《生儿肺损伤和呼吸治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生儿肺损伤和呼吸治疗（173页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、新生儿肺损伤新生儿肺损伤和呼吸机治疗和呼吸机治疗生儿肺损伤和呼吸治疗 Cytokine Ventilator InducedLung Injury生儿肺损伤和呼吸治疗肺保护性通气策略主要进展肺保护性通气策略主要进展通气模式通气模式: 潮气量潮气量, PEEP, 触发同步触发同步肺保护肺保护: Surf, CPAP, PSV, HFOV脑保护脑保护: CPAP, PaCO2, GC (-)肺动脉高压肺动脉高压: NO生儿肺损伤和呼吸治疗潮气量潮气量 5-6 mL/kg 8-10 mL/kg: 管道压缩性管道压缩性, 插管漏气插管漏气 3-4 mL/kg: 解剖死腔解剖死腔VD 2 mL/kg 分
2、钟通气量分钟通气量= VT x f分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量= (VT-VD) x f生儿肺损伤和呼吸治疗潮气量潮气量 肺泡发育不成熟肺泡发育不成熟: 在正常潮气量通气时在正常潮气量通气时,局部肺泡可能过度充气局部肺泡可能过度充气 10 mL/kg, 或或者为正常的者为正常的3-4倍倍 正常成熟度的肺泡经正常潮气量机械通正常成熟度的肺泡经正常潮气量机械通气气, 导致呼吸机诱发肺损伤导致呼吸机诱发肺损伤(VILI), 合并合并细菌性炎症细菌性炎症-呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP, VALI)生儿肺损伤和呼吸治疗PEEP CMV时不适合用时不适合用10 cmH2O的的PEEP HFOV
3、时可以用时可以用 10 cmH2O的的MAP/PEEP CMV时高时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺可以克服肺泡表面张力和肺血管阻力血管阻力, 以获得高以获得高FRC和肺顺应性和肺顺应性Cdyn 高高PEEP导致心输出量下降导致心输出量下降生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗上机模式上机模式触发同步触发同步 A/C (PCV, VCV)Yes SIMV (PCV / VCV) + PSVYes PSV / VSVYes CPAP CPAP - CMV - HFOV PIP0-85-3520 cmH2O生儿肺损伤和呼吸治疗撤机模式撤机模式触发同步触发同步 SIMV + PSVYes PSV
4、 + CPAPYes PSV / VSVYes CPAP PCV / VCVYes 其它其它: GC: Dex 0.05-0.1 mg/kg/d x3 dNO (1-5 ppm)生儿肺损伤和呼吸治疗触发同步触发同步目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分
5、钟触发次数与实际呼吸果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次通气次数比，一般应达到数比，一般应达到50%，理想水平在，理想水平在80%。在。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次次/分，呼分，呼吸机通气次数设置为吸机通气次数设置为35-40次次/分。将触发灵敏度设分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快10-15次次/分。分。生儿肺损伤和呼吸治疗触发同步触发同步观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快20 次次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增
6、强，实际分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气频率在通气频率在40-55次次/分变动。以此频率范围设定一分变动。以此频率范围设定一安全安全MV报警上下限。在此工作状态下，如果患儿报警上下限。在此工作状态下，如果患儿PaCO2高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通气次数将处于气次数将处于50-60次次/分，但受触发灵敏度限制而分，但受触发灵敏度限制而不会更高，不会更高，CO2排出效率加强；如果患儿排出效率加强；如果患儿PaCO2降降低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近次数将接近40次次/分，但
