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1、活血化瘀法活血化瘀法防治急重危病防治急重危病及疑难杂证的理论基础及临床及疑难杂证的理论基础及临床应用应用 一、卫气营血皆有瘀，唯独营血瘀毒重一、卫气营血皆有瘀，唯独营血瘀毒重瘀血学说在温病发生、发展上有密切的关系， 活血化瘀法与清络、清营、生津、育阴等法的紧密配合，贯穿于温热病辨证论治的始终，可以明显缩短病程，提高疗效。如温病初起，多见咳嗽、寒热等肺经症状，如温病初起，多见咳嗽、寒热等肺经症状，若逆传心包可出现烦躁、神昏、谵语、吐若逆传心包可出现烦躁、神昏、谵语、吐衄等症。衄等症。故温热病变中，所出现瘀血证，虽为热血相结，但并不单纯见于营、血分阶段，而可见于卫气营血的各个病理过程。 凡一切外感
2、热病、传染病、诸多外科病，多数凡一切外感热病、传染病、诸多外科病，多数均与均与温热毒邪致瘀温热毒邪致瘀有关，由于火热之邪易灼伤津有关，由于火热之邪易灼伤津液，使血液粘稠，运行缓慢凝滞涩留而致瘀。液，使血液粘稠，运行缓慢凝滞涩留而致瘀。 研究证明：温热病始终存在着研究证明：温热病始终存在着“瘀血倾向瘀血倾向”和和“瘀血形成瘀血形成”两大阶段。两大阶段。 活血化瘀法配合透卫、清气、凉营等法活血化瘀法配合透卫、清气、凉营等法用于用于治疗乙脑、流脑、出血热、钩端螺旋体等病。治疗乙脑、流脑、出血热、钩端螺旋体等病。1 1、卫分瘀证非少见，临证辨别勿忽视、卫分瘀证非少见，临证辨别勿忽视 温热病毒，初入卫分
3、，邪郁于肺，若治不及时，或温热病毒，初入卫分，邪郁于肺，若治不及时，或邪盛表实，郁实不得宣泄，则可泄及肺络与营血，其邪盛表实，郁实不得宣泄，则可泄及肺络与营血，其高热塞战、咳嗽、属卫分证，而咯痰带血，为血分瘀高热塞战、咳嗽、属卫分证，而咯痰带血，为血分瘀滞证。滞证。 参考温病条辨“太阴风温，但咳身不甚热、微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之”、“舌绛、暮热、邪初入营，加元参一钱。犀角一钱。在血分者去薄荷、芦根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各一钱” 吴氏还指出：吴氏还指出：“太阴温病，血从上溢者，犀太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之角地黄汤合银翘散主之”。现代医学钩端螺旋体病肺出血型，早期现代医学
4、钩端螺旋体病肺出血型，早期除寒战、高热、头痛、身痛外，部分患者除寒战、高热、头痛、身痛外，部分患者则伴有咳嗽、咯血、鼻衄、结膜充血等络则伴有咳嗽、咯血、鼻衄、结膜充血等络伤血瘀证。伤血瘀证。 银翘散为基础加丹皮等药物辨证银翘散为基础加丹皮等药物辨证施治，取得了较好的疗效。施治，取得了较好的疗效。 可见吴氏所举犀角地黄汤合银可见吴氏所举犀角地黄汤合银翘散辛凉透表、解毒凉血化瘀是翘散辛凉透表、解毒凉血化瘀是切合临床实际的。切合临床实际的。 温邪郁肺：温邪郁肺： 除卫分证尚存外，可见外发红疹。 对卫分兼瘀证对卫分兼瘀证认识，临证不可忽视。2 2气分瘀证热瘀重，清气活血两相兼气分瘀证热瘀重，清气活血两
5、相兼 温热病邪，传入气分，若气热郁盛，不能温热病邪，传入气分，若气热郁盛，不能外泄，内及营血，郁滞血络则可成气分瘀热外泄，内及营血，郁滞血络则可成气分瘀热证。证。 在大叶性肺炎的实变期的治疗时，在清肺在大叶性肺炎的实变期的治疗时，在清肺泄热的同时，佐以活血化瘀之品。泄热的同时，佐以活血化瘀之品。临症临症指南医案指南医案“邪郁热壅，咳吐脓血，邪郁热壅，咳吐脓血，音哑，麻杏石甘汤加桔梗、苡仁、音哑，麻杏石甘汤加桔梗、苡仁、桃仁、紫菀桃仁、紫菀”案：案：宣肺泄热方与活血化宣肺泄热方与活血化瘀药的配用。瘀药的配用。气郁化火易酿毒，毒瘀为症证险气郁化火易酿毒，毒瘀为症证险恶恶 六淫之邪袭人，正邪交争，卫
