《尿崩症PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《尿崩症PPT.ppt（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、尿 崩 症烦渴、多饮、多尿：不只是糖尿病?患者，女，患者，女，52 岁。岁。主诉：口干、多饮、多尿五年，加重一月，嗜睡四小时主诉：口干、多饮、多尿五年，加重一月，嗜睡四小时现病史：患者五年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降，在当地医院检查发现血糖升高现病史：患者五年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，体重下降，在当地医院检查发现血糖升高（具体数值不详），经（具体数值不详），经 OGTT 诊断为诊断为“2 型糖尿病型糖尿病”，予门冬胰岛素，予门冬胰岛素30及口服二甲双胍片至今，目前胰及口服二甲双胍片至今，目前胰岛素用量早岛素用量早 20u 晚晚 15u，二甲双胍片每次，二甲双胍片每次 0.
2、5 g，每日，每日 3 次，平素血糖未检测。一月前患者饮食控制不次，平素血糖未检测。一月前患者饮食控制不佳，经常进食甜食、饮料等，用药不规律，口干、多饮、多尿症状逐渐加重，每日饮水佳，经常进食甜食、饮料等，用药不规律，口干、多饮、多尿症状逐渐加重，每日饮水 20003000mL、尿量、尿量 20003000mL，无多食、无易饥，未引起重视。两天前患者出现食欲不振，伴恶心、，无多食、无易饥，未引起重视。两天前患者出现食欲不振，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约呕吐，呕吐物为胃内容物，约 500 mL。伴右下腹疼痛，无发热，于当地医院就诊，检测静脉血糖值。伴右下腹疼痛，无发热，于当地医院就诊，检测
3、静脉血糖值 18.4 mmol/L，血钠，血钠 146 mmol/L，二氧化碳结合力降低（具体数值不详），尿酮体（，二氧化碳结合力降低（具体数值不详），尿酮体（+）。诊断为）。诊断为“糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒”，给予静脉胰岛素持续静滴、补液对症治疗，四小时前患者出现嗜睡，测血压，给予静脉胰岛素持续静滴、补液对症治疗，四小时前患者出现嗜睡，测血压 60/30 mmHg，立即快速静脉滴注胶体、多巴胺，至转来我院前静脉补充液体，立即快速静脉滴注胶体、多巴胺，至转来我院前静脉补充液体 4000 mL，意识逐渐好，意识逐渐好转，目前症状烦渴、多饮、多尿，无恶心呕吐，右下腹间断隐痛。转，目前症状烦
4、渴、多饮、多尿，无恶心呕吐，右下腹间断隐痛。烦渴、多饮、多尿：不只是糖尿病?既往史：无特殊病史。家族史：其弟弟患既往史：无特殊病史。家族史：其弟弟患 2 型糖尿病。型糖尿病。体格检查：体温体格检查：体温 35. 8，脉搏，脉搏 110 次次 /min，呼吸，呼吸 24 次次 /min，血压，血压 105/63 mmHg，发育正常，营养，发育正常，营养中等，意识模糊，言语欠流利，烦躁，平卧位，查体合作。全身皮肤、黏膜干燥，弹性差，双肺呼吸中等，意识模糊，言语欠流利，烦躁，平卧位，查体合作。全身皮肤、黏膜干燥，弹性差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率音清，未闻及干湿性啰音，心率 130 次次