7、受设定通气频率限制而不会分，但受设定通气频率限制而不会低于低于40次次/分，维持基本分，维持基本CO2排出效率。在这种通气排出效率。在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求调节过程中应保证氧合水平基本符合要求生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗RDSRDS正常正常正常正常生儿肺损伤和呼吸治疗肺保护性通气策略肺保护性通气策略: CPAP CPAP生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗CPAP仪仪n 新型新型CPAP仪仪n 优点：氧浓度、压力可调节优点：氧浓度、压力可调节 可加温、湿化可加温、湿化n 呼吸管理的基本手段呼吸管理的基本手段n 减少气
8、道插管机械通气的需要减少气道插管机械通气的需要n目前新生儿呼吸治疗的趋势目前新生儿呼吸治疗的趋势生儿肺损伤和呼吸治疗呼吸机供气相气流上升时间延长呼吸机供气相气流上升时间延长呼吸机供气相气流上升时间延长呼吸机供气相气流上升时间延长生儿肺损伤和呼吸治疗肺保护性通气策略肺保护性通气策略: Surfactant Surfactant生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗肺保护性通气策略肺保护性通气策略 Surfactant生儿肺损伤和呼吸治疗肺保护性通气策略肺保护性通气策略 Surfactant生儿肺损伤和呼吸治疗肺保护性通气策略肺保护性通气策略 Surfactant生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和
9、呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗呼吸治疗技术发展呼吸治疗技术发展肺表面活性物质：早产儿肺表面活性物质：早产儿RDS吸入吸入NO: 足月儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动足月儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压脉高压(胎粪吸入，感染胎粪吸入，感染)机械通气：机械通气：CPAP+常频常频+高频高频抗感染：洗手，手油膏，药物抗感染：洗手，手油膏，药物营养：肠道，肠道外营养：肠道，肠道外无创检查：心，脑，肺，消化无创检查：心，脑，肺，消化生儿肺损伤和呼吸治疗90年代的北美和欧洲年代的北美和欧洲普及S
10、urfactant, steroids (pre-, post-natal)试验NO inhalation, PLV增加CPAP, HFOV减少ECMO- 2000-2006 -普及NO inhalation, CPAP减少 postnatal steroids探索NO预防BPD/CLD, CPAP+PSV生儿肺损伤和呼吸治疗急性肺损伤急性肺损伤-发生机制发生机制: 新线索、新见解新线索、新见解通气模式：通气模式：CPAP vs. CMVSIMV vs. SIMV+PSV氧疗：高氧氧疗：高氧 vs. 常氧常氧 vs. 低氧低氧Surfactant vs. NO inhalation长期随访对出
11、生后早期干预的反馈指导长期随访对出生后早期干预的反馈指导生儿肺损伤和呼吸治疗呼吸治疗技术应用的困难和对策呼吸治疗技术应用的困难和对策医务人员接受和掌握程度医务人员接受和掌握程度家属的受教育和经济程度家属的受教育和经济程度行政领导的判断决策能力行政领导的判断决策能力可持续发展可持续发展量力而行，循序渐进，跳跃发展量力而行，循序渐进，跳跃发展新生儿医学的提升可以带动儿科各专业新生儿医学的提升可以带动儿科各专业和产科发展和产科发展生儿肺损伤和呼吸治疗胚胎期胚胎期Embryonic period假腺样期假腺样期Pseudoglandular stage导管期导管期Canalicular stage囊泡
12、期囊泡期Saccular肺泡期肺泡期Alveolar102030369weeksBirthmonths肺发育阶段肺发育阶段 生儿肺损伤和呼吸治疗A C: 4 weeks D E: 5 weeksF: 6 weeks G: 8 weeks生儿肺损伤和呼吸治疗胎儿肺泡面胎儿肺泡面积增加与肺积增加与肺容量增加成容量增加成正比正比生儿肺损伤和呼吸治疗新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数频率：频率：40 60次次/分分潮气量：潮气量：6 8 mL/kg吸气时间：吸气时间：0.3 0.5 s死腔：死腔：2 ml/kg功能余气量：功能余气量：25 30 ml/kg残余气量：残余气量：10 15 ml/kg氧浓度：氧
