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1、 护士的职责照顾患者治疗的协助者健康教育者协调者前言一2010年全国护理工作会精神1.马晓伟部长肯定过去5年的工作,护士条例的出台保障了全国200万护士的利益。2.提出今后护理工作的重点:把强化基础护理,改善护理服务作为今年工作的重中之重,做出成绩,显出实效。二卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件1.1.关于加强临床护理工作的通知关于加强临床护理工作的通知1 1)统一思想,认识重要性)统一思想,认识重要性转变重专业,轻基础,重转变重专业,轻基础,重技术,轻服务的观念,夯实基础护理,丰富服务内涵,提技术,轻服务的观念,夯实基础护理,丰富服务内涵,提高护理质量高护理质量护士的职责:护士的职责:
2、WHO2000WHO2000年年护理工作范畴的报告护理工作范畴的报告指出:指出:照顾患者是护士的核心工作照顾患者是护士的核心工作 护士的治疗的协助者护士的治疗的协助者护士的健康指导者护士的健康指导者 护士是协调者护士是协调者2 2)落实条例,规范护士行为)落实条例,规范护士行为健全各项制度常规职责,健全各项制度常规职责,根据根据分级护理指导原则分级护理指导原则明确护理服务内涵、服务项目明确护理服务内涵、服务项目和工作标准,包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措和工作标准,包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理施、生活护理 康复和健康指导,向社会公开。康复和健康指导,向社会公开。二卫
3、生部出台关于加强临床护理工作的三个文件2.2.以病人为中心,改进护理服务以病人为中心,改进护理服务1 1)做好基础护理,逐步解决依赖家属或护工的想)做好基础护理,逐步解决依赖家属或护工的想象。象。2 2)落实护士负责的基础护理工作,加强考核)落实护士负责的基础护理工作,加强考核3 3). .全面履行护士义务,落实基础护理职责全面履行护士义务,落实基础护理职责医医院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理,院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理,护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。4)简化护理文件书写,促进护士贴近患者体温单、医嘱单、手术清点记录、
4、病危病重护理记录如何做?取消一般护理记录采用表格化护理文书护士用于书写的时候小于半小时二卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件3.3.加强管理,促进护理质量的持续改进加强管理,促进护理质量的持续改进1 1)充实临床一线护士,严格限制非护士岗位安排)充实临床一线护士,严格限制非护士岗位安排护士护士2 2)加强护理管理,提高临床护理质量)加强护理管理,提高临床护理质量扁平化管理,精简层级,建立落实基础护理责任扁平化管理,精简层级,建立落实基础护理责任制,临床护士实行责任制,确定质量标准制,临床护士实行责任制,确定质量标准3 3)组织领导有力,保障措施到位)组织领导有力,保障措施到位医院加强领导,
5、加大经费投入,提高护士待遇,医院加强领导,加大经费投入,提高护士待遇,向临床一线倾斜实行同工同酬。向临床一线倾斜实行同工同酬。2.2.关于引发关于引发住院患者基础护理服务项目(试行)等三个住院患者基础护理服务项目(试行)等三个文件的通知文件的通知:住院患者基础护理服务项目,基础护理服:住院患者基础护理服务项目,基础护理服务工作规范,常用临床技术服务规范。务工作规范,常用临床技术服务规范。3.3.关于印发关于印发20102010年年“ “优质服务示范工程优质服务示范工程” ”活动方案活动方案的的通知。通知。活动目标:活动目标:2 2年时间年时间20102010年年20112011年年 2 2个阶
6、段个阶段20102010年底创出年底创出100100所优质示范医院,所优质示范医院,300300个优质示范病房,个优质示范病房,600600个优质示范个人;个优质示范个人;20112011年推广。年推广。 2 2个满意个满意患者满意,社会、政府满意患者满意,社会、政府满意护理文件是医疗文件的重要组成部分,护理文件是医疗文件的重要组成部分,是护士记录患者住院期间生命体征、病情观是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料,具有法律察及各项护理活动等的客观资料,具有法律效力,应严肃对待,妥善保管。护理文件包效力,应严肃对待,妥善保管。护理文件包括体温单、医嘱单、危重病人护理记
7、录单、括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术清点记录单。手术清点记录单。卫生部关于印发病历书写基本规范的通知1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。2.住院病历内容包括(护理部分)医嘱单、体温单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。3.2010年3月1日起实行。一、护理文件书写基本要求一、护理文件书写基本要求(一)护理文件书写应当客观、真实、准确、(一)护理文件书写应当客观、真实、准确、(一)护理文件书写应当客观、真实、准确、(一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要,使及时、完整。保持动态连续性。文字
8、要简明扼要,使及时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要,使及时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要,使用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录到分钟。到分钟。到分钟。到分钟。一、护理文件书写基本要求一、护理文件书写基本要求(二)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班(二
9、)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班(二)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班(二)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后护士应在抢救结束后护士应在抢救结束后护士应在抢救结束后6 6小时内据实补记,并注明抢救小时内据实补记,并注明抢救小时内据实补记,并注明抢救小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。完成时间和补记时间。完成时间和补记时间。完成时间和补记时间。(三)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹(三)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹(三)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹(三)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。工整,语句通顺,标点正
10、确。工整,语句通顺,标点正确。工整,语句通顺,标点正确。一、护理文件书写基本要求一、护理文件书写基本要求 (四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护(四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护(四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护(四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,书无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,书无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,书无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,
11、书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士/ /未注未注未注未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。胜任本专