6、气拂郁，致邪六淫之邪袭人，正邪交争，卫气拂郁，致邪郁化热化火成毒，灼津耗血为瘀，终致郁化热化火成毒，灼津耗血为瘀，终致毒瘀交毒瘀交挟挟，可见于卫气营血各阶段，将，可见于卫气营血各阶段，将活血化瘀法活血化瘀法与清络、清营、生津、育阴与清络、清营、生津、育阴等法紧密配等法紧密配合，贯穿于温病辨治之始终。合，贯穿于温病辨治之始终。 自拟清解汤（生石膏、柴胡、黄芩、葛根、自拟清解汤（生石膏、柴胡、黄芩、葛根、薄荷、银花、连翘、丹参等）加减治疗邪在卫薄荷、银花、连翘、丹参等）加减治疗邪在卫气之间的外感急性发热者，用之临床效验理想。气之间的外感急性发热者，用之临床效验理想。 3、营血瘀证最常见， 病得邪深
7、最重险 营血皆源于水谷精微，同行于脉中，以奉养全身，故营血分病理颇为相似，即所谓“举血可以赅营举血可以赅营”，温热病邪，传入营血，热与营血相互煎熬，故最易形成热瘀之证。（1 1）热灼营阴，瘀热不解）热灼营阴，瘀热不解 热入营分，热营相搏，一则耗损营阴，热入营分，热营相搏，一则耗损营阴，二则成瘀阻络，营阴亏而易滞，血络凝而二则成瘀阻络，营阴亏而易滞，血络凝而阴愈亏，瘀热蒸腾，上扰心神阴愈亏，瘀热蒸腾，上扰心神。 吴鞠通用吴鞠通用清营汤清营汤施治施治。 丹参在清营汤中所起的重要作用，如流在清营汤中所起的重要作用，如流行性出血热等病行性出血热等病（2 2）热毒壅盛、瘀滞发斑）热毒壅盛、瘀滞发斑 热毒
8、壅盛，内侵营血，迫血外溢，瘀热毒壅盛，内侵营血，迫血外溢，瘀阻肌肤，外发为斑。阻肌肤，外发为斑。 吴又可认为发斑的机理是吴又可认为发斑的机理是“邪留血分，里气壅闭，则伏邪不得外透”。 余师愚治疗“颜色青紫，宛如浮萍之背”的瘀斑，以大剂清瘟败毒饮加紫草、红花、桃仁、归属等活血化瘀药。 热病发斑多是瘀血的主要见证。（3）热壅瘀阻，迫血妄行）热壅瘀阻，迫血妄行 热入血分，灼伤血络，迫血热入血分，灼伤血络，迫血妄行，煎血为瘀，瘀阻脉络，妄行，煎血为瘀，瘀阻脉络，血不循经。血不循经。唐容川说：唐容川说：“经隧经隧之中，既有恶血踞住，则新血之中，既有恶血踞住，则新血不能安行无恙不能安行无恙”。现代医学认为
9、现代医学认为，不少急性传，不少急性传染病的出血，多与微循环障碍染病的出血，多与微循环障碍有关，如流行性出血热。有关，如流行性出血热。丹参液体一味静脉滴注治疗出血热丹参液体一味静脉滴注治疗出血热取得较好疗效。取得较好疗效。（4）邪陷血分，瘀塞清窍）邪陷血分，瘀塞清窍温病昏谵，多因热邪内陷心包，或痰浊蒙闭清窍所致。温病昏谵，多因热邪内陷心包，或痰浊蒙闭清窍所致。然而瘀血阻塞包络心窍，亦可引起，正如然而瘀血阻塞包络心窍，亦可引起，正如叶天所叶天所说：说：“外邪一陷，里络就闭外邪一陷，里络就闭”，何秀山，何秀山亦说：亦说：“热陷包络神昏，非痰迷心窍，热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀塞心孔即瘀塞心孔”。何
10、廉臣首推何廉臣首推犀珀至宝丹犀珀至宝丹，认为本方是治疗，认为本方是治疗“热邪热邪内陷，里络壅闭内陷，里络壅闭”的开窍。的开窍。现代医学中某些现代医学中某些急性传染病、急性感染急性传染病、急性感染性疾病所致的弥漫性血管内凝血性疾病所致的弥漫性血管内凝血。 天津市第一中心医院以清瘟败毒饮合血天津市第一中心医院以清瘟败毒饮合血府逐瘀汤，府逐瘀汤，治疗弥温性管内凝血的热盛瘀治疗弥温性管内凝血的热盛瘀血型，取得了较好的疗效，证明了血型，取得了较好的疗效，证明了瘀塞心瘀塞心窍窍的理论和的理论和清热化瘀开窍清热化瘀开窍的临床治法是正的临床治法是正确的。确的。（5）瘀热在营，引动肝风）瘀热在营，引动肝风 热邪