5、/min，律齐，腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未及，生理反射，律齐，腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。存在，病理反射未引出。辅助检查：尿常规示酮体（辅助检查：尿常规示酮体（+），尿糖（），尿糖（+），尿比重），尿比重 1.005；血生化示血糖；血生化示血糖 15. 6 mmol/L，血钠血钠 147 mmol/L，血氯，血氯 115 mmol/L，血钾，血钾 4.26 mmol/L,(有效血浆渗透压有效血浆渗透压 318.12mOsm/kgH2O)；肾功能检查示尿素氮肾功能检查示尿素氮 23.3 mmol/L，肌酐，肌酐 111mol/L，二氧化碳结合率，二氧化碳结合率
6、 6.4 mmol/L；血气分析；血气分析 pH 6.9；血常规示白细胞；血常规示白细胞 15.8109/L，血红蛋白，血红蛋白 173 g/L，中性粒细胞，中性粒细胞 12.6109/L；心电图示窦性心；心电图示窦性心动过速。动过速。初步诊断：初步诊断：1、2 型糖尿病型糖尿病 2、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒 3、高钠血症查因、高钠血症查因 高钠血症？ 浓缩性：失水（尿崩症浓缩性：失水（尿崩症?） 潴钠性：肾排钠减少、钠摄入过多（原发性醛固酮增潴钠性：肾排钠减少、钠摄入过多（原发性醛固酮增多症多症? 皮质醇增多症皮质醇增多症?） 特发性：特发性：AVP释放的渗透压阈值提高，体液明显高
7、释放的渗透压阈值提高，体液明显高 渗时才释放渗时才释放AVP 定义 尿崩症尿崩症 指精氨酸加压素指精氨酸加压素( (arginine vasopressin, AVP, , 又称抗利尿激素又称抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVPAVP不敏感，不敏感，致肾小管重吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的致肾小管重吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征。一组综合征。基本概念 正常人尿量：正常人尿量：1000-1500ml/d 多尿：多尿：2500ml/d尿尿PH值
8、：弱酸性值：弱酸性 尿比重：尿比重：1.015-1.025 尿渗透压：尿渗透压：600-800 mOsm/(kgH2O) 血浆渗透压：血浆渗透压：290-310 mOsm/(kgH2O) 昼尿：夜尿昼尿：夜尿 = 34:1 血浆血浆AVP: 2.37.4pmol/LAVP的结构、合成与作用下丘脑视上核，室旁核下丘脑视上核，室旁核 AVP前体分子（信号肽、前体分子（信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白序列、神经垂体素转运蛋白II（NP II）、）、 残基多肽（残基多肽（39a） AVP-NP II分泌颗粒分泌颗粒 纤维束通路纤维束通路 垂体后叶储存垂体后叶储存 降低血浆渗透压降低血浆渗透压 血
9、浆容量、血渗透压感受器血浆容量、血渗透压感受器 释放入血释放入血 水分重吸收水分重吸收 肾脏远曲小管、集合管肾脏远曲小管、集合管 水孔蛋白水孔蛋白2表达表达 AVP受体（受体（G蛋白偶联受体，加压素蛋白偶联受体，加压素/催产素受体家族）催产素受体家族） 腺苷环化酶激活腺苷环化酶激活 cAMP增增多多 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化ADH释放的控制调节 渗透压调节：渗透压调节： 下丘脑视上核细胞及附近的渗透压感受器下丘脑视上核细胞及附近的渗透压感受器 血渗压在血渗压在280280284mOsm/kg284mOsm/kgH2OH2O时，时，AVPAVP分泌分泌 血容量及血压调
