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1、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）教学大纲教学大纲掌握：掌握： 临床表现临床表现 实验室检查和胸片实验室检查和胸片 鉴别诊断鉴别诊断了解了解： 病因和发病机理病因和发病机理 预防和治疗预防和治疗目目 录录定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory neonatal respiratory distress syndromedistress syn
2、drome，NRDSNRDS）又称新生儿肺透明膜又称新生儿肺透明膜病病（hyaline membrane disease，HMD），由于，由于肺表面活性物质肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺）缺乏所致，多见于早产儿。乏所致，多见于早产儿。临床表现生后不久出现临床表现生后不久出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭进行性呼吸困难和呼吸衰竭，病理以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征病理以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征的临床综合征。的临床综合征。定定 义义定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预
3、防目目 录录病因和发病机理病因和发病机理PS的成分的成分：磷脂磷脂-蛋白质复合物蛋白质复合物 磷脂：约占磷脂：约占80%，其中磷脂酰胆碱（，其中磷脂酰胆碱（PC）即卵磷）即卵磷脂是起表面活性作用的主要物质。脂是起表面活性作用的主要物质。 蛋白质：占蛋白质：占13%。SPA、B、C（疏水）、疏水）、D，与，与磷脂结合增加其表面活性作用。磷脂结合增加其表面活性作用。PS的产生的产生:型肺泡上皮细胞型肺泡上皮细胞病因和发病机理病因和发病机理PS产生时间：产生时间：胎龄胎龄1820周开周开始产生，随胎龄始产生，随胎龄增加，增加，PS合成逐合成逐渐增多，胎龄渐增多，胎龄2430周时肾上腺周时肾上腺素促进
4、素促进PS合成的合成的作用最大，胎龄作用最大，胎龄3536周迅速增周迅速增加达肺成熟水平。加达肺成熟水平。胎龄胎龄 ( (wks) ) 发病率发病率 ( (%) )28 307031 32405533 3510153615胎龄越小，胎龄越小，PSPS产生越少，产生越少，RDSRDS发病率越高发病率越高发病机制发病机制肺泡表面活肺泡表面活性物质缺乏性物质缺乏肺泡萎陷肺泡萎陷通气降低通气降低低氧血症低氧血症COCO2 2蓄积蓄积酸中毒酸中毒肺血管收缩肺血管收缩肺动脉高压，肺动脉高压，动脉导管、动脉导管、卵圆孔右向卵圆孔右向左分流左分流肺组织缺氧，毛细肺组织缺氧，毛细血管通透性增加血管通透性增加细胞
5、外液漏出，细胞外液漏出，纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着于肺泡表面于肺泡表面肺泡表面透明膜形成肺泡表面透明膜形成通气通气-血流血流比例失调比例失调 紫绀紫绀呼吸困难呼吸困难 RDSRDS危险因素危险因素因素因素机理机理早产早产PSPS不足或缺乏不足或缺乏窒息窒息低氧和代酸低氧和代酸低体温低体温低灌注和代酸低灌注和代酸前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥母亲低血压母亲低血压胎儿血容量减少，低灌注胎儿血容量减少，低灌注糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿(IDM)(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产剖宫产肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素分泌减少分泌减少SP-ASP-A或或SP-BSP-