12、业的实际情况认定后书写护理文件。胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。一、护理文件书写基本要求一、护理文件书写基本要求(五)书写过程中如需要修改时,应当用同色(五)书写过程中如需要修改时,应当用同色(五)书写过程中如需要修改时,应当用同色(五)书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原记录笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原记录笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原记录笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原记录清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采清晰可辨,就
13、近写上修改后的记录并签名,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。的字迹。的字迹。的字迹。(六)入院(转入)时间、出院时间、手术(六)入院(转入)时间、出院时间、手术(六)入院(转入)时间、出院时间、手术(六)入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。描述都应一致。描述
14、都应一致。描述都应一致。二、体温单书写要求及内容二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况。及其他情况。及其他情况。及其他情况。 (一)体温单的内容包括病人姓名、科室、床(一)体温单的内容包括病人姓名、科室、床(一)体温单的内容包括病人姓名、科室、床(一)体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术(分娩)号、入院日期、住院病历号、日期、手术(分娩)号、入院日期、住院病历号、日期、手术(分娩)号、入院日期、住院病历号、日期、手
15、术(分娩)后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等项目。出入液量、体重、住院周数等项目。出入液量、体重、住院周数等项目。出入液量、体重、住院周数等项目。二、体温单书写要求及内容二、体温单书写要求及内容(二)眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨(二)眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨(二)眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨(二)眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。水笔填写。水笔填写。水笔填写。(三)填写(三)填写(三)填写(三)填写“ “日期日期
16、日期日期” ”栏时,每页第一日应填栏时,每页第一日应填栏时,每页第一日应填栏时,每页第一日应填写写写写“ “年、月、日年、月、日年、月、日年、月、日” ”,其余六天只填写日。如在六,其余六天只填写日。如在六,其余六天只填写日。如在六,其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写“ “年、年、年、年、月、日月、日月、日月、日” ”或或或或“ “月、日月、日月、日月、日” ”。二、体温单书写要求及内容二、体温单书写要求及内容(四)填写(四)填写(四)填写(四)填写“
17、“手术(分娩)后日数手术(分娩)后日数手术(分娩)后日数手术(分娩)后日数” ”栏时,栏时,栏时,栏时,以手术(分娩)次日为手术后第一日,用蓝笔填以手术(分娩)次日为手术后第一日,用蓝笔填以手术(分娩)次日为手术后第一日,用蓝笔填以手术(分娩)次日为手术后第一日,用蓝笔填写写写写“ “1”1”连续填写连续填写连续填写连续填写1414天。如果第一次手术后天。如果第一次手术后天。如果第一次手术后天。如果第一次手术后1414天天天天内实施第二次手术,则在第二次手术的次日用内实施第二次手术,则在第二次手术的次日用内实施第二次手术,则在第二次手术的次日用内实施第二次手术,则在第二次手术的次日用1/21/
18、2表示第二次手术后的第一日,再逐日填写至表示第二次手术后的第一日,再逐日填写至表示第二次手术后的第一日,再逐日填写至表示第二次手术后的第一日,再逐日填写至1414天,三次以上手术记录方法以此类推。天,三次以上手术记录方法以此类推。天,三次以上手术记录方法以此类推。天,三次以上手术记录方法以此类推。二、体温单书写要求及内容二、体温单书写要求及内容(五)在(五)在(五)在(五)在40404242间相应时间格内,用红间相应时间格内,用红间相应时间格内,用红间相应时间格内,用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分笔纵行
19、顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等项目,除手术不写时间外,其他各娩、死亡等项目,除手术不写时间外,其他各娩、死亡等项目,除手术不写时间外,其他各娩、死亡等项目,除手术不写时间外,其他各项都应写出相应时间,使用项都应写出相应时间,使用项都应写出相应时间,使用项都应写出相应时间,使用24h24h时间制,要求具时间制,要求具时间制,要求具时间制,要求具体到分钟。如体到分钟。如体到分钟。如体到分钟。如“ “入院于入院于入院于入院于时时时时分分分分” ”。 (六)病人请假或因故离院,需经主管医生同(六)病人请假或因故离院,需经主管医生同(六)病人请假或因故离院,需经主管医生同(六)病人请假或因
20、故离院,需经主管医生同意并履行相应的手续后,护士方可在体温单呼吸意并履行相应的手续后,护士方可在体温单呼吸意并履行相应的手续后,护士方可在体温单呼吸意并履行相应的手续后,护士方可在体温单呼吸线线线线10101515次处用蓝黑墨水笔注明次处用蓝黑墨水笔注明次处用蓝黑墨水笔注明次处用蓝黑墨水笔注明“ “请假请假请假请假” ”,在离,在离,在离,在离院和来院时各测一次体温。测量体温时,外出检院和来院时各测一次体温。测量体温时,外出检院和来院时各测一次体温。测量体温时,外出检院和来院时各测一次体温。测量体温时,外出检查和未请假离院的病人,原则上应补测,如不能查和未请假离院的病人,原则上应补测,如不能查
21、和未请假离院的病人,原则上应补测,如不能查和未请假离院的病人,原则上应补测,如不能补测,则在体温单呼吸线补测,则在体温单呼吸线补测,则在体温单呼吸线补测,则在体温单呼吸线10101515次处用蓝笔注明次处用蓝笔注明次处用蓝笔注明次处用蓝笔注明“ “外出外出外出外出” ”,并在护理记录单上记录外出原因和时,并在护理记录单上记录外出原因和时,并在护理记录单上记录外出原因和时,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸线间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸线间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸线间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸线10101515次处用蓝笔注明次处用蓝笔注明次处用
22、蓝笔注明次处用蓝笔注明“ “拒测拒测拒测拒测” ”,并在护理记录单上记,并在护理记录单上记,并在护理记录单上记,并在护理记录单上记录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。脉搏、呼吸前后不连线。脉搏、呼吸前后不连线。脉搏、呼吸前后不连线。(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。水
23、笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。 1 1大便次数:应当每大便次数:应当每大便次数:应当每大便次数:应当每2424小时记录一次,记录前小时记录一次,记录前小时记录一次,记录前小时记录一次,记录前一日的大便次数。无大便用一日的大便次数。无大便用一日的大便次数。无大便用一日的大便次数。无大便用“ “0”0”表示,大便失禁或表示,大便失禁或表示,大便失禁或表示,大便失禁或人工肛门以人工肛门以人工肛门以人工肛门以“*”“*”表示,灌肠符号用表示,灌肠符号用表示,灌肠符号用表示,灌肠符号用“ “E”E”表示。
24、表示。表示。表示。0/E0/E表示灌肠后无大便排出,表示灌肠后无大便排出,表示灌肠后无大便排出,表示灌肠后无大便排出,1/E1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次,次,次,次,1 11 1/ E/ E表示灌肠前自解大便表示灌肠前自解大便表示灌肠前自解大便表示灌肠前自解大便1 1次,灌肠后又大便次,灌肠后又大便次,灌肠后又大便次,灌肠后又大便1 1次,次,次,次,“*“*/E”/E”表示灌肠后大便多次。若记录大便量表示灌肠后大便多次。若记录大便量表示灌肠后大便多次。若记录大便量表示灌肠后大便多次。若记录大便量时,用时,用时,用时,用“ “大便次数大便次数大便次数大
