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1、心脏病人非心脏手术术前评估及处理心脏病人非心脏手术术前评估及处理罗湖区人民医院麻醉科罗湖区人民医院麻醉科黄龙黄龙我国心脏病现状及发展趋势我国心脏病现状及发展趋势中国心血管疾病从中国心血管疾病从19901990年起持续为居民年起持续为居民首位首位死亡原因。死亡原因。20072007年中国心血管病年报年中国心血管病年报公布数据显示，目前我国每公布数据显示，目前我国每年新发卒中年新发卒中200200万人，死亡万人，死亡100100多万人，现患卒中多万人，现患卒中700700万人；万人；每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死5050万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死200200万人。万人。20082008
2、年年中国卫生事业发展情况统计公报中国卫生事业发展情况统计公报显示，心血管显示，心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27 40.27 ，尤，尤其其35355454岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。我国心脏病现状及发展趋势我国心脏病现状及发展趋势目前我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）目前我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）患病人数至少患病人数至少2.32.3亿。亿。预计仅仅由于预计仅仅由于20102010年到年到20302030年的衰老和人口增长，中年的衰老和人口增长，中国的年心血管疾病发病率将增长国的
3、年心血管疾病发病率将增长50%50%以上，预计高血压、以上，预计高血压、高胆固醇和糖尿病增加的趋势可能会导致心脏事件额高胆固醇和糖尿病增加的趋势可能会导致心脏事件额外增加外增加23%23%。术前评估的意义术前评估的意义u非心脏手术后心脏并发症的发生率：非心脏手术后心脏并发症的发生率：0.530%0.530%u术后心脏并发症包括：术后心脏并发症包括：uu心脏性猝死心脏性猝死uu心梗心梗uu急性心衰急性心衰uu心律失常心律失常u全世界每年有全世界每年有2 2亿非心脏手术，其中亿非心脏手术，其中1/41/4的患者的患者6565岁岁急诊手术急诊手术腹主动脉瘤破裂、车祸创伤手术、内脏穿孔腹主动脉瘤破裂、
4、车祸创伤手术、内脏穿孔亚急诊手术亚急诊手术肠梗阻、下肢动脉栓塞肠梗阻、下肢动脉栓塞择期手术择期手术术前评估：第一步术前评估：第一步 手术的紧急性手术的紧急性临床危险因素包括：冠心病冠心病代偿性心力衰竭或既往心力衰竭病史代偿性心力衰竭或既往心力衰竭病史心肌病心肌病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心律失常和传导阻滞心律失常和传导阻滞肺血管疾病肺血管疾病成人先天性心脏病成人先天性心脏病术前评估：第二步术前评估：第二步 掌握暂停择期手术掌握暂停择期手术的指针的指针活动性心脏疾病：活动性心脏疾病：uu不稳定的冠状动脉病变或近期心梗（不稳定的冠状动脉病变或近期心梗（30100bpm100bpmu有症状有症状的心动过缓
5、的心动过缓u新发生新发生的室性心动过速的室性心动过速术前评估：第三步术前评估：第三步 手术相关风险手术相关风险手术相关风险：手术相关风险：uu紧急程度紧急程度uu手术大小、类型及时间手术大小、类型及时间uu手术所致液体转移手术所致液体转移uu失血量的多少失血量的多少u核心体温的变化核心体温的变化术前评估：第三步术前评估：第三步 手术相关风险手术相关风险低风险低风险低风险低风险（主要心脏不良事件风险（主要心脏不良事件风险 1%1%）： 表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、术、无症状颈动脉手术、微小
6、整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术微小泌尿外科手术风险升高风险升高风险升高风险升高（主要心脏不良事件风险（主要心脏不良事件风险1%1%）：）： 腹腔内手术、头颈部手术、神经外科手术、大型妇腹腔内手术、头颈部手术、神经外科手术、大型妇科手术、大型泌尿外科手术、肾移植、胸腔内手术、主科手术、大型泌尿外科手术、肾移植、胸腔内手术、主动脉及主要大血管手术、开放式下肢截肢术、开放式下动脉及主要大血管手术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠肢血栓栓塞清除术、十二指肠 - - 胰腺手术、肝部分切除胰腺手术、肝部分切除 术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切术、胆管手术、食管切
7、除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植等。除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植等。术前评估：第三步术前评估：第三步 手术相关风险手术相关风险uu腹腔镜手术组织创伤小，术后肠道恢复快，术后伤口痛及腹腔镜手术组织创伤小，术后肠道恢复快，术后伤口痛及肠麻痹所致的液体转移较开放手术少肠麻痹所致的液体转移较开放手术少uu气腹导致腹内压的升高气腹导致腹内压的升高静脉回流外周血管阻力心输出量腹腔镜手术与开腹手术比对心脏应激相似！术前评估：第四步术前评估：第四步 危险因素评估危险因素评估u 若评估结果显示患者发生严重不良心血管若评估结果显示患者发生严重不良心血管事件的风险很低（事
