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1、富富T T弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 沈阳军区总医院血液科沈阳军区总医院血液科 刘景华刘景华患者、男、患者、男、21岁、身高岁、身高175cm，体重，体重59kg2009年年1月月 左侧颈部淋巴结核桃大小，左侧颈部淋巴结核桃大小，1周后就诊哈周后就诊哈 尔滨尔滨211医院，抗炎治疗，肿大淋巴结缩医院，抗炎治疗，肿大淋巴结缩 小。小。2009年年2月月 左侧颈部淋巴结再次肿大，伴发热，体温左侧颈部淋巴结再次肿大，伴发热，体温 39，鼻塞，再次就诊哈尔滨，鼻塞，再次就诊哈尔滨211医院，医院， 抗炎治疗，效果不佳。抗炎治疗，效果不佳。病病 史史2009年年5月月 左侧颈部肿大淋巴结
2、疼痛，先后就诊佳木左侧颈部肿大淋巴结疼痛，先后就诊佳木 斯、斯、224医院、医院、 哈尔滨哈尔滨211医院，抗炎治医院，抗炎治 疗，效果不佳。疗，效果不佳。 行左颈部淋巴结活检及行左颈部淋巴结活检及 鼻局部组织活检。鼻局部组织活检。 病理病理-1（北京友谊医院周小鸽教授会诊）：093802 （左颈部淋巴结）（左颈部淋巴结）结构破坏，未见明显淋巴滤泡，病变区弥漫小至中弥漫小至中等的淋巴样细胞浸润等的淋巴样细胞浸润，细胞呈圆形及不规则形，染色质粗，未见散在较大的细胞，大细胞核不规则，部分呈多个核，核浆粉染，部分区域见小灶及大片状坏死、核碎，可见核分裂相。 免疫组化免疫组化：CD3 较多细胞+，CD
3、20大部分细胞+，CD21局部见少量FDC网，Ki-67 约为70%，CD30散在细胞+，Granzyme B 大部分细胞+，CD56 -。 原位杂交原位杂交：EBER +。 病理诊断病理诊断：左颈部淋巴结左颈部淋巴结EB病毒相关的淋巴组织增殖性疾病，病毒相关的淋巴组织增殖性疾病，B细胞型细胞型，单行性，单行性既既往往史史无乙肝、丙肝、结核等病史。无乙肝、丙肝、结核等病史。查查 体体双侧颈部、双侧颌下、双侧腋窝、双侧腹股沟双侧颈部、双侧颌下、双侧腋窝、双侧腹股沟均可触及肿大淋巴结，最大者均可触及肿大淋巴结，最大者3.03.0cm，肝肋，肝肋下下4cm，脾肋下，脾肋下1cm。辅辅 助助 检检 查
4、查便潜血：便潜血：阳性阳性。胸片：胸片：纵隔淋巴结无肿大。腹腹部部彩彩超超：肝肋下4cm，脾厚3.8cm，肋下1cm，腹膜后未见肿大淋巴结。结、直肠镜结、直肠镜-1：自回盲部回盲部至直肠全结肠可见多发散在丘状隆起，直径0.51.0cm，部分病变表面形成糜烂及溃疡，结肠肝曲处可见一处不规则溃疡，底覆白苔，长径超过1cm厘米，直肠直肠距肛门约5cm可见直径1.5cm溃疡灶。结、直肠活检病理：淋巴组织呈非典型增生。2009-06-162009-06-16（初诊）（初诊）辅辅 助助 检检 查查血血液液分分析析（2010-6-19）：WBC 9.5109/L HGB 129g/L PLT 277109/
