应激性溃疡防治建议

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1、应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议 机理机理 预防预防 治疗治疗应激性溃疡应激性溃疡(SU)的定义的定义= 严重应激因素引起的= 消化道粘膜病变= 包括糜烂、溃疡、出血等SU的同义词的同义词= 急性胃粘膜病变= 急性糜烂性胃炎= 急性出血性胃炎= 急性胃十二指肠溃疡应激源应激源化学化学物理物理社会文化社会文化心理心理生物生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济文化道德温度变化剧烈振动不良照明活动限制疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等重大打击环境改变人际不和情绪变化应激源应激源（生物、理化、心理、社会性刺激生物、理化、心理、社会性刺激）大脑大脑肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺素肾上腺素去甲肾上

2、腺素去甲肾上腺素垂体垂体前叶前叶后叶后叶支气管扩张支气管扩张心肌收缩心肌收缩心率心率血压血压扩瞳、出汗扩瞳、出汗代谢耗氧代谢耗氧糖原分解糖原分解皮肤皮肤 肾脏肾脏 周围血管周围血管苍白苍白 肾素分泌肾素分泌 血管收缩血管收缩发冷发冷 血管紧张素血管紧张素 血压血压ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质盐皮质激素盐皮质激素钾排泄钾排泄钠再吸收钠再吸收糖皮质激素糖皮质激素抑制免疫反应抑制免疫反应血糖血糖蛋白质分解蛋白质分解抑制炎症抑制炎症血小板生成血小板生成抗利尿激素抗利尿激素水潴留水潴留下丘脑下丘脑应激反应应激反应SU的发病机制的发病机制 神经内分泌失调神经内分泌失调= 神经中枢： 下丘脑、室旁核、边缘系

3、统= 神经介质： TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺等= 传导途径： 植物神经系统 下丘脑 - - 垂体 - - 肾上腺轴SU的发病机制的发病机制 胃粘膜防御机制削弱胃粘膜防御机制削弱= 黏膜下微循环障碍= 粘液屏障功能异常= 上皮屏障功能异常= 粘膜上皮更新异常胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃粘液胃粘液 粘膜屏障粘膜屏障H+pH1 or 2中和中和中和中和SU的发病机制的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强= 胃酸分泌增加胃酸分泌增加= 胃蛋白酶分泌增多= 胆汁反流增加= 炎性介质的作用临床常见应激因素临床常见应激因素= 脑

4、外伤、烧伤、中风= 严重创伤、大手术= 感染、休克= 多脏器功能不全= 严重心理应激SU上消化道出血的发生率上消化道出血的发生率基础疾病基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭3.2 10.910.473.618.937.014.755.643.585.0SU临床特点临床特点= 病情愈重，发病率越高= 一旦发病，死亡率很高= 发病时间集中在3-5天内= 无明显前驱症状= 主要临床表现：出血、休克SU的内镜特点的内镜特点= 病变部位：胃体部最多 可见于十二指肠、食管、空肠= 病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑 溃疡：表浅、深溃疡均可各各部位的部位的SU应

5、激性溃疡的诊断应激性溃疡的诊断= 有应激史= 原发病后2周内发生上消化道出血= 内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立20052005年中国急性上消化道出血诊治指南年中国急性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76口服口服PPIs静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs内镜检查与治疗内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房监护病房中高危中高危(Rockall评分评分3分分)上消化道出血病情严重度分级上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分评分重复内镜治

6、疗经血管造影介入治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功成功成功失败失败失败失败失血量的评估 失血量失血量伴随症状伴随症状血压和脉搏血压和脉搏化验检查化验检查脉搏脉搏血压血压休克指数休克指数400ml400ml无自觉症状无自觉症状100/min100/min正常正常0.580.58400ml400ml头晕、心慌、头晕、心慌、口干口干1 1800 ml800 ml100100120120SBP70SBP7080mmHg80mmHg脉压差脉压差30mmHg30mmHg1200ml1200ml晕厥、尿少、烦躁晕厥、尿少、烦躁1 1HGB70g/LHG

7、B70g/L肠源性氮质血肠源性氮质血症症1600ml1600ml120120体位低血压体位低血压SBP50SBP5070mmHg70mmHg2000ml2000ml气促、无尿、昏迷气促、无尿、昏迷急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：中华内科杂志：2005.1.Palmar KR. Guideline Gut 2002出血严重程度评估分级分级 年龄年龄伴发伴发病病失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg) 脉搏脉搏( (次次/ /分分) )血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻度轻度6060无无500500基本正常基本