13、浓度：保持保持SpO2 88% 95% 生儿肺损伤和呼吸治疗新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数PIP:PIP: - 15 20 cmH - 15 20 cmH2 2O (O (正常正常正常正常- -中度呼吸困难中度呼吸困难中度呼吸困难中度呼吸困难) ) - 20 25 cmH - 20 25 cmH2 2O (O (中中中中- -重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难) ) - 25 30 cmH - 25 30 cmH2 2O (O (重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难) )PEEP: PEEP: - 0 2 cmH - 0 2 cmH2 2O (O (无无无无- -轻度肺
14、扩张困难轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难) ) - 3 6 cmH - 3 6 cmH2 2O (O (中度肺扩张困难中度肺扩张困难中度肺扩张困难中度肺扩张困难) ) - 5 10 cmH - 5 10 cmH2 2O (O (重度肺扩张困难，持续低氧血重度肺扩张困难，持续低氧血重度肺扩张困难，持续低氧血重度肺扩张困难，持续低氧血症症症症) ) 生儿肺损伤和呼吸治疗呼吸机治疗的主要参数设置呼吸机治疗的主要参数设置自主呼吸呼吸机通气频率胸腔负压气道长短节律齐/不齐齐/不齐潮气肺体积肺体积分钟通气量通气/灌流氧和二氧化碳代谢率生儿肺损伤和呼吸治疗Evolution of oxygen r
15、equirement in the two forms of CLD生儿肺损伤和呼吸治疗急性肺损伤急性肺损伤-病因病因 肺发育不成熟，表面活性物质缺乏肺发育不成熟，表面活性物质缺乏 过度气道正压机械牵张肺泡过度气道正压机械牵张肺泡 过氧化损伤和再氧化损伤过氧化损伤和再氧化损伤 吸入吸入 感染感染 低氧低氧生儿肺损伤和呼吸治疗 表面活性物质相对缺乏表面活性物质相对缺乏 持持续续低低氧氧导导致致肺肺内内小小动动脉脉痉痉挛挛，肺肺血血流流显显著下降，通气著下降，通气-灌流失调灌流失调 物物理理、化化学学、生生物物等等因因素素影影响响肺肺巨巨噬噬细细胞胞、组织细胞释放促炎症介质组织细胞释放促炎症介质
16、高高氧氧造造成成组组织织细细胞胞蛋蛋白白过过氧氧化化变变性性和和功功能能改变，诱发炎症和水肿改变，诱发炎症和水肿 病病原原体体直直接接在在肺肺组组织织细细胞胞繁繁殖殖感感染染，释释放放毒素侵袭组织细胞毒素侵袭组织细胞 急性肺损伤急性肺损伤-发生机制发生机制生儿肺损伤和呼吸治疗慢性肺损伤慢性肺损伤- -病因病因炎症与感染炎症与感染过氧化损害过氧化损害正压机械通气正压机械通气肺不成熟，发育停滞肺不成熟，发育停滞 生儿肺损伤和呼吸治疗Principles of formation of secondary septa肺泡肺泡原生隔，双层血管原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡
17、血管形成肺泡血管形成生长因子生长因子KGF, HGF, IGFVEGF, (TGF-1)生儿肺损伤和呼吸治疗慢慢性性炎炎症症诱诱发发组组织织细细胞胞金金属属蛋蛋白白酶酶活活跃跃，纤纤维化；新型支气管肺发育不良维化；新型支气管肺发育不良(New BPD)内源性肺表面活性物质合成障碍内源性肺表面活性物质合成障碍继发性肾上腺皮质功能低下继发性肾上腺皮质功能低下免疫反应与生长因子调节紊乱免疫反应与生长因子调节紊乱营养与组织修复功能，全身性疾病的一部分营养与组织修复功能，全身性疾病的一部分 慢性肺损伤慢性肺损伤- -发生机制发生机制生儿肺损伤和呼吸治疗主要内容主要内容肺发育生理和病理生理概述肺发育生理和
18、病理生理概述呼吸机原理呼吸机原理持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)肺表面活性物质及新应用指征研究肺表面活性物质及新应用指征研究肺动脉高压与吸入一氧化氮肺动脉高压与吸入一氧化氮(NO)治疗治疗氧疗氧疗生儿肺损伤和呼吸治疗Embryonic lung development生儿肺损伤和呼吸治疗From week 22 of gestation pulmonary gas exchange becomes theoretically possible生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗A: NormalA: NormalB: Air flow limitation
19、as seen in BPDB: Air flow limitation as seen in BPD生儿肺损伤和呼吸治疗新的临床研究新的临床研究CPAPCPAP预防和救治预防和救治预防和救治预防和救治RDSRDS，肺损伤和脑损伤，肺损伤和脑损伤，肺损伤和脑损伤，肺损伤和脑损伤较少出现发育期脑损伤较少出现发育期脑损伤较少出现发育期脑损伤较少出现发育期脑损伤肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫，足月儿胎粪吸入胎粪吸入胎粪吸入胎粪吸入吸入吸入吸入吸入NONO治疗治疗治疗治疗RDS-B