8、件的风险很低（1%1%），无需对患者进行更），无需对患者进行更多评估性检查，可直接考虑手术；多评估性检查，可直接考虑手术；术前评估：第五步术前评估：第五步 运动耐量评估运动耐量评估u代谢当量代谢当量 4METs 4METs 若患者发生严重不良心血若患者发生严重不良心血管事件的风险增高，需要进行管事件的风险增高，需要进行客观检查或量表检测对其进行客观检查或量表检测对其进行功能耐量评估。若功能耐量评估。若代谢当量代谢当量 4METs4METs， 无需无需进进行行进进一步的一步的临临床床检查检查，可，可直接考虑手术。直接考虑手术。术前评估：第六步术前评估：第六步 心脏相关检查心脏相关检查uu若若代谢
9、当量代谢当量4METs4METs，确定进一步的评估性检查是否会影确定进一步的评估性检查是否会影响患者的决策。响患者的决策。uu若是，首先考虑进行药物负荷试验；若是，首先考虑进行药物负荷试验；uu若不清楚患者的若不清楚患者的代谢当量代谢当量，可考虑进行运动负荷试验。若，可考虑进行运动负荷试验。若运动试验有异常，则考虑行冠状动脉造影，必要时行血运运动试验有异常，则考虑行冠状动脉造影，必要时行血运重建；重建；uu若运动试验无异常，可在最佳药物治疗基础上实施手术；若运动试验无异常，可在最佳药物治疗基础上实施手术；术前评估：第六步术前评估：第六步 心脏相关检查心脏相关检查u无创检查无创检查uu心电图心电
10、图uu运动平板运动平板uu超声心动图超声心动图uu核素心肌显像核素心肌显像uu药物应激下的超声心动图药物应激下的超声心动图uu药物应激下的核素心肌显像药物应激下的核素心肌显像uuuu术前评估：第七步术前评估：第七步 姑息治疗姑息治疗u 若进一步的评估性检查不会影响患者的决若进一步的评估性检查不会影响患者的决策，则在最佳药物治疗基础上实施手术，或采策，则在最佳药物治疗基础上实施手术，或采取替代疗法（如肿瘤放疗等非侵袭性治疗）或取替代疗法（如肿瘤放疗等非侵袭性治疗）或姑息性治疗。姑息性治疗。其它的围手术期评估其它的围手术期评估除低危手术外，围手术期行静息除低危手术外，围手术期行静息 12 12 导
11、联心电图导联心电图（ECGECG）是合理的（）是合理的（IIaIIa，B B）；对接受低危手术的无症）；对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息状患者，无须常规行静息 12 12 导联心电图（导联心电图（IIIIII，B B）对于风险升高但心功能容量极好（对于风险升高但心功能容量极好（10METs10METs）的患者，）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术（术（IIaIIa，B B）对于风险升高但心功能容量中对于风险升高但心功能容量中好（好（4METs4METs1010）的）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进患者
12、，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的（行手术可能是合理的（IIbIIb，B B）不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（IIIIII，C C） 应该引起高度重视的心电图应该引起高度重视的心电图uu异常异常Q Q波波uu明显的明显的STST段压低段压低 uu明明显显的的T T波改波改变变uuSTST段抬高段抬高uu莫氏莫氏II II型房室型房室传导传导阻滞或高度房室阻滞或高度房室传导传导阻滞阻滞uu左束支左束支传导传导阻滞阻滞uu房房颤颤uuQ-TcQ-Tc间间期延期延长长超声心动图在术前评估中的价值超声心动图在术前评估中的价值u超声心动图可以
13、评估左室功能，但不能准确超声心动图可以评估左室功能，但不能准确预见围术期并发症的发生，其原因在于它不预见围术期并发症的发生，其原因在于它不能发现严重的缺血性心脏病能发现严重的缺血性心脏病uTEETEE监测心室壁的运动可发现严重的缺血性监测心室壁的运动可发现严重的缺血性心脏病心脏病围手术期治疗围手术期治疗u1 1、非心脏手术前冠脉血运重建、非心脏手术前冠脉血运重建 如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（症，非心脏手术前可行血运重建（I I，C C）。）。 如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏如果仅为减少围手术期心脏
14、事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（手术前常规冠脉血运重建（IIIIII，B B）。）。u2 2、既往、既往 PCI PCI 患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机 对于球囊扩张及植入裸金属支架（对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMSBMS）的患者，择期非心脏手术应分别）的患者，择期非心脏手术应分别延迟延迟 14 14 天和天和 30 30 天（天（I I，B B）。）。 对植入药物洗脱支架（对植入药物洗脱支架（DESDES）的患者，择期非心脏手术最好延迟）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 365 天天（I I，B B）。）。 对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止
