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1、B型利钠肽在心力衰竭和型利钠肽在心力衰竭和ACS诊治中的应用进展诊治中的应用进展中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院杨跃进杨跃进山东，济南。山东，济南。2007-5-272007-5-27u心力衰竭的病理和病生理心力衰竭的病理和病生理u心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断uBNP生理、病生理特性生理、病生理特性uBNP诊断心衰诊断心衰uBNP鉴别诊断呼吸困难鉴别诊断呼吸困难uBNP预测心衰预后预测心衰预后uBNP治疗心衰治疗心衰u我院的研究结果我院的研究结果心力衰竭（心力衰竭（CHF）u各种心血管疾病的终末阶段，各
2、种心血管疾病的终末阶段，50-6050-60为冠为冠心病心衰心病心衰u死亡率高，死亡率高，5 5年约年约50%50%，正严重危害着人类，正严重危害着人类的健康的健康u发病率仍在增加，死亡率并未降低发病率仍在增加，死亡率并未降低u是医疗费用猛增的主要原因是医疗费用猛增的主要原因心力衰竭的病理和病理生理心力衰竭的病理和病理生理u病理：心功能病理：心功能LVEF55mm 心室壁增厚，心室壁增厚，LVMas u病生理：病生理：LVEF 前向射血（前向射血（SV CO） 后向瘀血（后向瘀血（LVEDP） 肺肺V瘀血、水肿瘀血、水肿体体V系统瘀血水肿系统瘀血水肿神经内分泌系统激活：神经内分泌系统激活： S
3、NS、 RAAS和细胞因子和细胞因子CHF的诊断的诊断 临床表现：初步诊断临床表现：初步诊断 ECG：补充性，非特异补充性，非特异 CXR：心影大，心影大，C/T大，肺淤血大，肺淤血 ECHO：左室大，收缩运动弱，左室大，收缩运动弱，LVEF低低( 35%) 生化指标：神经内分泌因子，细胞因子？生化指标：神经内分泌因子，细胞因子？ 利钠肽利钠肽(NP)ANP BNP CNP利钠肽利钠肽（Natriuretic Peptide,NP） ANP：心钠素心钠素(Atrial NP) (Kangawak,1984) BNP：脑钠素脑钠素(Brain NP)， 又称又称B型利钠肽型利钠肽 (Sudoh
4、T,1988) CNP：C型利钠肽型利钠肽 (C-type NP) (Sudoh T,1990) CNP-53 CNP-22利钠肽（利钠肽（NP）的分子结构）的分子结构NP: 起源和分泌刺激起源和分泌刺激Adapted from Burnett JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43ANP = 心房促尿钠排泄缩氨酸BNP = B-型促尿钠排泄缩氨酸CNP = C-型促尿钠排泄缩氨酸 Peptid 主要起源主要起源 氨基酸数目氨基酸数目 分泌刺激分泌刺激 ANP 心房心房 28 心房膨胀心房膨胀 BNP 心室肌心室肌 32 心室膨胀心室膨胀 CNP 内皮
5、细胞内皮细胞 22 内皮细胞坏死内皮细胞坏死RAAS 和和 NPS生理作用生理作用 Adapted from Burnett JC, J Hypertens 1999;17(Suppl 1):S37-S43RAAS (血管紧张素系统)Activation of AT1 receptorsby angiotensin IIVasoconstrictionSodium retentionIncreased aldosterone releaseIncreased cellular growthIncreased sympathetic nervous activityNPS (促尿钠排泄缩氨酸系统
6、) ANP, BNPVasodilationSodium excretionDecreased aldosterone levelsInhibition of RAASInhibition of sympathetic nervous activityCNPVasodilationDecreased vascular smooth muscle growthDecreased aldosterone levelsNP生理作用机制生理作用机制Adapted from Wilkins MR. Redondo J. Brown LA. Lancet 1997;349:1307-1310心脏超负荷Ur
7、odilatinNPR-AIncreasedNa/H20 ExcretionANP+BNPNPR-A/NPR-BDecreasedBlood PressureNeutralEndopeptidase CytokinesClearanceNPR-CDecreasedVascular GrowthCNP+-+肌细胞肌细胞preproBNP (134 aa)proBNP (108 aa)信号缩氨酸信号缩氨酸 (26 aa)分泌物分泌物NT-proBNP (1-76)BNP (77-108)BNP的分泌和释放的分泌和释放B-Type Natriuretic Peptide (BNP)u由心室分泌由心室
