医学专题—外科补液(2)

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1、 外科外科(wik)补液补液第一页，共三十三页。外科外科(wik)补液补液-正常值正常值n正常生理需要量正常生理需要量 2000-2500ml n饮水饮水 1000-1500 排尿排尿1000-1500 n食物食物700 皮肤皮肤500n内生水内生水300 呼吸呼吸(hx)400n 粪便粪便100第二页，共三十三页。外科外科(wik)补液补液-正常值正常值n消化液分泌量消化液分泌量 8200ml 8200ml 电解质电解质n唾液唾液 1500 1500n胃液胃液(wiy)(wiy) 2500 2500 氯、钠氯、钠n小肠液小肠液 3000 3000 钠、氯钠、氯 n胰液胰液 700 700 碳

2、酸盐碳酸盐 n胆汁胆汁 500 500 钠、氯钠、氯第三页，共三十三页。如何如何(rh)补液补液n量量n正常生理正常生理(shngl)需要量需要量n已经丧失量（第一天补一半）已经丧失量（第一天补一半）n正在丧失量正在丧失量第四页，共三十三页。如何如何(rh)补液补液n补液原则补液原则(yunz) ：n先快后慢先快后慢n先盐后糖先盐后糖n先晶后胶（晶胶比为先晶后胶（晶胶比为4 1）n纠酸补钙纠酸补钙n见尿补钾见尿补钾第五页，共三十三页。如何如何(rh)补液补液n成分成分 n抗生素抗生素n三大要素：蛋白、脂肪、糖三大要素：蛋白、脂肪、糖n维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性n微量元素：镁、

3、钙、磷微量元素：镁、钙、磷n电解质：钾、钠电解质：钾、钠n抑酸药物抑酸药物(yow)n胰岛素胰岛素n其他：碱性药、降压药、平喘药、其他：碱性药、降压药、平喘药、第六页，共三十三页。外科外科(wik)补液补液n危重症与外科补液：降低死亡率危重症与外科补液：降低死亡率n目标：目标：n纠正水电紊乱、酸碱失衡纠正水电紊乱、酸碱失衡n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持(wich)组织器官结构与功能；组织器官结构与功能；n通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免免疫功能，疫功能，增强机体抗病能力增强机体抗病能力n从而影响疾

4、病的发展与转归从而影响疾病的发展与转归 第七页，共三十三页。n原则原则n维持机体水、电解质平衡维持机体水、电解质平衡(pnghng)为第一需要为第一需要 n早期以纠酸、稳定循环为主。早期以纠酸、稳定循环为主。n营养摄入不足（营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人的预后营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人的预后第八页，共三十三页。n能量补充原则能量补充原则 n不同疾病不同疾病(jbng)(jbng)状状态、时期以及不同个体，其期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。能量需求亦是不同的。 n应激激早期，合

5、并有早期，合并有SIRSSIRS的急性重症病人，能的急性重症病人，能量供给在量供给在2025 kcal/kg/day25 kcal/kg/day，“允允许性性”低低热卡卡喂养喂养n目的在于：避免目的在于：避免营养支持相关的并养支持相关的并发症，如高症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。等。第九页，共三十三页。n能量补充原则能量补充原则 n对于病程于病程较长、合并感染和、合并感染和创伤的重症病人，病的重症病人，病情情稳定后的能量定后的能量补充需要适当的增加充需要适当的增加(zngji)(zngji)n目目标喂养可达喂养可达303035 kcal/kg35 kc

6、al/kg dayday，否则将难以纠正，否则将难以纠正病人的低蛋白血症病人的低蛋白血症。 第十页，共三十三页。n肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）nPNPN适应症适应症n胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人n由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人n存在有尚未控制的腹部存在有尚未控制的腹部(f b)(f b)情况，如腹腔感染、情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠梗阻、肠瘘等。 第十一页，共三十三页。n肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）nPNPN禁忌症禁忌症n早期复早期复苏阶段、血流段、血流动力学尚未力学尚未稳定或存在定或存在严重

7、重(ynzhng)(ynzhng)水水电介介质与酸碱失衡与酸碱失衡n严重肝功能衰竭，肝性重肝功能衰竭，肝性脑病病n急性急性肾功能衰竭存在功能衰竭存在严重氮重氮质血症血症n严重高血糖尚未控制。重高血糖尚未控制。第十二页，共三十三页。n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（非蛋白质热量（NPCNPC）的主要）的主要部分部分 n是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统(xtng)(xtng)、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g100

8、gn输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症 n胰胰岛素抵抗和糖异生增素抵抗和糖异生增强强导致高血糖是致高血糖是应激后糖代激后糖代谢紊乱紊乱的特点。的特点。PNPN时大量的大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱紊乱及及脏器功能器功能损害的危害的危险 第十三页，共三十三页。n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（非蛋白质热量（NPCNPC）的）的主要部分主要部分 n葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，葡萄糖是肠外营

