止血与凝血障碍的检查课件

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1、 第三节血栓与止血检测一、止血机理一、止血机理(Hemostaticmechanism)二、凝血机理二、凝血机理(Coagulationmechanism)三、纤维蛋白溶解机理三、纤维蛋白溶解机理(Fibrinogenolysis)四、出血性疾病实验诊断、临床意义四、出血性疾病实验诊断、临床意义.（LaboratorydiagnosisandClinicalsignificance）止血止血血管壁损伤血管壁损伤血小板血小板粘附、聚集粘附、聚集 血小板血栓血小板血栓(白色白色血栓血栓)封住伤口封住伤口止血完成止血完成神经反射神经反射体液调节体液调节小血管收缩小血管收缩血流缓慢血流缓慢释放释放AD

2、P激活凝血激活凝血系统系统 血凝块血凝块(红色红色血栓血栓)止血的三个基本条件：止血的三个基本条件：（1）血管结构与功能正常）血管结构与功能正常收缩，释放与激活血小板、凝血系统收缩，释放与激活血小板、凝血系统（2）血小板功能与量的正常）血小板功能与量的正常凝集与释放凝集与释放vWF,ADP,5-HT,AGT,PF4,等等（3）凝血系统的正常）凝血系统的正常14个因子，个因子，(HMWKininogen,kallikreinK)凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白聚合体可溶性纤维蛋白聚合体可不性纤维蛋白聚合体可不性纤维蛋白聚合体aCa2Ca2A肽

3、肽B肽肽血液凝固机理示意图血液凝固机理示意图内源性凝血内源性凝血途径途径12kpk,1211910外源性凝外源性凝血途径血途径3,257910胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面组织损伤释放组织因子（组织损伤释放组织因子（因子）因子）激肽激肽释放酶释放酶蛋白质部分蛋白质部分磷脂部分磷脂部分aa-Ca2+-凝血酶凝血酶aaaa-Ca2+-aCa2Ca2+蛋白质部分蛋白质部分磷脂部分磷脂部分a血小板血小板PF3PF3磷脂磷脂X凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶A肽、肽、B肽肽纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性可溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合

4、体作用作用转变转变复合物复合物a凝凝血血机机理理Ca2+凝血是一系列酶促反应，可归纳为：凝血是一系列酶促反应，可归纳为：1、一种结局、一种结局2、二条途径、二条途径3、三项要素、三项要素4、四组（、四组（14个凝血）因子个凝血）因子凝血酶：凝血酶：FgFM,PT,5789,Plasmin抗凝血抗凝血系统系统细胞抗凝细胞抗凝体液抗凝体液抗凝PCAPC/5a,13aTMPS其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶纤溶激活酶激活酶UK,SK,Thrombin纤溶酶原纤溶酶原纤溶纤溶酶酶Plasmin纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）多多种肽链碎片，如

5、种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer纤维蛋白原纤维蛋白原片段片段X片段片段Y片段片段E纤维蛋白纤维蛋白小分子多肽小分子多肽片段片段D片段片段DA、B、C纤溶纤溶机理机理1、抗凝血酶作用、抗凝血酶作用2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制、抑制a活化活化因子作用。因子作用。 出血、血栓性疾病的检查出血、血栓性疾病的检查1.毛细血管脆性试验（毛细血管脆性试验（capillaryresistancetest,CRT)2.出血时间测定（出血时间测定（bleedi

6、ngtime,BT)3.血浆内皮素血浆内皮素-1(ET-1)测定测定一、血管壁结构与功能的检测一、血管壁结构与功能的检测（一）毛细血管抵抗力试验（CRT）又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 原原理理 给给毛毛细细血血管管一一定定的的压压力力，观观察察其其完完整整性性及脆性。及脆性。 参参考考值值5cm5cm直直径径圆圆圈圈内内新新出出血血点点：男男性性小小于于5 5个；女性及儿童小于个；女性及儿童小于1010个。个。 临床意义临床意义 新出血点数超过正常为阳性：新出血点数超过正常为阳性：1 1、血血管管壁壁结结构构或或（和和）功功能能异异常常，如如过过敏敏性性紫癜；紫癜；2 2、血血小小板板量量

7、和和（或或）质质异异常常，如如原原发发或或继继发发性血小板减少症；性血小板减少症；3 3、血管性血友病等。、血管性血友病等。 （二）出血时间（二）出血时间（bleedingtimeBT）测定。测定。 原原理理 将将毛毛细细血血管管刺刺破破，血血液液自自然然流流出出到到自自然然停停止止所所需的时间。需的时间。 参参考考值值 测测定定器器法法：6.92.16.92.1minmin，超超过过9 9minmin为为异异常常。 临床意义临床意义 BTBT延长见于：延长见于： 1 1、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；、血小板明显减少，如血小板减少性紫癜； 2 2、血小板功能异常；、血小板功能异常； 3