20、PD-CLD, RDS-BPD-CLD, 预防炎症损伤预防炎症损伤预防炎症损伤预防炎症损伤HFOV+iNO, CPAP+iNOHFOV+iNO, CPAP+iNO生儿肺损伤和呼吸治疗机械通气的临床目的机械通气的临床目的pp改善肺的气体交换改善肺的气体交换pp缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫pp改善压力改善压力-容积关系容积关系pp其他其他 - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压降低颅内压 - 维持胸壁稳定性维持胸壁稳定性pp有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合生儿肺损伤和呼吸治疗人工呼吸机基本结构人工呼吸机基本结构主主 机机电电 源源减压器减压器高压氧高压氧高
21、压气高压气滤湿器滤湿器空空/氧氧混合器混合器湿化器湿化器雾化器雾化器监测监测病病 人人呼呼 气气生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗呼吸机使用方法呼吸机使用方法原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人原则：先准备及试机，然后用于病人上机前准备：上机前准备：上机前准备：上机前准备：气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备湿化器及过滤器准备湿化器及过滤器准备湿化器及过滤器准备呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，
22、设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整血气分析及通气参数的调整生儿肺损伤和呼吸治疗呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置通气模式通气模式呼吸频率呼吸频率(f)吸气时间吸气时间(Ti)或吸呼比或吸呼比(I:E)触发敏感度触发敏感度供氧浓度供氧浓度呼气末正压呼气末正压潮气量潮气量(VT)湿化器温度湿化器温度报警设置报警设置生儿肺损伤和呼吸治疗呼吸
23、机通气模式呼吸机通气模式定压通气定压通气 (PCV)定容通气定容通气 (VCV)辅助辅助/控制通气控制通气 (A/C)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气 (PRVC)压力支持通气压力支持通气(PSV)持续气道正压通气持续气道正压通气 (CPAP)生儿肺损伤和呼吸治疗肺通气量肺通气量潮气量潮气量(VT) - 儿童儿童: 5-7 ml/kg - 足月儿足月儿: 6 8 ml/kg - 早产儿早产儿: 4-6 or 8-10 ml/kg呼吸频率呼吸频率 (f) 和比值和比值 (I:E)每分通气量每分通气量(MV)
24、: VT x f = ml/min每分肺泡通气量每分肺泡通气量: (VT-VD) x f = ml/min生儿肺损伤和呼吸治疗生理死腔生理死腔=解剖解剖死腔死腔+肺泡死腔肺泡死腔VD/VT=PaCO2 - PECO2PaCO2生儿肺损伤和呼吸治疗通气压力通气压力气道峰压（气道峰压（PIP）基线压（基线压（baseline pressure)平台压或停顿压（平台压或停顿压（plateau pressure, pause pressure)呼气末正压（呼气末正压（PEEP）平均气道压（平均气道压（MAP） MAP = (PIP PEEP) Ti / (Ti + Te) + PEEP生儿肺损伤和呼吸
25、治疗通气流量通气流量主供气流量主供气流量设定流量和实测流量设定流量和实测流量峰流量峰流量偏流偏流双气流双气流气流切换气流切换时间切换时间切换容量切换容量切换流量切换流量切换生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗PCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP生儿肺损伤和呼吸治疗VCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVTFIT生儿肺损伤和呼吸治疗PCVPCV模式通气：模式通气：模式通气：模式通气：A A，正常肺，正常肺，正常肺，正常肺B B，顺应性下降，顺应性下降，顺应性下降，顺应性
