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1、护理查房记录护理查房记录简要病史n n39床李峰，男，35岁。患者因“肛周反复破溃流脓6年余，并伴肛周坠胀感”来院诊治。门诊初步诊断肛瘘，于2012年7月2日收入我院，患病入院以来神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常。于2011年7月2日10：00与门诊手术室在局麻下试行肛瘘切开挂线术。一般检查n n生命体征：生命体征：T T：36.5 P36.5 P：9696次次/ /分分 R R：2424次次/ /分分 BRBR：117/97mmHg117/97mmHg。n n发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、色发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、色素沉着，全身浅表淋巴结未及肿大，双眼睑无浮素
2、沉着，全身浅表淋巴结未及肿大，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈静脉怒张，搏动无异常，气管居中，灵敏，无颈静脉怒张，搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双侧胸部对称，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双侧胸部对称，呼吸运动对称，无胸膜摩擦音，各瓣膜未闻及病呼吸运动对称，无胸膜摩擦音，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，未触及包块，无压痛反跳理性杂音，腹部平软，未触及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱、四肢及关节无畸形，痛，肝脾肋下未及，脊柱、四肢及关节无畸形，神经系统未查。神经系统未查。辅助检查n n血常规示白
3、细胞（wbc）10.65n n心电图示窦性心律专科检查n n侧卧位肛镜下6点位见一外口，挤压可见脓性分泌物流出，可触及索状物指向肛内，指诊可于6点位处触及内口，肛镜下未查。 护理问题/诊断n n焦虑：与罹患疾病担心手术预后不良有关焦虑：与罹患疾病担心手术预后不良有关n n自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私有关有关n n知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关n n营养失调：与患者为减少排便摄入不足有关营养失调：与患者为减少排便摄入不足有关n n皮肤完整性受损：与肛瘘流脓流便，刺激肛周皮皮肤完整性受损：与肛瘘流脓流便，刺激
4、肛周皮肤有关肤有关n n潜在并发症：感染、出血、潜在并发症：感染、出血、n n尿潴留：与术后麻醉有关尿潴留：与术后麻醉有关护理措施n n焦焦虑虑：与罹患疾病担心手：与罹患疾病担心手术预术预后不良有关后不良有关护护理措施：理措施： 热热情接待病人，将病人安置在情接待病人，将病人安置在环环境安静，整境安静，整洁洁的病室内，利于休息。的病室内，利于休息。 安慰病人安慰病人为为病人介病人介绍绍病区，熟悉病室病区，熟悉病室环环境，消境，消除其除其紧张紧张情情绪绪，缓缓解内心解内心压压力。力。 为为病人病人讲讲解肛瘘手解肛瘘手术术内容内容术术前准前准备备和需要配合和需要配合的事的事项项，打消其，打消其对对
5、手手术术的恐惧。的恐惧。评评价：患者能放松心情，价：患者能放松心情，稳稳定情定情绪绪。n n自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私自我形象紊乱：与患者羞怯，病变部位较为隐私有关。有关。护理措施：护理措施： 护理操作过程中，对病人的隐私部位遮挡。护理操作过程中，对病人的隐私部位遮挡。 尊重病人的自尊心。用文明的语言，与病人进行尊重病人的自尊心。用文明的语言，与病人进行 广泛的交谈，增强病人的信心，重视社会支持系广泛的交谈，增强病人的信心，重视社会支持系 统，与其家属沟通，鼓励病人树立健康的心态积极统，与其家属沟通，鼓励病人树立健康的心态积极 面对疾病。面对疾病。评价：患者积极接受和配合各项检
6、查、治疗。评价：患者积极接受和配合各项检查、治疗。 n n 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。护理措施：耐心为病人讲解病情，提供与疾病相关治疗和护理知识，使病人对自身疾病有一个总体了解。评价：患者能够了解自身疾病情况。n n 营养失调：与患者为减少排便摄入不足有关。护理措施：应为指导病人养成良好的正确饮食习惯，进食高蛋白质、高维生素的低脂肪的易消化食物。防止便秘和腹泻。禁食辛辣刺激食物，使病人了解惧怕疼痛和排便，对疾病的康复没有积极的帮助。评价：患者能够按照责任护士的指导，戒烟酒，正常饮食。 n n5、皮肤完整性受损：与肛瘘流脓流便，刺激肛周皮肤有关护理错施： 观察肛周脓液的量，色，气味，肛门
7、疼痛瘙痒的程度，及有无发热。指导病人建立良好的排便习惯，每次便后温水洗净肛门处，或用温水坐浴。清洁肛门。评价：患者肛周瘙痒、疼痛减轻。n n潜在并发症：感染、出血、护理措施：患病部位反复污染易受感染，应遵医嘱每日抗炎。评价：患者感染部位局限。n n7、尿潴留：与术后麻醉有关。护理措施：术后小便前控制饮水量，待小便排出后恢复正常饮水，发生尿潴留应听流水声、轻柔小腹，或用热水袋热敷刺激小便排除。如不缓解，应遵医嘱行导尿术。n n评价：经热敷后患者顺利排除小便。 相关问题联想n n肛瘘的发病原因是什么？ 肛瘘的主要原因为污染粪便滞留肛隐窝产生肛腺炎引起，还包括直肠肛门损伤，肛门裂反复感染，会阴部手术
8、，结核，溃疡性大肠炎，克罗恩病伴发肛瘘。直肠肛管癌症波及深部并发肛瘘。血性感染。 肛瘘的护理要点有哪些？ 1 1、按中医肛肠科一般护理常规执行、按中医肛肠科一般护理常规执行疼痛剧烈时，卧床休息疼痛剧烈时，卧床休息病情观察做好护理记录病情观察做好护理记录观察肛周流出脓液的量，颜色，气味肛门疼痛瘙痒以及有无发热等观察肛周流出脓液的量，颜色，气味肛门疼痛瘙痒以及有无发热等观察肛门括约肌功能，有无大小便失禁现象观察肛门括约肌功能，有无大小便失禁现象给要护理术后止血止疼消炎营养治疗，根据辨证分型选用中药给要护理术后止血止疼消炎营养治疗，根据辨证分型选用中药大便后用中药熏洗，活血止疼。大便后用中药熏洗，活血止疼。2 2、饮食护理、饮食护理禁食辛辣刺激食物禁食辛辣刺激食物宜食西瓜绿豆赤小豆等清热利湿宜食西瓜绿豆赤小豆等清热利湿并发症：并发症： 肛门狭窄，肛门失禁肛门狭窄，肛门失禁术术后后观观察察排排便便情情况况，若若排排便便困困难难，大大便便变变细细可可能能肛肛门门狭狭窄窄，应应早早期期进进行行扩扩肛肛治治疗疗，若若排排便便排排便便次次数数多多，不不能能控控制制考考虑虑肛肛门门失失禁禁，及及时时报报告告医生，术后医生，术后3 3日指导病人提肛运动。日指导病人提肛运动。