8、分泌u 心室压增加，或心室扩张时刺激心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌分泌u 具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑制制RAARAA和交感和交感N N活性作用活性作用BNP和和NT-Pro-BNPuBNP（77-108）：）：功能活性肽，有生物活性功能活性肽，有生物活性uNT-Pro-BNP：非功能活性肽，无生物活性非功能活性肽，无生物活性u两者在心衰诊断意义相当两者在心衰诊断意义相当u两者测定结果不可互换两者测定结果不可互换BNP在心衰中的应用进展在心衰中的应用进展u诊断诊断u预后预测预后预测u有效监测有效监测u人群筛选人群筛选u治疗治疗u 反映反映LVEDP高
9、低高低 u反映反映CHF程度和程度和 NYHA心功能心功能分级分级u 诊断诊断CHF和无症状的和无症状的LVD(左室功能低下左室功能低下)u 预测预测CHF的预后的预后u 预测预测AMI后后30天和天和6月时的左室重塑月时的左室重塑u 也是也是AMI后后CHF和死亡的强独立预测因子和死亡的强独立预测因子BNP水平水平Tsutamoto T, et al.Circulation,1997,96:509516 Triage BNP Test Package InsertBNP 与与 NYHA 分级分级12.3 95.4 221.5459.1 1006.3 (pg/mL)Maisel AS, et
10、al.Am Heart J,2001,141:367374Maisel AS, et al.Am Heart J,2001,141:3673740123405001000150020002500Distance (ft)Log BNP (pg/mL)r=0.513Wieczorek S, Wu AHB, et al. Unpublished dataBNP 与六分钟步行距离相关与六分钟步行距离相关Log BNP (pmol/l)LVEF (%)02040608010001.02.03.0y=-0.7, p100100or 100 pg/ml为标准，诊断出为标准，诊断出93%93%HF者者鉴别心
11、源性和非心源性肺水种鉴别心源性和非心源性肺水种uARDS（n=35），），BNP123 pg/mlu肺水肿（肺水肿（n=42）,BNP 773 pg/mlu鉴别两者鉴别两者AUC为为0.90.9（0.83-0.98,0.83-0.98,P0.001）u分界值分界值360360pg/ml，诊断心源性肺水肿的诊断心源性肺水肿的Sen,Spe,PPV, NPV和和Acc分别为分别为90%90%，86%86%，89%89%，94%94%和和88%88%BNP预测预测CHF患者的预后患者的预后Tsutamoto T. et al. Circulation 1997;96:509-516020406080
12、10001020304050BNP 73 pg/ml月累积存活率累积存活率p 0.0001BNP判断心衰患者预后判断心衰患者预后u出院时出院时BNP：比入院时比入院时50%50%预后好预后好350500500pg/ml 预后差预后差BNP预测预测SCDu452452例轻例轻- -中度中度HF（NYH-型）型）uLVEF 35%uBNP分界值：分界值：130130pg/mlu130 pg/ml： 19%（43/227）SCDCirculation 2002;105:2392-2397BNP预测预测ACS的预后的预后OPUS-TIMI 16uASC患者（患者（n=2525）uBNP测定（发病后测定
13、（发病后4040hrs）u可预测可预测1010月病死率月病死率 TACTICS-TIMIuUAPu测定测定BNP、TNI、CRPu均能独立预测预后均能独立预测预后BNP监测治疗效果监测治疗效果u反应反应PCWP的变化的变化u反应体内容量变化反应体内容量变化u反应反应NYHA的功能级别变化的功能级别变化u反应反应HF的代偿和失代偿的代偿和失代偿u反应预后反应预后u“wet”BNP和和“dry”BNPBNP药理作用：治疗急性失代偿性心衰药理作用：治疗急性失代偿性心衰u扩血管（扩血管（vasodilator）u利钠（利钠（natriuretic）u利尿（利尿（diuretic）u抗纤维化（抗纤维化（
14、antifibrotic）u（lusitropic）uNesiritide（natrecor）BNP治疗急性失代偿治疗急性失代偿HF：优势和特点优势和特点u对肾功能不全者更好对肾功能不全者更好u无儿茶酚胺的致心律失常作用无儿茶酚胺的致心律失常作用u不增加室壁张力不增加室壁张力u抑制抑制SNS和和RAAS的活性的活性u能改善预后能改善预后BNP治疗心衰的几个临床试验治疗心衰的几个临床试验uPRECEDENT（The Prospective Randermized Evaluation of Cardiac Ectopy with Dobu or Natrecor Therapy）uVMAC（th
