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1、大叶性肺炎与小叶性肺炎大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别的区别一、概述：一、概述：一、概述：一、概述： 概念：概念：概念：概念：由结核杆菌感染引起的一种慢性由结核杆菌感染引起的一种慢性由结核杆菌感染引起的一种慢性由结核杆菌感染引起的一种慢性传染性炎症。传染性炎症。传染性炎症。传染性炎症。 病理特征：病理特征：形成典型的结核性肉芽肿。形成典型的结核性肉芽肿。全身各器官均可发生，但以肺结核多见。全身各器官均可发生，但以肺结核多见。 临床症状：临床症状： 低热、盗汗、乏力、消低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等瘦、咳嗽、咯血等. .第二节第二节 :结核病结核病 (Tuberculosis)（二）以增生为主
2、的病变（二）以增生为主的病变1.1.病变：病变：镜下观：镜下观： 中央：中央：含菌的含菌的干酪样坏死物质干酪样坏死物质 周围：周围：类上皮类上皮细胞和细胞和langhanslanghans巨巨细胞细胞 外周：外周：淋巴细淋巴细胞，纤维母细胞等胞，纤维母细胞等. . 结核结节结核结节形成典型的结核结节形成典型的结核结节（tubercle）（特征性病特征性病变）变） 类上皮细胞类上皮细胞: :多角形、胞浆丰富、境界不清连多角形、胞浆丰富、境界不清连 接成片。核呈接成片。核呈8 8字形、肾形、鞋字形、肾形、鞋 板状、圆形、卵圆形、染色淡，板状、圆形、卵圆形、染色淡， 空泡状。空泡状。langhans
3、langhans巨细胞：巨细胞：体积大，胞浆丰富，多核，形体积大，胞浆丰富，多核，形态同类上皮细胞，呈马蹄铁状或花环状排列。态同类上皮细胞，呈马蹄铁状或花环状排列。一个来源；三个步骤。一个来源；三个步骤。.单核巨噬细胞的聚集：单核巨噬细胞的聚集：结核杆菌结核杆菌机体机体产生脂质产生脂质趋化趋化单核巨噬细胞单核巨噬细胞机体机体T淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏淋巴因子淋巴因子趋化趋化趋化趋化因子因子因子因子聚集聚集聚集聚集因子因子因子因子移动抑移动抑移动抑移动抑制因子制因子制因子制因子激活激活激活激活因子因子因子因子.类上皮细胞的形成：类上皮细胞的形成：单核巨噬细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞吞
4、噬结核杆菌吞噬结核杆菌吞噬结核杆菌吞噬结核杆菌释放脂质释放脂质释放脂质释放脂质胞浆淡染胞浆淡染胞浆淡染胞浆淡染2.2.结核结节形成过程结核结节形成过程. langhans. langhans巨细胞形成巨细胞形成 肉眼观：分界肉眼观：分界清、清、粟粒大小粟粒大小（相（相当于镜下几个结核当于镜下几个结核结节融合染）结节融合染）灰白灰白或灰黄色或灰黄色、半透明、半透明微隆起于器官表面。微隆起于器官表面。 类上皮细胞：类上皮细胞：融合融合无丝分裂无丝分裂核分裂，胞浆核分裂，胞浆 不分裂。不分裂。（三）以坏死为主的病变（三）以坏死为主的病变干酪样坏死（干酪样坏死（caseous caseous necr
5、osisnecrosis） 肉眼观：肉眼观：淡黄色淡黄色、均匀细腻、质地松脆均匀细腻、质地松脆（易脱落）、状似奶酪（易脱落）、状似奶酪. .1.1.病变：病变：镜下观：红染无结构的颗粒状物镜下观：红染无结构的颗粒状物. . 附附: : 坏死灶不易液化；干酪样坏死含大坏死灶不易液化；干酪样坏死含大 量结核杆菌（播散源）量结核杆菌（播散源）四、结核病的转归四、结核病的转归四、结核病的转归四、结核病的转归1.1.1.1.转向愈合转向愈合转向愈合转向愈合（1 1 1 1）吸收消散：）吸收消散：）吸收消散：）吸收消散：( ( ( (吸收好转期吸收好转期吸收好转期吸收好转期) ) ) )对象：以渗出为主的