15、或继续抗血小板以及对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（手术相对风险的共同决定是有效的（IIaIIa，C C）。）。 如果裸金属支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的如果裸金属支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 180 天（天（IIbIIb，B B）。）。 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 30 天内、天内、药物洗脱支架植入药物洗脱支架植入 12 12
16、个月之内不推荐择期非心脏手术（个月之内不推荐择期非心脏手术（IIIIII，B B）。）。 对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 14 天内择期天内择期非心脏手术（非心脏手术（IIIIII，C C）。）。围手术期治疗围手术期治疗围手术期治疗围手术期治疗u3 3、围手术期、围手术期受体阻滞剂使用受体阻滞剂使用l l长期服用长期服用受体阻滞剂的手术患者可继续服用（受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I I，B B）l l术后根据临床情况使用术后根据临床情况使用受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用
17、（IIaIIa，B B）l l对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用受体阻滞剂是合理的受体阻滞剂是合理的（IIbIIb，C C）l l对于有对于有 3 3 项或以上项或以上RCRIRCRI危险因素（危险因素（糖尿病糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂有可能是合受体阻滞剂有可能是合理的（理的（IIbIIb，B B）l l对于有长期使用适应症但无其它对于有长期使用适应症但无其它RCRIRCRI危险因素的患者，围手术期开始使危险因素的患者，围手术期
18、开始使用用受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIbIIb，B B）l l不推荐手术当天开始使用不推荐手术当天开始使用受体阻滞剂（受体阻滞剂（IIIIII，B B）。）。围手术期治疗围手术期治疗u4 4、围手术期他汀使用、围手术期他汀使用l l近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I I，B B）l l血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIaIIa，B B）l l对于手术风险升高、根据对于手术风险升高、根据 GDMT GDMT 有使用他汀的适应症有使用他汀的适
19、应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（IIbIIb，C C）。）。围手术期治疗围手术期治疗u5 5、2 2 受体激动剂受体激动剂l l不推荐非心脏手术患者使用不推荐非心脏手术患者使用2 2 受体激动剂预防心脏受体激动剂预防心脏事件。事件。围手术期治疗围手术期治疗u6 6、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂 围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（张素受体阻滞剂是合理的（IIaIIa，B B） 如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管如果术前已停止使用血管紧
20、张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重现开始服用（现开始服用（IIaIIa，C C）围手术期治疗围手术期治疗u7 7、抗血小板药物、抗血小板药物l l对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 4-6 周但需要行紧急非心脏周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（架内血栓形成的获益（I I，C C）l l对于植入冠脉支架但必须停止对于植入冠脉支架但必须停
21、止 P2Y12 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 P2Y12 血血小板受体阻滞剂治疗（小板受体阻滞剂治疗（I I，C C）l l在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I I，C C）l l对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的对
22、于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIbIIb，B B）l l对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（没有获益（IIIIII，B B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（IIIIII，C C）围手术期治疗围手术期治疗u8 8、植入心脏电子设备患者的管理、植入心脏电子设备患者的管理l l对于围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除对于
