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1、量化感觉测定Quantitative Sensory Test1定量感觉测试（Quantitative Sensory Testing,QST）是一种神经心理测试技术，计算机技术的发展和 Peltier原理的运用,使这种感觉测试手段得以在临床应用。1976年 Fruhstorfer报道了 QST临床应用的第一篇文章,在QST临床应用方面,几乎大多数累及感觉功能的临床疾病,都被QST研究过.2QST 是用来评价感觉功能并且能对感觉进行定量的一种无创性的稽查方法。QST 可测量轻触觉（或压觉），振动觉，温度觉（冷觉，温觉），疼痛觉（冷痛觉和热痛觉）的阈值。轻触觉和震动觉测试评价大有髓纤维Aa和Ab
2、感觉纤维的功能,温度觉测试评价小有髓纤维和无髓感觉纤维功能.中枢神经系统,震动觉通过脊髓后索传导,温度觉通过脊髓丘脑束传导.3震动觉:大有髓纤维（Aa，Ab）脊髓后索冷觉(无痛):小有髓纤维（A-delta）脊髓丘脑束热觉(无痛):无髓热觉特异C纤维脊髓丘脑束热痛觉:小有髓和/或无髓C类脊髓丘脑束冷痛觉:A-delta和C类脊髓丘脑束4神经功能的测定仍为经典的肌电图和神经传导速度，针肌电图和运动单位记数，纤维密度，巨肌电图，单纤维肌电图传统的感觉神经传导检查可靠,重复性好,但只能评价大的有髓纤维功能.而大多数的周围神经疾病,在疾病的最初节段,可能只累及大神经纤维或小神经纤维,随着疾病的发展,两
3、者都累及.5lQST 与常规肌电图及神经传导速度结合以提高敏感性和对神经功能的完整判断,能对神经的生理和功能同时判断l神经传导速度只测定周围神经某段,QST 测定不同感觉通路功能l操作简便,无痛苦6QST 作为神经电生理检测手段有很大的应用潜能，使感觉缺陷定量，参数可分析，目前应用于临床试验及药物研究中检测感觉神经功能的研究。1992 年，美国糖尿病协会认定 QST 作为该病并发周围神经病流行病学和药物实验研究的测试手段7QST 检测的主要方法在于对受试者采用标准化的指导语，培训检测技术人员,进行仪器的校准,确定刺激的特性和实验算法. 让病人对温度的感知作出判断对同一受试者有必要双侧检测，因为
4、不同的感觉纤维可能受影响的程度不同,会出现双侧不对称的现象. 但对对称性病变和某些疾病的群体筛查时, 糖尿病周围神经病可单侧检查。8 在医学领域中，量化性感觉测试的临床方面的应用正在普及。特别是对痛觉的检测，早在 50年前，就有应用于皮肤的热辐射。近年来，基于 Peltier理论，已转变为采用接触性变温器9仪器及操作l变温器和冷却系统: 温冷觉探头和震动觉探头,5025mm2与皮肤接触,可即刻升/降温,0-53C（法律保护）,升降温速度:0.3-4.0C/sec，目前有多种规格和应用于多种研究领域中的变温器，如fMRI中l病人操作按钮:需要配合l软件部分:计算机部分，记录及设定模式,6次刺激/
5、组10TSA仪器所能测定的神经功能温觉(warm sensation,WS) 30-32C, 1-2C,C-纤维冷觉(cold sensation,CS):A-delta 纤维热痛觉(heat pain,HP):45C,主要C-纤维,部分A-delta纤维冷痛觉(cold pain):10C,变异最大,C-,A-delta-纤维震动觉:0.1-130microns/sec:逐升或逐降11检测方法l要求受试者神志清楚,能够配合检查,理解测试指导语言l感觉阈值通常包括三方面:(1)刺激呈现,(2)觉察反应,(3)感觉阈值的确定lQST测试中确定感觉阈值的方法可以分两类,一种包括受试者反应时间的测试
