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1、循证医学及最新膝关节指循证医学及最新膝关节指南南 循证医学循证医学循证医学循证医学 - - - -循证医学和传统医学所关注的对象不同循证医学和传统医学所关注的对象不同循证医学和传统医学所关注的对象不同循证医学和传统医学所关注的对象不同- - - -在治疗方法是否在治疗方法是否在治疗方法是否在治疗方法是否“有效有效有效有效”的判断上，传统医学依据的判断上，传统医学依据的判断上，传统医学依据的判断上，传统医学依据的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是 “ “ “ “终点
2、指标终点指标终点指标终点指标” ” ” ” - - - -在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说患者有了说患者有了说患者有了说“不不不不”和决策的权力和决策的权力和决策的权力和决策的权力 神话的破灭神话的破灭神话的破灭神话的破灭：玻玻玻玻璃酸钠璃酸钠璃酸钠璃酸钠“ “润滑油润滑油润滑油润滑油” ”注注注注射治膝关节炎射治膝关节炎射治膝关节炎射治膝关节炎 20132013年年年年1010月月月月1515日一条医学界爆炸性新闻。日一条医学界爆炸
3、性新闻。日一条医学界爆炸性新闻。日一条医学界爆炸性新闻。美国骨科临床医师学会于美国骨科临床医师学会于美国骨科临床医师学会于美国骨科临床医师学会于20132013年年年年55月月月月1818日发日发日发日发布了新版的膝关节骨关节炎循证医学指布了新版的膝关节骨关节炎循证医学指布了新版的膝关节骨关节炎循证医学指布了新版的膝关节骨关节炎循证医学指南。指南明确反对膝关节骨关节炎进行南。指南明确反对膝关节骨关节炎进行南。指南明确反对膝关节骨关节炎进行南。指南明确反对膝关节骨关节炎进行透明质酸钠注射或关节镜下灌洗、清理透明质酸钠注射或关节镜下灌洗、清理透明质酸钠注射或关节镜下灌洗、清理透明质酸钠注射或关节镜
4、下灌洗、清理（推荐等级均为最高的（推荐等级均为最高的（推荐等级均为最高的（推荐等级均为最高的“强强强强”）。）。）。）。 301 301医院医院医院医院骨关节科权威蔡谞医生当天也明确发表了骨关节科权威蔡谞医生当天也明确发表了骨关节科权威蔡谞医生当天也明确发表了骨关节科权威蔡谞医生当天也明确发表了对此观点的支持，引用了他对此观点的支持，引用了他对此观点的支持，引用了他对此观点的支持，引用了他1010年的统计数年的统计数年的统计数年的统计数据！据！据！据！. 美国医学界公布的这个结论，意味着在美国医学界公布的这个结论，意味着在美国医学界公布的这个结论，意味着在美国医学界公布的这个结论，意味着在中国
5、倍加推崇临床广泛推广使用的中老中国倍加推崇临床广泛推广使用的中老中国倍加推崇临床广泛推广使用的中老中国倍加推崇临床广泛推广使用的中老年膝痛注射润滑油玻璃酸钠这一治法，年膝痛注射润滑油玻璃酸钠这一治法，年膝痛注射润滑油玻璃酸钠这一治法，年膝痛注射润滑油玻璃酸钠这一治法，被推翻，走下神坛！被推翻，走下神坛！被推翻，走下神坛！被推翻，走下神坛！ 而我们普通患者和百姓并不知道这个最而我们普通患者和百姓并不知道这个最而我们普通患者和百姓并不知道这个最而我们普通患者和百姓并不知道这个最新结论，国内很多患者仍然在积极注射新结论，国内很多患者仍然在积极注射新结论，国内很多患者仍然在积极注射新结论，国内很多患者
6、仍然在积极注射玻璃酸钠，很多医生也并不告知患者这玻璃酸钠，很多医生也并不告知患者这玻璃酸钠，很多医生也并不告知患者这玻璃酸钠，很多医生也并不告知患者这个新观点，甚至也有许多医生还不知道个新观点，甚至也有许多医生还不知道个新观点，甚至也有许多医生还不知道个新观点，甚至也有许多医生还不知道这个新观点。这个新观点。这个新观点。这个新观点。 事实上，大多数中老年人膝痛，并不大多数中老年人膝痛，并不全是骨性关节炎导致，膝骨关节外围全是骨性关节炎导致，膝骨关节外围的软组织损伤疼痛是重要因素的软组织损伤疼痛是重要因素，包括肌腱肌肉韧带滑囊等组织炎症，通过积极的外治手段，可以有效减缓疼痛，提高生活质量。但是这
7、些软组织损伤往往被忽略，绝大多数被诊断为骨性关节炎，采取了治疗关节腔内的办法，这是导致玻璃酸钠关节腔内注射滥用的一个重要原因。如何诊断关节腔外软组织损伤，目如何诊断关节腔外软组织损伤，目前还没有仪器可以精确诊断，前还没有仪器可以精确诊断，主要主要是靠负责任的医生用手触摸局部排是靠负责任的医生用手触摸局部排查，这叫查，这叫“触诊检体法触诊检体法”。如果医生如果医生不动手触摸，就很容易漏诊，仅依不动手触摸，就很容易漏诊，仅依赖赖X线等影像片诊断为膝骨性关节线等影像片诊断为膝骨性关节炎，导致治疗方向偏差。炎，导致治疗方向偏差。膝痛的预防，最重要的是膝痛的预防，最重要的是减肥控制体重和良好的下减肥控制
8、体重和良好的下肢肌肉力量锻炼，否则会肢肌肉力量锻炼，否则会渐进发展，到严重的骨性渐进发展，到严重的骨性关节炎阶段，就只能做人关节炎阶段，就只能做人工关节置换手术！疾病重工关节置换手术！疾病重在预防这是永恒的真理。在预防这是永恒的真理。膝关节骨关节炎循证医学指南膝关节骨关节炎循证医学指南膝关节骨关节炎循证医学指南膝关节骨关节炎循证医学指南 膝关节膝关节膝关节膝关节骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎循证医学指南（第二循证医学指南（第二循证医学指南（第二循证医学指南（第二版），主要基于现有科研和临床研究的版），主要基于现有科研和临床研究的版），主要基于现有科研和临床研究的版），主要基于现有科研和临床研
