心血管急症PPT演示课件

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1、心血管急症一箩筐心血管急症一箩筐华山医院华山医院 心内科心内科潘俊杰1急性心力衰竭急性心力衰竭概概 念念: :是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显收缩力明显收缩力明显收缩力明显降低降低降低降低和和和和( ( ( (或或或或) ) ) )心室负荷突然增加心室负荷突然增加心室负荷突然增加心室负荷突然增加，导致心排血量急，导致心排血量急，导致心排血量急，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注

2、不足的临床综合征。足的临床综合征。足的临床综合征。足的临床综合征。2急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学（美国）（美国）（美国）（美国）l每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.230.27。l预后差：预后差： . 住院病死率为住院病死率为3，60d病死率为病死率为9.6， 3年和年和5年病死率分别高达年病死率分别高达30和和60。 . 急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水肿患者的急性肺水肿患者的院内病死率为院内病死率为12，1年病年病死率达死率达30。 3根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性

3、质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭 与与与与 急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰竭pp 临床临床临床临床上以急性左上以急性左上以急性左上以急性左心衰心衰心衰心衰常见，表现为急性肺水肿，严常见，表现为急性肺水肿，严常见，表现为急性肺水肿，严常见，表现为急性肺水肿，严重者可重者可重者可重者可发生心源性休克发生心源性休克发生心源性休克发生心源性休克或或或或心搏骤停心搏骤停心搏骤停心搏骤停 急性急性急性急性右心衰竭较右心衰竭较右心衰竭较右心衰竭较少见少见少见少见，主要由右室梗死或大块肺梗，主要由右室梗死或大块肺梗，主要由右室梗死或大块

4、肺梗，主要由右室梗死或大块肺梗死所死所死所死所致致致致主要主要主要主要讨论讨论讨论讨论急性左心衰竭引起的急性急性左心衰竭引起的急性急性左心衰竭引起的急性急性左心衰竭引起的急性肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿4uu 任何任何突发的心脏解剖或功能损害，导致突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低心排血量急骤降低和和肺静脉压突然升高肺静脉压突然升高的的因素，均可引起因素，均可引起急性左心衰竭急性左心衰竭。 急性左心衰竭急性左心衰竭病因和发病机制病因和发病机制 5 诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素全身感染全身感染 机制：机制：感染发热，代谢率感染发热，代谢率加重心脏负担加重心脏负担

5、细菌毒素直接抑制心肌收缩细菌毒素直接抑制心肌收缩 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒张期缩短，心肌供血供氧不足舒张期缩短，心肌供血供氧不足酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 酸中毒：酸中毒： H H抑制抑制CaCa2 2内流、肌浆网对内流、肌浆网对CaCa2 2的释放以的释放以及竞争性抑制及竞争性抑制CaCa2 2与肌钙蛋白的结合与肌钙蛋白的结合 H H抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性 毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不 变，微循环灌多流少，回心血量减少，变，微循环灌多流少，回心血量减少，COCO下降下降 高、低钾血症，低镁血症高、低钾血症，

6、低镁血症6 3. 心律失常心律失常4. 肺栓塞肺栓塞5. 劳累劳累6. 贫血与出血贫血与出血7. 输液过多或过快输液过多或过快8. 妊娠与分娩妊娠与分娩诱因诱因加强条件致病作用的因素加强条件致病作用的因素7临床表现临床表现症状症状症状症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由由由由于于于于肺毛细血管压肺毛细血管压肺毛细血管压肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺

7、泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重出现严重出现严重出现严重呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达，呼吸浅快，每分钟可达，呼吸浅快，每分钟可达，呼吸浅快，每分钟可达3030303040404040次，次，次，次，端坐喘息端坐喘息端坐喘息端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或，频繁咳嗽，咯出大量白色或，频繁咳嗽，咯出大量白色或，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红粉红粉红粉红色泡沫样痰色泡沫样痰色泡沫样痰色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。，严重者泡沫痰

8、可从口、鼻中大量涌出。，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度病人常极度病人常极度病人常极度烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤，面色灰白，皮肤，面色灰白，皮肤，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。8体征体征：听诊两肺满布：听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音湿罗音和哮鸣音，心率，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和心音

9、低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马舒张期奔马律律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。临床表现临床表现9 根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、X X X X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与断。有时需与断。有时需与断。有时需与支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘鉴

10、别，咳大量粉红鉴别，咳大量粉红鉴别，咳大量粉红鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部色泡沫样痰和心尖部色泡沫样痰和心尖部色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律有助于急有助于急有助于急有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘哮喘哮喘哮喘诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断10心源性心源性非心源性非心源性病史病

11、史有基础心脏病有基础心脏病常无基础心脏病史常无基础心脏病史末梢血运末梢血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注过多（四肢末梢灌注过多（四肢温暖）温暖）颈静脉充盈颈静脉充盈常怒张常怒张无无周围动脉搏动周围动脉搏动弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）常无（如有为干性）常无（如有为干性）心电图表现心电图表现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速正常或窦性心动过速胸部胸部X线线沿肺门分布沿肺门分布外周分布外周分布肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg水肿液蛋白水肿液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水肿

12、与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别11急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对针对病因、诱因和病理生理病因、诱因和病理生理变化三方面综变化三方面综合治疗，其首要目标是合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷减轻心脏负荷，增，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。织的充分供氧。 治治 疗疗12急救措施急救措施 (1)(1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。静脉回心血量。治治 疗疗13急救措施急救措施(

13、2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机PEEPPEEP给氧，使肺泡内压增加，一方面可以给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。液向肺泡内渗透。治治 疗疗14急救措施急救措施(2)(2)(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫，为消除气道内泡沫，为消除气道内泡沫，为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过改善肺通气功能，可将氧气先通过改

14、善肺通气功能，可将氧气先通过改善肺通气功能，可将氧气先通过5050505070707070酒酒酒酒精湿化精湿化精湿化精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。治治 疗疗15急救措施急救措施(3)(3)吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)：其镇静作用可减轻病其镇静作用可减轻病人的人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，躁动和焦虑状

15、态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。，改善肺水肿。治治 疗疗16急救措施急救措施急救措施急救措施(3)(3)(3)(3)吗啡吗啡吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)(Morphine)(Morphine)：注射后应注意注射后应注意注射后应注意注射后应注意血压血压血压血压和和和和呼吸呼吸呼吸呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可

16、用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。年体弱者应减量慎用。年体弱者应减量慎用。年体弱者应减量慎用。治治 疗疗17急救措施急救措施(4)(4)快速利尿：快速利尿：呋塞米呋塞米(Furosemide)(Furosem

17、ide)通过扩通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用202040mg40mg静脉注射，如静脉注射，如30min30min内未见利尿效内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。果，则可增大剂量重复一次。治治 疗疗18急救措施急救措施(5)(5)血管扩张剂：血管扩张剂：扩张扩张扩张扩张静脉静脉静脉静脉使回心血量减少，使回心血量减少，使回心血量减少，使回心血量减少，前负荷减轻前负荷减轻前负荷减轻前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减，肺毛细血管楔嵌压下降，肺

18、淤血减，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张轻；扩张轻；扩张轻；扩张外周小动脉外周小动脉外周小动脉外周小动脉，则，则，则，则后负荷下降后负荷下降后负荷下降后负荷下降，心排血量，心排血量，心排血量，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对对对对无低血压无低血压无低血压无低血压者，宜给予血管扩张

19、剂。者，宜给予血管扩张剂。者，宜给予血管扩张剂。者，宜给予血管扩张剂。治治 疗疗19 (6)(6)血管扩张剂选择原则血管扩张剂选择原则：若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，而肺充血不严重者，