26、下降C C，气道阻力增加，气道阻力增加，气道阻力增加，气道阻力增加生儿肺损伤和呼吸治疗Pressure and flow patterns of pressure-regulated volume control生儿肺损伤和呼吸治疗Comparison of ventilator waveforms:A: sine wave B: square wave生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗压力控制通气（压力控制通气（PCV）生儿肺损伤和呼吸治疗容量控制通气（容量控制通气（VCV）生儿肺损伤和呼吸治疗压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气 (PRVC)生儿肺损伤和呼吸治
27、疗生儿肺损伤和呼吸治疗A.正常肺正常肺B.顺应性顺应性下降下降C.气道阻气道阻力增加力增加生儿肺损伤和呼吸治疗通气效果的判断通气效果的判断氧合指数（氧合指数（氧合指数（氧合指数（OIOI） OI = FiO OI = FiO2 2 MAP 100 /PaO MAP 100 /PaO2 2 正常正常正常正常OIOI： P PA AOO2 2=FiO=FiO2 2 (P(PB B-P-PHH2 2OO) - (PaCO) - (PaCO2 2/R)/R)经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（SpOSpO2 2) )呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气
28、二氧化碳分压（EtCOEtCO2 2）动脉动脉动脉动脉- -肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（a/A)a/A) 正常正常正常正常a/Aa/A：0.8 1.00.8 1.0肺泡肺泡肺泡肺泡- -动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（-aDO-aDO2 2) ) 正常正常正常正常-aDO2-aDO2：10 300 300生儿肺损伤和呼吸治疗通气参数调整通气参数调整排除下列因素排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛心衰，休克，高热，疼痛低氧血症低氧血症提高提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间，平均
29、气道压，吸气时间高碳酸血症高碳酸血症提高提高: 潮气量，每分通气量潮气量，每分通气量; 降低降低I:E生儿肺损伤和呼吸治疗呼吸机参数改变对血气的影响呼吸机参数改变对血气的影响参数设置参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率呼吸频率 I/E- FiO2- 气流气流 ,无明显影响；无明显影响； -：无影响：无影响生儿肺损伤和呼吸治疗高频通气高频通气高频正压通气高频正压通气 (high-frequency positive-pressure ventilator, HFPPV)高频喷射通气高频喷射通气 (high-frequency jet ventilator, HFJV)高频震荡通
30、气高频震荡通气 (high-frequency oscillatory ventilator, HFOV)优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低高，但在肺泡水平的压力则显著降低生儿肺损伤和呼吸治疗高频正压通气高频正压通气(HFPPV)生儿肺损伤和呼吸治疗高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)生儿肺损伤和呼吸治疗高频喷射通气高频喷射通气 (HFJV)生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗经鼻气管插管ID = ages/4+4生儿肺损伤和呼吸治疗ET tip生儿肺损伤和呼吸治疗气管插管口径年龄年龄气管插管内径气管插管内径(mm)
31、早产儿早产儿 2.0-3.0近足月儿近足月儿 3.0-3.5足月儿足月儿 3.5-4.02.530 34 周周3.0/= 35 周周3.5婴儿婴儿 3.5 4.02岁岁4.0 4.5 2岁岁年龄年龄/44生儿肺损伤和呼吸治疗机械通气适应症机械通气适应症呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：多脏器衰竭：MODS，心肺复苏心肺复苏其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤 颅内高压症颅内高压症血气分析：血气分析：PaO2 2 6.7 kPa生儿肺损伤和呼吸治疗机械通气相对禁忌症机械通气相对禁忌症存在气漏或潜在危险：存在
