压疮的分期与预防ppt课件

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1、压疮的分期与预防1复旦大学复旦大学骶尾部的骶尾部的、期压疮期压疮2复旦大学复旦大学足底的不明确分期压疮足底的不明确分期压疮3复旦大学复旦大学骶尾部的不明确分期压疮骶尾部的不明确分期压疮4复旦大学复旦大学骶尾部的骶尾部的期压疮期压疮5复旦大学复旦大学足底的可疑深部组织损伤期压疮6复旦大学复旦大学背部的、期压疮7复旦大学 预预 防防复旦大学复旦大学压疮命名的更新及临床意义压疮命名的更新及临床意义 “褥疮” 9.33kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤 压疮 （压力性溃疡）压疮是一种形象的命名，医学界多采用“压力性溃疡”一词压疮命名的更新复旦大学压疮产生的方程式复旦大学 概念概念压疮压疮：由于

2、身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006.复旦大学2007新加坡卫生部压疮预测和预防临床护理实践指南工作组将压疮的定义作了修正，由原来的“由于局部组织受压后发生缺血性坏死”改变为“由于切割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏”美国国家压疮专家组将压疮的定义又更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生

3、的重要性仍有待于探索”2001复旦大学发病特点发病特点1 2压疮的发生与年龄成正比：随着年龄的增加发压疮的发生与年龄成正比：随着年龄的增加发生压疮系数也增加，年龄预警值为生压疮系数也增加，年龄预警值为54.44岁；岁；70岁以上患者压疮发生率可达岁以上患者压疮发生率可达70压疮是临床常见的并发症之一，一直是医疗压疮是临床常见的并发症之一，一直是医疗和护理领域的难题，具有发病率高、病程发和护理领域的难题，具有发病率高、病程发展快、难以治愈和治愈后易复发四大特点展快、难以治愈和治愈后易复发四大特点复旦大学发病特点发病特点3 4吕式瑗在基础护理学中提到，压疮的好发部位：吕式瑗在基础护理学中提到，压疮

4、的好发部位：骶尾部、髋部、肩胛部、肘部、膝关节的内外骶尾部、髋部、肩胛部、肘部、膝关节的内外侧、内外踝部、足根部、耳廓、枕骨侧、内外踝部、足根部、耳廓、枕骨内科患者发生压疮比例大于外科患者，排在前内科患者发生压疮比例大于外科患者，排在前4 4位位的疾病有：呼吸系统疾病、神经系统疾病、糖耐的疾病有：呼吸系统疾病、神经系统疾病、糖耐量异常、低蛋白血症，合并量异常、低蛋白血症，合并2 2项以上疾病诊断的患项以上疾病诊断的患者发生压疮高于者发生压疮高于61617474复旦大学各种不同体位压疮的好发部位各种不同体位压疮的好发部位复旦大学形成机制形成机制代谢障碍学说代谢障碍学说缺血性损伤学说缺血性损伤学说

5、再灌注损伤学说再灌注损伤学说压疮是生理学、病压疮是生理学、病理学、组织学、形理学、组织学、形态学等多学科共同态学等多学科共同的关注焦点，因不的关注焦点，因不同研究存在学科侧同研究存在学科侧重和研究方向等差重和研究方向等差异异细胞变形学说细胞变形学说复旦大学复旦大学影响压疮的外在因素影响压疮的外在因素1压力压力受力面上所承受的垂直作用力，是最重要的致病因素，并与受压时间密切相关,当压力超过毛细血管平均4.27kPa(32mmHg)时，会使皮肤血流停顿2剪切力剪切力施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，因此它比垂直

6、方向的压力更具危害3摩擦力摩擦力是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。摩擦力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性复旦大学压疮的三作用力压疮的三作用力复旦大学影响压疮的外在因素影响压疮的外在因素4潮湿潮湿由大小便失禁、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力摩擦力所伤。Allman指出：大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。5吸烟吸烟发生压疮的重要危险因素，现在吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍。如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著减低，因