20、宜用动脉扩张剂；若两者兼有，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。宜选用动、静脉扩张剂。宜选用动、静脉扩张剂。宜选用动、静脉扩张剂。治治 疗疗- - 急救措施急救措施20 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：应用血管应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有用药物有硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油/欣康针剂、欣康针剂、酚妥拉明酚妥拉明等。等。 治治 疗疗- - 急救措施急救措施21 (6)(6)(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原

21、则：血管扩张剂选择原则：vv 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，减轻心脏前：主要扩张静脉，减轻心脏前：主要扩张静脉，减轻心脏前：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。开始剂量为5 g/min，10 g/min递增，10-200g/minv欣康欣康/异舒吉针异舒吉针：初始剂量可以从1-2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量，最大

22、剂量为8-10mg/h。急性左心室衰竭急性左心室衰竭病人可能需要较高剂量达病人可能需要较高剂量达10mg/h，个别病例可高达50mg/h，平均剂量是7.5mg/h，静脉输注。可以静脉推注治治 疗疗- -急救措施急救措施22 (6)(6)(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血直接作用于血直接作用于血直接作用于血管平滑肌，均衡扩张

23、小动脉和静脉，作用强、起效管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。快、持续时间短。快、持续时间短。快、持续时间短。 0.5g/kg/min起， 0.5 g/kg/min递增，常用剂量为3g/kg/min，极量为10g/kgmin，不超过24-48小时治治 疗疗- -急救措施急救措施23 (6)(6)(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine) (Phentolamine) (P

24、hentolamine) (Phentolamine) ：a a a a受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。阻力增高的病人。阻力增高的病人。阻力增高的病人。静脉滴注0.170.4mg/min，如血压较高，可静脉注射25mg或滴注0.51mg/min治治 疗疗- - 急救措施急救措施24 (7)(7)洋地黄制剂洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜：急性左心衰

25、竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由选用快作用洋地黄制剂，特别是由选用快作用洋地黄制剂，特别是由选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性快速室上性快速室上性快速室上性心律失常心律失常心律失常心律失常如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的如伴有快速心室率的心房纤颤、心房心房纤颤、心房心房纤颤、心房心房纤颤、心房扑动扑动扑动扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mgC(

26、LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mg稀释稀释稀释稀释后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时2 2 2 24h4h4h4h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。 治治 疗疗- - 急救措施急救措施25 急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并急性左心衰竭合并低血压低血压低血压低血压时，也可选用时，也可选用时，也可选用时，也可选用多巴胺（多巴胺（多巴胺（多巴胺（2.5 2.5 5ug/kg/min5ug/kg/min： D1受受体；5 5 10ug/kg/min10

27、ug/kg/min： D1和和受体受体； 10ug/kg/min 10ug/kg/min： 受体受体) )或或或或多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（ 1 ，2.5 2.5 5ug/kg/min5ug/kg/min）静脉滴注，多静脉滴注，多静脉滴注，多静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。 26 (8)(8)(8)(8)氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯

28、酶抑制剂，通过其明显的支支支支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，肌力作用，肌力作用，肌力作用，改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量250mg250mg250mg250mg以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀释后缓慢释后缓慢释后缓慢释后缓慢(10(10(10(1015min)15min)15min)15min)静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要4 4 4

29、 46h6h6h6h后可重复一后可重复一后可重复一后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故律失常等不良反应，故律失常等不良反应，故律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血急性心肌梗死及心肌缺血急性心肌梗死及心肌缺血急性心肌梗死及心肌缺血不宜使不宜使不宜使不宜使用。用。用。用。治治 疗疗- -急救措施急救措施27 (9(9(9(9）糖皮质激素：）糖皮质激素：）糖皮质激素：）糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降由于能

30、解除支气管痉挛、降由于能解除支气管痉挛、降由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用有一定治疗价值。常用有一定治疗价值。常用有一定治疗价值。常用地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松5 5 5 510mg10mg10mg10mg或或或或氢化氢化氢化氢化考的松考的松考的松考的松1001

31、00100100200mg200mg200mg200mg或或或或甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙80808080160mg160mg160mg160mg静静静静脉注射或加入脉注射或加入脉注射或加入脉注射或加入 5 5 5 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。治治 疗疗- - 急救措施急救措施28 3 3 3 3病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时，或在治疗急性左心衰竭的同时，或在治疗急性左心衰竭的同时，或在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病

32、，并经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。等治疗。等治疗。等治疗。治治 疗疗2930慢性心力衰竭分期lA期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。lB期：已有器质性心脏病变期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低

33、，但无心力衰竭症状。lC期：器质性心脏病期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。lD期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭31慢性心力衰竭分期治疗lA期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和冠心病等，降低心衰危险； 有有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用ACEI或ARBlB期患者：期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生 AMI患者行血运重建可降低心衰危险，对于所有有适应症的患 者应用受体阻滞剂和ACEI/ARB可降低梗死或死亡发生率lC期患者：期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于

34、该期患者，合 理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石；限制钠盐；及早联合使用 ACEI和受体阻滞剂；小剂量醛固酮受体拮抗剂；ICD作为一级 预防；心室不同步CRT；特定患者可选用洋地黄、肼苯哒 嗪/硝酸盐lD期患者：期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗323334急性冠脉综合症急性冠脉综合症概概 述：述：急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 (Acute (Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌缺血是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一

35、个类型，冠状动脉粥样急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。 35 ACS ACS临床表现可分为临床表现可分为 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（UAUAUAUA）非非STST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：以血小板为主，以血小板为主，以血小板为主，以血小板为主，白色血栓，血管白色血栓，血管白色血栓，血管白色血栓，血管 （NSTEMI) NSTEMI) NSTEMI) NSTEMI)

36、 腔未完全闭塞腔未完全闭塞腔未完全闭塞腔未完全闭塞 ST ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：红色血栓，红色血栓，以纤维蛋白为主，以纤维蛋白为主，血血 (STEMI) (STEMI) (STEMI) (STEMI) 管腔完全闭塞管腔完全闭塞不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。将是心肌梗死。将是心肌梗死。将是心肌梗死。ACSACSACSACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，发病过程是一个动

37、态演变，如能早期识别，快速有效治疗，发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是发生。这就是发生。这就是发生。这就是ACSACSACSACS作为一个临床类型，为大家所接受并受到重作为一个临床类型，为大家所接受并受到重作为一个临床类型，为大家所接受并受到重作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因视的原因视的原因视的

38、原因。 36ACS的分类 ACS的分类的演变的分类的演变80年代以前：年代以前：透壁性与心内膜下心肌梗死；透壁性与心内膜下心肌梗死；8090年代：年代：Q波与非波与非Q波心肌梗死；波心肌梗死；90年代以后：年代以后：ST段抬高与非段抬高与非ST段抬高的不稳定段抬高的不稳定 冠脉疾病；冠脉疾病；37ACS的分类Acute Coronary Syndrome(ACS)Non STSTUAPNSTEMISTEMINQMIQWMI382 2 2 2心肌标志物心肌标志物心肌标志物心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非与非与

39、非与非STSTSTST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白钙蛋白有两种，即肌钙蛋白钙蛋白有两种，即肌钙蛋白钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)T(TnT)T(TnT)T(TnT)与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I I I（TnITnITnITnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。心梗时升高。心梗时升高。心梗时升高。T

40、nITnITnITnI的特异性较的特异性较的特异性较的特异性较TnTTnTTnTTnT更高更高更高更高。一般认为，。一般认为，。一般认为，。一般认为，TnITnITnITnI及及及及TnTTnTTnTTnT每每每每6 6 6 6小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。临临 床床 分分 类类39 ACSACS发病主要取决于两大因素：发病主要取决于两大因素：发病主要取决于两大因素：发病主要取决于两大因素：其一其一其一其一是是是是冠状动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉粥样硬化斑块