6、B基因缺乏基因缺乏PSPS不能发挥作用不能发挥作用病病 理理 肺透明膜形成肺透明膜形成 肺泡萎陷肺泡萎陷定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防目目 录录症状：呼吸窘迫症状：呼吸窘迫出生时多正常出生时多正常生后生后6h6h内出现（严重者生后即刻）内出现（严重者生后即刻）呼吸急促（呼吸急促（6060次次/ /分）分）呼气呻吟呼气呻吟进行性加重进行性加重12h12h后出现，一般不考虑本病后出现，一般不考虑本病临床表现临床表现 体征：体征：青紫青紫鼻扇鼻扇呼吸呻吟呼吸呻吟三凹征三凹征胸廓塌陷胸廓塌陷呼吸音减弱、细湿啰音呼吸音
7、减弱、细湿啰音临床表现临床表现病程进展：病程进展：2 2、3 3天病情最重天病情最重3 3天后病情明显好转天后病情明显好转3 3天后天后PSPS的合成和分泌自然增加的合成和分泌自然增加恢复期可能会有动脉导管开放恢复期可能会有动脉导管开放临床表现临床表现 动脉导管重新开放：动脉导管重新开放：原原因因恢恢复复期期肺肺顺顺应应性性改改善善，肺肺动动脉脉压压力力下下降降；发生导管水平的左向右分流。发生导管水平的左向右分流。症状症状喂养困难，呼吸暂停，酸中毒。喂养困难，呼吸暂停，酸中毒。体体征征心心率率增增快快或或减减慢慢，心心前前区区搏搏动动增增强强, ,水水冲冲脉脉；胸胸骨骨左左缘缘第第二二肋肋间间
8、收收缩缩期期或或连连续续性性杂杂音音；严严重者可出现左心衰竭。重者可出现左心衰竭。临床表现临床表现定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防目目 录录 实验室检查实验室检查实验实验 方法方法 结果判定结果判定泡沫试验泡沫试验患儿胃液或气管吸患儿胃液或气管吸引物引物1 1ml加加95%95%酒精酒精1 1ml，振荡，振荡1515秒，秒，静置静置1515分钟分钟沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外多可除外RDS无泡沫表明无泡沫表明PS少可考虑少可考虑为为RDS两者之间为可疑两者之间为可疑卵磷脂卵磷脂/ /鞘磷
9、鞘磷脂（脂（L/SL/S）值）值羊水或患儿气管吸羊水或患儿气管吸引物中引物中L/SL/SL/S2L/S2提示提示“肺成熟肺成熟”L/S 1.5L/S 1.52 2“可疑可疑”L/S L/S 1.51.5“肺未成熟肺未成熟”血气分析血气分析PaO2降低、降低、PaCO2增高增高及酸中毒及酸中毒 级：细颗粒状及网状致密阴影级：细颗粒状及网状致密阴影 X线胸片改变线胸片改变级：融合成片状，出现支气管充气征级：融合成片状，出现支气管充气征级：肺野呈毛玻璃状，心膈边缘轮廓模糊不清级：肺野呈毛玻璃状，心膈边缘轮廓模糊不清级：肺内不显示气体，密度普遍增高，称级：肺内不显示气体，密度普遍增高，称“白肺白肺”定
10、义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防目目 录录湿肺湿肺B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎胎粪吸入性肺炎胎粪吸入性肺炎膈疝膈疝鉴别诊断鉴别诊断多见足月儿，为肺淋巴或多见足月儿，为肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂和静脉吸收肺液功能暂时低下；时低下；生后数小时内出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮生后数小时内出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，胸片显示肺气
11、肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；常见毛发线；一般一般2448小时后症状缓解消失。小时后症状缓解消失。湿肺（湿肺（TTNTTN）湿肺胸片湿肺胸片生后生后2 2小时见双肺细颗粒影，小时见双肺细颗粒影，右肺更明显。右肺更明显。2424小时后以上改变消失，小时后以上改变消失，肺野正常。肺野正常。B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及临床及X线胸片表现与线胸片表现与RDS难以区别；难以区别；抗生素治疗有效；抗生素治疗有效；病程与病程与RDS不同。不同。B B组链球