7、为香烟内的尼古丁会抑制血液循环，减少组织血供，使末梢血管痉挛，引起局部营养不良。复旦大学影响压疮的内在因素影响压疮的内在因素年年 龄龄皮肤情况皮肤情况活活 动动 力力营营 养养组织灌注组织灌注内在因素复旦大学复旦大学正常组织结构示意图正常组织结构示意图 皮肤结构示意图复旦大学国内压疮分期方法国内压疮分期方法淤血红润期（ 一 ）炎性浸润期（ 二 ）浅度溃烂期（ 三 ）坏死溃疡期（ 四 ）复旦大学20072007年美国年美国NPUAPNPUAP压疮分期压疮分期临床表现临床表现：皮下软组织受到压力或剪切皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或可

8、出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，有黏糊状的渗痛、硬块，有黏糊状的渗出、潮湿，发热或冰冷出、潮湿，发热或冰冷进一步描述进一步描述：在肤色较深的部位，深部在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。这时，形成薄的焦痂覆盖。这时即使辅以最适合的治疗，病即使辅以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多变也仍会迅速发展，暴露多

9、层皮下组织层皮下组织补充说明：补充说明：1：肤色较深的个体不易被：肤色较深的个体不易被检测出检测出2：足跟部是常见的部位：足跟部是常见的部位3：这样的伤口恶化很快：这样的伤口恶化很快1 12 23 34 4可疑深部可疑深部组组织损伤织损伤期期期期压疮压疮期期压疮压疮期期压疮5 5期期压疮6 6不明确不明确分期分期复旦大学20072007年美国年美国NPUAPNPUAP压疮分期压疮分期临床表现临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可显的苍白改变，但其颜色可能与

10、周围的皮肤不同能与周围的皮肤不同进一步描述进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，肤色较深的个体，压疮压疮期可能难以鉴别，但提示期可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中个体处于压疮发生的危险中补充说明：补充说明：连续受压后当压力解除时，连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压管充血而发红，在解除压力力3040 min后，发红区后，发红区皮肤会褪色恢复正常，此皮肤会褪色恢复正常，此种情况应与种情况应与I期压

11、疮相鉴别。期压疮相鉴别。1 12 23 34 4可疑深部可疑深部组组织损伤织损伤期期期期压疮压疮期压疮期期压疮5 5期期压疮6 6不明确不明确分期分期复旦大学20072007年美国年美国NPUAPNPUAP压疮分期压疮分期临床表现临床表现：表皮和真皮缺失，在临床表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的伤口床，可表现为粉红色的伤口床，完整的或开放破裂的充完整的或开放破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡血性水疱，或者表浅的溃疡进一步描述进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。但无组织脱落，无腐肉。此阶段不能描述为皮肤撕

12、此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损需考虑可能有深部组织损伤。伤。1 12 23 34 4可疑深部可疑深部组组织损伤织损伤期期期期压疮压疮期压疮期期压疮5 5期期压疮6 6不明确不明确分期分期复旦大学20072007年美国年美国NPUAPNPUAP压疮分期压疮分期临床表现临床表现：全层伤口，失去全层皮肤全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织皮下组织。有坏死组织脱落，但坏

13、死组织的脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有深度不太明确。可能有潜行和窦道潜行和窦道进一步描述进一步描述：期压疮的深度随解剖位期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻根部、置的不同而变化。鼻根部、耳廓、枕骨部和踝部没有耳廓、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位皮下组织，因此这些部位的的期压疮可能是表浅的。期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过相比之下，在脂肪明显过多的区域，则多的区域，则期压疮可期压疮可能非常深，但未见或不能能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱触及骨和肌腱补充说明：补充说明：1：足跟、耳后等部位皮下：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，组织少或无皮下组织，期压疮也可表现