41、形成冠状动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉粥样硬化斑块形成；其二其二其二其二由于由于由于由于斑块破裂，血小板激活，导致血栓形斑块破裂，血小板激活，导致血栓形斑块破裂，血小板激活，导致血栓形斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成血管腔阻塞成，造成血管腔阻塞成，造成血管腔阻塞成，造成血管腔阻塞。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容但不至于完全堵塞，一旦有

42、血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。易使血管腔堵塞。易使血管腔堵塞。易使血管腔堵塞。发病机理发病机理40发发 病病 机机 理理 此外，此外，内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损，使前列环素，使前列环素(PGI2)(PGI2)及内皮舒张因子及内皮舒张因子(EDRF)(EDRF)释放减少，血管紧张素释放减少，血管紧张素(Ang)(Ang)生成增多，引起血管收缩，血小板聚生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。集，加速血栓形成。41ACS诊断l临床表现临床表现l心电图心电图ST段压低段压低0.5mmST段抬高段抬高1.0mmT波倒置波倒置l酶学指标酶学指标42诊断与鉴别诊断诊断与鉴

43、别诊断 ACSACSACSACS是冠心病的一组特殊临床类型是冠心病的一组特殊临床类型是冠心病的一组特殊临床类型是冠心病的一组特殊临床类型ACSACSACSACS诊断主要依据诊断主要依据诊断主要依据诊断主要依据冠心病病史冠心病病史冠心病病史冠心病病史及及及及临床表现临床表现临床表现临床表现。uu冠心病易患因素；冠心病易患因素；冠心病易患因素；冠心病易患因素；uu心肌缺血临床表现心肌缺血临床表现心肌缺血临床表现心肌缺血临床表现( ( ( (由稳定性心绞痛转为不稳定由稳定性心绞痛转为不稳定由稳定性心绞痛转为不稳定由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死

44、) ) ) )；uu心电图；心电图；心电图；心电图；uu心肌标志物的改变心肌标志物的改变心肌标志物的改变心肌标志物的改变43诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1 1 1 1稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般不超胸痛发作持续时间一般不超胸痛发作持续时间一般不超胸痛发作持续时间一般不超过过过过15min15min15min15min，大多在，大多在，大多在，大多在5 5 5 515min15min15min15min，多于劳累后过度紧，多于劳累后过度紧，多于劳累后过度紧，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可张

45、激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。以缓解。以缓解。以缓解。44诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2 2 2 2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都胸痛发作持续时间一般都胸痛发作持续时间一般都胸痛发作持续时间一般都达到或超过达到或超过达到或超过达到或超过15 min15 min15 min15 min。主要有以下三种类型：。主要有以下三种类型：。主要有以下三种类型：。主要有以下三种类型：45不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：(1)(1)(1)(1

46、)初发性心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病初发性心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病初发性心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病初发性心绞痛：新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。发时间在一个月之内。发时间在一个月之内。发时间在一个月之内。(2)(2)(2)(2)恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增恶化性心绞痛：心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。加，硝酸甘油不能缓解。加，硝酸甘油不能缓解。加，硝酸甘油不能缓解。(3)(3)(3)(3)静息性心绞痛：包括变异性心绞痛，卧位性心静息性心绞痛：包括变异

47、性心绞痛，卧位性心静息性心绞痛：包括变异性心绞痛，卧位性心静息性心绞痛：包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnTTnTTnTTnT及及及及TnITnITnITnI不升高不升高不升高不升高46继发性心绞痛l继发性继发性UA：如贫血、甲亢、感染、心律：如贫血、甲亢、感染、心律失常等诱发失常等诱发AP47诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3 3 3 3非非非非STSTSTST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 临床有不稳定性心绞临床有不稳定性心绞临床有不稳定性心绞临

48、床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白痛表现，肌钙蛋白痛表现，肌钙蛋白痛表现，肌钙蛋白TnITnITnITnI、TnTTnTTnTTnT升高，应考虑有心肌升高，应考虑有心肌升高，应考虑有心肌升高，应考虑有心肌梗死可能。梗死可能。梗死可能。梗死可能。 48诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 4 4 4STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 根据超早期巨大根据超早期巨大根据超早期巨大根据超早期巨大T T T T波及弓波及弓波及弓波及弓背型背型背型背型STSTSTST段抬高、段抬高、段抬高、段抬高、ST-TST-TST-TST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性波动态演变、肌钙蛋白阳

49、性波动态演变、肌钙蛋白阳性波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。等，结合临床表现不难诊断。等，结合临床表现不难诊断。等，结合临床表现不难诊断。STSTSTST段抬高，须与心段抬高，须与心段抬高，须与心段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。包炎、变异心绞痛等相鉴别。包炎、变异心绞痛等相鉴别。包炎、变异心绞痛等相鉴别。49急性冠脉综合征分类与危险评估胸闷不适胸闷不适/胸痛胸痛非心源性因素非心源性因素急性急性 冠脉综合征冠脉综合征早期心电图评估早期心电图评估ST段抬高段抬高ACS或或新出现的新出现的LBBB非非ST段抬高段抬高ACS 高危高危静息性胸痛静息性胸痛生物标志生物标志+ECG

50、-ST 高危高危持续自发性胸痛持续自发性胸痛生物标志生物标志+持续持续(24h)ECG-ST 中危中危心绞痛伴有心绞痛伴有生物标志生物标志+/-发作性短阵发作性短阵ECG-ST 低危低危心绞痛心绞痛生物标志生物标志-无无ST-T改变改变STEMINSTEMIUA50中国UA临床危险度分层APAPAPAP类型类型类型类型发作时发作时发作时发作时STSTSTST抬高抬高抬高抬高持续时间持续时间持续时间持续时间CTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnLCTnT/CTnL低危低危低危低危初发、恶化劳初发、恶化劳初发、恶化劳初发、恶化劳力型、无力型、无力型、无力型、无静息静息静息静息1mm1

51、mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min1mm1mm1mm1mm20min20min20min20min增高增高增高增高51治治 疗疗 1 1 1 1院前治疗院前治疗院前治疗院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含开放静脉通路，氧气吸人，舌下含开放静脉通路，氧气吸人，舌下含开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。国际复苏硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。国际复苏硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。国际复苏硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。国际复苏指南建议采用指南建议采用指南建议采用指南建议采用MONAMONAMO

52、NAMONA方针，方针，方针，方针，M M M M：( ( ( (吗啡吗啡吗啡吗啡) ) ) )能有效止痛，能有效止痛，能有效止痛，能有效止痛，降低氧需及前负荷；降低氧需及前负荷；降低氧需及前负荷；降低氧需及前负荷；O O O O：( ( ( (氧气氧气氧气氧气) ) ) )改善缺氧；改善缺氧；改善缺氧；改善缺氧；N N N N：( ( ( (硝硝硝硝酸甘油酸甘油酸甘油酸甘油) ) ) )能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；需；需；需；A A A A：( ( ( (阿司匹林阿司匹林阿

53、司匹林阿司匹林) ) ) )抑制凝血酶诱导的血小板聚集抑制凝血酶诱导的血小板聚集抑制凝血酶诱导的血小板聚集抑制凝血酶诱导的血小板聚集52p阿司匹林阿司匹林 负荷量负荷量300mgpADP受体拮抗剂：受体拮抗剂： 噻噻氯氯匹匹啶啶（ticloidine）、氯氯吡吡格格雷雷(负负荷荷量量300mg) 、普普拉拉格格雷雷、替替格瑞洛、砍格瑞洛格瑞洛、砍格瑞洛p血小板血小板GPba 受体的拮抗剂：受体的拮抗剂： 替罗非班替罗非班n低分子肝素低分子肝素抗血小板、抗凝药物抗血小板、抗凝药物53治治 疗疗 (1)ST(1)ST(1)ST(1)ST段抬高心肌梗死的治疗：段抬高心肌梗死的治疗：段抬高心肌梗死的治