23、围手术期计划暂停心律治疗的植入型心律转复除颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤仪随颤器患者，暂停期间应持续心电监测，体外除颤仪随时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心时可用，在停止心电监测和出院前，应保证植入型心律转复除颤器重新开始激活工作（律转复除颤器重新开始激活工作（I I，C C）。）。麻醉及术中管理麻醉及术中管理1 1、 麻醉技术和麻醉药物的选择麻醉技术和麻醉药物的选择 对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻对于非心脏手术患者，使用吸入性麻醉药或静脉全麻药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心药是合理的，该选择取决于多种因素，而不是预防心肌缺血或肌缺血或心肌
24、梗死心肌梗死（IIaIIa，A A）。）。 使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼使用轴索麻醉可有效缓解腹主动脉手术患者的术后疼痛，减少围手术期心肌梗死的发生。（痛，减少围手术期心肌梗死的发生。（IIaIIa，B B）。）。 对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降对于髋骨骨折的患者，围手术期硬膜外镇痛有可能降低围手术期心脏事件（低围手术期心脏事件（IIbIIb，B B）。）。麻醉及术中管理麻醉及术中管理2 2、术中管理、术中管理 对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，对于行非心脏手术期间出现血流动力学不稳定的患者，如果专业知识可用，在尝试纠正治疗后仍未能改善的如果专业
25、知识可用，在尝试纠正治疗后仍未能改善的情况下，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理情况下，围手术期紧急使用经食管超声心动图是合理的（的（IIaIIa，C C） 对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减对于行非心脏手术的患者，正常体温的维持有助于减少围手术期心脏事件（少围手术期心脏事件（IIbIIb，B B） 当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手当需要在急性严重的心功能障碍期间行紧急非心脏手术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置（术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置（IIbIIb，C C）麻醉及术中管理麻醉及术中管理 当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正当基础疾病会显著
26、影响血流动力学但术前又难以纠正时，可以考虑率使用肺动脉导管（时，可以考虑率使用肺动脉导管（IIbIIb，C C） 不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者（IIIIII，A A） 对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（能有效改善心肌缺血（IIIIII，B B） 对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血（
27、筛查心脏异常或检测心肌缺血（IIIIII，C C）围手术期心肌梗死的监测和治疗围手术期心肌梗死的监测和治疗l l当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋白当出现心肌缺血或心肌梗死的症状和体征时，推荐检测肌钙蛋白的水平（的水平（I I，A A）l l当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描当出现心肌缺血、心肌梗死或心律失常的症状和体征时，推荐描记心电图（记心电图（I I，B B）l l对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征但对于未出现心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的症状和体征但围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，围手术期心肌梗死高危的患者，在未明确的风险和获益的情况下，术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（术后筛查肌钙蛋白水平或描记心电图的用处不确定（IIbIIb，B B）l l对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，常对于未出现心肌缺血或心肌梗死症状和体征的非选择性患者，常规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处（规术后筛查肌钙蛋白指导围手术期管理无用处（IIIIII，B B）。）。谢谢！谢谢！