32、气漏或潜在危险： 气道阻塞，气胸，肺大泡气道阻塞，气胸，肺大泡气管内异物未取出前气管内异物未取出前 机械通气并发症机械通气并发症生儿肺损伤和呼吸治疗新生儿危重呼吸衰竭新生儿危重呼吸衰竭21家新生儿家新生儿ICU调查调查8个月危重呼吸衰竭：个月危重呼吸衰竭：1234/8646 (14.3%), 66.6%早产早产, 15.8% SGA58%90%2 吸入吸入NO治疗肺动脉高压成功率治疗肺动脉高压成功率90，协助全国多家儿童医院开展研究协助全国多家儿童医院开展研究3 肺表面活性物质治疗肺表面活性物质治疗RDS：区域全国指导：区域全国指导4 血液净化血液净化(CRRT)：新生儿救治成功：新生儿救治成
33、功5 小婴儿纤维支气管镜小婴儿纤维支气管镜, 小婴儿肺功能小婴儿肺功能6 手术后存活手术后存活 90%生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗CPAP治疗新生儿治疗新生儿早期呼吸衰竭早期呼吸衰竭生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗n n维持功能残气量维持功能残气量n n降低气道阻力降低气道阻力n n提高肺顺应性提高肺顺应性n n调节呼吸频率调节呼吸频率n n减少呼吸暂停减少呼吸暂停改善氧合改善氧合保持表面活性物质保持表面活性物质减少肺损伤和炎症反应减少肺损伤和炎症反应减少能量消耗减少能量消耗减少机械通气需要减少机械通气需要CPAP的作用的作用生儿肺损伤和呼吸治疗n n双鼻道双鼻道双鼻道双鼻
34、道CPAPCPAP比经气管插管比经气管插管比经气管插管比经气管插管CPAPCPAP疗效好疗效好疗效好疗效好n n双鼻道双鼻道双鼻道双鼻道CPAP CPAP 与单鼻道相比，可减少再插管的机率与单鼻道相比，可减少再插管的机率与单鼻道相比，可减少再插管的机率与单鼻道相比，可减少再插管的机率n n合适压力尚无定论合适压力尚无定论合适压力尚无定论合适压力尚无定论n n更多情况下需要较高压力更多情况下需要较高压力更多情况下需要较高压力更多情况下需要较高压力 ( 5 cm H2O) ( 5 cm H2O)n n部分婴儿需要部分婴儿需要部分婴儿需要部分婴儿需要CPAPCPAP压力达压力达压力达压力达10 12
35、 cm H10 12 cm H2 2OOn n不建议使用较低压力不建议使用较低压力不建议使用较低压力不建议使用较低压力CPAP管理管理生儿肺损伤和呼吸治疗n呼吸暂停呼吸暂停n呼吸衰竭呼吸衰竭nFiO2 60 % ?n排除以下因素排除以下因素 - CPAP鼻导管位置不正确鼻导管位置不正确 - 鼻腔堵塞鼻腔堵塞 - 口唇未紧闭口唇未紧闭 - 颈部扭曲颈部扭曲 - CPAP压力不够（必要时可压力不够（必要时可10 cm H2O）CPAP应用失败原因分析应用失败原因分析生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗Three methods for delivery of CPAP生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺
36、损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗CPAP仪仪n 新型新型CPAP仪仪n 优点：氧浓度、压力可调节优点：氧浓度、压力可调节 可加温、湿化可加温、湿化n 呼吸管理的基本手段呼吸管理的基本手段n 减少气道插管机械通气的需要减少气道插管机械通气的需要n目前新生儿呼吸治疗的趋势目前新生儿呼吸治疗的趋势生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗病例和方法病例和方法1、n-CPAP组：组：42例例 Neonatal CPAP Flow System， 英国英国2、b-CPAP组：组：28例，例， 水封瓶简易水封瓶简易CPAP3、压力：、压力：3 4 cmH2O4、FiO2：n-CPAP
37、组组: 25 50 % b-CPAP 组组: 100 %生儿肺损伤和呼吸治疗结结 果果n-CPAP组组b-CPAP组组时间时间 4.1（1-11） 3.8（1-8）天）天改善改善 86%(36/42 例例) 66%(21/32 例例)机械通气机械通气 24% (12/42 例例) 34%(11/32 例例)生儿肺损伤和呼吸治疗4、并发症、并发症n-CPAP组：没有发生气漏组：没有发生气漏b-CPAP组：组：7 例发生气漏例发生气漏5、预后、预后 (死亡率死亡率)n-CPAP组：组：12% (5/42 例例)b-CPAP组：组：12.5% (4/32 例例)结结 果果生儿肺损伤和呼吸治疗肺表面活
38、性物质缺乏肺表面活性物质缺乏-历史的回顾历史的回顾Mary Ellen Avery生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗对作者有影响的学者对作者有影响的学者l l1950s 在在Johns Hopkins 医学院医学院:l lGeorge Anderson 和和Peter Gruenwald：早产儿第一天肺疾病常见死因是肺不早产儿第一天肺疾病常见死因是肺不张和透明膜病张和透明膜病l lGruenwald (1947): 由于高表面张力的存由于高表面张力的存在，必须有足够高的压力才能使肺泡撑在，必须有足够高的压力才能使肺泡撑开，使空气象瑞士奶酪那样聚集于肺中。开，使空气象瑞士奶酪那样聚集于肺中