10、节：血容量及血压调节： 左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有压力感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器ADH释放的控制调节 神经调节：神经调节： 组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVPAVP释放释放 从卧位变为立位，从卧位变为立位，AVPAVP水平上升水平上升2 2倍倍 口渴口渴 糖皮质激素：提高糖皮质激素：提高AVPAVP释放的渗透阈值释放的渗透阈值病因分类下丘脑-神经垂体分泌AVP不足：中枢性中枢性肾脏对AVP反应缺陷：肾性肾性 临床综合征 主要表现：多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿发病机制 中枢性尿
11、崩症中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 妊娠期尿崩症妊娠期尿崩症中枢性尿崩症 血浆渗透压感受器敏感性受损血浆渗透压感受器敏感性受损 下丘脑视上核、室旁核合成下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP II 或异常或异常 轴突通路或垂体后叶受损轴突通路或垂体后叶受损 (1) 原发性：原发性：1/31/2，神经元数目减少，神经元数目减少，AVP合成酶缺陷，神经垂体缩小合成酶缺陷，神经垂体缩小 (2) 继发性：外伤或手术后、鞍继发性：外伤或手术后、鞍区区肿瘤肿瘤、感染感染、浸润性疾病、浸润性疾病、自身免疫性疾病自身免疫性疾病 (3) 遗传性：渗透压感受器缺陷遗传性：渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码号染
12、色体上编码AVP-NP II基因突变，基因突变， wolfrarn综合征综合征（尿崩症、尿崩症、1型型糖尿病、视神经萎缩和耳聋糖尿病、视神经萎缩和耳聋）肾性尿崩症 肾脏对AVP反应的各环节损害 (1)(1)遗传性：遗传性：X-连锁隐性遗传：编码肾连锁隐性遗传：编码肾AVPAVP受体基因突变（受体基因突变（90%90%） 常染色体隐性遗传：编码水孔蛋白常染色体隐性遗传：编码水孔蛋白2 2基因突变（基因突变（10%10%） (2) (2)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，代谢紊乱（低钾血症、高钙血症），继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，代谢紊乱（低钾血症、高钙血症）， 药物药物妊娠期尿崩症
13、 妊娠中期开始，分娩后终止 可能原因： （1 1）基础血浆渗透压降低，口渴阈值下降）基础血浆渗透压降低，口渴阈值下降 （2 2）肾小球）肾小球滤滤过率增加过率增加 （3 3）肾小管对）肾小管对AVPAVP敏感性降低敏感性降低 （4 4）前列腺素）前列腺素 ，孕酮，孕酮 ，甲状腺激素，甲状腺激素 ，拮抗，拮抗AVPAVP作用作用 （5 5）腺垂体充血肿大，局部压迫）腺垂体充血肿大，局部压迫 （6 6）胎盘产生）胎盘产生AVPAVP酶，酶，AVPAVP降解灭活加速降解灭活加速临床表现一、低渗性多尿多尿和失水： 尿量 2.5-20L/d （有报道达40L/d者） 尿比重1.001-1.005 起病缓
14、慢或骤然，烦渴、多饮（喜冷饮） 饮水和排水大致相等，体力下降 可正常生活、学习和和工作 部分患者：失水、皮肤干燥、心悸、汗液和唾液减少，便秘、乏力、头痛、头晕、部分患者：失水、皮肤干燥、心悸、汗液和唾液减少，便秘、乏力、头痛、头晕、 失眠、焦虑、烦躁、记忆力减退，消瘦、电解质紊乱等失眠、焦虑、烦躁、记忆力减退，消瘦、电解质紊乱等临床表现婴幼儿的特殊表现 多饮、多尿（出生即有，尿布更换频繁，如未及时发 现，多因严重 失水、高钠血症、高渗性昏迷而夭折） 智力迟钝临床表现二、原发病的表现肿瘤压迫症状颅脑外伤或手术继发性肾性尿崩症辅助检查尿量：血和尿渗透压： 血渗透压正常或稍高，尿渗透压50-200m
