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1、双心病例报道双心病例报道-心血管病治疗理念的转变心血管病治疗理念的转变 北京大学人民医院 陈琦玲题要病例我国双心疾病现状及危害临床用药的选择患者、男性53岁主因头晕、头痛2年，加重伴心悸、失眠1周病病情情简简介介4患者于2年前体检时发现血压升高，坚持治疗，血压维持在120/80mmHg。1月前，晚上睡觉后突然惊醒，发现眼睛看不见，头胀，血往头上涌、胸闷、透不过气的感觉，惊恐害怕，就诊外院急诊，当时测血压为200/120mmhg,，给予降压治疗后血压140/80mmHg,回家，几小时后出现头胀，血往头上涌、胸闷、心悸、出汗、颤抖、手足发麻、濒死感、恐惧，而次日再次就诊于北京医院，在急诊观察一周后
2、血压平稳回家出院后用药络活喜5mgqd倍他乐克25mgBid,出院当天凌晨症状再发，血压为180/110mmHg，来我院急诊收入院病情简介T36.8,P76次/分，R18次/分、Bp160/100mmHg体重80kg，神清、查体合作，心肺（-）心电图：窦性心律，电轴左偏，T波双向、低平UCG：左室舒张功能减低、腹部B超超:肾动脉(-)、肾上腺B超（-） 入院查体辅助检查7辅助检查辅助检查v血常规、尿便常规（潜血）、血沉、DIC全项、甲功5项、电解质分析（2次）：正常HbA1c未见明显异常。v生化：HDL-C 0.62mmol/L， LDL-C 1.35mmol/L，CHO 2.49mmol/L
3、。肾素肾素ng/ml/1hng/ml/1h血管紧张素血管紧张素pg/ml- pg/ml- 醛固酮醛固酮pg/mlpg/ml（卧位） 3.5 104119（立位）12113140 辅助检查辅助检查v24小时动态血压曲线呈非杓型分布，全天血压于6:00轻度升高，有晨起高血压现象。vHolter：全天为窦性心律，平均心率68次/分，完全性右束支阻滞，ST-T无明显病理改变。8排除继发性高血压1：肾动脉狭窄肾动脉狭窄-排除排除2:原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症-排除排除3:慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病排除排除4：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症排除排除5：嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤?排除
4、排除治疗病情分析1、中年男性2、发作性症状明显3、各种检查未发现异常4、规律降压治疗效果差高血压病？还是心病？二者兼有？11工作压力大、家人关心少工作压力大、家人关心少医生的困惑在心内科，每日都会遇到不少这类高血压患者：他们血压波动大做相应检查，找不到继发性高血压的依据治疗效果欠佳心理问题-惊恐发作?12题要病例我国双心疾病现状及危害临床用药的选择传统的生物医学模式高血压-医生治疗手段仅限于生活方式的改变药物治疗+器械治疗14心血管内科疾病谱的变化v3030年前年前 主要疾病风湿性心脏病、肺心病。主要疾病风湿性心脏病、肺心病。v近近2525年年 冠状动脉粥样硬化性心脏病，介入技术的引进及冠状动
5、脉粥样硬化性心脏病，介入技术的引进及成熟、普遍应用，挽救了大量患者的生命，成熟、普遍应用，挽救了大量患者的生命，-？v医生的使命究竟是什么？医生的使命究竟是什么？治病？治病？救人？救人？v医生面对的是医生面对的是“患病的人患病的人”，而不单是，而不单是“被患的病被患的病”v美国著名心脏病专家米米嘉妮丽博士指出，现代医学的最大悲哀之一，就是将心脏视为一个简单的机械压泵 ，而忽视了它的情感需求。这是现代人心脏日益脆弱的根源* * 最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。医院各科室心理障碍发病率医院各科室心理障碍发病率二十一世纪的现代人v 在工商业信息科际挂帅，个体主义、资本主义
6、的继续冲击下，为生存较劲并一味追求成功。不但不知如何追求意义，容易为恐惧、焦虑所占据,而变得自我中心，冷漠，对自己及他人怀抱敌意。v中国 在政治、经济、社会结构的变迁中，我们有旧道德与价值的矛盾。我们社会正处于转型期，社会竞争加剧、人际关系紧张、工作节奏增快、生活方式的改变、贫富差距加大等等诸多现象，使得我们社会群体普遍心理压力加大，而长时间的心理压力势必造成部分社会成员产生情绪心理障碍，使冠心病、高血压等病更加年轻化，再加上周围有人突发心脏病或猝死, 焦虑,抑郁增多焦虑，抑郁与原发性高血压可能机制; 1：交感神经、副交感神经张力平衡失调 抑郁对大脑功能产生不良影响以致功能障碍，下丘脑血管收缩