39、。生儿肺损伤和呼吸治疗对作者有影响的学者对作者有影响的学者Richard Pattle（英国，（英国，1950s）：）： 肺透明膜的形成机理：肺透明膜的形成机理： a. 血浆；血浆； b. 其它其它物质在肺泡腔内形成衬里；物质在肺泡腔内形成衬里；推断肺内有降低表面张力的物质：推断肺内有降低表面张力的物质： a. 可能来自肺泡；可能来自肺泡； b. 保持低的液体表面张力；保持低的液体表面张力； c. 缺乏时可能导致肺不张。缺乏时可能导致肺不张。生儿肺损伤和呼吸治疗 对作者有影响的学者对作者有影响的学者John Clements：设计了设计了Wilhelmy 膜天平：膜天平： 研究气液界面研究气液
40、界面间表面积与表面张力动态变化的关系，间表面积与表面张力动态变化的关系，指出肺容积大表面张力高，肺容积小表指出肺容积大表面张力高，肺容积小表面张力接近零；面张力接近零；命名肺泡气液界面降低表面张力的物质命名肺泡气液界面降低表面张力的物质为为“肺表面活性物质肺表面活性物质”；肺表面活性物质主要作用为抗肺不张；肺表面活性物质主要作用为抗肺不张； 美国科学院院士（美国科学院院士（1991）生儿肺损伤和呼吸治疗对作者有影响的学者对作者有影响的学者在在Harvard： Mead：研究设计（从新生儿肺提取物研：研究设计（从新生儿肺提取物研究表面活性物质）；究表面活性物质）；Boston 妇产科医院：新生儿
41、尸解证实为妇产科医院：新生儿尸解证实为HMD和非和非HMD的肺组织；的肺组织；用膜天平测量肺组织匀浆中表面活性物用膜天平测量肺组织匀浆中表面活性物质的表面张力，质的表面张力，HMD较高。较高。生儿肺损伤和呼吸治疗I I型和型和IIII型肺泡上皮细胞特点型肺泡上皮细胞特点I型型II型型形状形状扁平扁平立方立方微绒毛微绒毛无无有有板层小体板层小体无无有有占肺内细胞占肺内细胞8 10%15%覆盖肺泡面积覆盖肺泡面积95%9090可再利用可再利用可再利用可再利用表面活性的产生主要为饱和磷脂（表面活性的产生主要为饱和磷脂（表面活性的产生主要为饱和磷脂（表面活性的产生主要为饱和磷脂（DSPCDSPC） 生
42、儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗The biologic life cycle of pulmonary surfactant生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗管状髓样物，晶格网状管状髓样物，晶格网状Tubular myelin生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗Effects of an extract of porcine lung lavage on pulmonary mechanics and function in endotoxin-injured rats生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损
43、伤和呼吸治疗vPSPS分泌合成作用下降分泌合成作用下降vPSPS再循环途径的阻断再循环途径的阻断v肺泡腔内液体转运障碍导致肺泡水肿肺泡腔内液体转运障碍导致肺泡水肿 vPS灭活：胎粪、肺泡腔内血浆蛋白等灭活：胎粪、肺泡腔内血浆蛋白等肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏生儿肺损伤和呼吸治疗肺表面活性物质肺表面活性物质-指征指征新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征肺炎、呼吸衰竭肺炎、呼吸衰竭急性肺损伤、急性肺损伤、ARDS开胸和肺移植手术后呼吸衰竭开胸和肺移植手术后呼吸衰竭先天性膈疝先天性膈疝生儿肺损伤和呼吸治疗预防预防RDS：出生体重：出生体重100 p
44、pb生儿肺损伤和呼吸治疗 外源性外源性 NO NO 内源性内源性 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 cGMPcGMP 蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶 CaCa2+2+ 平滑肌松弛平滑肌松弛 肺血管舒张肺血管舒张吸入吸入NO的肺内作用机制的肺内作用机制生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗吸入一氧化氮的不良反应吸入一氧化氮的不良反应与与与与OO2 2反应反应反应反应- - 生成生成生成生成NONO2 2- - 生成亚硝酸根生成亚硝酸根生成亚硝酸根生成亚硝酸根与过氧化物反应与过氧化物反应与过氧化物反应与过氧化物反应- - 生成硝基阴离子生成硝基阴离子生成硝基阴离子生成硝基阴离子