6、病变，小干酪样坏死灶对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶 和增生性病变亦可和增生性病变亦可途径：淋巴道途径：淋巴道病变：缩小消散病变：缩小消散X X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩 小消失小消失 （2 2）纤维化、纤维包裹及钙化）纤维化、纤维包裹及钙化: : （硬结钙化期）（硬结钙化期）结核结节：纤维化结核结节：纤维化 渗出性病变：机化后纤维化渗出性病变：机化后纤维化 干酪样坏死灶：小：纤维化干酪样坏死灶：小：纤维化 大：纤维包裹、钙化大：纤维包裹、钙化病灶无菌病灶无菌完全痊愈完全痊愈仍含病菌（复发的根源）临床痊愈X X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴
7、影线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影（2 2 2 2）溶解播散：）溶解播散：）溶解播散：）溶解播散： （溶解播散期）（溶解播散期）（溶解播散期）（溶解播散期） 自然管道自然管道自然管道自然管道空洞空洞空洞空洞 淋巴道淋巴道淋巴道淋巴道淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大 血道血道血道血道全身结核全身结核2. 2. 转向恶化转向恶化（1）浸润进展：（浸润进展期）（浸润进展期） 病变：病灶周围出现渗出（病灶周围 炎）或坏死性病变。 X X线：原病灶周围出现边缘模糊的云线：原病灶周围出现边缘模糊的云 絮状阴影其间有密度较高阴影絮状阴影其间有密度较高阴影. . 二、肺结核病二、肺结核病二、肺结核病
8、二、肺结核病( ( ( (一一一一) ) ) )原发性肺结核病原发性肺结核病原发性肺结核病原发性肺结核病 ( ( ( (Primary Pulmonary tuberculosis)Primary Pulmonary tuberculosis)第一次感染结核杆菌第一次感染结核杆菌特点：特点：多见于儿童多见于儿童: :又称又称儿童型肺结核病儿童型肺结核病。成人（少见）成人（少见）, ,未感染过未感染过/ /免疫功能严重受抑制免疫功能严重受抑制 。 免疫力低下，以变态反应为主。免疫力低下，以变态反应为主。病变以病变以变质变质为主。为主。原发综合征原发综合征（Primary Primary comp
9、lexcomplex）（特征性病变）（特征性病变）病变特点：病变特点：（起始病灶）（起始病灶）原发病灶原发病灶: :右肺多见，上叶下部或右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直下叶上部近胸膜处，直径径1-1.5cm,1-1.5cm,灰黄灰黄, ,圆形灶圆形灶，中央多为干酪样坏。，中央多为干酪样坏。结核性淋巴管炎：结核性淋巴管炎：肺门淋巴结结核：肺门淋巴结结核：LNLN肿大、干酪样坏死。肿大、干酪样坏死。原发综合征原发综合征常无明显的症状、体征，常无明显的症状、体征，常无明显的症状、体征，常无明显的症状、体征，结核菌素试验（结核菌素试验（结核菌素试验（结核菌素试验（+ + + +），），），），
10、X-rayX-rayX-rayX-ray：哑铃状阴影。：哑铃状阴影。：哑铃状阴影。：哑铃状阴影。少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。 临床特点：临床特点：发展和结局：发展和结局：（1 1）浸润进展）浸润进展: :病灶扩大病灶扩大1.1.转向愈合：转向愈合：95%95%患者转向愈合患者转向愈合 2.2.转向转向恶化：恶化：少数患儿机体抵抗力低下少数患儿机体抵抗力低下播散播散 淋巴道播散：淋巴道播散： 气管交叉处，气管旁、纵隔多数淋巴气管交叉处，气管旁、纵隔多数淋巴结结肺门淋巴结结核（肺门淋巴结结核（）颈部
11、淋巴结结核颈部淋巴结结核瘰疠瘰疠常结块成串，常结块成串，累累如贯珠。俗称累累如贯珠。俗称老鼠疮老鼠疮。锁骨上下锁骨上下LNLN，腋下，腹股沟，腋下，腹股沟， 腹膜后，腹膜后，肠系膜肠系膜LNLN。肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核LNLN肿大干酪样坏死肿大干酪样坏死 血道血道血道血道 播散播散播散播散: : : :支气管播散支气管播散支气管播散支气管播散: : : :较少见，干酪样坏死病灶坏死脱落较少见，干酪样坏死病灶坏死脱落较少见，干酪样坏死病灶坏死脱落较少见，干酪样坏死病灶坏死脱落空洞空洞空洞空洞支气管支气管支气管支气管干酪性肺炎（干酪性肺炎（干酪性肺炎（干酪性肺炎（）急性肺粟粒性急性肺粟粒性急