6、方法(主观反应时间,RTIM),另一种为不包括反应时间的测试方法(客观测试法,RTEM).12包括主观反应时间的测试法:l要求受试者在感受到一个特定的感觉时,通过按键的方法终止刺激.l此过程包括:测试点感受刺激,冲动通过周围神经传到大脑,经大脑将命令传出到手,通过手按键的方式终止刺激.l这个过程所需的时间为”反应时间”,在这段反应时间内,刺激的强度仍在不停变化,因此此方法测定的感觉阈值会高出绝对阈值13 限制法: 一系列逐渐增强或减弱的刺激,直到主观感觉到,受试者按键终止.热觉和冷觉从32C开始逐升或逐降141 “Marstock”方法l”温度觉阈区”或”温-冷差别阈限”,这是临床最造适用的方
7、法,目前也最常用,尤其在大规模的疾病筛查中.l在决定温度阈值的过程中,病人是主动角色,温度刺激器置于检测的皮肤上,温度逐渐增加,直至受试者有温觉,然后通过按键给出信号,呈现阈值.15此信号接下来导致温度探头产生相反的温度改变(从温到凉),当受试者感觉到凉觉时再给出另外一个信号阈值消失.接下来的信号再次改变温度变化方向,产生另一个周期,几个周期之后,最初的阈值上升趋于稳定,计算”温冷差别阈限”.16“温-冷差别阈限”代表没有温度感觉产生的范围.此方法中包括了主观反应时间.因此过高地顾及了感觉阈值.受试者的注意力,困倦,厌烦情绪会影响反应时间.172 改良的”Marstock”方法lMarstoc
8、k法中是同时评估温觉,冷觉.l此方法中分开测量不同模式的感觉阈值(冷觉,温觉,冷痛觉和热痛觉)l受试者一感觉到温或凉.就按键反应,接下来温度探头的温度回到基线.对此方法的进一步修改被用来单独测试温觉和冷觉.重复3-4次,得到平均阈值.18感觉阈值也将在每个阶段被测量，应用不同的测试运算法（限制法，级别法和水平法）进行相似的无痛觉阈值的研究。从基础温度开始,呈现受试者4-5个连续反应的均值作为阈值.19 皮肤适应的温度保持在32C, 温度变化率为2C/秒，痛阈的测量是通过逐步增加刺激从适应范围到达疼痛范围的。要求受试者一感觉到疼痛就立即用可活动的手按压开关，每个部位均要求测 3次热痛觉，将结果平
9、均以取得单个阈值。刺激间隔的时间为 20秒，热和冷的分开测试20关于冷热痛觉过敏的诊断:l冷痛觉过敏: 鱼际肌阈值21.1,小鱼际肌25.5,足背23.5l热痛觉过敏: 鱼际肌40.8,小鱼际肌37.2,足背38.721 客观检测法l以恒定的一系列阈值附近的刺激,刺激后询问受试者是否感受到刺激,受试者是或否的回答决定下一个刺激的强度,后刺激强度由前次刺激的回答所决定l预先决定刺激的大小及刺激时间,可以克服因受试者反应时间不等所造成的感觉阈值偏高的情况.l但受试者必须记住基础温度觉221 水平法给予受试者连续的,预先决定强度的刺激来决定温度阈值, 要求受试者以”是”或”否”的方式来对是否感受到刺
10、激作出反应,以后温度的变化范围越来越小,温度觉的阈值为最后一次的”是”和”否”的均值表示.23水平法中热痛觉阈值的测定:热痛觉阈值的测试要求刺激的次数减到最少.过多的热痛刺激可能会导致局部组织的改变,使感觉阈值变化.受试者首先接受一个刺激,已预先确定了刺激的强度和刺激的时间,采用”视觉类比量表”,要求受试者在刺激的强度按0-10进行分级,0是没有疼痛刺激,1是最小的疼痛刺激.24如果受试者认为刺激的分级=5,就不再给予刺激热痛觉发现阈值,称HP:0.5,是刺激强度的级别在0和1中点的强度.HP:5.0是疼痛处于中间水平的刺激强度.冷痛觉阈值方法尚未标准化252 阶梯法l首先受试者受到一个阈上水