15、Osm/kgH2O高渗盐水试验：清晨排空膀胱，15分钟内饮入1%氯化钠溶液1000ml，记录2小时尿量，尿崩症者650ml，尿比重3%3%5% 5% （2 2）BPBP下降下降20mmHg20mmHg以上以上 （3 3）体位性低血压）体位性低血压 （4 4）连续）连续2 2次尿渗压上升次尿渗压上升 30mOsm/kg1.0201.020，尿渗压，尿渗压 800 800mOsm /kg H2O 尿渗压尿渗压 血渗压血渗压 体重、血压、脉率、血浆渗透压（体重、血压、脉率、血浆渗透压（- -） 辅助检查尿崩症患者禁水后尿崩症患者禁水后: : 体重体重 ，血压，血压 ，脉率，脉率 ，血浆渗透压，血浆渗
16、透压 800 800mOsm /kg H2O 尿渗压尿渗压 1.015 1.015，但是，但是 1.020 1.020 尿渗压尿渗压 800mOsm/kg 血渗压血渗压辅助检查辅助检查血浆血浆AVPAVP测定：测定： 中枢性：低于正常。中枢性：低于正常。 肾性：可测出或偏高，高渗状态时肾性：可测出或偏高，高渗状态时AVPAVP 尿液不能浓缩尿液不能浓缩 精神性多饮：精神性多饮：偏低或正常，高渗状态时尿渗透压与偏低或正常，高渗状态时尿渗透压与 血浆血浆AVPAVP成比例升高。成比例升高。 辅助检查 影像学检查影像学检查 蝶鞍蝶鞍X X光检查：扩大，鞍上占位光检查：扩大，鞍上占位 垂体垂体CTCT
17、或或MRIMRI（诊断价值更高）：垂体容积小，垂（诊断价值更高）：垂体容积小，垂体柄增粗、中断，垂体体柄增粗、中断，垂体后叶高信号消失后叶高信号消失（中枢性尿崩（中枢性尿崩特征改变）特征改变） 辅助检查其他检查：其他检查： 血电解质，肾功能，甲状腺激素、皮质醇、性激素血电解质，肾功能，甲状腺激素、皮质醇、性激素 眼底检查眼底检查 诊断流程 治疗一般治疗一般治疗中枢性尿崩症的治疗中枢性尿崩症的治疗肾性尿崩症的治疗肾性尿崩症的治疗 一般治疗低盐饮食，限制咖啡、茶类或高渗饮料低盐饮食，限制咖啡、茶类或高渗饮料口渴时饮用淡水，少量多饮口渴时饮用淡水，少量多饮 中枢性尿崩症的治疗 AVP制剂（激素替代治
18、疗）制剂（激素替代治疗）（1）1-1-脱氨脱氨-8-8-右旋右旋- -精氨酸加压素（精氨酸加压素（DDAVP) DDAVP) ，增加抗利尿作用，增加抗利尿作用， 缩血管作用只有缩血管作用只有AVPAVP的的1/4001/400，抗利尿与升压作用之比，抗利尿与升压作用之比40004000作作 用时间达用时间达12122424小时，是目前最理想的抗利尿剂。小时，是目前最理想的抗利尿剂。 鼻腔吸入（鼻腔吸入（1 10 020g20g/ /次，次，2 2次次/ /日）日） 肌肉注射（肌肉注射（1 144g/g/次，次，1-21-2次次/ /日）日） 口服（商品名口服（商品名 弥凝，弥凝，0.1-0.4
19、mg/0.1-0.4mg/次，次，3 3次次/ /日）日） 中枢性尿崩症的治疗 （2）长效尿崩停长效尿崩停: （鞣酸加压素油剂）肌注，（鞣酸加压素油剂）肌注，5U/ml ， 0.10.2ml 开始开始, 使用量以尿量使用量以尿量 利水，血容量减少刺激利水，血容量减少刺激AVP释放，使肾小球滤过率降低释放，使肾小球滤过率降低, 增加近曲小管水分吸收增加近曲小管水分吸收, 进入远曲小管原尿减少。进入远曲小管原尿减少。 （2）氯磺丙脲：）氯磺丙脲：0.1250.25g/次，次，qd/bid，刺激下丘脑释放，刺激下丘脑释放 AVP，加强肾远曲小管上皮细胞，加强肾远曲小管上皮细胞AVP受体作用。受体作用