12、性肺粟粒性急性肺粟粒性结核病（结核病（结核病（结核病（）结核杆结核杆结核杆结核杆菌侵入菌侵入菌侵入菌侵入肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉一次大量一次大量一次大量一次大量多次不等量多次不等量多次不等量多次不等量急性全身粟急性全身粟急性全身粟急性全身粟粒性结核病粒性结核病粒性结核病粒性结核病慢性全身粟慢性全身粟慢性全身粟慢性全身粟粒性结核病粒性结核病粒性结核病粒性结核病结核杆结核杆结核杆结核杆菌侵入菌侵入菌侵入菌侵入肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉一次大量一次大量一次大量一次大量慢性肺粟粒性慢性肺粟粒性慢性肺粟粒性慢性肺粟粒性结核病（结核病（结核病（结核病（）多次不等量多次不等量多次不等量多次不等量急性肺粟粒性结
13、核病急性肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病急性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病大小一致大小一致大小一致大小一致分布均匀分布均匀分布均匀分布均匀大小不一、大小不一、大小不一、大小不一、新旧不等、新旧不等、新旧不等、新旧不等、分布不匀分布不匀分布不匀分布不匀（二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病（secondary tuberculosis of lungsecondary tuberculosis of lungsecondary tuberculosis of lungsecondary tuberc
14、ulosis of lungsecondary tuberculosis of lungsecondary tuberculosis of lung）再次感染结核杆菌再次感染结核杆菌特点：特点：多见于多见于成人成人: :又称又称成人型肺结核病成人型肺结核病。免疫力增强，以免疫反应为主。免疫力增强，以免疫反应为主。病变以增生为主。病变以增生为主。内源性感染（再活跃）内源性感染（再活跃）外源性感染（再感染）外源性感染（再感染） 早早早早期期期期病病病病变变变变，多多多多在在在在肺肺肺肺尖尖尖尖下下下下2-4cm2-4cm2-4cm2-4cm处处处处，右右右右肺肺肺肺较较较较多多多多，境境境境界界界
15、界清清清清楚楚楚楚，直直直直径径径径0.5-1cm0.5-1cm0.5-1cm0.5-1cm。病病病病变变变变以以以以增增增增生生生生为为为为主主主主，坏坏坏坏死死死死纤维包裹。纤维包裹。纤维包裹。纤维包裹。病变类型病变类型 ：1.局灶型肺结核局灶型肺结核2. （起始病变）（起始病变）： X-ray X-ray X-ray X-ray： 肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。临床特点：临床特点： 免疫力强免疫力强纤维化、钙化纤维化、钙化痊愈；痊愈； 免疫力低免疫力低浸润型肺结核（浸润型肺结核（ ）。 2.
16、 2. 2. 2. 浸润型肺结核（浸润型肺结核（浸润型肺结核（浸润型肺结核（）：）：）：）： 最常见类型，多见于青年，最常见类型，多见于青年，最常见类型，多见于青年，最常见类型，多见于青年， 属于活动性肺结核。属于活动性肺结核。属于活动性肺结核。属于活动性肺结核。 病病病病变变变变以以以以渗渗渗渗出出出出为为为为主主主主，中中中中央央央央有有有有干干干干酪酪酪酪样样样样坏坏坏坏死死死死，周周周周围为病灶周围炎。围为病灶周围炎。围为病灶周围炎。围为病灶周围炎。 结局：结局：出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏出现结核中毒症状（低热、盗汗
17、、乏力、食欲不振）及咳嗽、咯血。力、食欲不振）及咳嗽、咯血。力、食欲不振）及咳嗽、咯血。力、食欲不振）及咳嗽、咯血。X-rayX-rayX-rayX-ray：边缘模糊的云絮状阴影。：边缘模糊的云絮状阴影。：边缘模糊的云絮状阴影。：边缘模糊的云絮状阴影。痰检：痰检：痰检：痰检： 结核菌（结核菌（结核菌（结核菌（+ + + +）临床特点：临床特点：如及早发现，合理治疗如及早发现，合理治疗如及早发现，合理治疗如及早发现，合理治疗硬结钙化期硬结钙化期硬结钙化期硬结钙化期吸收好转期吸收好转期吸收好转期吸收好转期如免疫力低或未及时治疗如免疫力低或未及时治疗如免疫力低或未及时治疗如免疫力低或未及时治疗浸润进
