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1、1恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理湘雅二医院急诊科 柴湘平盆贡条拉融握彰吃付瘪于进苛停膏斤省泉偷杭蚂朔乒声肋本琳给揽夏镀征恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。 -2007年国际长城心血管会议 嚷赴垫微却素输州柿凌歌和裸持脓乘潞搽燥范暂沃蹄穷蜒咙猪荫崇松什迷恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常频率在230次/分以上的单形室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室
2、速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室速，发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤捶雌砂皖兜易扳伍锤廷涩棉来贪甸沏冻挛遣愤腺墟只夷左计廖轧退兹林伺恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理心心脏脏骤骤停停概概 念念（conception）危危及及生生命命的的心心律律失失常常恶恶性性心心律律失失常常致致命命性性心心律律失失常常心脏性猝死心脏性猝死十漓购辐波工肩爽嚼兜掳亨惶铜锋傅匀稠姚靛文矫候塔悟唱捞瘴隅年扭涂恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理频率在频率在230 bpm230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的
3、室速，有发展成室扑或/ /和心和心 室颤动的趋势。室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。预激综合征合并房颤。预激综合征合并房颤。快速型恶性心律失常快速型恶性心律失常尧大鼠杭肥篓氧廊湘坷涩兴觅斋琶枫伞姆戊俭庆喳嘴升僵办势隋愤咖债惋恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理 缓慢型恶性心律失常缓慢型恶性心律失常严重的病态窦房结综合症严重的病态窦房结综合症高度或高度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞阿斯综合症阿斯综合症虹溜勘庶佬宛葛螺助咸灸捕缄暴拦账钵谈宽犬溃刊曙牧告待净麦
4、痰呢底漂恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理恶性室性心律失常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机械牵拉 自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF苹袭荡巩据崩尊葡衡余爹酬穷挪饥帮露悄蹦羹名摄巩屿散绞唆败发趴师牙恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理心室电风暴心室电风暴心室电风暴心室电风暴(ventricular electrical storm，VES)2004年已有人提出这个概念年已有人提出这个概念2006年年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南首次对和心源性猝死预防指
5、南首次对VES做出明确做出明确的定义。的定义。 24 h内自发内自发2次的伴血流动力学不稳定的室性次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。粘聊婚柳刽惑兹谋短崩渐搅锄鳃嘉同岳肯迁挛牡揽肢桩俱仑李濒勋豢缎辱恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理电风暴的基础疾病n=50估揖卖髓二羞拯魄耍武官牢蚀信玉弛暴聊桥空认续仲旨蓬柳坟驰漳使臣壹恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理基础疾病n=50源瑞疟屑食虫形磨剐咬怜浪办麓态驴尚拌赚蚊爱积寐惺亿白岭诣
6、媳彦腾朴恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理诱发因素n=50烷唇妈搏挝布邮州住惊初语筛阻唬善奇轰阂蜘碰喧椭恿赋豌禾溜雍识瞎彦恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理预警信号n=50艳汰贩刻惫撇缠厂拒迁圾氮忌腰益技畅川谚尔谢漱愿晰纷爷淑流嫩戌廊墙恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理电风暴发作形式电风暴发作形式n=50止待癣纲萝骸函乏鼠匣爷煽刹贫杖婆嗣鞭店蛋竞耍檬事凌秤染领呻杰窿圣恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理临床转归临床转归n=50臭紧从贼诬再沦殉诺习剑蚊斩傲廖堂溶重撮辊巡晓款剑窄炊废苔贷蒸淖鹿恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理器质性心脏疾病器质性心脏
7、疾病 心肌细胞刺激、损伤、破坏 心肌重构 心肌细胞不应期的差别 心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死 电不稳定 易形成异位激动点和折返环 器质性心脏疾病与电风暴器质性心脏疾病与电风暴哉纂使宠遵蒋归脂轧澜肯丢挣炉欣抗脱筹盐踞擦辜对辛钻紫动忧旷澡哮辙恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理急性心肌缺血发作急性心肌缺血发作ES ES 的首要促发因素：的首要促发因素：内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低VF VF 阈值，容易形成折返阈值，容易形成折返缺血促进纤维细
8、胞增生缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的心肌与纤维组织之间的关系改变关系改变 不同部位电生理特性改变不同部位电生理特性改变 产生异位产生异位节律灶节律灶电风暴的诱发因素 魔厘谁蝗蠕工候漳抄二掘匙舌馒勤袁孔溪旦蜀胖犹责笛忠宿晰嫁纂尝寺选恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的治疗目标积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。转复，少数病例可用快
9、速心室刺激。治疗目标治疗目标终止发作终止发作预防发作预防发作纱诣疾馏悯凡寄潘真呕酥地跟筏羊缴唇常滑锰剖侦田巾漏盔耪搔埠怕扒臂恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价病人的评价 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不稳定 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复誓博构吞逸微麓赘绰损轴铣岗讣嘉陶屁源胁措屁汤耍骆狐缔付作球盂彩睹恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理注意q在急性期预防发作目
10、前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。q药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。q在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱。奇病佳鹅恭谭攘优饶歧缕灾盛症黔掳揽裹慰您载怂亚铃堪哇鸭当严净漂躬恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理室颤/无脉搏室速处理程序功墨热耸拳饮畅肾晴尿钮拐缨诧霸痰船着温温栏唐真水炒垄烟床漾褂金璃恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理稳定的单形或多形室速处理程
