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1、作业n1、脱水热是否属于发热？为什么？n不是。n2、同等程度高渗性脱水和低渗性脱水何者临床症状比较明显？为什么？n低渗性脱水较明显。 1 过热过热 ( (体温体温 调定点调定点) )生理性体温生理性体温 病理性体温病理性体温 发热发热 ( (体温调定点体温调定点) )体体温温升升高高体温升高超过体温升高超过0.5 调节性体温升高调节性体温升高被动性体温升高被动性体温升高过度产热过度产热,散热障碍散热障碍,体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍致热原致热原,体温调节中枢调定体温调节中枢调定点上移点上移,调节性体温升高调节性体温升高2低渗性脱水低渗性脱水n低渗性脱水的主低渗性脱水的主要脱水部位：
2、要脱水部位：ECFECF对病人的主要威胁：对病人的主要威胁：循环衰竭循环衰竭3高渗性脱水n高渗性脱水的主要高渗性脱水的主要脱水部位：脱水部位：ICFICF主要发病环节：主要发病环节：ECFECF高渗高渗4病例分析病例分析n王 香，女，30岁。主诉：腹痛、呕吐二天。现现病史病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、疲乏、头晕、手足麻木。经静脉滴注 10%葡萄糖液等治疗。体检：体检： BP110/80 mmHg , P86次/分，腹压痛，有包块，肠鸣音亢进。化验：化验：血清钠128 mmol/L，钾3.4 mmol/L。n问：您认为患者属什么类型水、电介质代谢紊乱问：您认为患者属什么类型水、电介质代谢紊乱
3、？如何处理？如何处理 ？低容量性低钠血症（低渗性脱水），低钾血症低容量性低钠血症（低渗性脱水），低钾血症处理：原发病处理（肠梗阻），补液：等渗液处理：原发病处理（肠梗阻），补液：等渗液5病例分析病例分析n患儿XX，男，九个月，腹泻五天入院。五天前出现腹泻，为黄色水样便，78次每天，伴流涕，发热，体温徘徊在3838.5。昨日起烦躁不安，口干。起病以来，小便量明显减少。 体格检查：体格检查： T38 ，HR130次/分，R32次/分，W10kg 精神萎靡，反应稍差，前囟眼窝凹陷明显，皮肤干燥弹性差，心肺（），腹平软，肠鸣音活跃，四肢稍凉。 n实验室检查：实验室检查：nblood WBC6.010*
4、9，L0.6，N0.35，nstool 黄色水样，WBC1-3， RBC0-1 nEGA Na-128， Cl-95， K-3.14，Ca-2.2n问：患者存在哪种水电解质紊乱？依据是什么？问：患者存在哪种水电解质紊乱？依据是什么？6分析n存在存在低渗性脱水和低钾血症低渗性脱水和低钾血症。n依据：依据：n1.症状：腹泻5天，黄色水样便，78次/dn2.体格检查：精神萎靡，反应稍差，及脱水貌：前囟眼窝凹陷明显，皮肤干燥弹性差，四肢稍凉。 n3.实验室检查： EGA Na-128， K-3.14 ，7病例分析病例分析n某患者误食青鱼胆一周后出现少尿、无尿，眼睑浮肿的表现，查体：血清肌酐、尿素氮均明
5、显升高；Na+138mmol/L，K+6.0mmol/L；有肢体抽搐现象；心率56次/分，心电图示存在房室传导阻滞、室性早搏和T波高尖的改变，其他无明显异常。n n此患者存在哪种水电解质代谢紊乱？主要依据此患者存在哪种水电解质代谢紊乱？主要依据此患者存在哪种水电解质代谢紊乱？主要依据此患者存在哪种水电解质代谢紊乱？主要依据有哪些？治疗或护理中首先应注意？有哪些？治疗或护理中首先应注意？有哪些？治疗或护理中首先应注意？有哪些？治疗或护理中首先应注意？8分析n存在存在肾性水肿和高钾血症肾性水肿和高钾血症。n依据：依据：n1.发生原因：误食青鱼胆引起的急性肾衰，肾功能指标改变n2.急性肾衰，水钠潴留
6、和水肿表现，如少尿、无尿、眼睑浮肿；n3.肾衰引起钾排泄障碍，高钾血症，n4.高钾引起神经肌肉兴奋性增高-肢体抽搐；心电异常，心率减慢，房室传导阻滞、室性早搏和T波高尖n治疗及护理：注意高钾对心脏影响，及时降血钾，治疗及护理：注意高钾对心脏影响，及时降血钾，以预防室颤和心脏停搏。以预防室颤和心脏停搏。9第四章第四章酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 方洁方洁浙江大学城市学院临床医学教研室浙江大学城市学院临床医学教研室10概述概述n酸碱平衡，酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。持体液酸碱度相对稳定的过程。n动脉血动脉血PHPH7.357.457.357
7、.45n酸碱平衡紊乱，酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸指由于各种原因引起的酸碱碱超量负荷超量负荷或或严重不足严重不足或或调节机制障碍调节机制障碍, ,而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏. .什么是酸？什么是碱？什么是酸？什么是碱？11第一节第一节 酸碱的概念酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节及酸碱物质的来源和调节n酸碱的概念酸碱的概念n能够释放出H+的化学物质称为酸n能接受H+的化学物质称为碱n体液中的酸性或碱性物质主要是组织细胞在物质代谢过程中产生的。12酸碱物质的来源酸碱物质的来源n酸酸n挥发性酸挥发性酸: :（13000-15000mmol/d1300