8、 3、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；、血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4 4、药物，如服用乙酰水杨酸等。、药物，如服用乙酰水杨酸等。 BTBT缩短短见于某些于某些严重的血栓前状重的血栓前状态和血栓形成。和血栓形成。 （三）血浆内皮素（三）血浆内皮素-1(ET-1)测定测定参考值参考值ELISA5ng/L内皮素内皮素-1(ET-1)是血栓形成的易患因素之是血栓形成的易患因素之一一二二 血小板检测 （一）（一）血小板计数血小板计数(PC/PLT) 参考值参考值 （100-300100-300）10109 9/L/L 临床意义临床意义 血小板减少血小板减少：PCPC1001010

9、0109 9/L/L。 生成障碍，如再障；生成障碍，如再障； 破坏或消耗增多，如破坏或消耗增多，如ITPITP、SLESLE、DIC DIC 分布异常，如肝硬化致脾肿大等。分布异常，如肝硬化致脾肿大等。血小板增多血小板增多：PCPC40010400109 9/L/L。 原发性增多，如原发性血小板增多症；原发性增多，如原发性血小板增多症； 反应性增多，如急性感染等。反应性增多，如急性感染等。（二）血块凝缩试验（二）血块凝缩试验（clotretractiontest,CRT）原理：血液凝固原理：血液凝固血小板收缩酶血小板收缩酶血块收缩、血清析出血块收缩、血清析出血块凝缩影响因素血块凝缩影响因素：)

10、血小板量和质。血小板量和质。)纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原浓度。3）XIII因子的水平。因子的水平。4）红血球的比积。）红血球的比积。（二）血块凝缩试验（二）血块凝缩试验（clotretractiontest,CRT）方法：静脉采用方法：静脉采用1ml，置于内径置于内径8mm，干试管内，加塞干试管内，加塞静止静止37水浴箱中水浴箱中,于于1/2h、1h及及24h分别观察分别观察血血块凝块凝缩情况。缩情况。结果判断：正常于结果判断：正常于1/21h开始，开始，24h凝缩完全。凝缩完全。（1）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出）完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出1/21/3。（2）部分凝缩：血块大部

11、分凝缩，血清析出）部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出1/3。（3）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。）凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出。（4）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。）不凝缩：血块维持原样，无血清析出。（三）血小板相关免疫球蛋白测定三）血小板相关免疫球蛋白测定（PAIgPAIg） 参考值参考值 PAIgGPAIgG为为078.8ng/10078.8ng/107 7血小板血小板PAIgMPAIgM为为07.0ng/1007.0ng/107 7血小板；血小板；PAIgAPAIgA为为02.0ng/1002.0ng/107 7血小板。血小板。 临床意义临床意义 增高：见于增高：见于

12、ITPITP、输血后紫癜、输血后紫癜、SLESLE等。等。 观察病情：治疗有效，观察病情：治疗有效，PAIgPAIg水平下降；复水平下降；复发则升高。发则升高。 （四）血小板粘附实验（四）血小板粘附实验（PAdTPAdT） 参考值参考值65.2%65.2%8.61%8.61% 临床意义临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态和血栓性疾病。降低降低: :血管性血友病，血小板无力症，血管性血友病，血小板无力症，MDSMDS、SLESLE等等（五）血小板聚集实验（五）血小板聚集实验（PAgTPAgT） 参考值参考值 临床意义临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态和血

13、栓性疾病。 降低降低: :血管性血友病，血小板无力症，血管性血友病，血小板无力症，MDSMDS、ITPITP等等（六）六）血浆血浆B血小板球蛋白（血小板球蛋白（B-TG）和血）和血小板第四因子（小板第四因子（PF4）测定）测定 参考值参考值 ELISAB-TG16.49.8ug/L PF43.22.3ug/L 临床意义临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态和血栓性疾病。 降低降低: :先天性或获得性储存池病（血先天性或获得性储存池病（血小板小板a a颗粒缺陷症颗粒缺陷症) )三、凝血因子检测三、凝血因子检测 (一)血浆凝血酶原时间测定(PT) 血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原

14、时间测定(PPT)通常称为凝通常称为凝血酶原时间血酶原时间(PT)测定，是在血浆中加入测定，是在血浆中加入组织凝血活酶组织凝血活酶(兔脑粉兔脑粉)和钙离子后，测和钙离子后，测定凝血所需时间，为凝血酶原时间。血定凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆中纤维蛋白原、浆中纤维蛋白原、因子含量因子含量减少时，则凝血酶原时间延长。此试验减少时，则凝血酶原时间延长。此试验是检测是检测外源性凝血系统有无障碍的筛选外源性凝血系统有无障碍的筛选试验。试验。【参考值参考值】凝血酶原时间凝血酶原时间1113s。【临床意义临床意义】1.凝血酶原时间凝血酶原时间延长延长先先天天性性凝凝血血因因子子异异常常，见见于于凝凝血血