7、，交感神经中枢兴奋，通过网状结构向下传递，可引起总体交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌增加，心排出量增加，血压升高。v2：下丘脑功能失调，垂体一肾上腺皮质轴活动增加，类固醇激素分泌增加，水钠储溜，血压升高v3：加压素分泌增加，通过肾素一血管紧张素一醛固酮系统导致水钠储留，血压升高v4：长期的抑郁情绪，使血管紧张性增加，阻力增大，血压升高;同时交感神经长期兴奋使肾小球动脉持续收缩，形成高血压v5:愤怒焦虑导致循环中的 儿茶酚胺升高，导致动脉痉挛血压升高交感神经交感神经副交感神经副交感神经1992年国际心脏保健会议倡导的维多利亚宣言健康健康四大基石四大基石合理膳食合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒
8、心理平衡心理平衡维多利亚宣言v健康四大基石：合理膳食；适量运动；戒烟限酒；心理平衡v指出它能使高血压减少55%v 脑卒中减少75%v 糖尿病减少50%v 肿瘤减少 33%v平均寿命延长10年以上，其中心理平衡的作用超过一切保健措施的总和 常用量表常用量表1、SCL-90：症状自评量表SCL-902、SAS：焦虑自评量表3、SDS：抑郁自评量表4、CES-D：流调用抑郁自评量表5、GAS：大体评定量表6、CGI:临床总体评定量表7、HAD:医院焦虑抑郁量表8、HAMA：汉密顿焦虑量表9、HAMD：汉密顿抑郁量表10、PHQ-2和PHQ-9.GAD-7.患者健康问卷PHQ2 PHQ2 问问卷卷过去
9、的一月一月，你是否经常被情绪低落、沮丧或无望的情绪所困扰？过去的一月，你是否经常感到做事没有任何兴趣和愉悦感？评分标准：从来没有0分偶尔有1分超过一半的时间有2分几乎每天都有3分PHQ-9评分19分25分值结果分析治疗建议04分没有抑郁无59分轻度抑郁观察等待：随访时复查PHQ-91014分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询随访或药物治疗1519分中重度抑郁积极药物治疗和/心理治疗2027分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或治疗无效，建议转至精神疾病专家进行心理治疗和综合治疗GAD-7评分21分26分值临床意义04分 没有广泛性焦虑59分 轻度广泛性焦虑1014分 中度广泛性焦虑1521分
10、 重度广泛性焦虑进进一一步步检检查查27难治性高血压的药物干预v是否存在精神压力引起的血压过度反应，这是干预难治性高血压首先要解决的问题。由于长期的紧张、焦虑或重度抑郁引起血压难以达标者；当确定高血压患者伴有心理障碍时，v降压药+抗抑郁焦虑药物同时治疗v针对血压的类型，晨起高血压、非杓型高血压等v选用合理有效降压药物联合应用高血压治疗与心理治疗同时进行高血压治疗与心理治疗同时进行v心理平衡：没有紧张，没有烦恼，就没有治不了的高血压v(1)矫正A型行为：v(2)心理行为干预临床治疗临床治疗非药物治疗心理治疗：心理治疗： 认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等运动和康复训练运动和康复训
11、练非非药药物物治治疗疗.临床治疗临床治疗药物治疗药药物物治治疗疗.络活喜络活喜5mgBid倍他乐克倍他乐克缓释片缓释片47.5mgQd海捷亚海捷亚1片片QD考虑焦虑抑郁状态考虑焦虑抑郁状态赛乐特赛乐特0.5片片-1片片/d-2周周罗拉罗拉0.5片片qn-1片片BIDBP140-180/80-100mmHg心内科患者更关注用药安全性！心内科患者更关注用药安全性！ 由于心血管疾病患者需要长年服药，患者更关注用药的安全性问题！同时药物经济性对患者也有一定的影响。用药时关注药物安全性72.58%用药时关注药物经济性12.90%Ref:周素娟等.门诊老年冠心病患者用药安全状况及其影响因素的研究.现代护理
12、.2006,12(25):2353-2356心为“君主之官”“心主血脉”“主藏神”，藏神，又称为“主神明”或“主神志”“心者，君主之官也，神明出焉。”黄帝内经素问指心有主司精神、意识、思维、情志等心理活动的功能。心为主宰着人体生命活动的广义之神，而且通过驾驭协调各脏腑之气以达到调控各脏腑功能的目的，一系列复杂的精神活动都是在心的统帅下完成的。临床治疗临床治疗药物治疗药药物物治治疗疗.络活喜络活喜5mgBid倍他乐克倍他乐克缓释片缓释片47.5mgQd海捷亚海捷亚1片片QD考虑焦虑抑郁状态考虑焦虑抑郁状态赛乐特赛乐特0.5片片-1片片/d-2周周罗拉罗拉0.5片片qn-1片片BID心可舒心可舒4片片TidBP140-120/86-70mmHg3 3周后血压正常周后血压正常, ,症状缓解症状缓解4 4周顺利参加述职周顺利参加述职半年后停用半年后停用赛乐特赛乐特，罗拉，罗拉降压降压-络活喜络活喜5mgQd目前工作正常目前工作正常总结v随着社会的发展，心血管疾病的双心问题日益严重v我国双心患者的识别率低，大多数患者未得到有效规范治疗v提高医生对“双心”患者的识别能力，及时、有效治疗，对缓解医患矛盾、节约医疗资源，将取得巨大的效果。v心血管病患者使用精神类药品，应关注用药安全性，中西医结合治疗为临床提供有力补充谢谢 谢谢8080岁游天下岁游天下