5、L 。骨骨髓髓涂涂片片：骨髓增生活跃，少数淋巴细胞胞体大，核形不规则， 染色质细致，可见核仁。骨髓活检：骨髓活检：骨髓增生活跃，可见散在分布的幼可见散在分布的幼稚细胞稚细胞，部分幼稚细胞可见核仁。头颅头颅CT：正常。 病理病理-2（北京友谊医院周小鸽教授会诊）：B175597（鼻咽部肿物）（鼻咽部肿物）淋巴组织呈非典型增生，细胞中等偏小细胞中等偏小，CD3、CD2、CD5、CD8弥漫阳性；CD4部分细胞阳性；CD20、CD56、Granzyme B少数细胞阳性；TIA-1较多细胞阳性；Ki-67约10-30 阳性。 原位杂交：原位杂交：EBER(+) 病理诊断：鼻咽部病理诊断：鼻咽部EB病毒相
6、关的淋巴组织增殖性疾病，病毒相关的淋巴组织增殖性疾病， T细胞型细胞型，单行性，单行性诊断：非何杰金氏淋巴瘤诊断：非何杰金氏淋巴瘤 （全身浅表淋巴结、鼻腔、结肠、（全身浅表淋巴结、鼻腔、结肠、 直肠、肝、脾、骨髓）直肠、肝、脾、骨髓） 期期B组组 化疗方案一览表化疗方案一览表腹腔腹腔、肠道、肠道腹腔、骨髓腹腔、骨髓腹腔腹腔腹腔腹腔乙肝乙肝 高子芬会诊高子芬会诊腹腔腹腔腹腔腹腔腹腔淋巴结缩小腹腔淋巴结缩小腹腔腹腔脾脏脾脏、腹腔、腹腔肝脏、脾脏肝脏、脾脏、腹腔腹腔腹腔、骨髓、肝、脾腹腔、骨髓、肝、脾辅辅 助助 检检 查查骨髓涂片：骨髓涂片：未见幼稚淋巴细胞。腹腹腔腔彩彩超超：右右侧侧腹腹膜膜下下可
7、可显显示示多多数数低低回回声声，较较大大的的2.21.5厘米。厘米。肠肠镜镜-2：回回盲盲部部粘膜水肿，散在多个溃疡性病变，距肛门17厘米以下直直肠肠粘膜明显增生性隆起；乙乙状状结结肠肠粘膜散在颗粒样隆起；距肛门35厘米降降结结肠肠可见2个息肉样隆起。（回盲部、直肠、降结肠、回肠末端）固有层内淋巴组织非典型增生。（北北京京友友谊谊医医院院周周小小鸽鸽教教授授会会诊诊）免疫组化：CD20阳性 CD3小细胞阳性 Ki67+40 CD21阴性。病病理理诊诊断断-3：肠肠EB病病毒毒相相关关淋淋巴巴组组织织增增殖殖性性疾疾病病（B细细胞型）胞型）2010-3-132010-3-13（第（第9 9次化疗
8、前病情评估）次化疗前病情评估）辅辅 助助 检检 查查骨髓涂片：骨髓涂片：幼稚淋巴细胞3.5。腹腹腔腔彩彩超超：右右下下腹腹肠肠间间隙隙显显示示深深1.18厘厘米米游游离离性性液液性性暗暗区，右下腹腔内见数个小低回声，较大直径区，右下腹腔内见数个小低回声，较大直径1.81.0厘米。厘米。肠肠镜镜-3：回回肠肠末端见散在颗粒样隆起，直直肠肠、乙乙状状结结肠肠、降降结结肠肠、横横结结肠肠、升升结结肠肠粘膜节段性充血、部分有浅溃疡。2010-5-102010-5-10辅辅 助助 检检 查查骨髓涂片：骨髓涂片：幼稚淋巴细胞1。腹腹腔腔彩彩超超：右右侧侧肠肠系系膜膜旁旁多多个个等等回回声声，较较大大的的2
9、.10.7厘厘米米，左左侧侧肠肠系系膜膜旁旁可可见见多多数数个个较较低低回回声声，较较大大的的1.20.2厘米。厘米。2010-6-222010-6-22辅辅 助助 检检 查查彩彩超超：双侧颈部可见多数低回声，相合融合，右侧最大的3.10.6厘米，左侧最大的2.70.5厘米，左侧锁骨上未见肿大淋巴结，右侧锁骨上见多数低回声，最大的0.80.3厘米，腹腹腔腔内内可可见见多多数数等等回回声声，右右侧侧最最大大的的3.10.6厘米，左侧最大的厘米，左侧最大的2.40.6厘米。厘米。2010-7-292010-7-29 病理病理（北医三院高子芬教授会诊）：2010-8-8 (左颈部淋巴结左颈部淋巴结)