15、因因子子、之一或两种以上有质量异常时；之一或两种以上有质量异常时；后后天天性性凝凝血血因因子子异异常常，如如严严重重肝肝病病、维维生生素素K缺缺乏乏(慢慢性性肠肠道道病病、阻阻塞塞性性黄黄疸疸等等)、DIC后后期、使用抗凝药物过多等。期、使用抗凝药物过多等。【临床意义临床意义】2.凝凝血血酶酶原原时时间间缩缩短短见见于于血血液液高高凝凝状状态态、多多发性骨髓瘤、心肌梗死等。发性骨髓瘤、心肌梗死等。3.用用于于抗抗凝凝疗疗法法的的监监控控INR为为首首选选指指标标，国国人以人以2.03.0为宜。为宜。 （二）活化部分凝血活酶时间测定（二）活化部分凝血活酶时间测定 （APTTAPTT） 原原理理

16、受受检检血血浆浆中中加加入入APTTAPTT试试剂剂和和CaCa2 2后，观察凝固时间。后，观察凝固时间。 参参考考值值32324343秒秒，较较正正常常对对照照值值延延长长1010秒以上为异常。秒以上为异常。 临床意义临床意义 1. 1. 延长延长见于：见于：因子因子、减少，如减少，如A A、B B型血友病；型血友病；凝血酶原减少，如严重肝病；凝血酶原减少，如严重肝病；纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；应用抗凝药物；应用抗凝药物；纤溶亢进；纤溶亢进；循环抗凝物增加等。循环抗凝物增加等。2. 2. 缩短缩短：见于高凝状态。：见于高凝状态。 3. APTTA

17、PTT监测肝素治疗的首选指标监测肝素治疗的首选指标（四）血浆纤维蛋白原测定（四）血浆纤维蛋白原测定原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成纤维蛋白。纤维蛋白。方法：仪器法方法：仪器法(定氮法定氮法)参考值：参考值：2-4g/L增高多发性骨髓瘤、心肌梗死等增高多发性骨髓瘤、心肌梗死等减低减低DICDIC严重肝病等严重肝病等四、抗凝物质检测 (一一)血浆抗凝血酶活性测定（血浆抗凝血酶活性测定（AT:A)增高增高 可导致出血可导致出血降低降低 可导致血栓形成可导致血栓形成（二）血浆肝素定量测定（二）血浆肝素定量测定 0.20.5IU/ml 治疗有效且临床较少出血治疗有

18、效且临床较少出血五五纤溶活性检查试验纤溶活性检查试验.3P试验试验(plasmaprotamineparacoagulationtest).血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrindegradationproducts,FDP).D-二聚体测定二聚体测定(D-dimer,DD) 1、血浆鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma plasma protamineprotamine paracoagulationparacoagula

19、tion test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验） 意意 义义 阳性： 1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性阴性： 1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期FDP（FibrinogenandFibrinDegradationProducts ) )是纤维蛋白原是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。和纤维蛋白降解产物的总称。

20、增高表明增高表明体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发纤溶。纤溶。 Latex method 参考值参考值: : 5 5 g/mlg/ml .FDP的测定的测定 D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性是交联纤维蛋白降解特征性产物，是产物，是继发性纤溶的标志继发性纤溶的标志。增高是诊断。增高是诊断DIC的辅助条件之一。的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。时也增高。 Latex method 参考值参考值: : 0.5 0.5 g/mlg/ml.D-Dimer的测定的测定

21、六弥散性血管内凝血六弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation)许多病因导致血液凝固功能增许多病因导致血液凝固功能增强，在微血管内发生弥漫性血小板强，在微血管内发生弥漫性血小板血栓和纤维蛋白的沉着，消耗了大血栓和纤维蛋白的沉着，消耗了大量血小板和凝血因子并继发纤溶功量血小板和凝血因子并继发纤溶功能亢进，导致临床出现广泛出血、能亢进，导致临床出现广泛出血、栓塞、休克和溶血等表现。栓塞、休克和溶血等表现。1.1.PLT计数，计数， 100100 10109 9/L/L或进行性下降。或进行性下降。2 2、PT测定，测定， 缩短或延长缩短或延长3 3秒以

22、上或呈动秒以上或呈动 态变化。态变化。3 3、Fibg定量，定量， 2g/L2g/L或进行性下降。或进行性下降。DIC的筛选试验的筛选试验1 1 3P试验阳性，或试验阳性，或FDP、D-Dimer升高。升高。2 2 纤溶酶原含量及活性降低。纤溶酶原含量及活性降低。3 TT3 TT延长延长3秒以上。秒以上。4 4 AT-含量及活性降低。含量及活性降低。5 5 ：C下降，下降， ：C/ /VWF：Ag下降。下降。6 6 FPA 升高。升高。7 7 PIC 升高。升高。8 8 TAT，F1+2升高。升高。9 9 破碎破碎RBC增多，提示微血管病性溶血存在。增多，提示微血管病性溶血存在。DIC的确证试验的确证试验