25、便次数/ /大便量大便量大便量大便量” ”表示。表示。表示。表示。(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。位。位。位。2 2出入量:应当记录前一日出入量:应当记录前一日出入量:应当记录前一日出入量:应当记录前一日2424小时的液体小时的液体小时的液体小时的液体及固体出入总量,用及固体出入总量,用及固体出入总
26、量,用及固体出入总量,用mlml、g g表示,分别填写于相表示,分别填写于相表示,分别填写于相表示,分别填写于相应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。液量等。液量等。液量等。(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑
27、(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。3 3血压、体重:应当根据医嘱和护理常规测血压、体重:应当根据医嘱和护理常规测血压、体重:应当根据医嘱和护理常规测血压、体重:应当根据医嘱和护理常规测量,常规每周至少记录一次,入院当天应有血压、量,常规每周至少记录一次,入院当天应有血压、量,常规每周至少记录一次,入院当天应有血压、量,常规每周至少记录一次,入院当天应有血压、体重记录。血压用体重记录。血压用体重记录。血压用体
28、重记录。血压用mmHgmmHg表示,体重用表示,体重用表示,体重用表示,体重用KgKg表示。医表示。医表示。医表示。医嘱嘱嘱嘱qdqd、q12hq12h测量血压者,记录在相应日期的血压测量血压者,记录在相应日期的血压测量血压者,记录在相应日期的血压测量血压者,记录在相应日期的血压栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时,栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时,栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时,栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时,分别用分别用分别用分别用“ “平车平车平车平车” ”、“ “卧床卧床卧床卧床” ”表示。加体温纸要测量表示。加体温纸要测量表示。加体温纸
29、要测量表示。加体温纸要测量血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均(七)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,用蓝黑墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免记计量单位。可免记计量单位。4空格:作为机动,根据病情需要记空格:作为机动,根据病情需要记录相关项目,如特殊用药、药物过敏、人录相关项目,如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。工冬眠等。(八)体温曲线的绘制(八)体温曲线的绘制1体温符号:口腔温度以体温符号:口腔温度
30、以表示,腋表示,腋下温度以下温度以表示,直肠温度以表示,直肠温度以表示。相邻的表示。相邻的体温用蓝线相连,如在同一平行线上不连线。体温用蓝线相连,如在同一平行线上不连线。(八)体温曲线的绘制(八)体温曲线的绘制2 2测量体温的频率:一般病人常规每日测量测量体温的频率:一般病人常规每日测量测量体温的频率:一般病人常规每日测量测量体温的频率:一般病人常规每日测量1 12 2次,新入院病人每日测量次,新入院病人每日测量次,新入院病人每日测量次,新入院病人每日测量3 3次、连续次、连续次、连续次、连续3 3天,危重病天,危重病天,危重病天,危重病人、手术后病人每日测量人、手术后病人每日测量人、手术后病
31、人每日测量人、手术后病人每日测量4 4次体温,连续测量次体温,连续测量次体温,连续测量次体温,连续测量3 3天,天,天,天,根据病情变化,随时测量。若体温在根据病情变化,随时测量。若体温在根据病情变化,随时测量。若体温在根据病情变化,随时测量。若体温在37.537.538.538.5之间者每日测量之间者每日测量之间者每日测量之间者每日测量3 3次;体温次;体温次;体温次;体温38.538.5者每日者每日者每日者每日测量测量测量测量4 4次,连续次,连续次,连续次,连续3 3天体温正常后改为每日天体温正常后改为每日天体温正常后改为每日天体温正常后改为每日1 12 2次。体次。体次。体次。体温温温
32、温3939的高热病人每日至少测量的高热病人每日至少测量的高热病人每日至少测量的高热病人每日至少测量6 6次体温,体温次体温,体温次体温,体温次体温,体温正常后连续测量正常后连续测量正常后连续测量正常后连续测量3 3天。手术病人术前日晚天。手术病人术前日晚天。手术病人术前日晚天。手术病人术前日晚8 8时和术日时和术日时和术日时和术日晨晨晨晨8 8时要测量体温。时要测量体温。时要测量体温。时要测量体温。(八)体温曲线的绘制(八)体温曲线的绘制3 3物理降温半小时后,测量的体温用物理降温半小时后,测量的体温用物理降温半小时后,测量的体温用物理降温半小时后,测量的体温用 表示,表示,表示,表示,划在物
33、理降温前温度的同一纵格内,并以红虚线与划在物理降温前温度的同一纵格内,并以红虚线与划在物理降温前温度的同一纵格内,并以红虚线与划在物理降温前温度的同一纵格内,并以红虚线与物理降温前的体温相连,下次体温应与降温前的体物理降温前的体温相连,下次体温应与降温前的体物理降温前的体温相连,下次体温应与降温前的体物理降温前的体温相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温无改变,则在原体温符号外温相连。若降温后体温无改变,则在原体温符号外温相连。若降温后体温无改变,则在原体温符号外温相连。若降温后体温无改变,则在原体温符号外划一划一划一划一 ;若降温后体温不降反而上升,则将;若降温后体温不降反而上升,
34、则将;若降温后体温不降反而上升,则将;若降温后体温不降反而上升,则将 画在两画在两画在两画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连;若病格之间的线上,下一次体温与上升体温相连;若病格之间的线上,下一次体温与上升体温相连;若病格之间的线上,下一次体温与上升体温相连;若病人高热经多次物理降温,应将体温变化情况记录于人高热经多次物理降温,应将体温变化情况记录于人高热经多次物理降温,应将体温变化情况记录于人高热经多次物理降温,应将体温变化情况记录于护理记录单上。护理记录单上。护理记录单上。护理记录单上。(八)体温曲线的绘制(八)体温曲线的绘制4 4体温低于体温低于体温低于体温低于3535,在,在,在
35、,在3535线处用蓝笔划一线处用蓝笔划一线处用蓝笔划一线处用蓝笔划一 ,并在蓝点处向下划一,并在蓝点处向下划一,并在蓝点处向下划一,并在蓝点处向下划一 表示,长度不超过表示,长度不超过表示,长度不超过表示,长度不超过2 2小格,小格,小格,小格,并与相邻的温度相连。并与相邻的温度相连。并与相邻的温度相连。并与相邻的温度相连。5 5体温上升或下降幅度较大者,应重复测试。体温上升或下降幅度较大者,应重复测试。体温上升或下降幅度较大者,应重复测试。体温上升或下降幅度较大者,应重复测试。无误者在原温度符号上方以无误者在原温度符号上方以无误者在原温度符号上方以无误者在原温度符号上方以 “ “V”V”表示
36、核实。表示核实。表示核实。表示核实。 (八)体温曲线的绘制(八)体温曲线的绘制 6 6人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制,在体温绘制,在体温绘制,在体温绘制,在3535线处用蓝笔划一线处用蓝笔划一线处用蓝笔划一线处用蓝笔划一 表示,长度表示,长度表示,长度表示,长度不超过不超过不超过不超过2 2小格,并与相邻的体温相连。同时,在小格,并与相邻的体温相连。同时,在小格,并与相邻的体温相连。同时,在小格,并与相邻的体温相连。同时,在体温单相应日期的空格内填写体温单相应日期的空格内填写体温单
37、相应日期的空格内填写体温单相应日期的空格内填写“ “人工冬眠人工冬眠人工冬眠人工冬眠” ”。(九)脉搏、心率曲线的绘制(九)脉搏、心率曲线的绘制 1 1脉搏用脉搏用脉搏用脉搏用 表示,相邻的脉搏用红线相连,表示,相邻的脉搏用红线相连,表示,相邻的脉搏用红线相连,表示,相邻的脉搏用红线相连,如在同一平行线上不连线。如在同一平行线上不连线。如在同一平行线上不连线。如在同一平行线上不连线。 2 2脉搏与体温相重叠时,先划体温符号,脉搏与体温相重叠时,先划体温符号,脉搏与体温相重叠时,先划体温符号,脉搏与体温相重叠时,先划体温符号,再用红笔在其外划再用红笔在其外划再用红笔在其外划再用红笔在其外划 表示