11、平的刺激,接下来的刺激强度依赖于受试者的反应,如果受试者回答”是”,则刺激减少一个强度,如回答”否”,则刺激强度增加.当有4个”否”的回答后实验终止.l在第一次”否”回答后的”是”的刺激强度值与最后一次”否”回答的刺激强度值的中间值作为阈值.263 多组随机排列组合l两种或多种刺激序列联合起来的方法,每个过程依照的基本原则是:否定回答后刺激强度增加,肯定回答后刺激强度减小.274 强迫选择法l采用双刺激,刺激成对出现,在一对刺激中,一个含有刺激强度,一个为空刺激,刺激结束后强迫受试者指出有刺激强度的一个强度.l推荐于临床作为检查轻触觉的敏感且客观的方法.28l时间强迫选择法:在两个时间段中只有
12、一个包含有预定确定强度的刺激,然后让受试者选择哪一个时间段含有刺激,刺激的阈值采用水平法确定.l空间强迫选择法:呈现给受试者两个刺激探头,只有一个能呈现刺激,受试者接触每一个探头,鉴别哪一个探头含有刺激29步骤试验是在一个隔声的空调房间里进行的，将干扰减到最小，由同一个技术员完成所有的测试。所有的测试都是从标准指令开始的。30首先在鱼际肌处用水平法给予恒定的刺激进行训练，接着应用水平和梯段法测量感觉阈值，再用极限法了解无痛觉能达到的限度，最后测量感觉和痛觉阈值。在这之后把探测器移到足部重复上述步骤。左右侧是随机取的。3132注意事项温度觉更依赖于刺激的部位，而热痛觉对刺激部位感知区域的依赖就不
13、那么明显了在受压缺血阻断状态下，热觉比痛觉减退更快对少量无髓鞘性伤害性感受的神经微刺激无法引起热觉33关于重复性重复性研究的结果缺乏一致性不同的仪器，不同的统计方法，不同的研究人群也有不同。影响重复性的因素：研究方法，人群，受试者的数目，参与研究的研究者，基础皮肤温度，刺激特性，刺激部位及实验间隔时间的长短341 参与研究的人数和人群。参加研究的人员越多，其主观因素的干扰越大，重复性差。不同的研究者参加到QST研究中其重复性不同.2 测试所用的方法；极限法或水平法的振动觉阈值重复性略好,正常人比病人重复性好.3 测试部位，温觉和冷觉的重复性在手部比在足部重复性好。足部皮肤感受器是多相的.一些正
14、常受试者在足部没有温觉,第一感觉是热痛而不是温觉.354 实验的时间间隔在短时间内较好，几天至几周（1-8 周）内，振动觉，冷觉，温觉，热痛觉的重复性较好, 因此不适合长时间的药物观察。5 正常人的重复性好于患者.因此在QST用于药物实验之前,应对患者进行重复性研究.36关于敏感性，特异性和可靠性l在糖尿病周围神经病的测试中，温度觉阈值异常是最敏感的参数.对于感觉功能神经功能的检查没有金标准,QST真正敏感很难确定.lQST特异性可达 90%以上,温度觉与震动觉联合检查特异性为77%-86%。l可靠性，对 QST异常和皮肤活检作对比发现，在轻中度糖尿病神经病的患者，QST 结果与皮肤活检一致并
15、呈正相关37QST正常值l正常值的确定,受多方面的影响.电极大小,刺激部位,刺激的频率和刺激改变的速率都影响感觉阈值的测定l比较不同研究实验室的的结果意义不大.l年龄,性别和刺激的部位会影响感觉阈值，因此正常值的确定需包含此三方面的因素38影响因素(1)算法中包括反应时间的比不包括反应时间的感觉阈值高(2)温度探头的温度改变频率影响阈值,改变频率快者阈值高(3)温度探头面积大者感觉阈值低(4)解剖部位不同也影响阈值,面部和前臂的掌侧阈值低,而腿和足部阈值高.39受试者合作程度的估计l可给予”空刺激”了解其合作程度和心理配合程度l正常人感觉阈值变异系数小,病理性变异系数大l伪装感觉迟钝的”诈病者