45、与金属离子反应与金属离子反应与金属离子反应与金属离子反应- - 生成高铁血红蛋白等生成高铁血红蛋白等生成高铁血红蛋白等生成高铁血红蛋白等与亲核基团反应与亲核基团反应与亲核基团反应与亲核基团反应- - 生成亚硝基硫醇、亚硝胺生成亚硝基硫醇、亚硝胺生成亚硝基硫醇、亚硝胺生成亚硝基硫醇、亚硝胺生儿肺损伤和呼吸治疗一氧化氮气体一氧化氮气体铝合金钢瓶铝合金钢瓶 5，8，12，20，48升升特殊内壁处理，避免氧在缝隙中残留特殊内壁处理，避免氧在缝隙中残留高纯氮气稀释高纯氮气稀释NO原料气原料气(5%)NO = 1000 50 ppm (0.1%)NO2 10 ppm压力压力 = 10 15 mPa (10
46、0 150 bar)生儿肺损伤和呼吸治疗精确配制气体精确配制气体特殊容器特殊容器极低杂质气体极低杂质气体稳定性稳定性安全管理安全管理供气装置和流供气装置和流量控制系统量控制系统减压阀门减压阀门流量控制器流量控制器气体浓度监测气体浓度监测废气排除废气排除医用医用NO气体气体生儿肺损伤和呼吸治疗NO的呼吸机给气方式的呼吸机给气方式呼吸机气体混合器接入，间断供气呼吸机气体混合器接入，间断供气呼吸机湿化器前接入，间断供气呼吸机湿化器前接入，间断供气呼吸机湿化器后接入，连续供气呼吸机湿化器后接入，连续供气面罩内连续供气面罩内连续供气生儿肺损伤和呼吸治疗临床条件临床条件vv应用西门子应用西门子300/NO
47、呼吸机作为主要设备，呼吸机作为主要设备，自制自制NO流量控制器为辅助设备流量控制器为辅助设备vv可以和高频通气技术联合应用可以和高频通气技术联合应用vv床旁床旁NO/NO2 2浓度监测仪，随时定标浓度监测仪，随时定标vvNO经管道排出室外经管道排出室外vv监测高铁血红蛋白，尿亚硝酸根，出凝监测高铁血红蛋白，尿亚硝酸根，出凝血时间血时间生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗NO供气装置可以保证各种呼吸机安全供气供气装置可以保证各种呼吸机安全供气生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗NO剂量估算剂量估算1. 浓度浓度钢瓶浓度钢瓶浓度: 1,000 ppm
48、治疗浓度：治疗浓度：20 ppm, 稀释稀释50倍倍呼吸机通气量：呼吸机通气量：1 L/minNO流量：流量：20 mL/min, 达到稀释达到稀释50倍目的倍目的生儿肺损伤和呼吸治疗NO剂量估算剂量估算2. 时间时间 (x时间时间h=累积暴露量累积暴露量)40ppm:1h,40ppm:1h,无效则下调至无效则下调至20 ppm20 ppm: 4 h, 必须检测必须检测MetHb10 ppm: 48 h改变呼吸机通气量：检测改变呼吸机通气量：检测NO浓度浓度生儿肺损伤和呼吸治疗NO安全性监测安全性监测NO = 2 201 ppm(最高最高80 ppm)NO2 3 ppmMetHb 1010，可
49、以提高氧浓度可以提高氧浓度可以提高氧浓度可以提高氧浓度0.1 0.1 0.2 0.2补偿补偿补偿补偿生儿肺损伤和呼吸治疗吸入吸入NO技术疗效要点技术疗效要点低氧血症：低氧血症：FiO20.6, SpO27 d疗效：疗效：FiO2下降下降0.3，SpO285%，PaO2 50 mmHg，PAP/SAP80，PaO250mmHg，SpO2 85常规通气治疗常规通气治疗2小时以上小时以上新生儿新生儿PPHN（经多普勒彩超及临床检查指标（经多普勒彩超及临床检查指标)复复杂先天性心先天性心脏病合并肺病合并肺动脉高脉高压 ALI/ARDS体重小于体重小于1000g1000g早产儿慎用，需排除颅内出血早产儿
50、慎用，需排除颅内出血生儿肺损伤和呼吸治疗气气胸胸、肺肺出出血血等等其其它它因因素素导导致致的的呼呼吸吸衰竭。衰竭。肺出血肺出血有出血性疾病或出血倾向有出血性疾病或出血倾向伴有严重贫血伴有严重贫血NO临床禁忌征临床禁忌征生儿肺损伤和呼吸治疗iNO对不同胎龄对不同胎龄PPHN的影响的影响34周新生儿周新生儿 -显著改善氧合，提高生存率显著改善氧合，提高生存率 -不增加神经系统后遗症发生率不增加神经系统后遗症发生率80%80%，存活率，存活率，存活率，存活率70%70%生儿肺损伤和呼吸治疗吸入吸入吸入吸入NONO后体动脉及肺动脉压力变化后体动脉及肺动脉压力变化后体动脉及肺动脉压力变化后体动脉及肺动脉压力变化先心病手术后肺动脉高压先心病手术后肺动脉高压1998-20021998-2002年年年年 3737例例例例治疗结果：治疗结果：治疗结果：治疗结果： 痊愈：痊愈：痊愈：痊愈：2929例例例例 好转：好转：好转：好转：2 2例例例例 死亡：死亡：死亡：死亡：6 6例例例例生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗第一例吸入第一例吸入NONO治治疗的先心病肺动疗的先心病肺动脉高压患儿，随脉高压患儿，随访一年后情景访一年后情景生儿肺损伤和呼吸治疗Thank you!生儿肺损伤和呼吸治疗生儿肺损伤和呼吸治疗