9、究的系统评价而制定。该指南仅包括系统评价而制定。该指南仅包括系统评价而制定。该指南仅包括系统评价而制定。该指南仅包括1515项推项推项推项推荐意见，与荐意见，与荐意见，与荐意见，与20082008年美国骨科医师协会年美国骨科医师协会年美国骨科医师协会年美国骨科医师协会（AAOSAAOS）临床实践指南相比，二者分析）临床实践指南相比，二者分析）临床实践指南相比，二者分析）临床实践指南相比，二者分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南汇总证据的方法有所不同，第二版指南汇总证据的方法有所不同，第二版指南汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了重新评估了重新评估了重新评估了5 5年前第一版指南所遵循
10、的证年前第一版指南所遵循的证年前第一版指南所遵循的证年前第一版指南所遵循的证据。据。据。据。本版指南不支持使用黏弹性补充疗法本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质）（如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此外，制定该指南的工作组强调为明确此外，制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。研究。2013版指南与版指南与2008版最大的区别在于不版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。炎。2008版中认
11、为透明质酸治疗疗效不版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸确定，新版则强烈不建议使用透明质酸（第（第9条推荐），这也是条推荐），这也是AAOS为如此快为如此快速更新临床治疗指南的原因。速更新临床治疗指南的原因。推荐推荐1对于症状性膝关节骨关节炎患者，建对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：推荐等级：强烈推荐强烈推荐含义：除非出现一个明确且令人信服含义：除非出现一个明确且令人信服的替代
12、方案，临床医生应遵循该项建的替代方案，临床医生应遵循该项建议。议。推荐推荐2对于症状性膝关节骨关节炎患者，如对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过果体重指数超过25，建议减肥。，建议减肥。推荐等级：推荐等级：中度推荐中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。以适当调整治疗方案。推荐推荐3a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍
13、然析，但我们仍然强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐推荐3b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。法（包括电刺激疗法）。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果采用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患
14、者的意愿是研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。决定治疗的关键因素。推荐推荐3c对于症状性膝关节骨关节炎患者，我对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。疗。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果采用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。决定治疗的关键因素。 推荐推荐4对于症状性膝关节骨关节炎患者，
15、我们对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。具（使膝内侧间室不负重）。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应时刻的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。的关键因素。推荐推荐5对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。议使用外侧楔形鞋
16、垫。推荐等级：推荐等级：中度推荐中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。当调整治疗方案。推荐推荐6对于症状性膝关节骨关节炎患者，对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用我们不建议使用氨基葡萄糖氨基葡萄糖和软骨和软骨素。素。推荐等级：虽然我们没有进行有害推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然性分析，但我们仍然强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。项建议。推荐
17、推荐7a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲曲马多马多。推荐等级：推荐等级：强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议替代方案，临床医生应遵循该项建议 推荐推荐7b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否含
