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1、xxx 男 84岁 2011、2、24、18:21 1、脑干出血 2、高血压病3级 3、 陈旧性脑梗塞 4、 吸入性肺炎 既往史 患者既往有高血压病史40余年,脑 梗塞病史7年,平时服用“卡托普利、阿司匹林”等药物治疗,收缩压控制110-130mmHg 病史患者呼之不应30分钟在厕所被家人发现呼之不应,斜靠在马桶上,呻吟,无恶心、呕吐,无抽风及大小便失禁。四肢不动,呼吸急促、喘憋,家中未治,急拨120车接入院。在急诊科发现患者呼吸不规则,予以静滴甘露醇、应用呼吸兴奋剂及气管插管处理后,行颅脑CT检查示脑干出血,遂收入我科进一步监护、治疗入院时查体 T40.3、P129次/分、R 26次/分、B
2、p212/110mmHg。深昏迷状态,经口气管插管,自主呼吸。双侧瞳孔不等大,左:右=5:3,对光反应消失,双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音。心律规则、腹部平坦,肠鸣音减弱。四肢肌张力偏高,肌力查体不配合。双侧Babinski sign阳性。 入室后给予特级护理、心电监护、吸氧,导尿、应用脱水剂(甘露醇)、止血剂(血凝酶)、降压药物(硝普钠)、降温(冰毯冰帽药物)抗生素(哌拉西林)等预防继发感染、对症支持治疗。 呈昏迷状态,双侧瞳孔不等大,左:右=5:3,对光反射消失,经口气管插管,自主呼吸不规则,9次/分,给予呼吸机辅助呼吸,体温不稳(41.4 )、反复应用冰毯冰帽药物降温、血压上升212/1
3、10mmHg,给予硝普钠泵入控制血压,降至120/75mmHg,停用硝普钠组2.26 血压上升至180/90mmHg,给予硝酸甘油泵入控制血压。血压降至97/50mmHg,停用硝酸甘油组。2.28 心率快,最快时达190次/分左右,行心电图检查示:快速型心房纤颤,推注西地兰0.2mg 效果差,予以推注胺碘酮0.15,并泵入胺碘酮0.3,心率逐渐转复,波动于90-120次/分,伴频发房性早搏。3.1 心率快,最快时达170次/分左右,快速型心房纤颤,予以推注胺碘酮0.15,心率逐渐转复,波动于90-120次/分,伴频发房性早搏。血压高,最高时212/124mmHg.持续泵入硝酸甘油,控制血压3.
4、2 患者病情重,仍呈昏迷状态,协助明森祥给与患者行气管切开术,执行气管切开护理常规。自主呼吸不规则,持续呼吸机辅助呼吸,模式改为psv。监护示:快速心房纤颤。双肺呼吸音粗,闻及痰鸣音。心率120次/分,第一心音强弱不一,脉搏短绌,节律不规整。3.6 肠蠕动减弱?导致入院后一直未大便,今日请康复科针灸疗法给予改善胃肠蠕动的情况3.7 协助任高荆主任行左侧锁骨下静脉穿刺,测中性静脉压为4cm水柱脑干出血脑出血:是指出血部位原发于脑实质内的非外伤性出 血,又称脑溢血来源:于脑内动脉、静脉或毛细血管病因:绝大多数时高血压病伴发的脑小动脉 病变在血压骤升时破裂所致。先天性脑血管畸 形、血液病、脑动脉炎出
5、血部位大脑半球占80%(主要位于基底节,少数在额、顶、颞或枕叶),脑干和小脑占20% 男大于女脑干出血病史 多数有高血压病史,一些病人有脑出血或脑梗塞发作的病史,情绪激动、兴奋、饱餐、饮酒过多、过劳等诱因前驱症状 头昏、头痛、肢体麻木、活动不便、口齿不清脑干出血临床表现(桥脑、中脑、延髓)桥脑: 一侧(早期)1、轻度意识障碍或神志清 2、病灶同侧核性面神、 外展神经 瘫痪、对 侧肢体中枢性瘫痪(交叉瘫) 3、双眼向病灶对侧凝视 4、病灶同侧直接及间接角膜 消失,对侧间 接角膜反射消失 5、一个半综合症:病灶侧眼球居中位,不 能水平运动,对侧眼球成外展 位,内收 障碍 6、眼球浮动:间歇性双眼球