38、。表示。表示。表示。 (九)脉搏、心率曲线的绘制(九)脉搏、心率曲线的绘制 3 3脉搏短绌时,心率以脉搏短绌时,心率以脉搏短绌时,心率以脉搏短绌时,心率以 表示,相邻的心表示,相邻的心表示,相邻的心表示,相邻的心率用红线相连,在脉搏与心率两曲线之间用红笔率用红线相连,在脉搏与心率两曲线之间用红笔率用红线相连,在脉搏与心率两曲线之间用红笔率用红线相连,在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。斜行划线填满。斜行划线填满。斜行划线填满。 4 4使用心脏起博器的病人,心率应以红使用心脏起博器的病人,心率应以红使用心脏起博器的病人,心率应以红使用心脏起博器的病人,心率应以红“ “HH” ”表示,相邻两
39、次心率用红线相连。表示,相邻两次心率用红线相连。表示,相邻两次心率用红线相连。表示,相邻两次心率用红线相连。 (十)呼吸曲线的绘制(十)呼吸曲线的绘制 1 1呼吸用呼吸用呼吸用呼吸用 表示,相邻的呼吸用蓝线相连,表示,相邻的呼吸用蓝线相连,表示,相邻的呼吸用蓝线相连,表示,相邻的呼吸用蓝线相连,如在同一平行线上不连线。如在同一平行线上不连线。如在同一平行线上不连线。如在同一平行线上不连线。 2 2呼吸少于呼吸少于呼吸少于呼吸少于1010次者,在呼吸线次者,在呼吸线次者,在呼吸线次者,在呼吸线1010次处填次处填次处填次处填写实际次数,并与相邻呼吸相连。写实际次数,并与相邻呼吸相连。写实际次数,
40、并与相邻呼吸相连。写实际次数,并与相邻呼吸相连。 (十)呼吸曲线的绘制(十)呼吸曲线的绘制 3 3呼吸与脉搏相重叠时,先划呼吸符号,呼吸与脉搏相重叠时,先划呼吸符号,呼吸与脉搏相重叠时,先划呼吸符号,呼吸与脉搏相重叠时,先划呼吸符号,再用红笔在外划再用红笔在外划再用红笔在外划再用红笔在外划 表示。表示。表示。表示。 4 4使用机械辅助呼吸的病人,呼吸应以使用机械辅助呼吸的病人,呼吸应以使用机械辅助呼吸的病人,呼吸应以使用机械辅助呼吸的病人,呼吸应以R R表示,相邻的两次呼吸用蓝线相连。表示,相邻的两次呼吸用蓝线相连。表示,相邻的两次呼吸用蓝线相连。表示,相邻的两次呼吸用蓝线相连。三、医嘱单三、
41、医嘱单 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令,包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内指令,包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,下达时间具体到分钟。含一个内容,下达时间具体到分钟。三、医嘱单三、医嘱单护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱,护士应与主管医师联系,确认无的医嘱,护士应与主管医师联系,确认无误后方可执行。误后方可执行。1长期医嘱长期医嘱(1 1)有效时间在)有效时间在)
42、有效时间在)有效时间在2424小时以上,医生注明停小时以上,医生注明停小时以上,医生注明停小时以上,医生注明停止时间后即失效。止时间后即失效。止时间后即失效。止时间后即失效。(2 2)长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行)长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行)长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行)长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输血、注射、口服、其他等)长期医嘱执行单上(输血、注射、口服、其他等)长期医嘱执行单上(输血、注
43、射、口服、其他等)长期医嘱执行单上(输血、注射、口服、其他等),每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、,每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、,每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、,每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。时间并签名。时间并签名。时间并签名。1长期医嘱长期医嘱(3)手术、转入的医嘱应在原长期医)手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,在红线下的医嘱栏内嘱下面划一条红线,在红线下的医嘱栏内用红笔写明用红笔写明“术后医嘱术后医嘱”或或“转入医嘱转入医嘱”。(4)重整医嘱由主管医师转抄并签名,)重整医嘱由主管医师转抄并签名,护士核对后签名。护士核对后签名。
44、2临时医嘱临时医嘱(1 1)有效期在)有效期在)有效期在)有效期在2424小时内,护士应在短时间内小时内,护士应在短时间内小时内,护士应在短时间内小时内,护士应在短时间内执行,对限定执行时间的临时医嘱,应在限定时间执行,对限定执行时间的临时医嘱,应在限定时间执行,对限定执行时间的临时医嘱,应在限定时间执行,对限定执行时间的临时医嘱,应在限定时间内执行,执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时内执行,执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时内执行,执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时内执行,执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名,由执行者签名。间并签名,由执行者签名。间并签名,由执行者签名。间并签
45、名,由执行者签名。(2 2)临时医嘱需要取消时,应由主管医生在)临时医嘱需要取消时,应由主管医生在)临时医嘱需要取消时,应由主管医生在)临时医嘱需要取消时,应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注医嘱栏内用红笔标注医嘱栏内用红笔标注医嘱栏内用红笔标注“ “取消取消取消取消” ”并签时间及全名。并签时间及全名。并签时间及全名。并签时间及全名。(3 3)临时医嘱由医生执行的应由执行医生签)临时医嘱由医生执行的应由执行医生签)临时医嘱由医生执行的应由执行医生签)临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。名。名。名。 三、医嘱及医嘱执行单三、医嘱及医嘱执行单一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救危一般情况下,护
46、士不得执行口头医嘱。因抢救危一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救危一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍,急病人需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍,急病人需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍,急病人需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核实后执行。抢救结束后,医师应当即刻经医生核实后执行。抢救结束后,医师应当即刻经医生核实后执行。抢救结束后,医师应当即刻经医生核实后执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱,护士应当据实补记执行时间并签据实补记医嘱,护士应当据实补记执行时间并签据实补记医嘱,护士应当据实补记执行时间并签据实补记医嘱,护士
47、应当据实补记执行时间并签名。名。名。名。三、医嘱单三、医嘱单药物过敏皮试结果,记录在临时医嘱单上。阳性药物过敏皮试结果,记录在临时医嘱单上。阳性药物过敏皮试结果,记录在临时医嘱单上。阳性药物过敏皮试结果,记录在临时医嘱单上。阳性划(划(划(划(),阴性用蓝笔划()表示。),阴性用蓝笔划()表示。),阴性用蓝笔划()表示。),阴性用蓝笔划()表示。三、医嘱单三、医嘱单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时,字迹清晰、无污始记录。要求记录准确、
48、及时,字迹清晰、无污始记录。要求记录准确、及时,字迹清晰、无污始记录。要求记录准确、及时,字迹清晰、无污染,并签全名。医嘱执行单用后归入病历。医嘱染,并签全名。医嘱执行单用后归入病历。医嘱染,并签全名。医嘱执行单用后归入病历。医嘱染,并签全名。医嘱执行单用后归入病历。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医页码、医嘱转抄日期和时间、