54、疗：段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立即无禁忌的病人立即无禁忌的病人立即无禁忌的病人立即给予给予给予给予急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓急诊溶栓或直接作或直接作或直接作或直接作介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗。急诊溶栓不再。急诊溶栓不再。急诊溶栓不再。急诊溶栓不再受年龄限制。受年龄限制。受年龄限制。受年龄限制。常用溶栓药物：常用溶栓药物：常用溶栓药物：常用溶栓药物：尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶(UK)2(UK)2(UK)2(UK)2万万万万U U U Ukgkgkgkg， 30min IV30min IV30min IV30min IV链激酶链激酶链激酶链激酶 (SK) 150(SK) 150(SK)

55、150(SK) 150万万万万U U U U30 min IV30 min IV30 min IV30 min IVrSK(rSK(rSK(rSK(重组链激酶重组链激酶重组链激酶重组链激酶)150)150)150)150万万万万U/30 min IVU/30 min IVU/30 min IVU/30 min IVr-tPA r-tPA r-tPA r-tPA ：100mg/90min 100mg/90min 100mg/90min 100mg/90min 肝素化肝素化肝素化肝素化(5000u iv.st)(5000u iv.st)(5000u iv.st)(5000u iv.st) 15mg

56、 iv.st 50mg ivgtt /30min 15mg iv.st 50mg ivgtt /30min 15mg iv.st 50mg ivgtt /30min 15mg iv.st 50mg ivgtt /30min 35mg ivgtt /60min 35mg ivgtt /60min 35mg ivgtt /60min 35mg ivgtt /60min 继以低分子肝素继以低分子肝素继以低分子肝素继以低分子肝素 5000u iH5000u iH5000u iH5000u iH54治治 疗疗介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗(PCI)(PCI)(PCI)(PCI)指征：指征：指征：指征：

57、AMIAMIAMIAMI发生于老年，年龄发生于老年，年龄发生于老年，年龄发生于老年，年龄75757575岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑介入治疗。应首先考虑介入治疗。应首先考虑介入治疗。应首先考虑介入治疗。55治治 疗疗- -(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：加强临床观察，监测加强临床观察，监测加强临床观察，监

58、测加强临床观察，监测EKGEKGEKGEKG及及及及TnITnITnITnI、TnTTnTTnTTnT的动态变化的动态变化的动态变化的动态变化进行综合治疗进行综合治疗进行综合治疗进行综合治疗: : : :抗凝、硝酸酯类、抗凝、硝酸酯类、抗凝、硝酸酯类、抗凝、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀等。钙拮抗剂、他汀等。钙拮抗剂、他汀等。钙拮抗剂、他汀等。56治治 疗疗- -(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：1 1

59、 1 1）抗血小板、抗凝药物：）抗血小板、抗凝药物：）抗血小板、抗凝药物：）抗血小板、抗凝药物：阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素等阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素等阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素等阿司匹林、氯吡咯雷、替罗非班、低分子肝素等2 2 2 2）溶栓治疗：）溶栓治疗：）溶栓治疗：）溶栓治疗：非非非非STSTSTST段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血白色血白色血白色血栓栓栓栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险，溶栓不如抗凝

60、有效，而且增加心梗的危险，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险( ( ( (溶溶溶溶栓药兼有促凝作用栓药兼有促凝作用栓药兼有促凝作用栓药兼有促凝作用) ) ) )。57治治 疗疗- -(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：3 3 3 3）介入治疗：）介入治疗：）介入治疗：）介入治疗：一般不作直接一般不作直接一般不作直接一般不作直接PTCAPTCAPTCAPTCA，应给予综合，应给予综合，应给予综合，应给予综合治疗，观察，必要时择期作治疗，观察，必要时

61、择期作治疗，观察，必要时择期作治疗，观察，必要时择期作PTCA(PTCA(PTCA(PTCA(间接间接间接间接PTCA)PTCA)PTCA)PTCA)。 58 4 4 4 4）抗心肌缺血治疗：）抗心肌缺血治疗：）抗心肌缺血治疗：）抗心肌缺血治疗：硝酸甘油类含服、口服硝酸甘油类含服、口服硝酸甘油类含服、口服硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射；或静脉内注射；或静脉内注射；或静脉内注射；治治 疗疗- -(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：59 - -受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂：pp有有有有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减

62、抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期及远期及远期及远期预后（倍预后（倍预后（倍预后（倍他乐他乐他乐他乐克）克）克）克）pp应用应用应用应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制时应对心率及血压进行监测，心率宜控制时应对心率及血压进行监测，心率宜控制时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在在在在60bpm60bpm60bpm60bpm以上为宜以上为宜以

63、上为宜以上为宜，有，有，有，有心衰、哮喘及传导阻滞心衰、哮喘及传导阻滞心衰、哮喘及传导阻滞心衰、哮喘及传导阻滞忌忌忌忌用用用用治治 疗疗- -(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：60他汀类药物：他汀类药物：舒降之舒降之舒降之舒降之立普妥立普妥可定可定普伐他汀普伐他汀治治 疗疗- -(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：61- - - -钙拮抗剂：钙拮抗剂：钙拮抗剂：钙拮抗剂：能扩冠，改善侧枝循环，有稳定能扩冠，改善侧枝循环，有稳定能扩冠，改善侧枝循环，有稳定能扩冠，改善侧枝循环，有稳定

64、斑块作用，药物甚多，斑块作用，药物甚多，斑块作用，药物甚多，斑块作用，药物甚多，适当适当适当适当选用选用选用选用 治治 疗疗- -(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛：段抬高心梗或不稳定性心绞痛：62l快速性心律失常快速性心律失常 房速、房扑、房颤；房速、房扑、房颤；PSVT；VTl缓慢性心律失常缓慢性心律失常 病窦、病窦、II或以上或以上AVB心律失常心律失常63恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗l恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可引恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤l有明确器质

65、性心脏病：冠心病、心肌病、心力衰有明确器质性心脏病：冠心病、心肌病、心力衰竭，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病竭，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者极少者极少l恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早期恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早期识别，及时恰当紧急处理。识别，及时恰当紧急处理。l最早临床根据最早临床根据LOWNLOWN等提出分级法对室早进行危险等提出分级法对室早进行危险分层，分层，室早分五级室早分五级。l早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。 0级级 无室早无室早1级级 偶有单发室早（偶有单发室早（1/min或或1/min或或30

66、/h）3级级 多源性室早多源性室早4级级 A、2个连发室早个连发室早 B、3个或以上连发室早个或以上连发室早 5级级 伴有伴有RonT现象室早。现象室早。 64一、对室性心律失常进行危险分层一、对室性心律失常进行危险分层lLownLown分级分级过多强调室性早搏本身情况，忽略病人过多强调室性早搏本身情况，忽略病人基础病变及心脏情况，基础病变及心脏情况，对室早过度治疗对室早过度治疗，造成临，造成临床医疗实践混乱床医疗实践混乱l例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后是好

67、的，猝死危险极低，如症状不明显或对生活是好的，猝死危险极低，如症状不明显或对生活工作没明显影响，工作没明显影响，不需不需给特殊抗心律失常治疗给特殊抗心律失常治疗l对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常药物治疗，目的控制症状，非预防猝死药物治疗，目的控制症状，非预防猝死65一、对室性心律失常进行危险分层一、对室性心律失常进行危险分层l目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分三类关症状与血流动力学障碍分三类 良性室性心律失常良性室性心律失常：无器质性心脏病室早或非持：无器质性心脏病