18、展期浸润进展期浸润进展期浸润进展期急性空洞（薄壁）急性空洞（薄壁）急性空洞（薄壁）急性空洞（薄壁）溶解播散期溶解播散期溶解播散期溶解播散期干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎干酪样肺炎、自发性气胸、结核性脓、自发性气胸、结核性脓、自发性气胸、结核性脓、自发性气胸、结核性脓气胸、慢性纤维空洞型肺结核（气胸、慢性纤维空洞型肺结核（气胸、慢性纤维空洞型肺结核（气胸、慢性纤维空洞型肺结核（） 结局：结局：3. 3. 3. 3. 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核()()()()： 成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，成人常
19、见类型，继发性肺结核的晚期类型，成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，多由浸润型发展而来。多由浸润型发展而来。多由浸润型发展而来。多由浸润型发展而来。 病变：病变：病变：病变：1 1 1 1）肺内厚壁空洞形成分三层：）肺内厚壁空洞形成分三层：）肺内厚壁空洞形成分三层：）肺内厚壁空洞形成分三层： 内层为干酪样坏死内层为干酪样坏死内层为干酪样坏死内层为干酪样坏死 中层为结核肉芽组织中层为结核肉芽组织中层为结核肉芽组织中层为结核肉芽组织 外层为纤维结缔组织。外层为纤维结缔组织。外层为纤维结缔组织。外层为纤维结缔组织。 2 2 2 2）双肺多发病灶）双肺多发病灶）双肺多发病灶）双肺多发病灶 3 3 3
20、 3）肺纤维化）肺纤维化）肺纤维化）肺纤维化- - - -硬化性肺结核（硬化性肺结核（硬化性肺结核（硬化性肺结核（） 发发发发热热热热、盗盗盗盗汗汗汗汗、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯血血血血、呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难或或或或气气气气短短短短。肺肺肺肺内内内内空空空空洞洞洞洞与与与与支支支支气气气气管管管管相相相相通通通通，又又又又称称称称开开开开放放放放性性性性肺结核，结核病的重要传染源。肺结核，结核病的重要传染源。肺结核，结核病的重要传染源。肺结核，结核病的重要传染源。 X X X X线：线：线：线： 上上上上中中中中肺肺肺肺野野野野一一一一个个个个或或或或多多多多个个个个厚厚厚厚壁壁
21、壁壁空空空空洞洞洞洞互互互互相相相相重重重重叠叠叠叠呈蜂窝状。呈蜂窝状。呈蜂窝状。呈蜂窝状。临床特点：临床特点：4.4.4.4.干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎()()()()： 临床起病急，病情重，病死率高，临床起病急，病情重，病死率高，临床起病急，病情重，病死率高，临床起病急，病情重，病死率高， 又称又称又称又称“百日痨百日痨百日痨百日痨” “” “” “” “奔马痨奔马痨奔马痨奔马痨” 机体免疫力低，并对结核菌超敏反应机体免疫力低，并对结核菌超敏反应机体免疫力低，并对结核菌超敏反应机体免疫力低，并对结核菌超敏反应 过高。过高。过高。过高。 由由由由浸浸浸浸润润润润型型型型肺肺肺肺
22、结结结结核核核核恶恶恶恶化化化化进进进进展展展展而而而而来来来来，或或或或由由由由急急急急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。 分小叶性和大叶性。分小叶性和大叶性。分小叶性和大叶性。分小叶性和大叶性。干酪性肺炎干酪性肺炎()()5. 5. 5. 5. 结核球：又称结核瘤结核球：又称结核瘤结核球：又称结核瘤结核球：又称结核瘤 （TuberculomaTuberculomaTuberculomaTuberculoma） 孤立的有纤维包裹的孤立的有纤维包裹的孤立的有纤维包裹的孤立的有纤维包裹的境界分