14、为期压疮也可表现为表浅溃疡；表浅溃疡；2：坏死组织或腐肉覆盖：坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。需在清创后再进行分期。1 12 23 34 4可疑深部可疑深部组组织损伤织损伤期期期期压疮压疮期压疮期期压疮5 5期期压疮6 6不明确不明确分期分期复旦大学20072007年美国年美国NPUAPNPUAP压疮分期压疮分期临床表现临床表现：全层伤口，失去全层皮肤全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道行和窦道进一步描述进一步描述：期

15、压疮的深度随解剖位期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻根部、置的不同而变化。鼻根部、耳朵、枕部和踝部没有皮耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表下组织，所以溃疡比较表浅。浅。期溃疡可延伸至肌期溃疡可延伸至肌肉和肉和(或或)支撑结构例如筋膜、支撑结构例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱摸到外露的骨或肌腱补充说明：补充说明：足跟、踝部等皮下组织缺足跟、踝部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估累及肌肉和肌腱，应评估为为期压疮。期压疮。1 12 23 34 4可疑深部可疑深

16、部组组织损伤织损伤期期期期压疮压疮期压疮期期压疮5 5期期压疮6 6不明确不明确分期分期复旦大学20072007年美国年美国NPUAPNPUAP压疮分期压疮分期临床表现临床表现：全层伤口，失去全层皮肤全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂组织，溃疡的底部被腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色、绿色和褐色)和和(或或)痂皮痂皮(黄褐色、褐色或黑色黄褐色、褐色或黑色)覆盖。覆盖。进一步描述进一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，只有充分去除腐痂或痂皮，才能确定真正的深度和分期才能确定真正的深度和分期补充说明：补充说明：如果踝部或足跟的焦痂是如果踝部或足跟的焦痂是稳定的稳

17、定的(干燥、黏附牢固、干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动完整且无发红或波动)，可，可以作为身体自然的以作为身体自然的(或生物或生物学的学的)屏障，不应去除。屏障，不应去除。1 12 23 34 4可疑深部可疑深部组组织损伤织损伤期期期期压疮压疮期压疮期期压疮5 5期期压疮6 6不明确不明确分期分期复旦大学复旦大学压疮的预防压疮的预防u当皮肤组织在承压当皮肤组织在承压9.33kPa下持续受压大于下持续受压大于2h就可能发生不可逆损害！就可能发生不可逆损害！u33.3%的患者外伤后的患者外伤后48h可以发生压疮；可以发生压疮；17.9%的患者的患者6h内发生内发生u急性病、体形肥胖的患者有急性病、

18、体形肥胖的患者有88.3%可在可在6-20h内发生压疮内发生压疮u硬膜外麻醉下硬膜外麻醉下5h和术后和术后14h可发生压疮可发生压疮复旦大学压疮可以预防吗？压疮可以预防吗？ 是否所有的压疮都可避免，一直是护理学是否所有的压疮都可避免，一直是护理学 上争论的话题。中国护理老前辈林菊英先上争论的话题。中国护理老前辈林菊英先 生在生在1986年出版的年出版的医院护理管理学医院护理管理学一一 书中提出压疮的标准为书中提出压疮的标准为0%,除特殊病人不除特殊病人不 许翻身外，一律不得发生压疮，带入院者许翻身外，一律不得发生压疮，带入院者 不许扩大。不许扩大。复旦大学美国临床研究显示：美国临床研究显示：使

19、用压疮风险评估表以及采取相对应的预防护理使用压疮风险评估表以及采取相对应的预防护理措施可以使压疮发生率下降措施可以使压疮发生率下降50-60%50-60%，从而节省国，从而节省国家医疗开支家医疗开支早期干预是关键，一旦发生皮肤损伤，要解决是早期干预是关键，一旦发生皮肤损伤，要解决是极其困难的。极其困难的。复旦大学理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。度高、评分简便等特征。统一培训，标准一致。统一培训，标准一致。使用要求：使用要求：入院时进行、病情变化时入院时进行、病情变化时观察所有受压部位皮肤情况观察所有受压部位皮肤情况压疮的预防