49、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。执行日期和时间、执行护士签名等。执行日期和时间、执行护士签名等。执行日期和时间、执行护士签名等。 医嘱执行单是否归档?四、护理记录单四、护理记录单 护理记录单记录着病人住院期间的病护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料,记录情变化及各项护理活动等客观资料,记录原则为病情变化随时记录,采取中医护理原则为病情变化随时记录,采取中医护理措施应当体现辨证施护。措施应
50、当体现辨证施护。取消一般护理记录单四、护理记录单四、护理记录单 (一)总体要求(一)总体要求 1入院时间和记录时间不能是同一入院时间和记录时间不能是同一时间,记录时间应晚于入院时间。首次记时间,记录时间应晚于入院时间。首次记录应在录应在2小时内完成。小时内完成。四、护理记录单四、护理记录单 (一)总体要求(一)总体要求 2入院时的生命体征,记录在体温入院时的生命体征,记录在体温单上,如果是正常的,护理记录单上可以单上,如果是正常的,护理记录单上可以不记录;如果异常,还必须记录在护理记不记录;如果异常,还必须记录在护理记录单上;如记录时间距离测量时间在录单上;如记录时间距离测量时间在30分分钟以
51、内,可写在记录时间行,如大于钟以内,可写在记录时间行,如大于30分分钟则记录生命体征的时间为具体测量的时钟则记录生命体征的时间为具体测量的时间。间。四、护理记录单四、护理记录单 (一)总体要求(一)总体要求 3入院介绍的时间,根据病人的病情入院介绍的时间,根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍,最可以在不同的时间向病人及家属介绍,最好在本班内完成。如急诊入院的病人,需好在本班内完成。如急诊入院的病人,需要医生、护士立即进行抢救、处理,应待要医生、护士立即进行抢救、处理,应待病情稳定后,再对病人或家属进行入院介病情稳定后,再对病人或家属进行入院介绍。绍。四、护理记录单四、护理记录单 (一
52、)总体要求(一)总体要求4病人出现病情变化时,护士除了及病人出现病情变化时,护士除了及时记录外,须及时报告医生,并做好通知医时记录外,须及时报告医生,并做好通知医生的记录,以备查。生的记录,以备查。5病人出现病情变化、治疗用药及用病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时,都必须有记录。输血等情况时,都必须有记录。四、护理记录单四、护理记录单 (一)总体要求(一)总体要求 6 6病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身
53、的,应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性身的,应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性身的,应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性身的,应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果,若仍拒绝翻身,则请及不翻身可能出现的后果,若仍拒绝翻身,则请及不翻身可能出现的后果,若仍拒绝翻身,则请及不翻身可能出现的后果,若仍拒绝翻身,则请家属或病人在护理记录单上签名;如果家属或病家属或病人在护理记录单上签名;如果家属或病家属或病人在护理记录单上签名;如果家属或病家属或病人在护理记录单上签名;如果家属或病人拒绝签名,护士应在护理记录单上记录,并做人拒绝签名,护士应在护理记录单上记录,并做人拒绝签名,护
54、士应在护理记录单上记录,并做人拒绝签名,护士应在护理记录单上记录,并做好交班和上报科室负责人的相关工作。好交班和上报科室负责人的相关工作。好交班和上报科室负责人的相关工作。好交班和上报科室负责人的相关工作。 危重病人护理记录单危重病人护理记录单 危重病人护理记录单是护士根据医嘱危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。危重、大手术及须严密观察病情的病人。危重病人护理记录单危重病人护理记录单 1 1危重病人护理记录单应根据医
55、嘱、护危重病人护理记录单应根据医嘱、护危重病人护理记录单应根据医嘱、护危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录,记录时间应具体到分钟。理常规和病情做好记录,记录时间应具体到分钟。理常规和病情做好记录,记录时间应具体到分钟。理常规和病情做好记录,记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点,如实记录病病情观察应根据各专科的护理特点,如实记录病病情观察应根据各专科的护理特点,如实记录病病情观察应根据各专科的护理特点,如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。人客观的病情变化、施行
56、的护理措施和护理效果。危重病人护理记录单危重病人护理记录单 2 2记录内容包括病人的姓名、年龄、科记录内容包括病人的姓名、年龄、科记录内容包括病人的姓名、年龄、科记录内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护士签名等。护士签名等。护士签名等。 3 3抢救病人随时记
57、录,未能及时书写抢救抢救病人随时记录,未能及时书写抢救抢救病人随时记录,未能及时书写抢救抢救病人随时记录,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当在抢救结束后记录的,当班护士应当在抢救结束后记录的,当班护士应当在抢救结束后记录的,当班护士应当在抢救结束后6 6小时内据小时内据小时内据小时内据实补记,并加以注明。实补记,并加以注明。实补记,并加以注明。实补记,并加以注明。危重病人护理记录单危重病人护理记录单 4 4危重病人及须严密观察病情的病人日危重病人及须严密观察病情的病人日危重病人及须严密观察病情的病人日危重病人及须严密观察病情的病人日间至少间至少间至少间至少2 2小时记录小时记录小时记录小时记
58、录1 1次,夜间至少次,夜间至少次,夜间至少次,夜间至少4 4小时记录小时记录小时记录小时记录1 1次,次,次,次,病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1 1次。次。次。次。危重病人护理记录单危重病人护理记录单 5 5大手术后病人根据术后情况随时记录,大手术后病人根据术后情况随时记录,大手术后病人根据术后情况随时记录,大手术后病人根据术后情况随时记录,至少连续记录至少连续记录至少连续记录至少连续记录2 23 3天。手术前记录同一般病人护天。手术前记录同一般病人护天
59、。手术前记录同一般病人护天。手术前记录同一般病人护理记录单内容,手术当天重点记录手术时间、手理记录单内容,手术当天重点记录手术时间、手理记录单内容,手术当天重点记录手术时间、手理记录单内容,手术当天重点记录手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况,详细记录生命体征变化情况及出入液量。情况
60、,详细记录生命体征变化情况及出入液量。情况,详细记录生命体征变化情况及出入液量。情况,详细记录生命体征变化情况及出入液量。危重病人护理记录单危重病人护理记录单 6 6危重病人护理记录白班交班前小结危重病人护理记录白班交班前小结危重病人护理记录白班交班前小结危重病人护理记录白班交班前小结1212小小小小时(日间)出入量,夜班交班前总结时(日间)出入量,夜班交班前总结时(日间)出入量,夜班交班前总结时(日间)出入量,夜班交班前总结2424小时出入量,小时出入量,小时出入量,小时出入量,不足不足不足不足1212小时或小时或小时或小时或2424小时按实际时间记录。总结的出小时按实际时间记录。总结的出小
61、时按实际时间记录。总结的出小时按实际时间记录。总结的出入量用红笔在文字下划双线标识。入量用红笔在文字下划双线标识。入量用红笔在文字下划双线标识。入量用红笔在文字下划双线标识。 7 7特殊专科记录单:根据病人病情、专科特特殊专科记录单:根据病人病情、专科特特殊专科记录单:根据病人病情、专科特特殊专科记录单:根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单,如:点制定专科护理记录单,如:点制定专科护理记录单,如:点制定专科护理记录单,如:ICUICU、CCUCCU、神经外、神经外、神经外、神经外科等。科等。科等。科等。 五、手术清点记录单五、手术清点记录单 手术清点记录单是指巡回护士对手术病人术手术清点记