20、。 （3）氯贝丁酯（安妥明）：）氯贝丁酯（安妥明）：0.5-0.75g/次，次，tid，刺激下丘脑，刺激下丘脑 释放释放 AVP, 延缓延缓AVP的降解。的降解。 中枢性尿崩症的治疗（4）卡马西平：）卡马西平： 0.1g,tid， 机制与氯磺丙脲相似机制与氯磺丙脲相似（5）吲哒帕胺：）吲哒帕胺：2.5-5mg bid/tid，机制与，机制与氢氯噻嗪相似氢氯噻嗪相似 肾性尿崩症的治疗继发性肾性尿崩症：停药，纠正代谢紊乱继发性肾性尿崩症：停药，纠正代谢紊乱遗传性肾性尿崩症：限制钠盐摄入，氢氯噻嗪等遗传性肾性尿崩症：限制钠盐摄入，氢氯噻嗪等继续病例分析第一天，继续大剂量补液，小剂量胰岛素降糖治疗，第
21、一天，继续大剂量补液，小剂量胰岛素降糖治疗，4 h 内共补充液体内共补充液体 3000 mL，尿量，尿量 2800 mL，后患者意识清楚。，后患者意识清楚。进一步辅助检查：血糖进一步辅助检查：血糖 11.0 mmol/L，血钾，血钾 3.96 mmol/L，尿常规酮体（），尿常规酮体（），二氧化碳结合率二氧化碳结合率 8.3 mmol/L，血气分析，血气分析 pH7.1，尿素氮、血肌酐均有所下降，血，尿素氮、血肌酐均有所下降，血钠持续明显升高，由入院时钠持续明显升高，由入院时 147 mmol/L 上升至上升至 158 mmol/L。 尿量增多，尿比重下降，单纯用酮症酸中毒、脱水不能解释，并存
22、尿量增多，尿比重下降，单纯用酮症酸中毒、脱水不能解释，并存尿崩症？尿崩症？继续病例分析第二天，患者因脱水不允许行禁水第二天，患者因脱水不允许行禁水-加压试验，先给予垂体后叶素加压试验，先给予垂体后叶素 6 U，皮下注，皮下注射，射，1 h 后尿量减少，尿比重上升至后尿量减少，尿比重上升至 1.020，血钠，血钠 165 mmol/L。24 h 共补液量共补液量 6000 ml，尿量，尿量 4100 ml，口唇、皮肤黏膜脱水略好转，血钠，口唇、皮肤黏膜脱水略好转，血钠 156 mmol/L，血糖，血糖 8. 6 mmol/L，血气分析，血气分析 pH7.2，考虑患者在脱水、休克状态下，尿量增加，
23、且血糖，考虑患者在脱水、休克状态下，尿量增加，且血糖逐渐趋于正常，尿量仍多，经垂体后叶素试验性治疗，血钠降低。逐渐趋于正常，尿量仍多，经垂体后叶素试验性治疗，血钠降低。进一步辅助检查：肾脏、肾上腺进一步辅助检查：肾脏、肾上腺 CT 检查未见异常，垂体核磁示后叶高亮信号检查未见异常，垂体核磁示后叶高亮信号消失，支持中枢性尿崩症。消失，支持中枢性尿崩症。治疗：给予去氨加压素治疗：给予去氨加压素 4 g，2 次次 /d，肌肉注射。，肌肉注射。继续病例分析 第第 四四 天，患者能进食，口渴、多饮、多尿缓解，停止静脉补充液体，给予天，患者能进食，口渴、多饮、多尿缓解，停止静脉补充液体，给予胰岛素皮下注射
24、。胰岛素皮下注射。 进一步辅助检查：进一步辅助检查：24 h 尿量尿量 2800 ml，血钠，血钠 143mmol/L，血气分析，血气分析 pH7.4，血糖血糖 6.08.0 mmol/L，血常规白细胞正常，尿素氮、肌酐正常，甲状腺功，血常规白细胞正常，尿素氮、肌酐正常，甲状腺功能及皮质醇正常。能及皮质醇正常。继续病例分析第十二天，第十二天，24 h 尿量尿量 20003000 ml，血糖可，进一步支持中枢性尿崩症。，血糖可，进一步支持中枢性尿崩症。糖尿病合并尿崩症：糖尿病合并尿崩症： 该患者糖尿病病史时间长，血糖控制不佳，推测可能系糖尿病血管病变引起该患者糖尿病病史时间长，血糖控制不佳，推测可能系糖尿病血管病变引起下丘脑、神经垂体供血障碍，导致抗利尿激素合成、释放受到抑制，引起中枢下丘脑、神经垂体供血障碍，导致抗利尿激素合成、释放受到抑制，引起中枢性尿崩症。性尿崩症。