20、评估工具复旦大学压疮危险性评估表压疮危险性评估表(RAS)(RAS)是用来预测压疮发生是用来预测压疮发生危险性的评估工具，可系统地评估各种危险危险性的评估工具，可系统地评估各种危险因素，目前国内外临床使用的压疮因素，目前国内外临床使用的压疮RASRAS有有l0l0多多种，应用比较普遍的评估量表有种，应用比较普遍的评估量表有BradenBraden量表量表NortonNorton量表、量表、WaterlowWaterlow量表等量表等评估量表评估量表复旦大学Braden Scale评估表BradenBraden评估表是评估表是19871987年以来美国健康保健政年以来美国健康保健政策研究机构策研

21、究机构(AH CPR)(AH CPR)推荐使用的一种预测压疮推荐使用的一种预测压疮危险的工具。该量表包含危险的工具。该量表包含6 6个危险因素，即感个危险因素，即感知、活动力、潮湿、移动力、营养、摩擦力知、活动力、潮湿、移动力、营养、摩擦力和剪切力，总分和剪切力，总分6 6分分2323分，分数越低，发生分，分数越低，发生压疮的危险性越高压疮的危险性越高复旦大学Braden ScaleBraden Scale评估表评估表 18分可作为预测压疮发生危险的诊断界值u 轻度危险：轻度危险：15151818分分u 中度危险：中度危险：13131414分分u 高度危险：高度危险：10101212分分u 极

22、度危险：极度危险：9 9分分复旦大学BradenBraden评分量表评分量表项目项目1分分2分分3分分4分分感知完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻微受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在的问题无明显的问题复旦大学Braden Braden 评分表使用流程评分表使用流程需评估的病员 正确评估 主管护士（组长） 值班护士评分低于 12分填难免压疮申报表，上报护理部。科内登记报护士长每班评估评分 1316分 评分高于 16分 连续评估2天单项评分低者针对性措施采取措施加强宣传及时

23、记录评价措施复旦大学l目前公认应早期目前公认应早期24-48小时进行评估小时进行评估l频率频率1次次/天，或者天，或者1次次/周但发生变化时要及时周但发生变化时要及时评估评估l也有研究建议：也有研究建议：ICU患者患者1次次/天天 普通病房普通病房2次次/周周l 我院对新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间大于2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。评估压疮危险因素的最佳时机和频率复旦大学质控表格质控表格高危压疮患者翻身卡高危压疮患者翻身卡皮肤完整性受损记录卡皮肤完整性受损记录卡压疮上报表压疮上报表压疮上报及监控记录单压疮上报及监控记录单难免压疮申报表难免压

24、疮申报表难免压疮申报及监控记录单难免压疮申报及监控记录单复旦大学复旦大学实施细则实施细则1、对评估后存在高危风险以上的病人（Braden评分12分），由主管护士（管床护士）填写难免压疮申报表，护士长审核在压疮统计表作好登记，报告科护士长24小时内上报护理部复旦大学实施细则实施细则 2、病人发生压疮（院外带入压疮）主管护士评估填写压疮申报表，护士长审核在压疮统 计表作好登记报告科护士长24H内上报护理部做好护理记录（班，班交接）评估最终压疮治愈情况复旦大学标识标识 告知告知共识共识 将评估结果向病人及家属讲清楚，告知根据压疮危险评估表病人的得分处于哪一危险状态，估计病人在住院期间可能会发生不可避

25、免的压疮，以减少医疗纠纷的发生。复旦大学Who:谁是高危患者What:发生了什么When:什么时候发生，Where:发生或者可能发生的部位Why:为什么发生 原因Which:发生或者可能发生与哪些因素有关How:局部如何演变，趋势如何压疮患者的评估压疮患者的评估 围围 绕绕 7 个个“W”复旦大学压疮预防措施压疮预防措施体位变化体位变化 正确的翻身正确的翻身： 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键间歇性解除压力是有效预防压疮的关键根据病情定时翻身根据病情定时翻身坐位时每小时更换体位，每坐位时每小时更换体位，每15分钟抬高身体分钟抬高身体卧位是每卧位是每2小时更换体位小时更换体位使用翻身表使用翻身