6、间接性下沉继 之缓慢恢复道远水平,每分钟1-12次脑干出血临床表现(桥脑、中脑、延髓) 桥脑:双侧 1、意识障碍重,呈深昏迷 2、四肢中枢性瘫痪,双侧周围 性面瘫 3、双侧瞳孔极度缩小如“针尖样” 对光反应迟顿或消失 4、中枢性高热,39度以上 5、去大脑强直 6、常出现呼吸循环障碍脑干出血临床表现(桥脑、中脑、延髓)中脑:出血量少:可表现为同侧动眼神经麻 痹,瞳孔散大、光反应消失,对侧偏瘫、 意识障碍 出血量大; 出现双侧动眼神经麻痹,双 侧中枢性面、舌瘫、四肢瘫,如阻塞中 脑导水管将出现急性颅内压增高、昏迷 迅速死亡脑干出血临床表现(桥脑、中脑、延髓)延髓:罕见,大量出血,迅速出现呼吸循环
7、衰 竭而死亡。一侧灶性出血,病侧可出现 软腭下垂、声音嘶哑、咽反射消失、交 叉性瘫痪脑干出血治疗1、一般处理:安静、绝对卧床、动作轻柔、控 制探视、预防褥疮2、加强呼吸道管理:通畅、松解衣扣、取出假 牙、头偏向一侧、鼓励或 刺激咳嗦3、控制血压4、控制脑水肿,降低颅内压5、心电监护6、维持营养、保持水电解质酸碱平衡7、对症处理:烦躁、尿潴留、疼痛8、降温治疗:首选冰帽、其次冬眠合剂、冰毯9、预防感染,防止并发症高血压病3级(心、肾、脑) 收缩压180mmhg 舒张压110mmhg护理:改善生活:减轻体重,减少钠盐摄入 6g,补充钙和钾盐,减少脂 肪摄入,戒烟限制烟酒,增加 运动 脑出血性高血压
8、血压控制在收缩压160mmhg 舒张压100mmhg气管切开用物准备:气管切开包、无菌手套、一次性注 射器、利多卡因、碘伏棉球、瓦灯 气管套管、油砂、无菌剪刀、纱布 吸痰装置体位:取仰卧位,肩部垫枕,头后仰气管切开并发症 皮下气肿 气胸与纵隔气肿 出血 呼吸道感染 溃疡 气管食管瘘 气管狭窄气管切开护理1、密切观察渗血、皮下气肿情况2、听诊双肺呼吸音3、保持呼吸道通畅4、防止脱出5、防止感染6、温湿化心房纤颤临床表现 症状:轻者仅有心悸、气促、乏力、胸闷,重者可致肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至晕厥 体征:心律完全不规则,心音强弱不等,心室率多快速,脉搏短绌心房纤颤心电图特点1、p波消失,在、a
9、vf导联上较为明显2、R-R间期绝对不规则、心室率快3、QRS波群呈室上性,时限正常降温措施物理:冰毯冰帽冰块药物:安痛定、来比林 护理:1、监测、观察 2、禁忌部位 3、体温单特殊药物注意事项硝普钠:速效、强效降压药,对动、静脉均有 作用 用法: 静脉滴注 制剂:粉针、50Mg/支(严格避光) 注意事项:1、避光 2、现配现用、12小时更换 3、长期应用会引起氰化物中毒 小于72小时 4、恶心、呕吐、精神不安、头痛、皮疹 出汗、发热等 特殊药物注意事项立止血:促进凝血酶的形成。用于出血性疾 病、术前用药 用法: 静注、肌注 制剂: 粉剂/注射液、1KU 注意事项:1、监测血凝 2、不可用于血
10、栓患者肢体康复肌力肌张力肢体康复(上肢)肩关节:放松肩关节(锁骨上肌肉),逐渐 向下,伸直向上、外展、内收肘关节: 屈、伸同时前臂旋转(屈时手心向上 伸时手心向下)腕关节: 活动手; 1、拇指:外展、内收,内收时伴随屈曲 2、四指:屈曲、伸展,伸展时伴随背伸 手指僵硬:往前伸腕,攥紧大拇指大鱼际其余四指向后搬肢体康复(下肢)髋关节、膝关节: 屈曲、伸展、旋转(外旋、 内旋) 踝关节:背屈、外展肌力 是指肌肉运动时的最大肌缩力 0级:完全瘫痪 级:肌肉可收缩,但不能产生动作 级:肢体在床上能运动,但不能抬离床面 级:肢体抬离床面,但不能对抗阻力 级:正常肌力肌张力:静息状态下的肌肉紧张度 肌张力增高 肌张力减低 痉挛性伸屈肢体时起始阻力大, 终末阻力减弱锥体束损害强直性伸屈肢体时,始终阻力增加椎体外系肌肉松软,伸屈肢体时阻力低,关节运动范围大周围神经炎