62、录单是指巡回护士对手术病人术手术清点记录单是指巡回护士对手术病人术手术清点记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录,中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录,中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录,中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录,应当在手术结束后应当在手术结束后应当在手术结束后应当在手术结束后即时即时即时即时完成。完成。完成。完成。五、手术清点记录五、手术清点记录1.1.记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、手术日期
63、、时间、手术名称、所用各种器械及敷手术日期、时间、手术名称、所用各种器械及敷手术日期、时间、手术名称、所用各种器械及敷手术日期、时间、手术名称、所用各种器械及敷料的名称与数量的清点核对情况、手术器械护士料的名称与数量的清点核对情况、手术器械护士料的名称与数量的清点核对情况、手术器械护士料的名称与数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。和巡回护士签名等。和巡回护士签名等。和巡回护士签名等。2.2.手术开始时前,器械护士和巡回护士须清点、手术开始时前,器械护士和巡回护士须清点、手术开始时前,器械护士和巡回护士须清点、手术开始时前,器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称
64、与数量,并核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量,并核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量,并核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量,并逐项准确填写。逐项准确填写。逐项准确填写。逐项准确填写。五、手术清点记录五、手术清点记录3.3.手术中追加的器械、敷料应及时记录。手术中追加的器械、敷料应及时记录。手术中追加的器械、敷料应及时记录。手术中追加的器械、敷料应及时记录。4.4.手术过程中需交接班时,器械护士、巡回护士手术过程中需交接班时,器械护士、巡回护士手术过程中需交接班时,器械护士、巡回护士手术过程中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料要共同交接手术进展及该
65、台手术所用器械、敷料要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录。清点情况,并由巡回护士如实记录。清点情况,并由巡回护士如实记录。清点情况,并由巡回护士如实记录。五、手术清点记录五、手术清点记录5.5.体腔关闭前,器械护士和巡回护士共同清点台体腔关闭前,器械护士和巡回护士共同清点台体腔关闭前,器械护士和巡回护士共同清点台体腔关闭前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告
66、知医师。清点时,如发现器械、敷料的数量与术知医师。清点时,如发现器械、敷料的数量与术知医师。清点时,如发现器械、敷料的数量与术知医师。清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损,护士应及时要求手术医师前不符或器械有缺损,护士应及时要求手术医师前不符或器械有缺损,护士应及时要求手术医师前不符或器械有缺损,护士应及时要求手术医师共同查找,如经查找后的数量仍与术前不符或手共同查找,如经查找后的数量仍与术前不符或手共同查找,如经查找后的数量仍与术前不符或手共同查找,如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找,护士应在手术清点记录单上的术医师拒绝查找,护士应在手术清点记录单上的术医师拒绝查
67、找,护士应在手术清点记录单上的术医师拒绝查找,护士应在手术清点记录单上的“ “其他其他其他其他” ”栏内注明,并由手术医师签名。栏内注明,并由手术医师签名。栏内注明,并由手术医师签名。栏内注明,并由手术医师签名。五、手术清点记录单五、手术清点记录单6.6.器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。7.7.手术完毕,巡回护士将手术清点记录单放于病手术完毕,巡回护士将手术清点记录单放于病手术完毕,巡回护士将手术清点记录单放于病手术完毕,巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内
68、。人病历内。人病历内。人病历内。五、手术清点记录单五、手术清点记录单8.8.手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物(如手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物(如手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物(如手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物(如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等)的人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等)的人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等)的人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等)的合格标识,经检查后粘贴于手术清点记录单的背合格标识,经检查后粘贴于手术清点记录单的背合格标识,经检查后粘贴于手术清点记录单的背合格标识,经检查后粘贴于手术清点记录单的背面。面。面。面。 手术安全核
69、查记录WHO推广使用手术安全核对表与手术风险评估表2009年病人安全目标之四:严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。手术安全核查记录参加核查人员:手术医师、麻醉医师、巡回护士参加核查人员:手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成。三方共同完成。核查时段:麻醉实施前、手术开始前、病人离室核查时段:麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。前。核查内容:病人身份、手术部位、手术方式、麻核查内容:病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血的病人还应对血型、用血量进行核对。的病人还应对血型、用血量进行核对。主持及签名:有麻醉医师或
70、手术医师主持,麻醉主持及签名:有麻醉医师或手术医师主持,麻醉医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。实施分级护理卫生部关于印发综合医院分级护理指导原则(试行) 分级护理原则 确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。特级护理(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;患者;(二)重症监护患者;(二)重症监护患者;(三)各种复杂或者大手术后的患者;(三)各种复杂或者大手术后的患者;(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;(四)严重创伤或大面积烧伤的患
71、者;(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;(六)实施连续性肾脏替代治疗(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRTCRRT),并需要严密),并需要严密监护生命体征的患者;监护生命体征的患者;(七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。(七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。一级护理:(一)病情趋向稳定的重症患者;(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;(四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。二级护理:(一)病情稳定,仍需卧床的患者;(二)生活部分自理的患者。三级护理
72、:(一)生活完全自理且病情稳定的患者;(二)生活完全自理且处于康复期的患者。护士实施的护理工作包括:(一)密切观察患者的生命体征和病情变化;(二)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;(四)提供护理相关的健康指导。对特级护理患者的护理包括以下要点:(一)严密观察患者病情变化,监测生命体征;(一)严密观察患者病情变化,监测生命体征;(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(三)根据医嘱,准确测量出入量;(三)根据医嘱,准确测量出入量;(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科(四)根据患者病情