8、0-15000mmol/d）nCOCO2 2 + H + H2 2O HO H+ + + HCO + HCO3 3- -n浓度受浓度受呼吸呼吸调节调节n固定酸固定酸： （50mmol/d50mmol/d）n磷酸、硫酸、有机酸等磷酸、硫酸、有机酸等n浓度受浓度受肾脏肾脏调节调节n碱碱n体内最重要的碱是体内最重要的碱是HCOHCO3 3- - ，其次有氨，其次有氨13酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 -血液的缓冲作用血液的缓冲作用n碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统n非碳酸氢盐缓冲系统非碳酸氢盐缓冲系统HCOHCO3 3- -H H2 2COCO3 3HHbHbHHbO2HbO2-H2PO4-HPO42
9、-HPr-Pr-14表表4-2 全血中各缓冲系统的含量与分布全血中各缓冲系统的含量与分布 缓冲系统缓冲系统 占全血缓冲占全血缓冲系统系统% %血浆血浆HCOHCO3 3- - 3535红细胞红细胞HCOHCO3 3- - 18 18HbHb- -及及HbOHbO2 2- - 35 35PrPr- - 7 7HPOHPO4 42- 2- 5 515酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 -肺的调节肺的调节n肺在酸碱平衡调节中的作用是通过肺在酸碱平衡调节中的作用是通过改变肺改变肺泡通气量泡通气量控制控制COCO2 2的排出量，使血浆中的排出量，使血浆中HCOHCO3 3- -与与H H2 2COCO3 3的
10、浓度比值维持正常的浓度比值维持正常( (20/1) )，以保，以保持持pHpH相对恒定。相对恒定。n延脑中枢化学感受器，延脑中枢化学感受器，PaCO2 =60mmHg(+) （主要）（主要） 80mmHg(-) ， CO2麻醉麻醉n主主A体，颈体，颈A体外周化学感受器：体外周化学感受器：PaO2 、PH 、 PaCO2 16酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 -组织细胞的调节组织细胞的调节n细胞内外离子交换细胞内外离子交换n离子交换：离子交换： H+K+和和Cl- HCO3-的交换的交换n细胞内缓冲体系：细胞内缓冲体系：K K+ +HH+ +HCO3HCO3- -ClCl- -细胞内缓冲体系：细胞内
11、缓冲体系： 磷酸、蛋白质磷酸、蛋白质17酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 -肾的调节肾的调节n通过改变排酸或保碱的量来维持血浆通过改变排酸或保碱的量来维持血浆HCOHCO3 3- -浓度浓度在正常范围内，以保持血浆在正常范围内，以保持血浆pHpH值不变。包括：值不变。包括：n排出每天代谢过程中生成的排出每天代谢过程中生成的50-100mmol50-100mmol的的H H+ +；n重吸收经肾小球滤出的重吸收经肾小球滤出的HCOHCO3 3- -n机制：机制：n泌泌H+ 尿液酸化尿液酸化n泌泌NHNH4 4+ NH NH4 4Cl Cl 排出增多排出增多n重吸收重吸收HCOHCO3 3- -增多增多
12、181.近端小管泌近端小管泌H+和对和对NaHCO3的重吸收的重吸收nH+Na+交换（交换（ H+Na+反向转运反向转运）：）：n近曲小管，泌近曲小管，泌H+ 2/3nH+ATP酶主动耗能泌酶主动耗能泌H+ ，1/3 Na+ K+ATP酶提供能量酶提供能量 基侧膜基侧膜Na+HCO3-栽体同向转运入血栽体同向转运入血 刷状缘碳酸酐酶的作用刷状缘碳酸酐酶的作用 H+ + HCO3- H2CO3 H2O+ CO2CA19201.远端小管和集合管泌远端小管和集合管泌H+和对和对NaHCO3的重吸收的重吸收n在集合管在集合管(主要主要), 由闰细胞由闰细胞泌泌H+ ，无，无Na+的转的转运，运，H+A
13、TP酶或酶或H+K+ ATP酶供能，伴酶供能，伴H+K+交换或交换或Cl-HCO3-交换交换nH+与与HPO42-结合，形成结合，形成H2PO4-，酸化尿液，酸化尿液nPH可降至可降至4.8nHPO42- / H2PO4- ：4:11:9921223.NH4+的排出的排出n 近曲小管，近曲小管，产产NH3的主要场所，由谷氨酰的主要场所，由谷氨酰胺水解产生，胺水解产生， 以以Na+NH4+ 交换形式排出交换形式排出 nH+随NH4+排出， Na+K+ ATP酶供能，-酮戊二酸产生的 HCO3-由Na+HCO3-载体同向转运入血。n在在远曲小管远曲小管，NH3主要通过弥散排出。主要通过弥散排出。
14、2324254.H+Na+交换与交换与K+Na+交换的交换的竞争性抑制作用竞争性抑制作用n在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换：在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换：n当当K+Na+ 时，则时，则H+Na+ ; 反之反之HH+ + NaNaNaNa+ + + +KK+ + NaNaNaNa+ + + +血液血液细胞细胞 管腔管腔26各缓冲系统的特点各缓冲系统的特点n血液缓冲系统：血液缓冲系统：n反应迅速；但缓冲作用不持久。反应迅速；但缓冲作用不持久。n肺的调节：肺的调节：n效能最大，效能最大，30min30min达高峰；但仅对达高峰；但仅对COCO2 2有作用。有作用。n组织细胞的缓冲：组