16、”,变异系数更大40QST测试存在的问题lQST测试是一种神经心理测试手段,具有主观性.测试的结果与受试者的配合密切相关.如果测试时间过长,容易导致疲倦lQST测试无定位价值,沿感觉传导通路的任何一处的问题都可以反应在测试结果中.lQST测试仅反应测试部位局部的病变.41临 床 应 用42代谢性周围神经病(1)糖尿病(2)尿毒症性周围神经病(3)Vit B12缺乏(4)肝硬化43糖尿病迄今为止糖尿病仍是 QST应用的最主要对象,从诊断到治疗的监测都有重要意义, 1992 年此项检查得到美国神经病学会和糖尿病协会的认可44QST 可作为糖尿病多发神经病:诊断的最低标准,诊断,研究自然病程,药物研
17、究的重要辅助手段但QST独自单项异常并不能作为糖尿病周围神经病的诊断标准45对糖尿病神经病评估的5种方法 症状评分 神经缺损证据 MNSI.doc 神经传导速度异常 QST 量化植物神经测定46QST检查发现温度觉的变化较运动或感觉传导速度异常更易受损温度觉和震动觉相组合，阳性率更高温度觉改变与糖化血红蛋白相关,后者与震动觉无关体重与震动觉相关47测试中各种方法的敏感性是一致的.(限制法,水平法等)有学者认为自温觉至热痛间的范围值反应神经功能, 但尚未有临床证据48 对糖尿病自然病程的研究对自然病程的研究显示:1-2 年内温度觉和震动觉阈值升高热觉第一年升高 2.6-3.0C,第二年 3.4C
18、冷觉第一年降低 2.3c,第二年降低 2.7C49对有发生糖尿病足危险的病人的预告前瞻性研究显示,未发生糖尿病足的病人出现广泛的大小纤维的受损,如果有感觉神经传导速度异常,则易发生糖尿病足50 治疗的评估对胰岛素治疗的随访发现温度觉测试的改善与疼痛的改善平行小纤维功能对血糖的改变敏感,超过大纤维和植物神经，提示血糖控制稳定的必要性和科学依据，尤其是未监测到大纤维病变的客观依据（神经传导速度）时。51温度觉的测定对糖尿病治疗的长期随访有意义，简便易行初始 HbA低的患者对药物反应更好QST 对糖尿病神经病的诊断,预后及随访的研究有重要的意义52尿毒症性周围神经病是运动感觉混合性周围神经病,常累及
19、下肢随着透析和移植的开展,此病发生及程度有下降,表现为临床下和轻型神经传导速度测定常无法判断53震动觉和温度觉相结合,震动觉异常更为敏感,尤其下肢,受损的程度和神经受损程度平行震动觉较神经传导速度敏感温度觉异常的敏感性尚需验证54治疗的评价透析治疗中,震动觉的改善较神经传导速度的改善显著55慢性压迫性神经病(1)腕管综合征(2)手臂震动综合征(3)腰腿痛56腕管综合征(CTS)2指和5指的热觉和冷觉有异常热觉和冷觉及热痛均升高有学者认为震动觉更具有敏感性和特异性,尤其在腕部松解术前后无法作为诊断依据相对于神经传导速度并不敏感,但可作为观测指标57 手臂震动综合征(Hand-arm vibrat
20、ion syndrome, HAVS)长期处于慢性震动中1911 年报道,最初称”震动白色手指”, 1985 年改称并得到国际承认58临床症候群感觉症状感觉和血管痉挛症状血管痉挛症状(经典白色手指)59诊断依靠临床表现和相关病史震动觉的改变有助于诊断在震动觉受损后会有热觉受损60腰腿痛和颈椎病金标准仍然是临床表现和肌电图长期慢性病例可发现 L5、S1 处热觉异常对颈肩痛的病例也有类似发现61感染相关神经病(1)HIV感染(2)麻风性神经病62免疫相关性神经病(1)急性炎性脱髓鞘多发神经根神经病(GBS)(2)系统性红斑狼疮(3)干燥综合征(Sjogren syndrom)63格林巴利综合征大小纤维的感染后脱髓鞘疾病初发时, 神经传导速度正常而热觉或冷觉有异常疾病高峰期,冷觉异常频率更高恢复期,神经传导速度和临床相恢复,但热觉恢复慢64QST 对有于发现临床下病损有助冷觉异常较热觉异常更多见,小纤维的脱髓鞘更易影响冷觉65遗传性神经病和肌病(1)遗传性感觉神经病I型(2)肌萎缩性肌强直66 创 伤手部手术 显微外科后判断神经恢复功能烧伤 皮肤烧伤后残存感觉功能的测定及预后的判断,植皮或结痂后感觉功能测定67
