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1、血 液 透 析孝感市中医院二内科孝感市中医院二内科 徐翠姣徐翠姣1 1一 定义及原理 利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。2 2二 血液透析的适应症急、慢性肾功能衰竭药物逾量或毒物中毒严重水潴留电解质紊乱其他3 3急性肾功衰透析指征在确立急性肾衰2
2、-3天内，并具备以下条件之一者：1）血尿素氮29mmol/l（80mg/dl)2)血肌酐530.4-707.2umol/l（6mg/dl-8mg/dl）3)血钾6.5mmol/l或心电图有高血钾症表现5)明显恶心，呕吐.精神不振，轻度烦躁。6）有明显水钠潴留或心衰迹象4 4急性肾功衰透析指征现不少学者推荐预防性透析和早期透析，即不等到急性肾衰并发症发生再透析，而是在急性肾衰早期便进行透析，及早纠正尿毒症引起的病理生理改变，为原发病及肾功能的恢复创造条件。5 5慢性肾功能衰竭的透析指征透析指征血肌酐707.2umolL，内生肌酐清除率(Ccr) 1015 mlmin。有明显尿毒症症状，如恶心，呕
3、吐，疲倦等有明显的水钠潴留，如明显水肿，高血压或高血容量心力衰竭电解质失调，如血钾6.5mmol/l碳酸氢根 6.74 mmol/l（ 即血CO2结合力15容积）容积）6 6药物逾量或毒物中毒1镇静，安眠及麻醉药2醇类3解热镇痛药 4内源性毒素5其它有机磷毒物中毒，还有造影剂中毒辛7 7三 血液透析装置血液透析装置主要包括：血液透析装置主要包括：水处理系统水处理系统透析液透析液透析机透析机透析器透析器 8 89 9透析粉和透析器1010三 血液透析装置二、透析液二、透析液 透析液基本成分与人体内间液相似透析液基本成分与人体内间液相似 目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液
4、为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉淀，其浓缩液必须分开配制液必须分开配制1111三 血液透析装置三、透析机三、透析机血液透析机主要包括三大功能部分：血液透析机主要包括三大功能部分：血循环控制系统血循环控制系统控制脱水的超滤系统控制脱水的超滤系统透析液供给系统透析液供给系统 1212透析机透析机AK-951313空心纤维型透析器和管路1414四 血管通路建立合适的血管通路是进行血透的前提条建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：件，理想的血管通路应符合以下条件：血流量达到血流量达到100300ml/min 可反复使用，操作简便且对
5、患者日常可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小生活影响较小安全，不易发生出血、血栓、感染等，安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好心血管稳定性好1515四 血管通路一、临时血管通路一、临时血管通路 (一一)动静脉动静脉外瘘外瘘 (二二)直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉 (三三)静脉留置导管静脉留置导管 1616静脉留置导管静脉留置导管颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉1717颈内静脉插管一般选用右侧胸锁乳头肌的胸骨头，锁骨头与锁骨上缘三角形顶点为穿刺点。血流充分，可达300-400ml/min，感染少，方便穿刺，相对较容易。留置时间可达2个月穿刺易损伤胸膜，颈部静脉及神经，1818单针双
6、腔管你知道我是干什么吗？1919股静脉插管选用股动脉内侧0.5-1cm，腹股沟韧带下2-3cm处穿刺简便安全迅速，血流充分，严重并发症少，可反复穿刺，不易固定，易感染，下肢活动受限精心护理可保留3周2020半永久性中心静脉插管留置较长时间的中心静脉导管，植入皮下的是带涤纶套的双腔导管，涤纶套使导管固定皮下，组织长入后，形成防止感染屏障。留置导管部位多与临时相同，颈内静脉及锁骨下静脉是最常选择的血管。2121四 血管通路二、永久性血管通路二、永久性血管通路(一一)动动-静静脉脉内内瘘瘘：最最安安全全，最最常常用用最最有有效效的血管通路的血管通路 (二二)血管移植血管移植 2222动动-静脉内瘘静