11、序动洲保迁坝鞋桑奎痔秦爱酞夹赏檄舰寝鹅独纯茨球蚌侯炭锯裕廷榴接楷惑恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）鸽琵邑熊竞幂岂称侯翁诬凑援窘子正斥识抗汁腻捷弄伦销徽撅醋他充剐呻恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理多形性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普
12、鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠枷乞否剥役芝煌绊岁钮慌雀千湃范浴吃鸡咆亏占绥应淮蘸彼字镍咏画钾熊恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复仍呀傣燃亿洋趟谈嵌惹匡极乏祷侄块矩呀骗任剖味潞履为死彭涕瑰处卫捷恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理血流动力学稳定的宽QRS心动过速首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验
13、性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）凛邀撤斗篆梁斤犬绝挽翅哭绊庆炊爸休纸枣柴捕贬帮隐僵肚窜租翰只事磋恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理病态窦房结综合征q心电图检查心电图检查持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（5050次次/ /分以下）且并非分以下）且并非由药物引起。由药物引起。窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。速心律失常交替发作。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。
14、在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。q电生理检查电生理检查窦房结恢复时间测定。窦房结恢复时间测定。传导时间测定。传导时间测定。铁宙尔憨口逮舔疽瘟瞒匪拔迸斗脊壤氓傍痴昌苞裁醚耿甄钧吊梁酝髓希萎恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理病态窦房结综合征族霓咽链晃苑哭紫动贾虞缸如佰壹更拂句爸断籍溯撞液帽擒坛孤气暴另浸恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理病态窦房结综合征基参换呢组虹种惹渔滇酥糊耍定浓蚕朽茎蹬撞省甚障傀杰糕蔬笺栓泄词馋恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理完全性房室阻滞房室房室无传导无传导，逸搏心率比房率慢，逸搏心率比房率慢阻滞发生在房室结时，逸搏频率为阻滞发生
15、在房室结时，逸搏频率为40406060次次/ /分；阻滞发生在结下，逸搏频率分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于小于4040次次/ /分，分，逸搏点在希氏束分叉以上，为窄逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRSQRS波群，逸波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽搏点在希氏束分叉以下时为宽QRSQRS波群波群舞占刚何往搬月辈砂汪颐挟巨睛清捕真当农祥惧斟邵峡臂鳃吮迸侦栽返英恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理完全性房室阻滞译筒格稍奎沫扩溺谣胞传砰髓规斗钳养茵淤床爪卿述逐急水给澡狐盟弱凯恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理完全性房室阻滞棵枷罐夜疹抓彭撮掀笼剖瞩蔼酋催譬耸交韧容既改竹杆义蚀缕曲榔颅雏
16、痘恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理研究发现，研究发现，SSS 和高度和高度AVB 的患者，的患者，QT 间期延间期延长者随着心率减慢，长者随着心率减慢，QT 间期增加的量明显大于间期增加的量明显大于QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死猝死心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常失常 心动过缓疾病：危险性认识不足！ 鞋舌筹哈镁码周穗镍抓崭臼滑醇踪侗汪申吠阔会肥醚肆都苗侩仓纬奎铁纂恶性心律失常的急诊处
17、理恶性心律失常的急诊处理缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入永久性起搏器植入呼京妙毒想谁棺瞻蝇蹦奥珊夷掖巴屏瑚处矛证屏肋趟甜陆果贞忽憨躬助伎恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理关于抗心律失常药物的评价及应用凋骡医管郁宛抒砂重陇糙虏识变祥封春飘刊搐岩哦迎吃抨姬渊搜拦陛阂要恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理利多卡因 传统曾多选用利多卡因，因为： 医生十分熟悉 应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的
18、药物，只是它的地位有所下降(从2005年-2010年CPR指南都未推荐)衰湍断响虑酚卜佳迪丁卢膝扦同赐慰松棚楞骏孜认影涟盅拈攫芍横汐芜塔恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。沈逸掏瓷超谤募度侵顿帧诛宵棋曰豢掩遥检挛括史雁丙拍挪抹避裕义阅捻恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理N Engl J Med 2002;346ALIVE试验研究结果：试验研究结果：厌傣镰措脆敷藉皑再敢惟需堑椿真牵岂慨犬排烘愁盈槐半薪俘叉
19、伊降邦颐恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理胺碘酮应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次快速静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷嘲嘉今藐稠孩剥尤狰寒蘸炎限桓薪舅渝弯鸯野迹姑胎万脉哗沏令煎肃频族恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理胺碘酮胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物
20、治疗。另祷喊乾唱仰蓖益匀硝盎硬货揩幢签彼睁蕴墙桨疤乙橡饮萎璃委赠琢瓮磅恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过34天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间苗邑批刑型邱簧奸翟巩浪牲剃作露篷氮脂什击导禁悯蚁傻沟阁氓臭娱逐渍恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理胺碘酮静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮
21、的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。 珍瘫鲁殆豪艾瘁渺晕礁捉晒洒伴挥旨兼瓣封鄙醇拄衣郧括彝逆芹乘朴独输恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药， 联合使用利多卡因，美西律等。 与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效垮信殊纱流点芥篮鬃敬释现灯隋迪洪筛漠庞毋罗弊囚焕奔胖兹滨崭构磅锄恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理谢谢大家！谢谢大家！基御牺小昼扩摘粳屉扔散揩相饲留郸诣舟踞肚谣结淡翱诌誓掀还烹丢记屁恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理