8、正常正常正常无变化无变化头昏头昏中度中度6060无无50010005001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿重度重度6060有有15001500收缩压收缩压8080 1201207070肢冷、少尿、意识模肢冷、少尿、意识模糊糊急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：中华内科杂志：2005.1.Palmar KR. Guideline Gut 2002急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统变量评 分0123年龄(岁)60607980休克无休克（收缩压100mmHg，脉率100次分）心

9、动过速（脉率100次分，收缩压100mmHg）低血压（收缩压100mmHg），脉率100次分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危：高危：5， 中危：中危：34， 低危：低危：02内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（）a喷射样出血55b活动性渗血55a血管显露43b附着血凝块22c黑色基底10基底洁净5中华内科杂志编委会中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊

10、治指南（草案）急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志中华内科杂志2005；44(1): 73-7520052005年中国急性上消化道年中国急性上消化道出血诊治指南推荐出血诊治指南推荐对中高危（对中高危（RockallRockall评分评分3 3分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPIPPI治疗（如治疗（如洛赛克洛赛克80mg80mg静脉推注后，以静脉推注后，以8mg/h8mg/h输注持续输注持续7272小时）小时）* *李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34SU的预防措施的预防措

11、施= 处理原发疾病= 胃肠道的监护= 询问溃疡病史= 重点高危人群易发生易发生SU的高危人群的高危人群= 高龄（65岁）= 严重创伤严重创伤= 休克= 败血症= 严重黄疸= 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭= 合并凝血机制障碍= 脏器移植术后= 长期使用免疫抑制剂= 长期胃肠道外营养= 原有溃疡病史= 长时间机械通气长时间机械通气预防重点预防重点= 高危人群= 有溃疡病史 先作内镜检查= PPI 预防药物预防药物预防= 抗酸与抑酸抗酸与抑酸= 保护胃粘膜= 改善微循环抑酸剂在防治抑酸剂在防治SU中的应用中的应用= 抑酸剂4质子泵抑制剂4 H2受体阻滞剂= 应用原则4早期、维持4保持胃内pH4.0不

12、同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁壁细细胞胞 奥美拉唑奥美拉唑不同不同抑酸剂胃内酸度抑酸剂胃内酸度控制控制情况比较情况比较Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16%pH应激大鼠经不同治疗后应激大鼠经不同治疗后GMBF、PD、pH及溃疡指数及溃疡指数(UI) GMBF PD pH UI正常对照组 3.960.51 49.3515.94 3.440.66生理盐水组 2.010.56* 35.511.71* 2.680.41* 15.310.47洛 赛 克 组 5.750

13、.59* 56.0112.12* 6.650.51* 2.710.51*西咪替丁组 3.160.43* 47.5118.10* 4.310.74* 6.150.34*雷尼替丁组 3.210.44* 50.6313.55* 5.080.61* 4.860.71*法莫替丁组 4.630.41* 56.4111.61* 5.870.75* 4.250.56* p0.05 * p0.01 李兆申，内镜 1992;9:33-35应激大鼠经不同治疗后胃酸应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数分泌量及溃疡指数 剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数奥美拉唑 30 mg/kg 0.020.01* 10.0

14、1*雷尼替丁 30 mg/kg 0.080.05* 46.57.8*奥曲肽 125 mg/kg 0.090.04* 20.35.17*米索前列醇 100 aeg/kg 0.230.07 59.56.1氢氧化铝 800 mg/kg 0.180.07 78.67.1硫糖铝 800 mg/kg 0.220.07 26.54.1*安慰剂 0.220.09 80.55.1* 与安慰剂组相比p4的时间的时间百分比百分比= 洛赛克 80mg od.: 78.9 % = 雷尼替丁200 mg/ 24小时持续滴注 : 49.4 % ( 对比 洛赛克 p = 0.04 )= 雷尼替丁每6小时50 mg重复推注:

15、39.8 % ( 对比 洛赛克 p = 0.03 ) Geus et al. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:451-457洛赛克对洛赛克对ICU病人病人胃内胃内pH的的控制控制40 mg iv80 mg iv 8 mg / hVD24小时内维持时间24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24pH 6(P 4(P0.05)洛赛克预防颅脑手术后患者洛赛克预防颅脑手术后患者SUB发生情况发生情况对照组对照组(n=10)治疗组治疗组(n=10)大便隐血试验阳性大便隐血试验阳性黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样呕血呕血治疗需输血治疗需