68、室早或非持续性室速续性室速 有预后意义室性心律失常有预后意义室性心律失常：有器质性心脏病室早：有器质性心脏病室早或非持续性室速或非持续性室速 恶性室性心律失常恶性室性心律失常：有血液动力学障碍后果持续：有血液动力学障碍后果持续室速和室颤室速和室颤, ,有明确的器质性心脏病有明确的器质性心脏病( (如冠心病、心如冠心病、心肌病、心力衰竭等肌病、心力衰竭等) )l预测恶性心律失常床指标预测恶性心律失常床指标(24(24小时动态心电图、心室小时动态心电图、心室晚电位、心率变异性、晚电位、心率变异性、QTQT离散度和压力反射敏感性离散度和压力反射敏感性及左室射血分数等及左室射血分数等) ) 无心律失常

69、直接相关症状，不必用抗心律失常药，不应行射频导管消融，充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张。确有与心律失常直接相关症状，在做解释工作基础上，首选R阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有脏器毒性或不良反应药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复作动态心电图。不用I类药，应对基础心脏病进行治疗。急性左衰各种心律失常，应尽快控制心衰，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性心衰，先用ACEI、利尿剂、洋地黄类和R阻滞剂。急性心梗后，应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接PTCA，梗死相关血管开通时出现室早和加速性室性自主心律大多为一过性，一般

70、不必用抗心律失常药 早期预防性使用利多卡因增加总死亡率，血流动力学不稳定频发室早或非持续性室速，可临时静脉用利多卡因。陈旧性心梗主要用阿司匹林、R阻滞剂、他汀类降脂药，有左心功能不全者使用血管ACEI，对左室射血分数明显降低，或严重心衰频发非持续性室速病人也可考虑用胺碘酮。66二、二、 恶性室性心律失常的治疗策略恶性室性心律失常的治疗策略l临床试验表明，恶性室性心律失常患者应首选临床试验表明，恶性室性心律失常患者应首选ICDICD（埋藏式自动除颤复律起搏器埋藏式自动除颤复律起搏器），抗心律失），抗心律失常药物疗效总的来说不可靠。常药物疗效总的来说不可靠。l类类 不改善病人预后，显著增加器质性心

71、脏病不改善病人预后，显著增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险；室性心律失常病人死亡风险；l类（类（一级预防首选药）一级预防首选药） 受体阻滞剂受体阻滞剂 降低降低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率；心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率；l类类 胺碘酮胺碘酮：减少心梗后和慢性心衰猝死风险，：减少心梗后和慢性心衰猝死风险，降低死亡率不显著。降低死亡率不显著。l类类 维拉帕米：终止维拉帕米：终止QTQT间期正常，由配对间期间期正常，由配对间期短室早起始多形性室速；左室特发性室速或起源短室早起始多形性室速；左室特发性室速或起源于右室流出道室速。于右室流出道室速。v临床试验表明，胺碘酮是临床试验表明，胺碘酮是

72、受体阻滞受体阻滞剂外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死剂外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死危险药。危险药。v胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受 ICDICD恶性室性心律失常一级预防药物，恶性室性心律失常一级预防药物， 或与或与ICDICD联合使用。联合使用。v对心功能差老年病人首选胺碘酮，心对心功能差老年病人首选胺碘酮，心功能好年轻病人可选用索他洛尔；功能好年轻病人可选用索他洛尔；67二、二、 恶性室性心律失常的治恶性室性心律失常的治疗策略疗策略l原发性心电紊乱性疾病原发性心电紊乱性疾病 l先天性长先天性长QTQT间期综合征和间期综合征和BrugadaBrugada综合

73、征，可发综合征，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速或室生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速或室颤：心脏结构未能发现明显异常，但多数有明颤：心脏结构未能发现明显异常，但多数有明确家族成员猝死史，心电图有较特征性改变确家族成员猝死史，心电图有较特征性改变l先天性长先天性长QTQT间期综合征间期综合征 使用病人可耐受足够使用病人可耐受足够剂量剂量-R-R阻滞剂；或起搏器与阻滞剂；或起搏器与-R-R阻滞剂联用；阻滞剂联用；或某些类型者用普罗帕酮。或某些类型者用普罗帕酮。lBrugadaBrugada综合征综合征 室颤首选室颤首选ICDICD，药物治疗不，药物治疗不可靠。可靠。 1992年， Br

74、ugada等报告例猝死患者伴有特殊心电图，表现为不典型右束支传导阻滞及明显右胸导联ST段抬高，后将称为“Brugada综合征”。 Brugada综合征是一种编码离子通道综合征是一种编码离子通道基因异常所致家族性原发心电疾病，基因异常所致家族性原发心电疾病，有特征性心电图有特征性心电图 “三联征三联征”：右束右束支阻滞支阻滞、右胸导联右胸导联 ST抬高抬高和和T波倒波倒置置。编码钠通道、编码钠通道、Ito1通道、通道、IK-ATP通通道、及道、及/或钙或钙-钠交换电流的基因突变钠交换电流的基因突变都可能都可能Brugada综合征分子生物学基综合征分子生物学基础。础。68 1 阵发性室上性心动过速

75、阵发性室上性心动过速（PSVT）l临床特点临床特点 突然发作并突然终止，持续数突然发作并突然终止，持续数3min、数、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。厥。l心电图特点心电图特点 理应分为房性与交界区性，因理应分为房性与交界区性，因P波常不波常不易明辩，故将两者统称室上性，心律绝对规则，频易明辩，故将两者统称室上性，心律绝对规则，频率多在率多在150-240次次/min.lQRS波与窦性者相同，若有束支传导阻滞或因差异波与窦性者相同，若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。可有继发性改变。6

76、91 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT）l急救处理急救处理l机械刺激迷走神经方法机械刺激迷走神经方法 此法在急危重症抢救中受一定限制，对无效或效此法在急危重症抢救中受一定限制，对无效或效果不良者可采用药物治疗。果不良者可采用药物治疗。l抗心律失常药物抗心律失常药物 切忌多种药物同时使用。切忌多种药物同时使用。l电复律电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍着，可考虑药物无效且发生明显血流动力学障碍着，可考虑同步直流电复律，能量不超过同步直流电复律，能量不超过30J，洋地黄中毒者，洋地黄中毒者忌。忌。v压舌板刺激悬雍垂压舌板刺激悬雍垂: 诱发恶心呕吐诱发恶心呕吐 v Valsa

77、va法法: 深吸气后屏气再用力做呼气动作深吸气后屏气再用力做呼气动作 v 颈动脉按摩颈动脉按摩: 仰卧位，先按摩右侧约仰卧位，先按摩右侧约5-10s，无，无 效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，防引起脑效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，防引起脑 部缺血；部缺血；v 压迫眼球压迫眼球 眼球向下，拇指压迫一侧眼球上部眼球向下，拇指压迫一侧眼球上部 10-15s 无效试另侧。青光眼高度近视老无效试另侧。青光眼高度近视老人人禁用。禁用。v维拉帕米维拉帕米（异搏定）：（异搏定）：5mg稀释后静注（稀释后静注（5min），），发作中止即停止注射，发作中止即停止注射，15min后未能转复者重复后未能转复者重复1次

78、；次；v普罗帕酮普罗帕酮（心律平）：（心律平）：70mg稀释后静注（稀释后静注（5min），），10-20min后无效可重复后无效可重复1次；次；v三磷酸腺苷三磷酸腺苷（ATP） 强迷走神经兴奋剂，强迷走神经兴奋剂，ATP10-20mg稀释后快速静注（稀释后快速静注（5-10s内），内），3-5min后未复律者可重复后未复律者可重复1次；次；v洋地黄洋地黄：西地兰：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，2h后无效后无效可再给可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用不能排除预激综合征者禁用。702. 阵发性室性心动过速（

79、阵发性室性心动过速（PVT）l临床特点临床特点 突发突止心动过速，发作时心排血量突发突止心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于于30s）症状不明显，持续）症状不明显，持续30s以上者有心排血不以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。l心电图心电图 连续连续3个或个或3个以上室性异位搏动，个以上室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，QRS时限时限0.12s，心室律基本匀齐，频率，心室律基本匀齐，频率多为多为140-200次次/min，可有继发性，可有继

