ACEI、ARB（四）其他：降血脂、降尿酸、（四）其他：降血脂、降尿酸、 中医中药治疗。中医中药治疗。35三、并发症的治疗三、并发症的治疗（一）水电解质失衡：（一）水电解质失衡：（

19、一）水电解质失衡：（一）水电解质失衡：1. 1. 1. 1. 水钠平衡失调的治疗水钠平衡失调的治疗水钠平衡失调的治疗水钠平衡失调的治疗a a、血容量不足者，需补充水份和钠盐；、血容量不足者，需补充水份和钠盐；、血容量不足者，需补充水份和钠盐；、血容量不足者，需补充水份和钠盐；b b、血容量过多者，应限水、限钠，同时用利尿剂；、血容量过多者，应限水、限钠，同时用利尿剂；、血容量过多者，应限水、限钠，同时用利尿剂；、血容量过多者，应限水、限钠，同时用利尿剂；c c、出现心衰或肺水肿者，需紧急血液透析、出现心衰或肺水肿者，需紧急血液透析、出现心衰或肺水肿者，需紧急血液透析、出现心衰或肺水肿者，需紧急

20、血液透析. . . .362.2.2.2.高钾血症的处理高钾血症的处理高钾血症的处理高钾血症的处理 a. a. a. a. 限制钾的摄入；停用限制钾的摄入；停用限制钾的摄入；停用限制钾的摄入；停用ACEIACEIACEIACEI；纠正酸中毒等；纠正酸中毒等；纠正酸中毒等；纠正酸中毒等；b. b. b. b. 增加钾的排泄：利尿剂、吸附剂；增加钾的排泄：利尿剂、吸附剂；增加钾的排泄：利尿剂、吸附剂；增加钾的排泄：利尿剂、吸附剂；c.c.c.c. 当血钾大于当血钾大于当血钾大于当血钾大于6.5 mmol/L6.5 mmol/L6.5 mmol/L6.5 mmol/L时，需以下紧急处理：时，需以下紧

21、急处理：时，需以下紧急处理：时，需以下紧急处理：10%10%10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml20ml20ml，缓慢静注；，缓慢静注；，缓慢静注；，缓慢静注；5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠100ml100ml100ml100ml静滴；静滴；静滴；静滴；50%50%50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液50-100ml+50-100ml+50-100ml+50-100ml+胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素6-12u6-12u6-12u6-12u，静滴。，静滴。，静滴。，静滴。经上述处理无效者，应紧急血液透析。经上述处理无效者，应紧急血液透

22、析。经上述处理无效者，应紧急血液透析。经上述处理无效者，应紧急血液透析。373.3.酸中毒的治疗酸中毒的治疗轻度酸中毒者轻度酸中毒者: : 口服小苏打片口服小苏打片 1-2g tid1-2g tid；COCPCOCP13.5mmol/L13.5mmol/L时时: : 应静脉补碱；同时静注应静脉补碱；同时静注 10%10%葡萄糖酸钙防止发生低钙抽搐。葡萄糖酸钙防止发生低钙抽搐。384.4.低钙高磷低钙高磷肾性骨营养不良：肾性骨营养不良： 低磷饮食低磷饮食低磷饮食低磷饮食应用磷结合剂（如碳酸钙、氢氧化铝凝胶）。应用磷结合剂（如碳酸钙、氢氧化铝凝胶）。应用磷结合剂（如碳酸钙、氢氧化铝凝胶）。应用磷结

23、合剂（如碳酸钙、氢氧化铝凝胶）。补钙补钙补钙补钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙, ,活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素D D， 碳酸钙碳酸钙 2g tid2g tid；（补钙、结合磷促进磷排泄）；（补钙、结合磷促进磷排泄） 活性维生素活性维生素D D（罗钙全）（罗钙全） 0.5ug qd0.5ug qd。甲状旁腺次全切除术。甲状旁腺次全切除术。甲状旁腺次全切除术。甲状旁腺次全切除术。 39（二）心血管和肺并发症（二）心血管和肺并发症高血压的治疗高血压的治疗: : 限制水钠摄入；利尿；降压药。限制水钠摄入；利尿；降压药。心衰的治疗：心衰的治疗：同一般心衰治疗。必要时血液透析同一般心衰治疗。必要时

24、血液透析 或腹膜透析超滤除水或腹膜透析超滤除水。 尿毒症心包炎，肺炎：尿毒症心包炎，肺炎：积极透析积极透析 qdqd. .40（三）（三）贫血治疗贫血治疗1.1.输血输血 2.2.EPOEPO：80-120 U/kg,80-120 U/kg,分分3 3次次/W/W， 增加增加25U/kg25U/kg 3. 3.铁剂铁剂: :如右旋糖酐铁（口服或肌注如右旋糖酐铁（口服或肌注 4.4.叶酸叶酸 5.5.维生素维生素B B1212 目目标标：Hb:110-120g/L,Hb:110-120g/L,或或 HCTHCT：0.33-0.360.33-0.36，然然后后减量维持减量维持41（四）（四）感染感

25、染（五）神经精神和肌肉系统症状：（五）神经精神和肌肉系统症状：充分透析充分透析 护理诊断与医护合作性问题护理诊断与医护合作性问题 1. 焦虑 与社会经济状况变化、情景危机等有关 2. 有皮肤完整性受损的危险 与汗腺分泌减少、瘙痒、凝血异常等有关3. 有感染的危险 与机体免疫力下降，白细胞功能异常有关 4. 营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、食欲不振，摄入量减少有关 5. 体液过多 与尿量减少、水钠潴留有关 6. 活动无耐力 与贫血、心脏病变等有关 7. 潜在并发症： 高钾血症护理措施护理措施 （一）一般护理1. 休息与活动：以休息为主2. 饮食护理 （1）蛋白质 EAA疗法 （2）热量与糖类 （3）盐分和水分 （4）其他（二）病情观察（三）预防感染（四）用药护理（五）心理护理（六）健康指导三对症治疗及护理四血液净化疗法五肾移植 健康指导及护理评价健康指导及护理评价