73、,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;护理等,实施安全措施;(五)保持患者的舒适和功能体位;(五)保持患者的舒适和功能体位;(六)实施床旁交接班。(六)实施床旁交接班。对一级护理患者的护理包括以下要点:(一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;(五)提供护理相关的健康指导。 对三级护理患者的护理包括以下要点:(一)每3小时巡视患
74、者,观察患者病情变化;(二)根据患者病情,测量生命体征;(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;(四)提供护理相关的健康指导。如何落实分级护理?护理质量患者满意度文字记录文字记录分级护理巡视单出入量记录单生命体征监测记录血糖监测记录.分级护理巡视记录单以一级护理为例以一级护理为例注:基础护理内容注:基础护理内容 专科护理内容专科护理内容 健康指导内容健康指导内容科室科室 护理级别护理级别 床号床号日期日期时间时间基础基础护理护理专科专科护理护理生命生命体征体征观察观察健康健康指导指导治疗治疗病情病情观察观察护士签名护士签名 病人或家属签名病人或家属签名中医护理病历书写规范总体要求中医护理病历书
75、写规范总体要求中医整体护理病历是在现代护理观的指导下,中医整体护理病历是在现代护理观的指导下,中医整体护理病历是在现代护理观的指导下,中医整体护理病历是在现代护理观的指导下,采用中西医结合的护理方法,对患者实行辩证施护采用中西医结合的护理方法,对患者实行辩证施护采用中西医结合的护理方法,对患者实行辩证施护采用中西医结合的护理方法,对患者实行辩证施护全过程的完整记录。用蓝笔书写,字迹清楚,页面全过程的完整记录。用蓝笔书写,字迹清楚,页面全过程的完整记录。用蓝笔书写,字迹清楚,页面全过程的完整记录。用蓝笔书写,字迹清楚,页面整洁,各项填写齐全,不用符号代替文字,符合护整洁,各项填写齐全,不用符号代
76、替文字,符合护整洁,各项填写齐全,不用符号代替文字,符合护整洁,各项填写齐全,不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。护理病历须经上级护士或理文件书写的一般规则。护理病历须经上级护士或理文件书写的一般规则。护理病历须经上级护士或理文件书写的一般规则。护理病历须经上级护士或护士长审阅并检查其内容完整,护理措施切实可行,护士长审阅并检查其内容完整,护理措施切实可行,护士长审阅并检查其内容完整,护理措施切实可行,护士长审阅并检查其内容完整,护理措施切实可行,突出中医特色,体现动态变化,并记录上级护士查突出中医特色,体现动态变化,并记录上级护士查突出中医特色,体现动态变化,并记录上级护士查突出中
77、医特色,体现动态变化,并记录上级护士查房指导的内容。房指导的内容。房指导的内容。房指导的内容。一入院评估表一入院评估表一入院评估表一入院评估表(一)眉栏(一)眉栏(一)眉栏(一)眉栏1 1职业:应具体到岗位,如工人应写职业:应具体到岗位,如工人应写职业:应具体到岗位,如工人应写职业:应具体到岗位,如工人应写“ “煤煤煤煤炭工人炭工人炭工人炭工人” ”、“ “纺织工人纺织工人纺织工人纺织工人” ”等。等。等。等。2 2入院诊断:填写入院诊断:填写入院诊断:填写入院诊断:填写1 12 2个主要的中西医个主要的中西医个主要的中西医个主要的中西医诊断病名。诊断病名。诊断病名。诊断病名。一入院评估表一入
78、院评估表一入院评估表一入院评估表(二)主诉及简要病情(二)主诉及简要病情(二)主诉及简要病情(二)主诉及简要病情1 1主诉:简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状主诉:简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状主诉:简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状主诉:简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状或体征及持续时间。如:或体征及持续时间。如:或体征及持续时间。如:或体征及持续时间。如:上腹部疼痛一月余,加重上腹部疼痛一月余,加重上腹部疼痛一月余,加重上腹部疼痛一月余,加重3 3天;天;天;天;发热、咳嗽、头痛发热、咳嗽、头痛发热、咳嗽、头痛发热、咳嗽、头痛3 3天;天;天;天;右下腹疼痛伴恶
79、心呕吐右下腹疼痛伴恶心呕吐右下腹疼痛伴恶心呕吐右下腹疼痛伴恶心呕吐8 8小时等。小时等。小时等。小时等。2 2简要病情简要病情简要病情简要病情()本次发病的原因(诱因),如外感风寒、饮食不节、()本次发病的原因(诱因),如外感风寒、饮食不节、()本次发病的原因(诱因),如外感风寒、饮食不节、()本次发病的原因(诱因),如外感风寒、饮食不节、七情内伤等。七情内伤等。七情内伤等。七情内伤等。()主要症状,如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、()主要症状,如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、()主要症状,如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、()主要症状,如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。纳呆等。纳
80、呆等。纳呆等。3 3既往史:包括诊断、时间、是否治愈。如:三年前患既往史:包括诊断、时间、是否治愈。如:三年前患既往史:包括诊断、时间、是否治愈。如:三年前患既往史:包括诊断、时间、是否治愈。如:三年前患溃疡性结肠炎,已治愈。溃疡性结肠炎,已治愈。溃疡性结肠炎,已治愈。溃疡性结肠炎,已治愈。4 4生命体征:填写入院当日第一次测量的数据。生命体征:填写入院当日第一次测量的数据。生命体征:填写入院当日第一次测量的数据。生命体征:填写入院当日第一次测量的数据。一入院评估表一入院评估表一入院评估表一入院评估表(三)四诊内容(三)四诊内容(三)四诊内容(三)四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下,全面评
81、估患者在望、闻、问、切的理论指导下,全面评估患者在望、闻、问、切的理论指导下,全面评估患者在望、闻、问、切的理论指导下,全面评估患者的整体情况,重点了解与主证有关的阳性体征,以利的整体情况,重点了解与主证有关的阳性体征,以利的整体情况,重点了解与主证有关的阳性体征,以利的整体情况,重点了解与主证有关的阳性体征,以利辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾,若辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾,若辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾,若辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾,若无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。无合适的选择,请在其他栏内描
82、述清楚。无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。(四)心理社会评估:没有符合的项目可以不选(四)心理社会评估:没有符合的项目可以不选(四)心理社会评估:没有符合的项目可以不选(四)心理社会评估:没有符合的项目可以不选择,空格按要求填写,择,空格按要求填写,择,空格按要求填写,择,空格按要求填写,3 3岁以下患儿空项。岁以下患儿空项。岁以下患儿空项。岁以下患儿空项。(五)入院评估表须在入院当班内完成,护士长(五)入院评估表须在入院当班内完成,护士长(五)入院评估表须在入院当班内完成,护士长(五)入院评估表须在入院当班内完成,护士长在在在在7272小时内审阅完毕。小时内审阅完毕。小时内审阅完毕。小时内
83、审阅完毕。二护理诊断二护理诊断二护理诊断二护理诊断/ /问题项目表问题项目表问题项目表问题项目表根据患者入院评估,参照标准护理计划,按根据患者入院评估,参照标准护理计划,按根据患者入院评估,参照标准护理计划,按根据患者入院评估,参照标准护理计划,按急重为主的顺序,将患者的护理诊断急重为主的顺序,将患者的护理诊断急重为主的顺序,将患者的护理诊断急重为主的顺序,将患者的护理诊断/ /问题列入问题列入问题列入问题列入该表中。该表中。该表中。该表中。(一)中医护理诊断(护理问题)(一)中医护理诊断(护理问题)(一)中医护理诊断(护理问题)(一)中医护理诊断(护理问题)1 1概念:中医护理诊断是护理人员