10、 B175597-1淋巴滤泡消失，肿瘤细胞呈片状增生，细细胞体积较大，胞体积较大，原单位免疫组化CD68- CD43- kappa- Lambda- CD15- CD30(少数+) CD3(小细胞+) CD20+ Bcl-2-（弥漫性大（弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型）细胞淋巴瘤，非特指型） (鼻咽部肿物鼻咽部肿物)B175597淋巴细胞弥漫增生，多量体积较大的细胞，原单位免疫组化 CD5(+/-) CD56- CD3(+/-) CD4-（倾向（倾向B细胞淋巴瘤）细胞淋巴瘤） (肠活检肠活检)M18832可见单一性体积较大的细胞体积较大的细胞增生浸润，原单位免疫组化 CD20+ CD68- B
11、cl-2+ TdT- CD3- Pax-5+（弥漫性大（弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指细胞淋巴瘤，非特指型）型）诊断：富诊断：富T弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 期期B组组 IPI 3分分 高危组高危组 辅辅 助助 检检 查查腹腹腔腔彩彩超超：腹腹腔腔右右侧侧腰腰大大肌肌前前缘缘可可见见数数个个低低回回声声，较较大大的的约约1.270.93厘厘米米，左左下下腹腹可可见见数数个个低低回回声声，较较大大的的大大小约小约1.931.15。骨髓涂片：骨髓涂片：骨髓增生活跃，阅片外偶见幼稚淋巴细胞。肠肠镜镜-4：回回肠肠末端见散在颗粒样，回盲瓣开口及回盲部可见溃疡型病变，距肛门10cm直肠直肠以下
12、粘膜溃疡形成。2010-9-22010-9-2辅辅 助助 检检 查查鼻鼻CT：双侧上颌窦、左侧筛窦、额窦右侧炎症。骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞1.5。彩彩超超：右侧颈部多个大小不等的低回声，较大的1.00.6cm，左侧较大的1.81.1cm，双侧颌下多个低回声，右侧较大的1.60.8cm，左侧较大的2.01.2cm；腹腹膜膜后后下下腔腔静静脉脉后后方方及及腹腹主主动动脉脉侧侧后后方方可可探探及及数数个个大大小小不不等的低回声，较大的大小约等的低回声，较大的大小约1.91.6cm。2010-10-112010-10-11辅辅 助助 检检 查查骨髓涂片：
13、骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见幼稚淋巴细胞。彩彩超超：腹腹腔腔内内中中腹腹部部见见3.70.8厘厘米米低低回回声声，腹腹腔腔肠肠系系膜膜周见多个低回声，较大的周见多个低回声，较大的4.21.2厘米厘米。2010-12-62010-12-6辅辅 助助 检检 查查胸胸部部CT（2011-3-13）：纵隔淋巴结肿大，右肺上叶后段炎症、脾大。胸胸部部CT（2011-4-1）：纵隔及双侧腋窝淋巴结肿大，右肺上叶炎症、脾大。骨髓涂片骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞0.5。流式检测流式检测：骨髓内淋巴瘤细胞：0.26。彩彩超超：右下腹可见多个低回声，较大的4.12.6厘米，左下腹较大的1.50.96厘米，
