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1、国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范红塔镇慢性病管理实施方案高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范 红塔镇卫生院慢病科红塔镇卫生院慢病科 唐忠华唐忠华 血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压正常血压120或80正常高值正常高值120139或8089高血压高血压 140或901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159或90992级高血压（中度）级高血压（中度）160179或1001093级高血压（重度）级高血压（重度）180或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和90糖尿病诊断标准1、糖尿病: 任意时
2、间血糖浓度11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平7.0mmol/L 或 OGTT中2小时血糖（PG)水平11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG): FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT): OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L 中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率慢性病防控主要思路慢性病防控主要思路疾疾 病病高危现象高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力 与紧张行为危险因因素行为危险因因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康促进健康促进健康管理健康管理疾病管理疾病管理三
3、个三个人群人群三个三个环节环节三种三种手段手段冠心病脑卒中数种肿瘤红塔镇慢性病红塔镇慢性病管理实施方案管理实施方案红塔镇慢性病管理实施方案红塔镇慢性病管理实施方案 一、工作目标一、工作目标 二、工作范围和内容二、工作范围和内容 三、相关要求三、相关要求 四、人群分类四、人群分类 五、社区高血压管理流程图五、社区高血压管理流程图 六、实施时间六、实施时间 七、工作评估和绩效考核七、工作评估和绩效考核一、工作目标 1、收集慢病信息 ：对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上 。2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术 。3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理 ，管理率和随访率
4、达到90%以上 。4、开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上 。 二、工作范围和内容二、工作范围和内容 1、范围：、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。2、内容、内容 ：1）建立慢病档案：发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主 落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定 二、工作范围和内容二、工作范围和内容2）定期随访： 高血压、糖尿病等每季度随访每季度随访1次次，填写随访表,每年4次面对面随访、健康行为指导及管理率不低于80% 高危人群每半年随访每半年随访1次次 ，随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。 二、工作范围和内容二、工作范围和内容3）危险因素控
5、制、干预及效果评价 4）全民健康生活方式行动：开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动 。工具开发工具开发 体重管理两把尺子体重管理两把尺子控油限盐健康厨房工具控油限盐健康厨房工具健康生活方式健康生活方式l行动主题：和谐我生活，健康中国人l行动口号：我行动，我健康，我快乐！l第一阶段行动内容：健康一二一 “日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”l行动主题歌：健康一二一歌l行动徽标的制定l全民健康生活方式行动隆重启动全民健康生活方式：房县咨询现场全民健康生活方式：房县咨询现场三、相关要求膳食指导：膳食指导： 一是食盐总量，每人每日6克。 二要多吃蔬菜和水果 。 三是肉摄入量适当，脂肪供能
6、比不超标。 三、相关要求l身体活动指导：身体活动指导：l结合患者年龄、血压分层结果，确定身体活动的指导原则，l确定运动的种类、活动时间和强度等，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外 。l运动时心率=170-年龄。三、相关要求 限酒指导限酒指导l告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不要饮酒 l如饮酒则少量：白酒 50ml/d 葡萄酒100ml/d 啤酒 250ml/d三、相关要求l戒烟指导：戒烟指导：高血压、糖尿病患者戒烟l宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望。l突然戒烟法l戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他酮l家人同事支持，避免二手烟。三、相关要求 心理平衡 减轻精神压力，保持平衡心理 保持乐观情绪、
7、减轻心理负担； 克服多疑心理、纠正不良性格四、人群分类四、人群分类 1、一般人群、一般人群 ： 除慢病和高危人群以外的人群 2、慢病患者：慢病患者：高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、 冠心病、脑卒中、冠心病、脑卒中、 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 其他疾病等其他疾病等四、人群分类四、人群分类3、慢病高危人群：慢病高危人群： 1） 超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖： BMI24kg/m2 或腰围男性或腰围男性90cm，女性，女性85cm 2）正常高值血压：）正常高值血压： SBP：130-139mmHg或或DBP：85-89mmHg 3 ）血脂异常：）血脂异常： TC边缘升高边缘升高5.