84、在中医概念:中医护理诊断是护理人员在中医概念:中医护理诊断是护理人员在中医概念:中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下,对个人、家庭或社会,现存或潜在理论指导下,对个人、家庭或社会,现存或潜在理论指导下,对个人、家庭或社会,现存或潜在理论指导下,对个人、家庭或社会,现存或潜在的健康问题,或生命过程中的反应所做出的一种的健康问题,或生命过程中的反应所做出的一种的健康问题,或生命过程中的反应所做出的一种的健康问题,或生命过程中的反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辩证为纲,用四诊合临床判断。它是以中医八纲辩证为纲,用四诊合临床判断。它是以中医八纲辩证为纲,用四诊合临床判断。它是以中医八纲辩证为
85、纲,用四诊合参进行辩证分析,是选择施护措施达到整体健康参进行辩证分析,是选择施护措施达到整体健康参进行辩证分析,是选择施护措施达到整体健康参进行辩证分析,是选择施护措施达到整体健康平衡目标的中药依据。平衡目标的中药依据。平衡目标的中药依据。平衡目标的中药依据。二护理诊断二护理诊断二护理诊断二护理诊断/ /问题项目表问题项目表问题项目表问题项目表(一)中医护理诊断(护理问题)(一)中医护理诊断(护理问题)(一)中医护理诊断(护理问题)(一)中医护理诊断(护理问题)2 2要求要求要求要求()护理诊断的顺序:可按马斯洛基本需要()护理诊断的顺序:可按马斯洛基本需要()护理诊断的顺序:可按马斯洛基本需
86、要()护理诊断的顺序:可按马斯洛基本需要层次论进行排列,优先解决生理需要,以后随着层次论进行排列,优先解决生理需要,以后随着层次论进行排列,优先解决生理需要,以后随着层次论进行排列,优先解决生理需要,以后随着病情变化提出新的护理问题。病情变化提出新的护理问题。病情变化提出新的护理问题。病情变化提出新的护理问题。()护理诊断应表达准确,括号内说明诊断()护理诊断应表达准确,括号内说明诊断()护理诊断应表达准确,括号内说明诊断()护理诊断应表达准确,括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。如:饮食清淡调理的的依据、原因等相关因素。如:饮食清淡调理的的依据、原因等相关因素。如:饮食清淡调理的的依据、原
87、因等相关因素。如:饮食清淡调理的需求(与发热、纳差有关)、清理呼吸道无效需求(与发热、纳差有关)、清理呼吸道无效需求(与发热、纳差有关)、清理呼吸道无效需求(与发热、纳差有关)、清理呼吸道无效(与脾虚湿盛、痰液粘稠有关)。(与脾虚湿盛、痰液粘稠有关)。(与脾虚湿盛、痰液粘稠有关)。(与脾虚湿盛、痰液粘稠有关)。(一)中医护理诊断(护理问题)(一)中医护理诊断(护理问题)(一)中医护理诊断(护理问题)(一)中医护理诊断(护理问题)2 2要求要求要求要求()在书写相关因素时,避免引起法律纠纷的()在书写相关因素时,避免引起法律纠纷的()在书写相关因素时,避免引起法律纠纷的()在书写相关因素时,避免
88、引起法律纠纷的陈诉。如:皮肤完整性受损(与未及时翻身,组织受陈诉。如:皮肤完整性受损(与未及时翻身,组织受陈诉。如:皮肤完整性受损(与未及时翻身,组织受陈诉。如:皮肤完整性受损(与未及时翻身,组织受压有关),应为:皮肤完整性受损(与强迫体位,全压有关),应为:皮肤完整性受损(与强迫体位,全压有关),应为:皮肤完整性受损(与强迫体位,全压有关),应为:皮肤完整性受损(与强迫体位,全身营养不良性水肿有关)身营养不良性水肿有关)身营养不良性水肿有关)身营养不良性水肿有关)()护理诊断要有针对性,注意个体差异,掌()护理诊断要有针对性,注意个体差异,掌()护理诊断要有针对性,注意个体差异,掌()护理诊
89、断要有针对性,注意个体差异,掌握握握握“ “同病异护同病异护同病异护同病异护” ”、“ “异病同护异病同护异病同护异病同护” ”、“ “因人、因时、因因人、因时、因因人、因时、因因人、因时、因地制宜地制宜地制宜地制宜” ”的原则。的原则。的原则。的原则。()护理诊断应体现动态性、阶段性,当病情()护理诊断应体现动态性、阶段性,当病情()护理诊断应体现动态性、阶段性,当病情()护理诊断应体现动态性、阶段性,当病情发生变化或转归时,及时制定新的护理诊断。发生变化或转归时,及时制定新的护理诊断。发生变化或转归时,及时制定新的护理诊断。发生变化或转归时,及时制定新的护理诊断。二护理诊断二护理诊断二护理
90、诊断二护理诊断/ /问题项目表问题项目表问题项目表问题项目表(二)护理评价(二)护理评价(二)护理评价(二)护理评价1 1对每个护理诊断对每个护理诊断对每个护理诊断对每个护理诊断/ /问题实施相应的护理措问题实施相应的护理措问题实施相应的护理措问题实施相应的护理措施后,其结果合评价按括号内标准(施后,其结果合评价按括号内标准(施后,其结果合评价按括号内标准(施后,其结果合评价按括号内标准(A:A:已解决,已解决,已解决,已解决,稳定;稳定;稳定;稳定;B B:基本解决,有明显的改善和进步;:基本解决,有明显的改善和进步;:基本解决,有明显的改善和进步;:基本解决,有明显的改善和进步;C C:变
91、化不明显,稍有缓解;变化不明显,稍有缓解;变化不明显,稍有缓解;变化不明显,稍有缓解;D D:无进展,未解决;:无进展,未解决;:无进展,未解决;:无进展,未解决;E E:恶化)选择相应的字母,填在:恶化)选择相应的字母,填在:恶化)选择相应的字母,填在:恶化)选择相应的字母,填在“ “评价评价评价评价” ”栏内。栏内。栏内。栏内。二护理诊断二护理诊断二护理诊断二护理诊断/ /问题项目表问题项目表问题项目表问题项目表(二)护理评价(二)护理评价(二)护理评价(二)护理评价2 2护理评价的记录,必须是此护理诊断基护理评价的记录,必须是此护理诊断基护理评价的记录,必须是此护理诊断基护理评价的记录,
92、必须是此护理诊断基本解决或出院后最后一次的评价结果。本解决或出院后最后一次的评价结果。本解决或出院后最后一次的评价结果。本解决或出院后最后一次的评价结果。如:护理诊断:体温过高,在住院期间可反复出如:护理诊断:体温过高,在住院期间可反复出如:护理诊断:体温过高,在住院期间可反复出如:护理诊断:体温过高,在住院期间可反复出现多次,其现多次,其现多次,其现多次,其“ “评价评价评价评价” ”只记录最后正常的日期或出只记录最后正常的日期或出只记录最后正常的日期或出只记录最后正常的日期或出院前的体温。院前的体温。院前的体温。院前的体温。(三)护理记录单:根据病情使用一般护理记录(三)护理记录单:根据病
93、情使用一般护理记录(三)护理记录单:根据病情使用一般护理记录(三)护理记录单:根据病情使用一般护理记录单或危重护理记录单。单或危重护理记录单。单或危重护理记录单。单或危重护理记录单。二护理诊断二护理诊断二护理诊断二护理诊断/ /问题项目表问题项目表问题项目表问题项目表(四)出院评估表(四)出院评估表(四)出院评估表(四)出院评估表1 1、出院评估:是患者在住院期间,责任护、出院评估:是患者在住院期间,责任护、出院评估:是患者在住院期间,责任护、出院评估:是患者在住院期间,责任护士按照中医护理程序对患者实施整体护理的总结,士按照中医护理程序对患者实施整体护理的总结,士按照中医护理程序对患者实施整
94、体护理的总结,士按照中医护理程序对患者实施整体护理的总结,也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对疾病的认知程度、护士进行宣教内容包括患者对疾病的认知程度、护士进行宣教内容包括患者对疾病的认知程度、护士进行宣教内容包括患者对疾病的认知程度、护士进行宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。后的理解程度、心理状态、自理能力等。后的理解程度、心理状态、自理能力等。后的理解程度、心理状态、自理能力等。二护理诊断二护理诊断二护理诊断二护理诊断/ /问题项目表问题项
95、目表问题项目表问题项目表(四)出院评估表(四)出院评估表(四)出院评估表(四)出院评估表2 2出院指导:患者出院前的养生指导是实出院指导:患者出院前的养生指导是实出院指导:患者出院前的养生指导是实出院指导:患者出院前的养生指导是实施整体护理的重要内容。通过健康教育,教会患施整体护理的重要内容。通过健康教育,教会患施整体护理的重要内容。通过健康教育,教会患施整体护理的重要内容。通过健康教育,教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医中医中医中医“ “三因制宜三因
96、制宜三因制宜三因制宜” ”的原则,针对患者的个体特点,的原则,针对患者的个体特点,的原则,针对患者的个体特点,的原则,针对患者的个体特点,从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容,便于记录并积累资料,为护理科研和指导内容,便于记录并积累资料,为护理科研和指导内容,便于记录并积累资料,为护理科研和指导内容,便于记录并积累资料,为护理科研和教学提供素材。教学提供素材。教学提供素材。教学提供素材。 各种表格书写体例各种表格书写体例