26、表压疮预防措施体位变换复旦大学压疮预防措施压疮预防措施体位变换体位变换正确的卧位正确的卧位保护骨隆突处保护骨隆突处;避免直接压迫股骨粗隆处，侧卧避免直接压迫股骨粗隆处，侧卧90时时对大粗隆、外踝产生很大压力应采用对大粗隆、外踝产生很大压力应采用30角斜卧位角斜卧位平卧时除非治疗需要，床头抬高角度应尽可能低，平卧时除非治疗需要，床头抬高角度应尽可能低，应避免大于应避免大于30 限制床头抬高的时间有助于降低剪切力和摩擦力的限制床头抬高的时间有助于降低剪切力和摩擦力的影响影响复旦大学 减减 压压 器器 具具 随着压疮防治用具的不断推陈出新，随着压疮防治用具的不断推陈出新， 传传统使用的气圈、羊皮垫和

27、橡胶垫因可增加统使用的气圈、羊皮垫和橡胶垫因可增加压疮发生的危险，已经不主张使用。压疮发生的危险，已经不主张使用。目前临床上国外多用明胶床垫、交替压力目前临床上国外多用明胶床垫、交替压力床垫和低气损床垫等；国内大多以经济价床垫和低气损床垫等；国内大多以经济价廉的海绵垫、糜子垫、水垫、脉冲式充气廉的海绵垫、糜子垫、水垫、脉冲式充气床垫为主床垫为主 复旦大学椅子的装置椅子的装置被限制在椅子上的病人，被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约由于座位表面要承受大约75%的体重，故坐骨结节的体重，故坐骨结节很容易发生压疮很容易发生压疮建议使用压力缓解装置：建议使用压力缓解装置：气垫、海绵垫（厚度至少

28、气垫、海绵垫（厚度至少4英寸约英寸约10cm,建议半年更建议半年更换一次）换一次）复旦大学正确使用石膏、夹板及绷带固定正确使用石膏、夹板及绷带固定复旦大学缓解足跟压力的装置缓解足跟压力的装置与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力因为很难去分散足跟下的压力因为很难去分散足跟下的压力研究测量足跟压力研究测量足跟压力40mmHg100mmHg提示足跟需要额外的保护提示足跟需要额外的保护使用软枕垫在腓肠肌下而保证使用软枕垫在腓肠肌下而保证 足跟离开床面，而有效地降低足跟离开床面，而有效地降低 足跟接触面压力足跟接触面压力复旦大学压疮预防措施压疮预防措施皮肤

29、护理皮肤护理压疮预防措施皮肤护理防止皮肤干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理，防止皮肤干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理，如润肤露、保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩如润肤露、保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力擦力每天早晚清洗受压部位每天早晚清洗受压部位失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素，素， 潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。倍。新型敷料的应用新型敷料的应用保持皮肤的完整性，可用薄型水保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体胶体 敷料、透明敷料、泡沫敷料等敷料、透明敷料、泡沫敷料等复旦大学压疮预防措

30、施压疮预防措施加强营养加强营养了解营养状况了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症和低蛋白血症补充维生素和微量元素补充维生素和微量元素压疮预防措施加强营养复旦大学压疮预防措施压疮预防措施健康教育健康教育降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可使压疮的发生率由使压疮的发生率由23.2%降至降至4.7%所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人和家属了解皮肤护理与

31、压疮的关系，以及压疮的和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理属变被动为主动，积极参与自我护理压疮预防措施健康教育复旦大学预防压疮的误区预防压疮的误区气垫圈气垫圈 使局部血液循环受阻，造成静脉充血与使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。和肥胖者更不宜使用。局部按摩局部按摩 使骨突出处组织血流量下降，组织活使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为检

32、显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。各级压疮的处理措施。复旦大学压疮预防措施压疮预防措施皮肤护理皮肤护理按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮压疮 皮肤温度每增加皮肤温度每增加1，会导致组织细胞的代谢及氧需要，会导致组织细胞的代谢及氧需要量增加量增加10%，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化加恶化按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般护性反应，解除压力后一般3040分钟褪色，不会形分钟褪色，