9、养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的一般占非蛋白质热卡的50506060n葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50n联合强化联合强化(qinghu)(qinghu)胰岛素治疗控制血糖水平胰岛素治疗控制血糖水平 第十四页，共三十三页。n补液中的主要补液中的主要(zhyo)(zhyo)营养素及其应用原则营养素及其应用原则 n脂肪乳剂脂肪乳剂nPNPN支持的重要营养物质和能量来源支持的重要营养物质和能量来源n提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成磷脂的构成n脂肪可供给较高的非蛋白质热量脂肪可供给

10、较高的非蛋白质热量n其中亚油酸（其中亚油酸（6PUFA6PUFA，必需脂肪酸）和，必需脂肪酸）和亚麻亚麻酸（酸（3FA3FA）第十五页，共三十三页。n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n脂肪乳剂脂肪乳剂n长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCTLCT）和中长链混合）和中长链混合(hnh)(hnh)脂肪乳剂脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCT） nLCTLCT提供必需脂肪酸（提供必需脂肪酸（EFAEFA），由于），由于MCTMCT不依赖肉毒不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成于改善

11、应激与感染状态下的蛋白质合成。 n成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPCNPC）的）的40405050，高龄及合并脂肪代谢障碍的病，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。人，脂肪乳剂补充量应减少。第十六页，共三十三页。n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n脂肪乳剂脂肪乳剂n成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPCNPC）的）的40405050，1 11.5g1.5gkg.dkg.dn高龄及合并脂肪代谢高龄及合并脂肪代谢(dixi)(dixi)障碍的

12、病人，脂肪乳剂补充障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少量应减少n脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。用。第十七页，共三十三页。n补液中的主要补液中的主要(zhyo)(zhyo)营养素及其应用原则营养素及其应用原则 n氨基酸氨基酸/ /蛋白质蛋白质 n静脉输注的氨基酸液静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（，含有各种必需氨基酸（EAAEAA）及非必需氨基酸（及非必需氨基酸（NEAANEAA）。）。 n蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.21.5 1.5 g/kgg/kgdayday n热氮

13、比为热氮比为150150100kcal:1gN100kcal:1gN nBCAABCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病浆氨基酸谱和防治肝性脑病 第十八页，共三十三页。n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 n水、水、电解解质的的补充充(bchng)(bchng) n应注意监测血电解质应注意监测血电解质n每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷钙、镁、磷第十九页，共三十三页。n补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则

14、n微微营养素的养素的补充（充（维生素与微量元素）生素与微量元素） n维生素与微量元素应作为重症病人维生素与微量元素应作为重症病人(bngrn)(bngrn)营养支持的组营养支持的组成成分成成分n创伤、感染及创伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗氧化维生病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。素及硒的补充量。 第二十页，共三十三页。n不同危重症的代不同危重症的代谢特点与特点与补液补液原原则 nSepsisSepsis和和MODSMODS病人的病人的特点特点 n感染、高热的失水量感染、高热的失水量n处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营养底物处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营

15、养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取利用率低，主要靠分解自身组织获取(huq)(huq)能量，其中对能量，其中对蛋白的消耗增幅最大蛋白的消耗增幅最大n当病情当病情发展到展到较严重重阶段，能量消耗反会降低，如段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克生器官衰竭和感染性休克时第二十一页，共三十三页。n不同危重症的代不同危重症的代谢特点与特点与补液补液原原则(yunz)(yunz) nSepsisSepsis和和MODSMODS病人的病人的营养支持营养支持n严重严重SepsisSepsis与与MODSMODS病人，应密切监测器官功能与营养病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热

16、卡：氮比可进一步降低至素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至8080130Kcal: 1gN130Kcal: 1gN n严重严重SepsisSepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 n补充外源性谷氨酰胺可以改善补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsissepsis病人免疫细胞病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能第二十二页，共三十三页。n不同危重症的代不同危重症的代谢特点与特点与补液补液原原则 n颅脑创伤病人的特点颅脑创伤病人的特点 n颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，大多数脑外伤病人在颅脑创

17、伤病人的胃瘫发生率较高，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空一周内均有胃排空(pi kn)(pi kn)延迟，半数以上病人在伤后第延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空二周内仍有胃排空(pi kn)(pi kn)延迟，直至延迟，直至1616天后所有病人才天后所有病人才能耐受足量肠内营养。能耐受足量肠内营养。第二十三页，共三十三页。n不同危重症的代不同危重症的代谢特点与特点与补液补液原原则 n急性急性肾功能衰竭代功能衰竭代谢变化化及补液及补液n明确急性肾功能衰竭的病因明确急性肾功能衰竭的病因n营养支持营养支持(zhch)(zhch)不应该受到肾功能异常的限制不应该受到肾功能异常的限制n但对于未