14、腹膜后腹主动脉右侧可见3.41.0厘米低回声。2011-2-62011-2-6辅辅 助助 检检 查查胸部胸部CT（2011-7-17）：正常。骨髓涂片骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见幼稚淋巴细胞。骨髓活检骨髓活检：骨髓纤维细胞占30%。彩彩超超：脾脾内内多多个个低低回回声声，较较大大的的2.31.8厘厘米米，腹腹腔腔及及腹腹膜膜后后数数个个低低回回声声，较较大大的的5.22.0厘厘米米，双侧颈部、双侧腋下肿大淋巴结，双侧腹股沟未见肿大淋巴结。2011-6-22011-6-2辅辅 助助 检检 查查腹腹部部CT（2011-8-25）：脾脾内内见见不不规规则则稍稍低低密密度度，增增强强扫描见病灶强化，强
15、化不均匀。扫描见病灶强化，强化不均匀。心脏彩超心脏彩超：正常。彩彩超超：肝肝内内多多数数低低回回声声，较较大大的的直直径径0.8厘厘米米，脾脾内内可可见见多多个个低低回回声声，较较大大的的2.9厘厘米米，脾脾大大肋肋下下4.5厘厘米米，腹腹腔内及腹膜后腔内及腹膜后显示多数个低回声，较大的显示多数个低回声，较大的4.22.0厘米。厘米。胃镜胃镜：非萎缩性胃炎伴胆汁反流2011-8-52011-8-5辅辅 助助 检检 查查胸部胸部CT（2011-9-9）：纵隔及右侧颈部见肿大淋巴结，脾脏增大。胸胸部部CT（2011-9-26）：右肺上叶及左肺下叶多发斑片状高密度，边缘模糊，纵隔内未见肿大淋巴结，双
16、侧腋窝见肿大淋巴结，脾脏增大。胸胸部部CT（2011-10-13）：右肺上叶、左侧肺门旁及左肺下叶见肺肺组组织织实实变变影影，边界模糊，密度不均匀，纵隔内未见肿大淋巴结，肝脏密度低于脾，脾大。血血液液分分析析（2011-9-9）：WBC 1.9109/L HGB 47g/L PLT 76 109/L Rct 1.43%。溶血象溶血象：阴性。NAP：阳性率 56 积分94分。2011-9-82011-9-8辅辅 助助 检检 查查骨髓涂片（骨髓涂片（2011-9-9）：）：骨髓增生活跃，幼稚单核细胞1；骨髓活检（骨髓活检（2011-9-9）：）：切片内散在及成簇分布的幼稚细胞。腹腹部部彩彩超超（2
17、011-9-9）：肝实质回声均匀，肝内见多数低回声，较大的1.1cm，脾内见多数低回声，较大的直径2.4cm，部分相互融合，腹膜后见多个低回声，较大的3.41.4cm，肠系膜旁多数低回声，较大的2.61.1cm，右侧颈部见多数低回声，较大的1.00.6cm，左侧颈部见多数低回声，较大的2.30.8cm，左侧锁骨前见0.70.5cm低回声，右侧腋下可显示数个低回声，较大的2.31.6cm，左侧腋下见数个低回声，较大的2.41.6cm。乙肝病毒乙肝病毒DNA变化变化拉米夫定肠镜检查变化肠镜检查变化20096252010317肠镜检查变化肠镜检查变化 2010982011513目前胸部目前胸部CT目前腹部目前腹部CT诊断：富诊断：富T弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（全身浅表淋巴结、腹腔淋巴结、纵隔、鼻腔、（全身浅表淋巴结、腹腔淋巴结、纵隔、鼻腔、 回肠、回肠、结肠、直肠、肝、脾、肺、骨髓）结肠、直肠、肝、脾、肺、骨髓）期期B组组IPI 3分分 高危组高危组 会会 诊诊 目目 的的下一步的治疗：下一步的治疗：1. CD20的应用？的应用？2. 蛋白酶体抑制剂硼替佐米的应用？蛋白酶体抑制剂硼替佐米的应用？3. 异基因造血干细胞移植？异基因造血干细胞移植？4. 细胞免疫治疗？细胞免疫治疗？