12、菌肺炎组链球菌肺炎B B组链球菌肺炎胸片组链球菌肺炎胸片 肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分胎粪吸入性肺炎胎粪吸入性肺炎多见于足月儿、过期产儿（多见于足月儿、过期产儿（90%）。有宫内窘迫及出生）。有宫内窘迫及出生窒息、窒息、羊水胎粪污染羊水胎粪污染史。史。呼吸系统：呼吸困难，肺部干、湿啰音；气漏。严重者呼吸系统：呼吸困难，肺部干、湿啰音；气漏。严重者呼衰。呼衰。 循环系统：缺氧，循环系统：缺氧，PPHN，心衰。心衰。神经系统：神经系统：HIE、颅内出血。颅内出血。其他：其他：红细胞红细胞增多症、低血糖、低血钙。增多症、低血糖、低血钙。X线胸片：不规则斑片状、结节浸润阴影；节段性肺气线
13、胸片：不规则斑片状、结节浸润阴影；节段性肺气肿肿 ；肺不张；肺不张 ；气胸。；气胸。胎粪吸入（生胎粪吸入（生后第后第1 1天）胸部天）胸部X X线检查：对称线检查：对称分布、致密的分布、致密的片状肺部浸润，片状肺部浸润，部分区域充气部分区域充气过度。过度。生后第生后第1 1天天胸部胸部X X线检查：线检查：气胸（箭头）气胸（箭头）正中线两边透正中线两边透亮度增加，将亮度增加，将肺挤至外周。肺挤至外周。阵发性呼吸急促及发绀；阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及线胸片
14、可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝膈疝膈疝胸片膈疝胸片左侧胸腔内左侧胸腔内可见充气的可见充气的胃泡和肠管胃泡和肠管影，纵隔向影，纵隔向对侧移位。对侧移位。NRDS、胎粪吸入综合征、感染性肺炎、湿肺的鉴别胎粪吸入综合征、感染性肺炎、湿肺的鉴别NRDS吸入性肺炎吸入性肺炎溶血链球菌溶血链球菌性肺炎性肺炎湿肺湿肺胎龄胎龄早产儿早产儿过期产儿过期产儿任何胎龄任何胎龄足月儿足月儿生产方式及生产方式及出生时情况出生时情况剖宫产剖宫产窒息窒息母亲感染或胎母亲感染或胎膜早破膜早破剖宫产剖宫产临床特征临床特征6 61212小时内出小时内出现进行性呼吸现进行性呼
15、吸困难困难呼吸困难程度呼吸困难程度不一不一呼吸困难程度呼吸困难程度不一，合并感不一，合并感染表现染表现呼吸急促呼吸急促2424小时自限小时自限X X线特征线特征细网、颗粒、细网、颗粒、支气管充气征、支气管充气征、白肺白肺肺不张、肺气肺不张、肺气肿、气胸肿、气胸可与可与RDS相似相似斑片状、叶斑片状、叶间肋增宽间肋增宽预后预后差差程度不一程度不一较差较差良好良好定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防目目 录录治治 疗疗纠正低氧血症纠正低氧血症 持续气道正压通气（持续气道正压通气（continuous positive
16、airway pressure，CPAP） 机械通气（机械通气（mechanical ventilation）肺表面活性物质应用肺表面活性物质应用 尽早应用尽早应用 ，出生，出生24小时小时 气管插管内分次缓慢注入气管插管内分次缓慢注入关闭动脉导管：消炎痛、布洛芬关闭动脉导管：消炎痛、布洛芬抗感染抗感染纠正电解质紊乱、酸中毒纠正电解质紊乱、酸中毒支持、对症治疗，注意液体入量支持、对症治疗，注意液体入量治治 疗疗定义定义病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防目目 录录预防早产预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；加强高危妊
17、娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。肺成熟度。促进胎肺成熟促进胎肺成熟 对孕对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预预 防防预防应用预防应用PS 胎龄胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生周的早产儿，对有气管插管者于生后后30分钟内应用；分钟内应用； 若条件不允许争取若条件不允许争取24小时内应用。小时内应用。预预 防防谢谢！谢谢！新生儿呼吸窘迫综合征机械通气新生儿呼吸窘迫综合征机械通气 PS治疗治疗 PS治疗前治疗前 PS治疗后治疗后