33、不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，成压疮，无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤。按摩必将加重损伤。预防压疮的误区复旦大学压疮预防措施压疮预防措施皮肤护理皮肤护理尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的组织无撕裂现象经按摩的组织无撕裂现象因此不要按摩发红的部位或发红的周边部位因此不要按摩发红的部位或发红的周边部位预防压疮的误区复旦大学预防压疮的预防压疮的误区误区使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮,实际去除了有利的皮肤保护层使用爽身粉保持皮肤干燥：爽身粉堵塞毛孔复旦大学现代护理的发展方

34、向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是被认为是最经济最经济的压疮护理手段的压疮护理手段复旦大学复旦大学理念的转变理念的转变愈合理论愈合理论愈合环境愈合环境创面处理创面处理 以往认为创面清洁以往认为创面清洁 干燥有利于伤口愈合，干燥有利于伤口愈合，20世纪世纪60年代年代 初初Winter提出湿润提出湿润 环环境更有利于创面境更有利于创面 愈愈合合 以往认为封闭的环以往认为封闭的环境会加快细菌生长境会加快细菌生长繁殖，导致伤口感繁殖，导致伤口感染。染。20世纪世纪80年代年代Lawrence等人提出等人提出闭合环境愈合理论。闭合环境愈合理论。对压疮创面是对压疮创

35、面是否使用消毒药否使用消毒药物一直存在不物一直存在不同的观点。同的观点。复旦大学在伤口上涂抹抗生素：以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会暴露伤口使其结痂：导致痂下积液感染使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞 代谢及氧需要量增加造成细胞缺血，坏 死复旦大学2000年8月美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中指出：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法湿润环境愈合理论在我国医疗界尚存争议，更多的人采用折中的办法：半暴露疗法。复旦大学敷料敷料 美皮康有边型美皮康有边型是一种自粘性柔软可吸收性软聚硅酮泡沫敷料规格7.57.5cm,1010cm,1515cm优点：提供湿性愈合环境，保护创面，

36、减轻疼痛，促进肉芽组织生长，溶解坏死组织，吸收渗液等缺点：不透明，不方便观察伤口使用范围：有中到大量渗液的伤口 二、三期压疮及压疮的预防等复旦大学敷料敷料 美皮康超薄型美皮康超薄型规格：68.5cm,1010cm, 1515cm优点:可裁剪缺点：需要二级敷料覆盖复旦大学敷料敷料 纳米银离子敷料纳米银离子敷料作用： 释放银离子杀菌，控制感染 保护创面，减轻疼痛 促进肉芽组织生长 吸收渗液缺点： 不能用于生长良好的肉芽组织上 可能过敏 不能用于MRI检查及放疗病人复旦大学敷料敷料 水凝胶类敷料水凝胶类敷料美诺佳美诺佳优点： 保持伤口湿润，促进自体清创 无粘性、容易清除缺点： 不能涂抹过多 不能涂抹

37、于正常组织上 需要二级敷料固定复旦大学伤口的评估伤口的评估伤口的位置伤口的形状伤口的大小：长、宽、深以及潜行和窦道组织类型：上皮、肉芽组织、坏死组织渗出液：颜色、气味、量、性状 复旦大学测量伤口的方法测量伤口的方法测量伤口表面：用厘米尺测量表面的最长和最宽处测量伤口的深度：用生理盐水浸湿 的无菌棉签放入伤口最深处，食指 放在棉签上方与皮肤表面平齐处潜行和窦道用钟表及方向表示：以 头为顶部12点，脚为底部6点， 面对病人左为9点，右为3点方向， 然后按时间点数描述例如：左下方 3cm或67点间3cm复旦大学渗出液的描述渗出液的描述性状：血性、浆液性、脓性。颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄绿色

