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1、 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH） 教学目的与要求n1、掌握蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、治疗。n2、熟悉蛛网膜下腔出血的辅助检查及鉴别诊断。n3、了解蛛网膜下腔出血的病因。 概 述 n指非外伤性的脑底部或脑及脊髓表现血管破裂、大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。n占脑卒中的6%8%。 nSAH分类分类：1.原发性原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下：血液直接流入蛛网膜下腔。腔。2.继发性继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。入蛛网膜下腔者。3.外伤性外伤性SAH病因
2、n1. .先天性动脉瘤先天性动脉瘤: : 最多最多, ,好发于好发于30-6030-60岁，岁，女多于男。女多于男。n2.2.脑血管畸形。脑血管畸形。n3.3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。n4.4.其他：如脑动脉炎等。其他：如脑动脉炎等。【发病机制发病机制】n当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。痉挛，严重时可引起
3、脑梗死。n病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。凝块。临床表现n1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。n2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。n5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障
4、碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。并发症n再出血；脑血管痉挛；脑积水。辅助检查n脑脊液脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。n眼底检查：眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。出血。nCT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。n脑动脉造影脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。他导致出血的基础疾病。诊断 n1.突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐；n2.脑
5、膜刺激征阳性；n3.均匀血性脑脊液；n4.脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。治疗1.绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w. 有资料表明，蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第1次发病后的24周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。2.控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。3.解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。4.减轻脑水肿蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血
6、块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。n一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。5.止血剂的应用6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。6.腰穿放脑脊液治疗当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。n7.手术治疗手术治疗 发病后发病后2472h内进行。但内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。