80、发性ST-T改变，有时可见保持固有节改变，有时可见保持固有节律窦性律窦性P波融合于波融合于QRS波不同部波不同部位，遇合适机会可发生心室夺获。位，遇合适机会可发生心室夺获。712. 阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT）l急救处理急救处理 最短时间内控制发作，选用抗心律失最短时间内控制发作，选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律准备，伴常药物的同时，应做好直流电同步复律准备，伴有休克者应予抗休克及必要病因治疗。有休克者应予抗休克及必要病因治疗。 l利多卡因利多卡因（首选药物）（首选药物） 室速对血液动力学影响不室速对血液动力学影响不大大; 急性心梗后室速对其反应好。急性心梗后

81、室速对其反应好。l普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺(国内少用国内少用)l胺碘酮胺碘酮 血液动力学有影响血液动力学有影响 血液动力学影响不大血液动力学影响不大 电击成功复律后电击成功复律后 胺碘酮胺碘酮口服负荷法维持口服负荷法维持50100mgiv,12min注注完必要时完必要时510min后再给后再给50mg，直至心律转复或在，直至心律转复或在总量达总量达300mg为止，有效为止，有效后后14mg/min静滴静滴2448h.1015 mgkg，静脉，静脉50100mg/min，效更佳，效更佳负荷剂量负荷剂量 1.5 2.5mg/kg，稀释，稀释10 min内缓慢内缓慢iv，血压许可和必要时，血压许可和

82、必要时可重复，总量达可重复，总量达9 mg/kg。维持量维持量 1.01.5mg/min静滴静滴6h，根，根据病情逐减至据病情逐减至0.5 mg/min维持。维持。24h总量总量20mg/kg。见效同时。见效同时po制剂。制剂。快速负荷法快速负荷法 po0.2 mg，1/2h，总量，总量11.2mg/d，连用，连用3d仍仍无效可停用。见效即改为无效可停用。见效即改为0.2mg，2/d，710d后改为后改为0.2mg/d。722. 阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT）l索他洛尔索他洛尔l苯妥英钠苯妥英钠（洋地黄中毒）洋地黄中毒）l溴苄胺溴苄胺电复律电复律 l室速伴有明显血流动力学障碍

83、、药物治疗无效及室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效及室速持续时间超过室速持续时间超过2h者用同步直流电复律，初次者用同步直流电复律，初次能量为能量为50J，转复不成加大能量至，转复不成加大能量至100-200J，l或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量l转复成功后需抗心律失常药物静滴维持预防复发，转复成功后需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄室速药物无效时用低能量电复律。洋地黄室速药物无效时用低能量电复律。v有明显血液动力学变化，需快速足量有明显血液动力学变化，需快速足量用药者不用用药者不用 v逐渐加量，每日总量宜逐渐加量，每日总量宜320

84、mg，免诱，免诱发尖端扭转型室速。发尖端扭转型室速。 v药物治疗无效可心室刺激超速抑制终药物治疗无效可心室刺激超速抑制终止室速。止室速。v纠正相关因素：酸中毒，低氧，电解纠正相关因素：酸中毒，低氧，电解质紊乱（纠正低钾、低镁），药物等。质紊乱（纠正低钾、低镁），药物等。v100-250mg加入注射用水加入注射用水20-40ml中缓慢静注（中缓慢静注（5min以上）以上）v必要时必要时10min后可重复静注后可重复静注100mg，总量，总量2h内不宜超过内不宜超过500mg，一日量不超过，一日量不超过1000mg。5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少稀释后缓慢静注（至少8min），必要时隔），

85、必要时隔15-30min重复重复应用。应用。副作用恶心、呕吐、严重低血压副作用恶心、呕吐、严重低血压732. 阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT） 正常正常QT间期下多形性室速间期下多形性室速l可能有急性心肌缺血，室速频率一般较快，易可能有急性心肌缺血，室速频率一般较快，易发展成室颤，应尽早进行冠脉检查，除外冠脉发展成室颤，应尽早进行冠脉检查，除外冠脉狭窄或痉挛引起心肌缺血。狭窄或痉挛引起心肌缺血。 治疗治疗尽快解决心肌缺血问题，如心肌血运重建尽快解决心肌缺血问题，如心肌血运重建或使用或使用R阻断剂及钙拮抗剂控制心肌缺血。阻断剂及钙拮抗剂控制心肌缺血。l肥厚和充血性心肌病患者，胺碘

86、酮与肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮与ICD同样同样可预防这类患者猝死发生。可预防这类患者猝死发生。743. 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）l临床特点临床特点严重室性心律失常，发作时呈室速特征，严重室性心律失常，发作时呈室速特征，QRS波尖端围绕基线扭转，典型者多伴波尖端围绕基线扭转，典型者多伴QT 间期延长。间期延长。l机理与折返有关，心肌细胞传导缓慢、心室复机理与折返有关，心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。极不一致引起。l常反复发作，易致昏厥，发展为室颤致死。常反复发作，易致昏厥，发展为室颤致死。l常见病因为各种原因所致常见病因为各种原因所致QT间期延长综合征、间期延长综合征、

87、严重心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌严重心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。753. 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）l心电图特点心电图特点l基础心律时基础心律时QT延长、延长、T波宽大、波宽大、U波明显、侧融合。室速波明显、侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。）诱发。l室速发作时心室率多在室速发作时心室率多在200次次/min，宽大畸形、振幅不一，宽大畸形、振幅不一QRS波群围绕基线不断

88、扭转其主波的正负方向，每约连续波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。763. 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）l急救处理急救处理1 属于获得性病因者（间歇依赖性属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）l药物或代谢因素药物或代谢因素 抗心律失常药物治疗单形性室速抗心律失常药物治疗单形性室速基础上出现，最易被忽视。正确判断，及时停用基础上出现，最易被忽视。正确判断，及时停用相关抗心律失常药，纠正电解质紊乱，尽快终止相关抗心律失常药，纠正电解质紊乱，尽快终止TdP ，用超速起搏右心室（临时起搏电极

89、）方法，用超速起搏右心室（临时起搏电极）方法.l静脉补钾和补镁静脉补钾和补镁 低钾使细胞膜对钾通透性降低，复极延迟，根据低钾使细胞膜对钾通透性降低，复极延迟，根据缺钾程度用氯化钾静滴注缺钾程度用氯化钾静滴注.l镁镁激活细胞膜上激活细胞膜上ATP酶使复极均匀化及改善心肌酶使复极均匀化及改善心肌代谢，代谢，1-2g稀释后缓慢静注，继以稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持持续静滴，即使血镁正常亦无妨。续静滴，即使血镁正常亦无妨。 773. 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）l异丙肾异丙肾缩短缩短QT间期及提高基础心率，使心室复间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制发作极差异缩小

90、，有利于控制发作 1-4g/min静滴，静滴，随时调节剂量，使心室率维持在随时调节剂量，使心室率维持在90-110次次/min。lTdP发作时，可试用发作时，可试用1b类药类药利多卡因、利多卡因、 苯妥英苯妥英钠钠，禁用，禁用1a、1c和和类抗心律失常药。类抗心律失常药。lTdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量颤倾向者，可用低能量电复律电复律。l顽固发作伴严重心动过缓、传导阻滞，药物应顽固发作伴严重心动过缓、传导阻滞，药物应 用有矛盾，安装永久调搏器。用有矛盾，安装永久调搏器。783. 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP） 2

91、 属先天性病因者（肾上腺素能依赖性属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）l交感神经刺激体力活动，精神紧张，受惊吓交感神经刺激体力活动，精神紧张，受惊吓 发发生尖端扭转型室速。多次生尖端扭转型室速。多次TdPTdP引起血液动力学障引起血液动力学障碍晕厥猝死，很多患者碍晕厥猝死，很多患者TdPTdP自行转复没有进展为自行转复没有进展为室颤室颤. .lR R阻滞剂阻滞剂( (首选首选) ) popo美托洛尔美托洛尔25-50mg25-50mg，2-32-3次次/ /d d或普萘洛尔或普萘洛尔10-30mg10-30mg，3 3次次/ /d d。治疗效果以长期随。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作。访