16、输血2121李兆申等，解放军医学，19991000洛赛克预防脑血管疾病洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血并发上消化道出血作者 疾病 例数 出血率(%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 30 30 10 86.6蒋 健等 高血压脑病术后 19 48* 5 20 63 33张淑君等 脑血管疾病 133 86 5.3 30.2王昌华等 高血压脑病 42 26 0 26.9金夙艳等 脑出血或脑梗塞 50 50 2 30 * 西咪替丁对照组PPI( (洛赛克洛赛克) )用于用于SU预防的预防的作用作用优势优势= 起效迅速= 维持时间长，维持平稳= 给药方便，不产生耐药性ICU患者预防

17、效果比较患者预防效果比较 例数 剂量 SUB 肺炎 平均pH pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性 %1234胃液 pH在酸性环境中胃蛋白酶增强在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚血小板解聚01020304050607080pH 7.3pH 4.8血小板解聚率血小板解聚率(%)*胃胃蛋白蛋白酶酶v将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想对照对照抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内使胃内pH持续维持在持续维持在6以上以上=恢复血小板聚集功能=使凝血反应得以进行=使胃蛋白酶失活，

18、稳定已形成的血栓=巩固内镜治疗疗效洛赛克治疗脑血管疾病并发洛赛克治疗脑血管疾病并发SUB作者 疾病 例数 有效率 (%) 治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 30 78.9 阎复兴等 脑出血 20 17* 60 41赵建国等 卒中 86 97.7 宋健民等 脑出血 21 15* 86 53王正银等 卒中 30 30* 100 86.7* 对照组：西咪替丁20052005年中国急性上消化道出血诊治指南年中国急性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44(1): 73-76口服口服PPIs静脉大剂量静脉大剂量P

19、PIsPPIs内镜检查与治疗内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房监护病房中高危中高危(Rockall评分评分3分分)上消化道出血病情严重度分级上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分评分重复内镜治疗经血管造影介入治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功成功成功失败失败失败失败失血量的评估 失血量失血量伴随症状伴随症状血压和脉搏血压和脉搏化验检查化验检查脉搏脉搏血压血压休克指数休克指数400ml400ml无自觉症状无自觉症状100/min100/min正常正常0.580.58400ml400

20、ml头晕、心慌、头晕、心慌、口干口干1 1800 ml800 ml100100120120SBP70SBP7080mmHg80mmHg脉压差脉压差30mmHg30mmHg1200ml1200ml晕厥、尿少、烦躁晕厥、尿少、烦躁1 1HGB70g/LHGB70g/L肠源性氮质血肠源性氮质血症症1600ml1600ml120120体位低血压体位低血压SBP50SBP5070mmHg70mmHg2000ml2000ml气促、无尿、昏迷气促、无尿、昏迷急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志：中华内科杂志：2005.1.Palmar KR. Guideli

21、ne Gut 2002出血严重程度评估分级分级 年龄年龄伴发伴发病病失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg) 脉搏脉搏( (次次/ /分分) )血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻度轻度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏中度中度6060无无50010005001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、少尿晕厥、口渴、少尿重度重度6060有有15001500收缩压收缩压8080 1201207070肢冷、少尿、意识模肢冷、少尿、意识模糊糊急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华

22、内科杂志：中华内科杂志：2005.1.Palmar KR. Guideline Gut 2002急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统变量评 分0123年龄(岁)60607980休克无休克（收缩压100mmHg，脉率100次分）心动过速（脉率100次分，收缩压100mmHg）低血压（收缩压100mmHg），脉率100次分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危：高危：5， 中危：中危：34， 低危

23、：低危：02内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（）a喷射样出血55b活动性渗血55a血管显露43b附着血凝块22c黑色基底10基底洁净5中华内科杂志编委会中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志中华内科杂志2005；44(1): 73-7520052005年中国急性上消化道年中国急性上消化道出血诊治指南推荐出血诊治指南推荐对中高危（对中高危（RockallRockall评分评分3 3分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPIPPI治疗（如治疗（如洛赛克洛赛克80mg80mg静脉推注后，以静脉推注后，以8mg/h8mg/h输注持续输注持续7272小时）小时）* *李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44（1）：34预预 后后= 原发疾病的性质及严重程度= 有无合并重要脏器功能衰竭= 有无合并大出血或穿孔= 有无合并休克和败血症小小 结结=在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生=SUB的发生，加重了病情的发展=防止出现SUB, ,首先要预防SU=胃内pH4, ,可预防SU的发生=胃内pH6, ,可治疗SUB=洛赛克是防治SU的最佳药物