18、接受肾脏替代治疗的但对于未接受肾脏替代治疗的ARFARF病人，应注意血清病人，应注意血清必需氨基酸必需氨基酸/ /非必需氨基酸比例失衡非必需氨基酸比例失衡n接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的液体及营养素失的液体及营养素 第二十四页，共三十三页。n不同危重症的代不同危重症的代谢特点与特点与补液补液原原则 n肝功能不全病人的肝功能不全病人的补液补液 n注意注意(zh y)维生素，特别是维生素，特别是VitK1的供给的供给n合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳

19、香族氨基酸的比例链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例n合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。第二十五页，共三十三页。n不同危重症的代不同危重症的代谢特点与特点与补液补液原原则 n急性重症胰腺炎病人的急性重症胰腺炎病人的补液补液 n发病初始，大量补液，纠正水电紊乱、酸碱失衡发病初始，大量补液，纠正水电紊乱、酸碱失衡n注意肾前性肾功能不全注意肾前性肾功能不全n特别注意低钾、低钙、代谢性酸中毒特别注意低钾、低钙、代谢性酸中毒n重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎病

20、病人人，初初期期复复苏苏后后条条件件允允许许时时可可开开始始(kish)营养支持，并优先考虑经空肠营养营养支持，并优先考虑经空肠营养n重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充 第二十六页，共三十三页。n不同危重症的代不同危重症的代谢特点与特点与补液补液原原则(yunz)(yunz) n心功能不全病人的心功能不全病人的补液补液 n在在尽尽量量减减少少总总量量的的基基础础上上，输输液液速速度度控控制制在在30-40滴滴/分分n注意注意CVP监测，严防心衰监测，严防心衰n控制钠盐的液体量控制钠盐的液体量n心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方心衰病人的营养支持

21、宜选择热卡密度较高的营养配方n适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能 第二十七页，共三十三页。n重症病人胰岛素抵抗重症病人胰岛素抵抗的相关的相关问题n重症病人的血糖控制与重症病人的血糖控制与强强化胰化胰岛素治素治疗 n任何形式的营养任何形式的营养(yngyng)(yngyng)支持，应配合强化胰岛素治疗，严支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生，并应避免低血糖发生第二十八页，共三十三页。n重症病人胰岛素抵抗重症病人胰岛素抵抗的相关的相关问题n重症病人的血糖控制与重症病人的血糖控

22、制与强强化胰化胰岛素治素治疗 n在在实实施施强强化化胰胰岛岛素素治治疗疗期期间间，应应当当密密切切(mqi)(mqi)监监测测血血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生n重重症症病病人人的的营营养养支支持持中中，葡葡萄萄糖糖常常作作为为非非蛋蛋白白质质热热量量的的主主要要组组成成部部分分, ,葡葡萄萄糖糖的的摄摄入入的的量量与与速速度度，直直接接影影响响血血糖糖水水平平。一一般般情情况况下下，葡葡萄萄糖糖的的输输入入量量应应当当控控制制在在200g/d200g/dn营营养养液液的的输输入入应应当当注注意意持持续续、匀匀速速输输注注，避避免免血血糖糖波动波动

23、第二十九页，共三十三页。外科外科(wik)补液补液-举例举例抗生素抗生素 500 20% 500 20%脂肪乳脂肪乳 500 500 （11001100卡）卡） （含钠约（含钠约4 4克）克） 复方氨基酸复方氨基酸10001000（或（或8.5%8.5%乐凡命乐凡命500500）10%10%葡萄糖葡萄糖500 10%500 10%氯化钾氯化钾 30 30VitK1 40mg VitK1 40mg 水溶性维生素水溶性维生素 平喘平喘脂溶性维生素脂溶性维生素 心脏用药（降压、扩冠）心脏用药（降压、扩冠）微量元素微量元素 胰岛素胰岛素 50%GS 50%GS10%10%氯化钾氯化钾15 15 （3.

24、54.53.54.5钾钾) ) 胰岛素胰岛素1 1：3-13-1：6 610%10%氯化钠氯化钠50 10%50 10%氯化钾氯化钾抑酸药物抑酸药物 ( (钠每日钠每日9 9克克) )肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)损害的病人用中长链脂肪损害的病人用中长链脂肪乳乳. .开始不补开始不补, ,否则加重休克和血栓否则加重休克和血栓. .第三十页，共三十三页。n脱水早期,应该(ynggi)先用低热卡,主要是先盐后糖,因为糖利尿,盐是等渗.不能过早用脂肪乳和氨基酸.通过渗透剃度加重细胞和组织脱水.造成休克.同时使血液黏度增高.易引起灌注不足和血栓形成.n纠酸一定补钙.第三十一页，共三十三页。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结外科补液。供给(gngj)细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060。葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。纠酸一定补钙.第三十三页，共三十三页。