92、不再有晕厥发作。793. 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）l足量足量R阻滞剂基础上仍有晕厥发作可考虑左侧阻滞剂基础上仍有晕厥发作可考虑左侧颈交感神经节切除术。颈交感神经节切除术。l直流电复律或安装永久性起搏器（治疗无效持直流电复律或安装永久性起搏器（治疗无效持续性发作者）续性发作者） ICD虽对猝死预防有益，如室速虽对猝死预防有益，如室速室颤发作频繁，室颤发作频繁，ICD治疗不仅带来很大经济负治疗不仅带来很大经济负担，还会给患者带来很大精神负担。担，还会给患者带来很大精神负担。l避免剧烈体力活动及精神刺激避免剧烈体力活动及精神刺激l禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物禁用延长心室复极和儿茶

93、酚胺类药物 803. 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）3 心动过缓和长间歇导致尖端扭转型室速心动过缓和长间歇导致尖端扭转型室速l起搏支持（临时起搏电极），预防起搏支持（临时起搏电极），预防TdP发生发生l异丙肾异丙肾14g/min 静滴，随时调节剂量，使静滴，随时调节剂量，使心室率维持在心室率维持在90110/min。l异丙肾异丙肾 缩短缩短QT间期，提高基础心率，使心室间期，提高基础心率，使心室复极差异缩小，控制尖端扭转型室速发作。复极差异缩小，控制尖端扭转型室速发作。814. 心室扑动与颤动心室扑动与颤动l临床特点临床特点l心室扑动与颤动（心室扑动与颤动（临终心律临终心律）急诊急救

94、中最危重）急诊急救中最危重心律失常，心脏失去排血功能，晕厥及阿斯综合心律失常，心脏失去排血功能，晕厥及阿斯综合征表现。处理不及时或不当短时间内致命。征表现。处理不及时或不当短时间内致命。l 唯一治疗手段唯一治疗手段紧急非同步直流电转复，除颤时机紧急非同步直流电转复，除颤时机是治疗室颤关键，每延迟除颤是治疗室颤关键，每延迟除颤1 min，复苏成功率，复苏成功率下降下降710。l电除颤成功取决于从室颤发生到行首次电除颤治电除颤成功取决于从室颤发生到行首次电除颤治疗时间，除时间因素，仍需选择适当能量。疗时间，除时间因素，仍需选择适当能量。824. 心室扑动与颤动心室扑动与颤动l心电图特点心电图特点l

95、室扑室扑 无正常无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对波群，代之以连续快速而相对规则大振幅波动，频率多在规则大振幅波动，频率多在200-250次次/min。l常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤前奏。常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤前奏。l室扑与室速辨认在于后者室扑与室速辨认在于后者QRS与与T波能分开，波间波能分开，波间有等电位线且有等电位线且QRS时限不如室扑宽。时限不如室扑宽。 l834. 心室扑动与颤动心室扑动与颤动l室颤室颤 EKG表现为形状不同、大小各异、极不匀齐表现为形状不同、大小各异、极不匀齐快速频率波形，频率多在快速频率波形，频率多在250-500次次/min。l根据室颤

96、波振幅可分为根据室颤波振幅可分为粗颤型粗颤型（室颤波幅（室颤波幅0.5mV）和）和细颤型细颤型（室颤波幅（室颤波幅0.5mV），如室颤），如室颤波幅波幅200次次/min），），QRS波群呈完波群呈完全预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改全预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤变较明显，易诱发室颤l885. 预激综合征伴快速性心律失常预激综合征伴快速性心律失常l急救处理急救处理1 药物治疗药物治疗l主要作用于房室结药物主要作用于房室结药物 延长房室结不应期延长房室结不应期,终止顺向型折返终止顺向型折返性心动过速性心动过速 l主要作用于旁路的药物主要作用于旁

97、路的药物 延长旁路有效不应期，用于冲动经延长旁路有效不应期，用于冲动经旁路下传快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和旁旁路下传快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和旁路下传为主房颤。路下传为主房颤。l作用于房室结和旁路的药物作用于房室结和旁路的药物常用常用Ic类和类和类药物如普罗帕类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。酮、氯卡尼和胺碘酮等。2 直流电复律直流电复律 紧急处理预激综合征伴任何类型快速性心律紧急处理预激综合征伴任何类型快速性心律失常最有效措施。伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，失常最有效措施。伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，对药物疗效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，

98、电击能对药物疗效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击能量一般选量一般选100-150焦耳。焦耳。普萘洛尔普萘洛尔 3-5mg稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注 ATP 20-40mg快速静注，快速静注，3-5min后后可重复可重复1次次 西地兰西地兰 0.4mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，2h后无效可追加后无效可追加0.2mg维拉帕米维拉帕米 5-10mg稀释后静注，稀释后静注，30min后可重复后可重复1次。次。v首选普罗帕酮首选普罗帕酮1.0-1.5m8/kg静注，静注，20min后可重复后可重复v或普鲁卡因酰胺或普鲁卡因酰胺50-100mg静注，静注，5-10min1次，直至有效或总量

99、达次，直至有效或总量达1000mg。v奎尼丁有缩短房室结有效不应期奎尼丁有缩短房室结有效不应期 用于伴用于伴SSS者，用法为：者，用法为：0.2gpo 每每2hl次，共次，共5次。次。l-2d无效，增无效，增 至至0.3或或0.4g，每，每2h1次，共用次，共用5次。次。v逆向型房室折返性心动过逆向型房室折返性心动过速速禁用禁用药药: 普萘洛尔、普萘洛尔、ATP常无效或使病常无效或使病情加重而不用情加重而不用洋地黄缩短旁路有效不应期应洋地黄缩短旁路有效不应期应维拉帕米加速旁路前传和诱发维拉帕米加速旁路前传和诱发室颤。室颤。v普罗帕酮抗心律失常谱广，起普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已

100、被列为预效快，副作用小，已被列为预激伴快速心律失常首选药物。激伴快速心律失常首选药物。v胺碘酮的剂量为胺碘酮的剂量为5-10mg/kg稀稀释后缓慢静注。释后缓慢静注。896. 严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常l临床特点临床特点l有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、度度型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及度度房室传导阻滞。房室传导阻滞。l病人血流动力学产生明显影响，感头晕、乏病人血流动力学产生明显影响，感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合征，甚至猝死。征，甚至猝死。l度及度及度房

101、室传导阻滞听诊有心音和脉搏度房室传导阻滞听诊有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（脱落，或心率缓慢（30-40次次/min），第一），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。心音强弱不等，偶闻大炮音。906. 严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常l心电图特点心电图特点l1 窦房阻滞窦房阻滞lMorbiz II型型 度窦房阻滞系在规律窦性心律中度窦房阻滞系在规律窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性常窦性P-P的倍数；的倍数；lMorbiz I型型 窦房传导逐渐延缓，直至出现一次窦房传导逐渐延缓，直至出现一次漏搏，由于每次窦房传导时间增量递减，故漏搏，

102、由于每次窦房传导时间增量递减，故PP间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象）。增长（文氏现象）。916. 严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常l度窦房阻滞度窦房阻滞l表现为较正常表现为较正常P-P间期显著长间期内无间期显著长间期内无P波发生，波发生，或或P-QRS均不出现，长的均不出现，长的P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别。间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别。926. 严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常l2. 度度型房室传导阻滞（型房室传导阻滞（Morbiz 型）型）l表现为表现为P-R