18、义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果采用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。决定治疗的关键因素。推荐推荐8对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素射糖皮质激素推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应时刻的治疗，但应时刻
19、关注评估这类治疗损益比的最新研究以关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。的关键因素。推荐推荐9对于症状性膝关节骨关节炎患者，我对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然本指南仍然强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建的替代方案，临床医生应遵循该项建议。议。推荐推荐10对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们
20、既不赞成也不反对他们使用关节腔内注既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和射生长因子和/或富血小板血浆。或富血小板血浆。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应时刻的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。的关键因素。推荐推荐11对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。议使用注射器灌洗治疗。推荐等级：推荐等级：中
21、度推荐中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。当调整治疗方案。推荐推荐12对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。或清理术。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然本指南仍然强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐推
22、荐13对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。下行半月板部分切除术。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应时刻的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。的关键因素。推荐推荐14对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，医生可
23、能可以实施胫骨近端外翻截骨医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。术。推荐等级：推荐等级：有限有限含义：医生应根据自己的经验决定是含义：医生应根据自己的经验决定是否采用该建议，但应高度关注那些反否采用该建议，但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素。是决定治疗的关键因素。推荐推荐15由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建议不使用自由浮动的（非固定）间隔装议不使用自由浮动的（非固定）间隔装置。置。推荐等级：推荐等级：专家共识专家共识含义：尽管
24、他们可以优先选择，但是否含义：尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。的意愿是决定治疗的关键因素。中国大陆，目前还有很多医院，中国大陆，目前还有很多医院，包括不少三甲医院仍在对膝关节包括不少三甲医院仍在对膝关节骨骨关节炎关节炎患者进行透明质酸钠关患者进行透明质酸钠关节腔注射、节腔注射、关节镜关节镜下灌洗清理，下灌洗清理，而在新版指南中，有明确证据而在新版指南中，有明确证据（推荐（推荐9和和12）明确反对以上处理）明确反对以上处理方式。看来是时候改变我们的临方式。看来是时候改变我们的临床习惯了床习惯了。 至于伴有
25、半月板破裂的膝关节骨至于伴有半月板破裂的膝关节骨关节炎关节炎患者，是否应该实施患者，是否应该实施关节镜关节镜下半月板部分切下半月板部分切除术，该指南给出的建议是除术，该指南给出的建议是“不确定不确定”。就在。就在该指南正式发布该指南正式发布16天前，新英格兰医学杂志天前，新英格兰医学杂志上发表了一项随机对照研究，结论认为上发表了一项随机对照研究，结论认为“对于对于有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的骨骨关节炎关节炎患者，患者，关节镜关节镜手术和理疗都有可能手术和理疗都有可能较好地改善功能、缓解较好地改善功能、缓解疼痛疼痛”。但这无疑对手。但这无疑对手术治疗的必要性又提出了新的挑战。当然，术治疗的必要性又提出了新的挑战。当然，该研究太新，只能在制定下一版指南时采用该研究太新，只能在制定下一版指南时采用了，可以预计，下一版指南对于这一问题的了，可以预计，下一版指南对于这一问题的推荐应该会更明朗。推荐应该会更明朗。 谢谢！谢谢！