23、明的球形干酪样坏境界分明的球形干酪样坏境界分明的球形干酪样坏境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约死灶，直径约死灶，直径约死灶，直径约2-5cm2-5cm2-5cm2-5cm，单，单，单，单个或多个，常位于肺上叶。个或多个，常位于肺上叶。个或多个，常位于肺上叶。个或多个，常位于肺上叶。 为相对静止的病变。为相对静止的病变。为相对静止的病变。为相对静止的病变。6.6. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎(）：）：）：）： 原原原原发发发发性性性性和和和和继继继继发发发发性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核病病病病均均均均可可可可发发发发生生生生，分分分分干干干干 性和湿性，湿性常见。性和湿
24、性，湿性常见。性和湿性，湿性常见。性和湿性，湿性常见。 湿性结核性胸膜炎：湿性结核性胸膜炎：湿性结核性胸膜炎：湿性结核性胸膜炎： 渗渗渗渗出出出出性性性性病病病病变变变变浆浆浆浆液液液液纤纤纤纤维维维维素素素素性性性性炎炎炎炎胸胸胸胸水水水水或或或或 血性胸水。多由血性胸水。多由血性胸水。多由血性胸水。多由原发灶或肺门原发灶或肺门原发灶或肺门原发灶或肺门LNLN病灶中病灶中病灶中病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。 干性结核性胸膜炎：干性结核性胸膜炎：干性结核性胸膜炎：干性结核性胸
25、膜炎： 病变以增生为主。病变以增生为主。病变以增生为主。病变以增生为主。 胸膜下胸膜下胸膜下胸膜下TBTBTBTB病灶直接蔓延所致病灶直接蔓延所致病灶直接蔓延所致病灶直接蔓延所致 局部胸膜纤维化、增厚、粘连。局部胸膜纤维化、增厚、粘连。局部胸膜纤维化、增厚、粘连。局部胸膜纤维化、增厚、粘连。 局灶型肺结核局灶型肺结核局灶型肺结核局灶型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核（病灶周围炎）（病灶周围炎）（病灶周围炎）（病灶周围炎）硬化型肺结核硬化型肺结核硬化型肺结核硬化型肺结核干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死急性（薄壁）急性（薄壁）急性（薄壁）急性（薄壁）空洞空洞空洞空洞慢
26、性（厚壁）慢性（厚壁）慢性（厚壁）慢性（厚壁）空洞空洞空洞空洞干酪样肺炎干酪样肺炎1.1.病变位于肺尖部病变位于肺尖部2.2.以肺内气道播散为主以肺内气道播散为主3.3.病情反复发作，呈波浪式进展。病情反复发作，呈波浪式进展。4.4.病变从上到下；新旧交杂；上旧下病变从上到下；新旧交杂；上旧下 新；上重下轻。新；上重下轻。病变特点病变特点:原发性和继发性肺结核病比较原发性和继发性肺结核病比较 原发性肺结核病原发性肺结核病原发性肺结核病原发性肺结核病 继发性肺结核病继发性肺结核病继发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌感染结核杆菌感染 初染初染初染初染 再染再染再染再染发病人
27、群发病人群发病人群发病人群 儿童儿童儿童儿童 成人成人成人成人特异免疫和过敏性特异免疫和过敏性特异免疫和过敏性特异免疫和过敏性 先无，病程中发生先无，病程中发生先无，病程中发生先无，病程中发生 有有有有病理特征病理特征病理特征病理特征 原发综合征原发综合征原发综合征原发综合征 病变从上到下；新旧交杂；病变从上到下；新旧交杂；病变从上到下；新旧交杂；病变从上到下；新旧交杂； 上旧下新；上重下轻上旧下新；上重下轻上旧下新；上重下轻上旧下新；上重下轻。 起始病灶起始病灶起始病灶起始病灶 上叶下部下叶上部上叶下部下叶上部上叶下部下叶上部上叶下部下叶上部 肺尖部肺尖部肺尖部肺尖部 近肺膜处近肺膜处近肺膜处近肺膜处病变性质病变性质病变性质病变性质 以渗出和坏死为主以渗出和坏死为主以渗出和坏死为主以渗出和坏死为主 以增生为主以增生为主以增生为主以增生为主 播散方式播散方式播散方式播散方式 多为淋巴道或血道多为淋巴道或血道多为淋巴道或血道多为淋巴道或血道 多为支气管，趋于肺内演变多为支气管，趋于肺内演变多为支气管，趋于肺内演变多为支气管，趋于肺内演变 病程病程病程病程 短，大多自愈短，大多自愈短，大多自愈短，大多自愈 长，波动性，需治疗长，波动性，需治疗长，波动性，需治疗长，波动性，需治疗