8、18或或TG升高升高2.26mmol/L 4）空腹血糖受损：）空腹血糖受损： 6.1mmol/LFBG7.0mmol/L 个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估 人群分类人群分类一般人群一般人群高危人群高危人群慢性病患者慢性病患者3535岁以上社区人群健康岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息档案慢性病相关信息（二）技术路线（二）技术路线不同人群管理指标要求不同人群管理指标要求 人群人群 管理指标管理指标 启动年工作要求启动年工作要求 第第3年工作要求年工作要求 高危人群 膳食和身体活动等行为指导 不低于90% 不低于95% 体重管理率 不低于60% 不低于80% 半年随访率 不低于80% 不低于
9、90% 随访人群基本管理率 不低于95% 不低于95% 随访人群膳食和身体活动等行为指标 不低于80% 不低于90% 慢病患者 膳食和身体活动等行为指导 不低于80% 不低于95% 高血压患者管理率 不低于70% 不低于95% 血压控制率 不低于60% 不低于80% 糖尿病管理率 不低于70% 不低于95% 五、社区高血压管理流程图 高血压简化危险分层表分层 低 危中 危高 危分层项目1、高血压1级且无其他危险因素1、高血压2级或2、高血压1级伴12个危险因素1、高血压3级或2、高血压1级或2级伴3个危险因素3、靶器官损坏或4、临床疾患六、实施时间 1、 自2009年年底前起 2、依据建立居民
10、健康档案工作的开展情况，逐年逐步覆盖全镇95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群 七、工作评估和绩效考核 1、县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患者和高危人群管理，就管理率、规范管理率、控制率和随访率等主要指标进行评估，并将结果上报上级卫生行政部门。2、省（市）卫生行政部门组织相关专业人员进行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送县卫生局。3、县卫生局组织相关专业人员对所属乡（镇）慢病管理情况进行抽查评估和绩效考核 。 高血压患者高血压患者健康管理服务规范健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象一、服务对象 二、服务内容二、服务内容 三、服务流
11、程三、服务流程 四、服务要求四、服务要求 五、考核指标五、考核指标 六、高血压患者随访服务记录表六、高血压患者随访服务记录表一、服务对象 辖区内 35岁以上 原发高血压患者二、服务内容一）高血压筛查 ： 对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压 ，日常门诊； 对非同日3次血压：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg者纳入高血压患者健康管理； 对高危人群每半年至少测量1次血压 ，进行生活方式指导 。二、服务内容二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。1.评估是否存在高血压危急症状高血压危急症状 ：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状 3.测量体重、身高，计算体质指数（BM
12、I）4.询问患者生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预评估和分类干预 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育 二、服务内容l高血压危急症状 ：有以下情况之一者 1、 收缩压180mmHg和（或） 舒张压110mmHg； 2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4、存在不能处理的其他疾病时， 处理：处理：处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况 二、服务内容l如何对高血压患者进行评估和分类干预 1、满意：、满意：血压控制正常、无药物不良反应、
13、新发并发症或原有并发症无加重的患者。 干预措施：干预措施：预约进行下一次随访时间 。2、不满意、不满意 ：第一次出现收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应， 干预措施：干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反应或并发症：、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 二、服务内容三）健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范2011版健康体检表 三、服务流程一）高血压筛查流程图三、服务流程二）高血
14、压患者随访流程图 四、服务要求一）如何筛查和发现高血压患者：一）如何筛查和发现高血压患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径二）高血压患者的健康管理：二）高血压患者的健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责由社区、乡（镇）医生负责 主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式：三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。四、服务要求四）积极应用中医药方法：四）积极应用中医药方法： 开展健康管理服务开展健康管理服务五）加强宣传：五）加强宣传： 居民愿意接受服务居民愿意接受服务 六）服务入档案：六）服务入档案：每次提供服务后记入患者的健康档案每次提供服务后记入患者的健康档案五、考核指标一）高血压患者
15、健康管理率健康管理率 ：发现指标二）高血压患者规范管理率规范管理率 ：管理指标三）管理人群血压控制率血压控制率 ： 效果指标六、高血压患者随访服务记录表六、高血压患者随访服务记录表见附件：高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者 健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范 一、一、 服务对象服务对象 二、二、 服务内容服务内容 三、三、 服务流程服务流程 四、四、 服务要求服务要求 五、五、 考核指标考核指标 六、六、2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表一、服务对象一、服务对象 辖区内35岁及以上 2型糖尿病患者 二、服务内容一）型糖尿病筛查
16、管理l 2型糖尿病高危人群： 工作中发现，生活方式指导 每年至少测量1次空腹血糖 1次餐后2小时血糖l 2型糖尿病患者 ： 每年至少4次的面对面随访 二、服务内容二）随 访 管理1.评估是存在糖尿病危急症状 ：是转诊，否2.询问上次随访到此次随访期间的症状 3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 4.询问患者疾病史、生活方式 5.了解患者服药情况6.根据血糖和症状体征，对患者进行评估分类干预 ：7.对所有的患者进行针对性的健康教育 二、服务内容 糖尿病危急症状：糖尿病危急症状：有以下危险情况之一有以下危险情况之一l血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/
17、或舒张压110mmHg；l有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；l持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；l体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、l妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，l存在不能处理的其他疾病， 干预措施：干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况 二、服务内容 对糖尿病患者管理进行评估分类干预对糖尿病患者管理进行评估分类干预 1、满意：、满意：（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重，干预措施：干预措施：预约下一次随访时间 ； 2、不满意：、不满意：第一次出现 （空腹血糖值7.0mmol/L）
18、或药物不良反应，干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。3、不良反映或并发症：、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重，干预措施：干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。二、服务内容三）健康检查： 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查 ；具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表 三、服务流程四、服务要求一）发现2型糖尿病患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径二） 2型糖尿病患者健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责 应主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪和家庭访视等四、
19、服务要求四）积极应用中医药方法 五）加强宣传： 告知服务内容，患者愿意接受服务 六）服务入健康档案： 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率：发现指标（一）糖尿病患者健康管理率：发现指标 = 年内已管理糖尿病人数 / 年内辖区内糖尿病 患病总人数100 （二）糖尿病患者规范健康管理率：（二）糖尿病患者规范健康管理率：管理指标管理指标 = 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数 / 年内管理糖尿病患者人数100 五、考核指标（三）管理人群血糖控制率三）管理人群血糖控制率 ：效果指标：效果指标 =最近一次随访空腹血糖达标人数 / 已管理的糖尿病患者人数100六、2型糖尿病患者随访服务记录表见附件： 2型糖尿病患者随访服务记录表