15、织细胞的缓冲：n作用强，作用强，3 34h4h起作用，但易造成电解质紊乱起作用，但易造成电解质紊乱n肾的调节：肾的调节：n对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5d3-5d）27第二节第二节 酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型及常用指标及常用指标28一、一、pHpH和和H+H+浓度浓度 n由于血液中由于血液中H+很低，常用很低，常用pH （H+的负对数）的负对数）表示。表示。n正常值正常值 ： 7.35 7.45 （平均：（平均：7.40）npHpH主要取决于主要取决于HCOHCO3 3- -与与H H2 2COCO3 3 比值比值(7.4(7.4时为时为
16、20/1)20/1)。29一、一、pHpH和和H+H+浓度浓度n n意义意义意义意义n它只是反映酸碱度的指标，它只是反映酸碱度的指标，不能完全判断不能完全判断是否是否有酸碱平衡紊乱的存在及其类型（呼吸性酸有酸碱平衡紊乱的存在及其类型（呼吸性酸 碱碱失衡失衡/ /代谢性酸碱失衡）。代谢性酸碱失衡）。 极限极限6.86.8 7.357.357.457.45 7.87.8极限极限 HH+ + 45 45 35nmol/L35nmol/L 酸中毒酸中毒 正正 常常 碱中毒碱中毒30二、呼吸指标：动脉血二、呼吸指标：动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）n定义：定义：血浆中物理溶解状态
17、的血浆中物理溶解状态的COCO2 2分子产分子产生的张力。生的张力。n正常值：正常值：n n33 33 46 mmHg (46 mmHg (平均：平均：40mmHg)40mmHg)n（4.394.396.25kPa6.25kPa） ( (平均平均5.32kPa) 5.32kPa) n意义：唯一的呼吸性指标。意义：唯一的呼吸性指标。nPaCOPaCO2 2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称呼吸性酸碱紊乱。呼吸性酸碱紊乱。31(4.396.25kPa) COCO2 2呼出过多呼出过多 正常正常 COCO2 2潴留潴留呼碱或代偿后的代酸呼碱或代偿后的代酸 呼酸或代偿后呼酸或
18、代偿后的代碱的代碱 |3346mmHg| PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通气情况。可了解肺泡通气情况。PaCO2 ： H2CO3 二、二、PaCOPaCO2 232三、三、 HCOHCO3 3- - n定义定义n标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB)n全血在标准条件下（温度全血在标准条件下（温度38，血红蛋白氧饱和度为，血红蛋白氧饱和度为100%，PaCO2 40mmHg的气体平衡）所测得的血浆的气体平衡）所测得的血浆HCO3-浓度。浓度。 n排除了呼吸因素，仅反映代谢因素排除了呼吸因素，仅反映代谢因素n实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐( AB)n指隔绝空气的血液标本，在实际指隔绝空气的血液标本，在
19、实际PaCO2，实际体温和血氧，实际体温和血氧饱和度条件下所测得的血浆饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。浓度。n反映呼吸，代谢两因素反映呼吸，代谢两因素33n正常值正常值nSB：22 27 mmol/L（平均（平均: 24mmol/L）nAB=SBn意义意义三、三、 HCOHCO3 3- - ABAB和和SBSB的差值反映了呼吸因素。的差值反映了呼吸因素。AB SBAB SB时，时， PaCOPaCO2 2 。见于呼酸或代偿后代碱。见于呼酸或代偿后代碱。AB SBAB 16, (AG16, 代酸代酸) )37根据电中性定律：根据电中性定律：Na+ +UC= (HCO3-+Cl-) +UA
20、 AG=UA-UC =Na+-(HCO3-+Cl-) =122 mmol/L38肾功能减退肾功能减退 酸性产物酸性产物乳酸血症乳酸血症酮血症酮血症外源性阴离子存积：外源性阴离子存积： 甲醇中毒、水杨酸甲醇中毒、水杨酸中毒中毒AG 见于见于39常用检测指标的临床意义常用检测指标的临床意义npHpH和和H H+ + 浓度是浓度是酸碱度酸碱度的指标的指标n动脉血动脉血COCO2 2 分压分压n反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响n标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 n反映代谢性因素对酸碱平衡的影响反映代谢性因素对酸碱平衡的影响n阴离子间隙（阴离子间隙（AG)AG)n血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差pH=6.1+log=6.1+log =7.4HCO3-H2CO32014041