15、e Vasodilation in the Management of Acnte CHF Trail）uADHERE（ADHF National Registry）uFUSION （Follow-up Serial Infusions of Nesiritide for HF in an outpatient Setting Trial）uPROACTION（The Prospective Randomized Outcomes Study of Acutely DHF Treated Initially in Outpatients with Natrecor）uRABBIT（Rapid
16、Asserment of Bedside BNP In Treatment of HF）阜外医院完成的初步工作阜外医院完成的初步工作左心衰竭组不同左心衰竭组不同NYHA分级的分级的BNP箱线图箱线图注：与对照组比较：* p0.05; * p0.001；与NYHA I级比较：# p0.05; #p0.001；与NYHA级比较：$p0.05; $ p0.001；与NYHA 级比较：& p0.05; & p40%组与LVEF40%组的BNP均值均明显高于对照组q LVEF40%组的BNP比LVEF40%组高出近3倍LVEF40%组与组与LVEF40%组的组的BNP对比对比q心衰代偿组心衰代偿组与失代
17、偿组与失代偿组的的BNP均均值均显著高值均显著高于对照组于对照组q心衰失代偿心衰失代偿组的组的BNP均值比代偿均值比代偿组高出近组高出近7倍倍 心衰代偿组与心衰失代偿组的心衰代偿组与心衰失代偿组的BNP比较比较四四. .BNPBNP诊断不同心衰患者的最佳阈值诊断不同心衰患者的最佳阈值左心衰组左心衰组LogBNP与与LVEF相关性的散点图相关性的散点图 左心衰组左心衰组LogBNPLogBNP与左室舒张末内径相关性的散点图与左室舒张末内径相关性的散点图 进一步按心源性事件发生时间分为进一步按心源性事件发生时间分为11个月及个月及1个月心源性事件组个月心源性事件组11个月心源性事件组与个月心源性事
18、件组与1个月心源性事件组的个月心源性事件组的BNPBNP比较比较 急性心肌梗死患者血急性心肌梗死患者血B-型尿钠肽水平的变化特点型尿钠肽水平的变化特点.中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2006，34：427-428.急性心肌梗死后血急性心肌梗死后血BNP水平与死亡率相关性分析水平与死亡率相关性分析. 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2004，32卷增刊卷增刊2：156-157.急性心肌梗死后血急性心肌梗死后血BNP水平与心功能间的相关性分析水平与心功能间的相关性分析. 中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2006，34卷增刊：卷增刊：153-154. 心源性事件发生组与无再发事件组BN
19、P均值比较BNPBNP判断心源性事件发生的预后价值判断心源性事件发生的预后价值左心衰竭患者左心衰竭患者B B型利钠肽与心功能指标的相关性分析中国循环杂志型利钠肽与心功能指标的相关性分析中国循环杂志-2006-2006年年3 3期期. .B B型利钠肽在诊断左心衰竭中的价值型利钠肽在诊断左心衰竭中的价值20062006年年 86 86卷卷 17 17期，期，1165-11691165-1169B B型利钠肽临床应用的研究进展型利钠肽临床应用的研究进展 中华内科杂志中华内科杂志 ，20032003年年 42 42卷卷 8 8期，期，590-593590-593心力衰竭的血浆标志物心力衰竭的血浆标志
20、物-B B型利钠肽临床应用的研究进展型利钠肽临床应用的研究进展 继续医学教育继续医学教育 ,2006,2006年年 20 20卷卷 1 1期期,47-54.,47-54.当当BNPBNP取取288 288 pg/mlpg/ml时，敏感性为时，敏感性为77.2%77.2%，特异性为，特异性为68.5%68.5%，准确性为准确性为71.9%71.9%，为划分无再发事件与心源性事件发生患者，为划分无再发事件与心源性事件发生患者的最佳阈值点的最佳阈值点Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线分析生存曲线分析q以以288 288 pg/mlpg/ml为为BNPBNP的分割点，的分割点，B
21、NP288 pg/mlBNP288 pg/ml组组的平均无心源性事的平均无心源性事件生存时间为件生存时间为18.0618.06个月个月qBNP288 pg/mlBNP288 pg/ml组的组的平均无心源性事件平均无心源性事件生存时间为生存时间为9.949.94个个月月qBNP288 pg/mlBNP288 pg/ml组组的无心源性事件生的无心源性事件生存时间显著长于存时间显著长于BNP288 pg/mlBNP288 pg/ml组组（P0.0001P0.0001），），约约为其为其2 2倍。倍。Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲线分析生存曲线分析COXCOX多元回归分析心源性事件的相关因素多元回归分析心源性事件的相关因素 在治疗过程中，不同剂量组的患者肺动脉楔压均有在治疗过程中，不同剂量组的患者肺动脉楔压均有显著的下降，患者的病情明显好转。显著的下降，患者的病情明显好转。谢谢 谢谢 ！个人观点供参考，欢迎讨论