7、脉内瘘利用自身血管制作的动静脉分流结构，人为地将血流量足够大的动脉血引流到容易穿刺的表浅静脉，使动脉静脉化，建立理想的体外循环，临床常选用桡动脉和头静脉吻合较严重并发症为血栓形成，血路狭窄，出血，感染，肿胀手综合征，高输出量充血性心衰，出血2323 五 抗凝 血透过程中须使用抗凝剂以防血液在管血透过程中须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固。路及透析器内凝固。 对无异常出血的患者，根据常规给于肝对无异常出血的患者，根据常规给于肝素应用，使透析过程中素应用，使透析过程中WBPTT（全血部分（全血部分凝血活酶时间）或凝血活酶时间）或ACT（活化凝血时间）（活化凝血时间）延长至基础值的延长至基础值
8、的180.透析结束时透析结束时WBPTT或或ACT延长至基础值的延长至基础值的140. 肝素是目前最常用的抗凝剂肝素是目前最常用的抗凝剂 ，有普通有普通 肝素和低分子肝素。肝素和低分子肝素。2424五 抗凝四、抗凝方法四、抗凝方法 (一一）全身）全身肝素化法肝素化法（二）小剂量肝素化法（二）小剂量肝素化法 （三（三)枸椽酸盐局部抗凝枸椽酸盐局部抗凝 (四四)无肝素透析无肝素透析 2525 六 血透的并发症 一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。发生的与透析本身有关的并发症。 2626六 血透的并发症(一一)失失衡衡综综
9、合合征征：指指在在透透析析中中或或透透析析后后24h所所发发生生地地有有脑脑电电图图特特征征性性改改变变的的一一组组神神经经精精神神系系统统症症状状。常常见见恶恶心心，呕呕吐吐，不不安安及及头头痛痛，严严重重者者表表现现为为抽抽搐搐，木木讷讷，昏昏迷迷，甚甚至死亡至死亡 常见于尿素氮和肌酐水平很高的患者常见于尿素氮和肌酐水平很高的患者多见于初次透析及透析诱导期多见于初次透析及透析诱导期2727心血管常见并发症（二）低血压：指平均动脉压比透析前下降（二）低血压：指平均动脉压比透析前下降30以上或收缩压降至以上或收缩压降至90以下，伴恶心，呕以下，伴恶心，呕吐出冷汗，面色苍白，重者意识丧失或抽吐出
10、冷汗，面色苍白，重者意识丧失或抽搐。或不伴症状搐。或不伴症状 血透最常见的并发症，发生原因主要是血透最常见的并发症，发生原因主要是有效血容量减少，超滤过多过快，体重下有效血容量减少，超滤过多过快，体重下降超过透前降超过透前5以上，透中大出血；老年人以上，透中大出血；老年人循环功能不稳定；心功能低下等。循环功能不稳定；心功能低下等。2828心血管常见并发症高血压常见于水钠潴留，硬水综合征，高钠透析及精神紧张者。防治硬水综合征，每次脱水达干体重，监测钠，及对症处理心衰多见于原有高血压，心脏显著扩大，水钠潴留及心功能不全者。常见透析反应，破膜 ，透析不充分去除病因，充分透析，控制血压，应用洋地黄。容
11、量过多者先单超再透析2929其它心血管并发症心律失常心包炎心绞痛和心肌梗塞心跳骤停3030血透的并发症四）发热寒战：致热源反应 由于透析管道透析器，内瘘等复用过程中处理不严，水处理不干净，致热源进入人体：透析液温度过高：输液，药物过敏预防为主，透析时严格无菌操作，管道和透析器严格消毒。用反渗水。过敏者，退热，抗组胺处理，有感染者，用抗生素严重者换透析器和管道，改进消毒，清洁方法。查血象，做血培养，选择合适抗生素3131血透的并发症五）首次使用综合症：透析器反应在使用新透析器最初几分钟内出现 过敏反应：心肺症状，重则呼吸困难，胸闷，低血压。皮肤和粘膜的表现，潮红，瘙痒，血管性水肿以及胃肠道症状，
12、腹部痉挛，恶心，呕吐，腹泻等急性反应。现在聚砜膜反应较少。3232病因血膜反应环氧乙烷透析器类型肝素透析液污染主要因为补体经旁路活化而产生反应3333血透的并发症六）空气栓塞：六）空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。引起。 预防措施是严格操作规程，仔细检查通预防措施是严格操作规程，仔细检查通路各接头，血流量不足时，减慢泵速。不路各接头，血流量不足时，减慢泵速。不用空气回血。发生时停止透析，作内科对用空气回血。发生时停止透析，作内科对症处理。症处理。 3434血透的并发症七）溶血：
13、七）溶血：多由透析液失常如渗透压过低，透析液多由透析液失常如渗透压过低，透析液中残留较多消毒液。透析液温度过高。误中残留较多消毒液。透析液温度过高。误输异型血引起。常见腰痛，腹痛，呼吸困输异型血引起。常见腰痛，腹痛，呼吸困难，黄疸，血红蛋白尿，重者高钾血症。难，黄疸，血红蛋白尿，重者高钾血症。立即停止透析，不回血，处理高钾血症，输立即停止透析，不回血，处理高钾血症，输新鲜血。新鲜血。3535透析远期并发症1）心血管系统：较常见，也是引起死亡的主要原因。包括高血压，低血压，心律失常，心包炎，冠状动脉供血不足，心梗。病因原有疾病导致的尿毒症心肌病。透析患者高钙血症，低钙血症导致继发甲旁亢及心钙沉着