38、气味：腥臭、恶臭、腐臭等量：少量5ml24h 中量 510ml24h 大量10ml24h复旦大学治疗治疗 治治 疗疗 措措 施施处理有多种手段和方法，在实际应用中处理有多种手段和方法，在实际应用中使用单一的方法一般不能奏效，多采取使用单一的方法一般不能奏效，多采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施理措施清洁创面清洁创面敷料的使用敷料的使用全身辅助治疗全身辅助治疗 复旦大学各级压疮的处理各级压疮的处理 可疑深部组织损伤期：可疑深部组织损伤期： 保护局部，防止受压，观察发展趋势保护局部，防止受压，观察发展趋势 完全减压皮，无血疱、黑硬的，选择大于病变面积2

39、3cm的透明贴，(最好选用泡沫敷料如美皮康） 有血疱、黑软的，剪开疱皮彻底引流，23天更换敷料；恶化的按34期处理。复旦大学各级压疮的处理各级压疮的处理期压疮整体减压整体减压局部保护局部保护透气性薄膜、薄的水胶体、减压敷料目的：减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛。粘贴的透气性敷料如无卷边或脱落，一周 左右更换复旦大学各级压疮的处理各级压疮的处理 期压疮期压疮Braden评分并报告评分并报告查找高危因素和影响因素查找高危因素和影响因素减压措施和班班交接减压措施和班班交接生理盐水清洗伤口生理盐水清洗伤口碘伏消毒周围皮肤碘伏消毒周围皮肤红色伤口选择泡沫敷料红色伤口选择泡沫敷料小水疱小水疱(直径小于直径小

40、于5mm）：未破的小水疱要避免摩擦，防）：未破的小水疱要避免摩擦，防止破裂，粘贴透气性薄膜敷料止破裂，粘贴透气性薄膜敷料大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm):按常规消毒后，用注射器抽出疱按常规消毒后，用注射器抽出疱内的液体，粘贴透气性薄膜敷料。内的液体，粘贴透气性薄膜敷料。复旦大学各级压疮的处理各级压疮的处理 期压疮期压疮减压措施和班班交接减压措施和班班交接专业人员处理伤口专业人员处理伤口评估测量评估测量清创：自溶与保守性锐器清创相结合清创：自溶与保守性锐器清创相结合根据渗液量和伤口颜色选择敷料根据渗液量和伤口颜色选择敷料动态调整至愈合动态调整至愈合复旦大学各级压疮的处理各级压疮的处理 期

41、压疮及不明确分期压疮期压疮及不明确分期压疮评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味选择清洗溶液和方法选择清洗溶液和方法选择清创方法：自溶清创、联合清创选择清创方法：自溶清创、联合清创选择敷料和正确使用、评估调整选择敷料和正确使用、评估调整监测营养指标、改善营养监测营养指标、改善营养准备伤口床，必要时转外科准备伤口床，必要时转外科复旦大学治疗治疗 并并 发发 感感 染染 的的 处处 理理由于患者多免疫力低下，感染后可能不出现疼痛、发红、由于患者多免疫力低下，感染后可能不出现疼痛、发红、肿胀等典型症状，在护理过程中应留心观察一旦发现以肿胀等典型症状，在护理过程中应留心观察一旦发现以下现象，要高度警惕感染的发生：下现象，要高度警惕感染的发生：浆液性渗出液浆液性渗出液愈合延缓愈合延缓肉芽组织变色肉芽组织变色肉芽组织脆弱易碎肉芽组织脆弱易碎创面基底部呈袋状创面基底部呈袋状恶臭恶臭伤口破裂伤口破裂复旦大学负压伤口治疗负压伤口治疗(VAC)(VAC)复旦大学总结总结 压疮一直是临床护理工作中非常棘手的护理问题，也是临床常见并发症之一。压疮是难以避免的并发症，但绝大多数是可以预防的。护理人员要做到以病人为中心，一切从病人的实际出发客观地承认压疮危险因素，充分认识其危害性，努力探索，才能取得新进展！复旦大学谢谢您的聆听！