11、既入血分，每多阻血为瘀，瘀滞筋脉，亦可热邪既入血分，每多阻血为瘀，瘀滞筋脉，亦可以引起动风瘛疭。以引起动风瘛疭。 吴鞠通于甭营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角治之，既清营泄热，又凉肝熄风，且活血化瘀。 活血化瘀药既有消炎抗毒作用，又有活血化瘀药既有消炎抗毒作用，又有改善血液循环，从而达到祛邪止痉的目的。改善血液循环，从而达到祛邪止痉的目的。 （6）瘀血阻络，阴竭阳脱 热陷营血，血为邪滞，瘀血阻络，血不热陷营血，血为邪滞，瘀血阻络，血不归经而外溢，血溢一久，不仅阴竭，阳亦外归经而外溢，血溢一久，不仅阴竭，阳亦外脱，脱，形成气短息促，冷汗自出，手足厥逆，颜面形成气短息促，冷汗自出，手足厥逆，颜面青灰，昏睡
12、，以致半昏迷，脉微欲绝的青灰，昏睡，以致半昏迷，脉微欲绝的内闭外脱内闭外脱之险证。之险证。 现代医学之感染性休克，似属中医内闭外脱范现代医学之感染性休克，似属中医内闭外脱范畴。畴。 活血化瘀可以终止弥漫性血管内凝活血化瘀可以终止弥漫性血管内凝血的进程，从而逆转休克的恶性循环。血的进程，从而逆转休克的恶性循环。温热病在病变过程中，皆有可能出现不同程温热病在病变过程中，皆有可能出现不同程度的瘀血症状。度的瘀血症状。医林改错医林改错中说：中说：“既是既是血块，当发烧血块，当发烧”，可见瘀血又可致热。热可见瘀血又可致热。热邪积盛，煎血为瘀，瘀留体内，郁久生热，邪积盛，煎血为瘀，瘀留体内，郁久生热，这就
13、说明瘀、热互为因果。正如这就说明瘀、热互为因果。正如柳宝诒所柳宝诒所说说“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固固”。 这是这是热与瘀热与瘀的一个最为突出的病理特点，的一个最为突出的病理特点，从而说明活血化瘀法在温热病中应用的必从而说明活血化瘀法在温热病中应用的必要性和重要性。要性和重要性。二二. .活血化瘀法配合透卫、清气、活血化瘀法配合透卫、清气、凉营等法扩展应用于疑难病凉营等法扩展应用于疑难病( (一一) ) “热瘀热瘀”、“”毒瘀、毒瘀、“痰瘀痰瘀”、“水瘀水瘀”理论，奠定疑难病病理论，奠定疑难病病机基础机基础 在多年医教实践中，将瘀血学说理论与温病、脑病、
14、痰病等学说融会贯通，提出“热瘀交挟热瘀交挟”、“毒毒瘀交挟瘀交挟”、“痰瘀交挟痰瘀交挟”及及“颅脑颅脑水瘀水瘀”的观点。的观点。 1、气血津液人之本，病之气血津液人之本，病之始动此为源始动此为源 外感六淫，外感六淫，邪郁化火成毒，邪郁化火成毒，灼津耗血为瘀，以致病瘀交挟；灼津耗血为瘀，以致病瘀交挟；内伤七情内伤七情，气机郁滞或气虚运，气机郁滞或气虚运迟，致津停血滞；或气化失司，迟，致津停血滞；或气化失司，水湿不化，水病累血，血病累水湿不化，水病累血，血病累水以成水以成痰瘀交挟、水瘀互结痰瘀交挟、水瘀互结之之证证。因而因而毒瘀、痰瘀、水瘀毒瘀、痰瘀、水瘀之病理之病理变化，可贯穿于脏腑经络等多种变
15、化，可贯穿于脏腑经络等多种病变中。病变中。 2、津血同源人皆知，痰瘀为病、津血同源人皆知，痰瘀为病易兼夹易兼夹津血同源，痰瘀同病，互相兼挟是津血同源，痰瘀同病，互相兼挟是痰浊或瘀血为病的病理发展结果，痰浊或瘀血为病的病理发展结果，也是多种急慢性疾病常见的病理环也是多种急慢性疾病常见的病理环节之一。节之一。 提出提出痰瘀交挟痰瘀交挟之概念，主张之概念，主张痰痰瘀同治，调气为先瘀同治，调气为先。 张学文张学文 研制出研制出“蒲金丹蒲金丹” 、“癫癫痫灵痫灵”以治痰瘀引起之昏迷及缠绵以治痰瘀引起之昏迷及缠绵不愈之痫证，均是痰瘀同治之有效。不愈之痫证，均是痰瘀同治之有效。灵枢灵枢百病始生篇百病始生篇谓