14、。抵抗力低下致感染，心肌病。瘘分流增肌心脏负担。透析血流动力学改变。老年患者心功能不全，冠心病。高脂血症，透析不充分，严重贫血。3636透析远期并发症针对病因治疗，加强透析，适当超滤脱水，减轻心脏前后负荷，心包炎患者作体外肝素化，减少出血.积液过多行心包穿刺.避免电解质,酸碱波动幅度过大,必要时停止透析.3737透析远期并发症2)透析中骨营养不良又称透析骨病，表现为骨痛，骨折，肌无力。1，25-（OH)2D3缺乏导致低钙血症，低钙高磷状态导致继发甲旁亢，使骨纤维化。铝中毒致骨矿化障碍.严格控制水中铝含量，控制在0.37umol/l.限磷降磷，补充钙剂，透析液钙浓度在1.5-1.75 mmol/
15、l应用活性维生素D纠正低钙高磷状态，控制甲旁亢，应用铁胺3838透析远期并发症3)感染：感染细菌，结核感染，病毒性肝炎。避免感染：感染细菌，结核感染，病毒性肝炎。避免透析时透析时,使感染扩散早期诊断，早期治疗使感染扩散早期诊断，早期治疗 肝脏疾病：肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，加之透析血透患者由于肾性贫血而反复输血，加之透析机公用及消毒措施不力，透析器复用，操作过程机公用及消毒措施不力，透析器复用，操作过程不严格和环境消毒不严，病人抵抗力下降。增加不严格和环境消毒不严，病人抵抗力下降。增加了乙肝和丙肝感染率。了乙肝和丙肝感染率。3939透析远期并发症4). 贫血：贫血：肾脏失去内分
16、泌功能，肾促红细胞素肾脏失去内分泌功能，肾促红细胞素(EPO)产生产生不足是主要原因，毒素抑制骨髓造血功能。另外不足是主要原因，毒素抑制骨髓造血功能。另外存在微炎症状态和食欲不佳造血原料的缺乏，透存在微炎症状态和食欲不佳造血原料的缺乏，透析的影响，如频繁取血，透析器残血。析的影响，如频繁取血，透析器残血。EPO是治疗肾性贫血的主要手段，多次少量皮是治疗肾性贫血的主要手段，多次少量皮下注射，严重贫血可少量输血。应时下注射，严重贫血可少量输血。应时HB达到达到120g/L.另外，充分透析，清除毒素，进高蛋白饮另外，充分透析，清除毒素，进高蛋白饮食，改善营养状态食，改善营养状态4040透析远期并发症
17、5)透析脑病透析脑病早期表现为间歇性讲话困难，口吃，构词障碍，继而运动功能障碍，感觉异常，肌阵挛，震颤，癫痫发作直至行为异常，痴呆。原因为铝中毒，严格控制透析用水铝含量，不用含铝的磷结合剂,使用铁胺4141二、透析远期并发症6）营养不良 丢失多，吸收少，分解快，炎症状态，主要为蛋白质，维生素，微量元素，肉毒碱，瘦素。血ALB,BUN和肌酐转铁蛋白，胆固醇，PTH.饮食治疗，补充营养。保证蛋白质，维生素，微量元素摄入，应个体化。充分透析和保护残余肾功能，防治酸中毒等4242九 血透常用及相关技术一、血液滤过一、血液滤过HF及血液透析滤过及血液透析滤过HDF 以对流的方式清除血中水分及毒素以对流的
18、方式清除血中水分及毒素其其 优优 点点 在在 于于 血血 流流 动动 力力 学学 稳稳 定定 ， 对对 中中 大大 分分子子物物质质清清除除效效果果好好，细细胞胞外外液液渗渗透透压压没没有有明明显显变变化化，对对高高血血容容量量所所致致的的心心衰衰，顽顽固固性性高高血血压压，低低血血压压，严严重重水水钠钠潴潴留留、高高血血脂脂周周围围神神经经病病变变，伴伴MSOF急急性性肾肾功功衰衰，肝肝性性脑脑病病疗疗效效和和安安全全性性优优于于HD但对小分子毒素清除不如血透但对小分子毒素清除不如血透4343血透机AK-2004444HDF血液透析滤过溶质转运是通过弥散和对流两种方式，但总的清除率不是简单的
19、相加。对总分子的清除率比HD和HDF都好。4545九 血透常用及相关技术二、血液灌流二、血液灌流： 血血液液灌灌流流是是指指血血液液通通过过灌灌流流器器，吸吸附附体体内内有有毒毒的的代代谢谢产产物物或或外外源源性性毒毒物物的的一一种种血血液净化方法。液净化方法。 血血液液灌灌注注多多用用于于药药物物和和毒毒物物中中毒毒。或或与血透联合应用，以加强血透效果与血透联合应用，以加强血透效果 吸附剂为活性碳，树脂吸附剂为活性碳，树脂4646灌流器灌流器别看我个头小，4747血透常用及相关技术三、血浆置换、血浆置换将患者血浆分离丢弃，同时补充健康人血浆或血浆代用品，直接清除致病因子，包括代谢产物和一些自身免疫的抗体及毒物。4848九 血透常用及相关技术四四、腹水回输腹水回输将腹水缓慢连续引出，通过透析超滤进行浓缩，再回输到病人体内4949血透常用及相关技术五 、连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（CVVH)采用静静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，血流量可达100-200 mlmin，采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d5050CVVHI am prismaplux,how do you do? 5151CVVH5252床边CVVH53535454谢谢！5555