103、间期恒定（正常或延长）间期恒定（正常或延长）l几个几个P波之后脱落一个波之后脱落一个QRS波，呈波，呈3:2、4: 3传传导阻滞。导阻滞。l度度型易发展成型易发展成度度936. 严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常l3.高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞l连续出现两次或两次以上的连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者称之波群脱漏者称之l例如例如3:1、4:1房室传导阻滞房室传导阻滞l946. 严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常l4. 度房室传导阻滞度房室传导阻滞l完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 lP波与波与QRS波无固定关系，波无固定关系，P-P间期相等，房率间期相等，房率高于

104、室率，高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，波群形态取决于起搏点部位，频率频率20-40次次/min。l心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并房颤合并度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。956. 严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常1 药物治疗药物治疗l异丙肾异丙肾 l阿托品阿托品l糖皮质激素糖皮质激素 l碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）2 心脏起搏器治疗心脏起搏器治疗l急性窦房结功能不全、急性窦房结功能不全、度度型、型、度房室度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，及时给予传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，及时给予临时人工

105、心脏起搏。临时人工心脏起搏。l经药物治疗无效各种严重缓慢型心律失常应经药物治疗无效各种严重缓慢型心律失常应考虑植如永久性起搏器治疗。考虑植如永久性起搏器治疗。v1-4g/min静滴，使心室率维持静滴，使心室率维持60次次/min左右，适用于任何部位房室左右，适用于任何部位房室传导阻滞，传导阻滞，v有较强心脏兴奋，增加心肌耗氧有较强心脏兴奋，增加心肌耗氧量，引起快速型心律失常，心绞痛、量，引起快速型心律失常，心绞痛、急性心梗或心衰慎用或禁用。急性心梗或心衰慎用或禁用。v1-2mg加入加入250-500ml液体静滴，液体静滴， 也可也可0.5-1mg ih或或iv。v用于迷走神经张力过高引起心动过

106、用于迷走神经张力过高引起心动过 缓及各种原因引起房室传导阻滞。缓及各种原因引起房室传导阻滞。v口干、皮肤潮红、排尿困难等，前口干、皮肤潮红、排尿困难等，前 列腺肥大老人慎用，青光眼禁用。列腺肥大老人慎用，青光眼禁用。v地塞米松地塞米松10-20mg静滴静滴v急性窦房结功能不全或急性窦房结功能不全或 急性房室传导阻滞，有急性房室传导阻滞，有 利于病变恢复。利于病变恢复。v有改善心肌细胞应激性、有改善心肌细胞应激性、 促进传导、增强心肌细促进传导、增强心肌细 胞对拟交感药物反应作用胞对拟交感药物反应作用v适用高血钾或伴酸中毒适用高血钾或伴酸中毒。96高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症 概念：

107、概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压张压130mmHg合（或）收缩压合（或）收缩压200mmHg，伴有，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。不可逆损害。 97 l硝酸甘油硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征合并高血压。开始要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征合并高血压。开始剂量为剂量为5 g/min5 g/min，10 10 g/ming/min递增，递增，10-200g/min10

108、-200g/minl欣康欣康/ /异舒吉针异舒吉针：直接松弛血管平滑肌，对：直接松弛血管平滑肌，对毛细管后静脉毛细管后静脉血管的舒张作用较小动脉更为持久。静脉输注血管的舒张作用较小动脉更为持久。静脉输注ISDNISDN的消除的消除半衰期约半衰期约3030分钟，脱硝后的代谢产物分钟，脱硝后的代谢产物2-2-单硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯与5-5-单硝酸异山梨酯的半衰期分别为单硝酸异山梨酯的半衰期分别为1.5-21.5-2小时和小时和4-64-6小时，小时， 且同样有效，生物利用度为且同样有效，生物利用度为100%100%； 初始剂量可以从初始剂量可以从1-2mg/h1-2mg/h开始，然后根据病

109、人需要调整开始，然后根据病人需要调整剂量，最大剂量为剂量，最大剂量为8-10mg/h8-10mg/h。急性左心室衰竭病人可能需。急性左心室衰竭病人可能需要较高剂量达要较高剂量达10mg/h10mg/h，个别病例可高达，个别病例可高达50mg/h50mg/h，平均剂量，平均剂量是是7.5mg/h，静脉输注。可以静脉推注，静脉输注。可以静脉推注降压药物选择与应用降压药物选择与应用98降压药物选择与应用降压药物选择与应用l立其丁立其丁：非选择性：非选择性1、2受体阻滞剂，诊断嗜铬细胞瘤及受体阻滞剂，诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的治疗其所致的高血压高血压发作。静脉滴注发作。静脉滴注0.170.4mg/m

110、in；用；用于嗜铬细胞瘤手术，术时如血压升高，可静脉注射于嗜铬细胞瘤手术，术时如血压升高，可静脉注射25mg或滴注或滴注0.51mg/min，以防肿瘤手术时出现高血压危象；，以防肿瘤手术时出现高血压危象； 酚妥拉明试验酚妥拉明试验静脉注射静脉注射5mg，也可先注入，也可先注入1mg，若反应，若反应阴性，再给阴性，再给5mgl硝普钠硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失，不良反应轻微。药作用迅速消失，不良反应轻微。 0.5g/kg/min起，起， 0.5 g/kg/min递增，常用剂量为递增，常用剂量为3g/kg/min，极量

111、为，极量为10g/kgmin，不超过，不超过24-48小时小时l拉贝洛尔：拉贝洛尔：20mg或或1mg2mg/kg缓慢注射，必要时缓慢注射，必要时15min后重复。静脉滴注，后重复。静脉滴注，2mg/min，根据反应调整剂量，总量可，根据反应调整剂量，总量可达达300mg99降压药物选择与应用降压药物选择与应用l尼卡地平尼卡地平/佩尔地平佩尔地平：第二代二氢吡啶类钙拮抗剂，静脉滴：第二代二氢吡啶类钙拮抗剂，静脉滴注注0.5ug/kg/min起，起，0.56ug/kg/min l乌拉地尔乌拉地尔：阻断突触后：阻断突触后1受体的作用和阻断外周受体的作用和阻断外周2受体的受体的作用，尚有激活中枢作用

112、，尚有激活中枢5羟色胺羟色胺1A受体；受体； 静脉注射：一般剂量为静脉注射：一般剂量为25-50mg，如用，如用50mg，应分，应分2次给次给药，其间隔为药，其间隔为5min；静脉滴注：将；静脉滴注：将250mg溶于输液溶于输液500ml中，开始滴速为中，开始滴速为6mg/min，维持剂量滴速平均为，维持剂量滴速平均为120mg/h100DeBakey分类法分类法： 型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。型：仅限于升主动脉。型：累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A型；否则为B型。Stanford分类法：分类法： 依据裂口涉及升主动脉与否分：Stanford A型：相当于DeB

113、akey型和型；Stanford B型：相当于DeBakey型。Stanford分型有利于治疗方法的选择。 主动脉夹层主动脉夹层101疾病症状、体征疾病症状、体征1、 90%病人首发症状为突发的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。多数患者同时伴有难以控制的高血压；临床表现102疼痛部位疼痛部位提示分离起始部位提示分离起始部位： 前胸部：近端夹层；肩胛间区：起前胸部：近端夹层；肩胛间区：起始远端；颈部，咽部，额或牙齿疼痛：始远端；颈部，咽部，额或牙齿疼痛：升主动脉或主动脉弓部；疼痛部位呈游升主动脉或主动脉弓部；疼痛部位呈游走性：范围在扩大。走性：范围在扩大。103 疼痛常为持续性：有的患者疼痛自疼痛常为持续性：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡吗啡等难以缓解等难以缓解；有的因夹层远端内膜破裂；有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失。腔内而使疼痛消失。1042、 主动脉分支动脉闭塞可导致相应脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。休克多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。 105晕厥syncope106107谢谢 谢谢108