16、：谓：“温气温气不行，凝血蕴里而散，津液涩渗，不行，凝血蕴里而散，津液涩渗，着而不去着而不去”，此即说明了气机失调，此即说明了气机失调，津血失运而生瘀致痰，或由痰致瘀津血失运而生瘀致痰，或由痰致瘀之痰瘀互病之病理，所以之痰瘀互病之病理，所以朱丹溪提朱丹溪提出出“痰挟瘀血，逐成巢囊痰挟瘀血，逐成巢囊”之说，之说，在此理论指导下概括为在此理论指导下概括为“痰瘀交挟痰瘀交挟”。(二二)、防治中风病，活血化瘀、防治中风病，活血化瘀贯始终贯始终 古代中风病居风、劳、臌、膈古代中风病居风、劳、臌、膈四大难证之首。四大难证之首。 我们在吸收先贤经验及自己长我们在吸收先贤经验及自己长期临床实践中，对中风病的病
17、因病期临床实践中，对中风病的病因病机、发病规律，证候特点及其防治机、发病规律，证候特点及其防治措施都有一些新认识和见解措施都有一些新认识和见解, ,并在并在理、法、方、药上有所创新。理、法、方、药上有所创新。 1、中风辨治防为先，活血化、中风辨治防为先，活血化瘀解疑难瘀解疑难详辨先兆，预防为要务详辨先兆，预防为要务中风病多有先兆中风病多有先兆，中风先兆之前为中风之中风先兆之前为中风之轻症，或可称为可逆性中风轻症，或可称为可逆性中风( (与与情志失调、劳情志失调、劳累过度、天气变化、嗜醇厚味、遗传、肥胖、累过度、天气变化、嗜醇厚味、遗传、肥胖、腑气不通腑气不通等因素密切相关等因素密切相关) )气
18、血失调，脉气血失调，脉络失疏。甚或肝阳亢张，化风作眩，或阻窍络失疏。甚或肝阳亢张，化风作眩，或阻窍音变。音变。防患于未然防患于未然 中风先兆临床表现中风先兆临床表现：年龄常在：年龄常在4040岁以上，眩晕昏视，岁以上，眩晕昏视，偏身无力麻木，头麻胀痛，一过性晕厥或言謇，步态偏身无力麻木，头麻胀痛，一过性晕厥或言謇，步态不稳，神倦嗜卧，健忘，舌紫黯，舌下有瘀丝，瘀点，不稳，神倦嗜卧，健忘，舌紫黯，舌下有瘀丝，瘀点，脉弦滑或弦细等。脉弦滑或弦细等。 药物预防：活血化瘀，疏理气机。药物预防：活血化瘀，疏理气机。以草决明、丹参为主以草决明、丹参为主急性期治疗，活血尤重要急性期治疗，活血尤重要缺血性脑血
19、管病缺血性脑血管病“气虚致瘀气虚致瘀”，故，故益气活血、益气活血、疏通经络疏通经络为其治疗大法。为其治疗大法。 以以王清任补阳还五汤王清任补阳还五汤为基础方，研制出复方静为基础方，研制出复方静脉滴液脉滴液从静脉直接给药。从静脉直接给药。 脑出血急性期脑出血急性期 活血与止血活血与止血 在辨证用药基础上，常加三七在辨证用药基础上，常加三七36g，水蛭，水蛭10g、花、花蕊石蕊石15g、再加入川牛膝、再加入川牛膝15g，引热引水引血下行，丹，引热引水引血下行，丹参参1518g以养血活血。以养血活血。施治后遗症，方法要全面施治后遗症，方法要全面重视重视虫类药物虫类药物的运用。的运用。 临床治疗中风后遗症，必常配用临床治疗中风后遗症，必常配用乌梢蛇、僵乌梢蛇、僵蚕、全蝎、水蛭蚕、全蝎、水蛭等虫类药服用。等虫类药服用。 颅脑水瘀颅脑水瘀以王清任之通窍活血汤遵原方剂量，以通窍活血，利通窍活血，利水化浊。水化浊。 2、方药繁多难驾驭，、方药繁多难驾驭，临证权变抓重点临证权变抓重点 清肝活血化瘀法清肝活血化瘀法 祛风活血化瘀法祛风活血化瘀法 平肝熄风，活血化瘀法平肝熄风，活血化瘀法 化痰活血开窍法化痰活血开窍法 通腑活血化瘀法通腑活血化瘀法 利水活血化瘀法利水活血化瘀法 固脱活血化瘀法固脱活血化瘀法 益气活血化瘀法益气活血化瘀法 补肾活血化瘀法补肾活血化瘀法 温经活血化瘀法温经活血化瘀法谢谢大家
