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1、ACE 抑制剂在心血管病的应用抑制剂在心血管病的应用三三三三0 0一一一一 医院医院医院医院 心血管内科心血管内科心血管内科心血管内科张威张威张威张威ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统系统发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链肽链肽链肽链内切酶内切酶内切酶内切酶血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽无活性肽无活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)ATAT( (1-7)1-7)受体受体受体受体ACEACEACEACE血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素肾素肾素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I IAng IIAn
2、g IIATAT1 1受体受体受体受体 ATAT2 2受体受体受体受体ATAT3 3受体受体受体受体ATAT4 4受体受体受体受体血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩增殖增殖增殖增殖基质形成基质形成基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖凋亡凋亡凋亡凋亡血管完整性血管完整性血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽无活性肽无活性肽激肽原激肽原激肽原激肽原缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释
3、放酶激肽释放酶激肽释放酶BK BBK B2 2受体受体受体受体ACE-IACE-I抑抑抑抑制制制制抑抑抑抑制制制制阻阻阻阻断断断断ARBARBACEI可根据其与可根据其与ACE分子表面锌原子相分子表面锌原子相结合的活性基因而分成巯基类、羧基类结合的活性基因而分成巯基类、羧基类和膦酸基三类。和膦酸基三类。 各种各种ACEI吸收率变化很大（吸收率变化很大（25%75%），口服后血药浓度达峰值时间为），口服后血药浓度达峰值时间为110小时，大多数小时，大多数ACEI及其代谢产物主及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时（肌酐清要经肾排泄，故肾功能异常时（肌酐清除率除率30ml/min）需要调小剂量，
4、而福辛）需要调小剂量，而福辛普利、贝那普利等主要由肝排泄，在肾普利、贝那普利等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅为一小部分，故一般不必调脏中排泄仅为一小部分，故一般不必调整剂量。整剂量。各种各种ACE制剂的作用机制相同，故在总制剂的作用机制相同，故在总体上可能有类效应。体上可能有类效应。ACEI作用有：作用有：1、降低总体外围血管阻力，、降低总体外围血管阻力，促进尿钠排泄。对心率无明显影响，对促进尿钠排泄。对心率无明显影响，对正常人群的心排出量和肺毛细血管楔压正常人群的心排出量和肺毛细血管楔压几乎没有影响，能逆转高血压患者的心几乎没有影响，能逆转高血压患者的心脏肥厚。在慢性心力衰竭中，可降低左脏肥厚
5、。在慢性心力衰竭中，可降低左心室充盈容量和压力，并增加心排出量。心室充盈容量和压力，并增加心排出量。 2 2、长长长长期期期期应应应应用用用用ACEIACEI时时时时，除除除除了了了了血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素(Ang(Ang) )、醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮、肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素、去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素和和和和垂垂垂垂体体体体后后后后叶叶叶叶素素素素的的的的水水水水平平平平下下下下降降降降外外外外，还还还还也也也也能能能能增增增增加加加加缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽，可可可可使使使使其其其其扩扩扩扩张张张张血血血血管管管管、抗抗抗抗血血血血栓栓栓
6、栓作作作作用用用用更长久。更长久。更长久。更长久。3 3、抗抗抗抗增增增增生生生生作作作作用用用用，能能能能减减减减轻轻轻轻心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死后后后后心心心心室室室室重重重重构构构构、对对对对肥肥肥肥厚厚厚厚的的的的心脏，心脏，心脏，心脏，ACEIACEI可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。4 4、对对对对肾肾肾肾脏脏脏脏作作作作用用用用，主主主主要要要要扩扩扩扩张张张张肾肾肾肾小小小小球球球球出出出出球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉，使使使使肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过
7、过率率率率保保保保持持持持不不不不变变变变或或或或者者者者轻轻轻轻度度度度下下下下降降降降，ACEIACEI可可可可预预预预防防防防糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者微微微微量量量量白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿进进进进展展展展成成成成为为为为大大大大量量量量蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿，并并并并延延延延缓缓缓缓肾肾肾肾功功功功能能能能损损损损害害害害的进展，对其它肾病患者也有类似作用。的进展，对其它肾病患者也有类似作用。的进展，对其它肾病患者也有类似作用。的进展，对其它肾病患者也有类似作用。不良反应：不良反应：1 1、咳咳嗽嗽常常见见，发发生生率率5 510%10%，多多为为干干咳咳，通
8、通常常发发于于用用药药1 1周周至至数数月月之之内内，非非剂剂量量依依赖赖性性，停停药药后后1 1周消失。周消失。2 2、低血压。、低血压。3 3、高钾血症。、高钾血症。4 4、急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭，部部分分ACEIACEI可可在在用用药药初初2 2个个月月引引起起肾肾功能损害加重，值得注意。功能损害加重，值得注意。5 5、蛋蛋白白尿尿，ACEIACEI可可改改善善肾肾小小球球内内高高压压、高高灌灌注注和和高高滤滤过，可减少蛋白尿，但有报导过，可减少蛋白尿，但有报导ACEIACEI也可引起蛋白尿。也可引起蛋白尿。6 6、血血管管内内水水肿肿，罕罕见见，但但有有致致命命危危险险，从从轻轻
9、度度胃胃肠肠功功能能紊紊乱乱（恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、肠肠绞绞痛痛）到到发发生生喉喉水水肿肿、呼呼吸吸困困难难及及死死亡亡，多多发发生生在在治治疗疗的的第第1 1个个月月内内，停停用用ACEIACEI后几个小时内消失。后几个小时内消失。7 7、胎胎儿儿畸畸形形，妊妊娠娠中中晚晚期期服服用用ACEIACEI可可引引起起胎胎儿儿畸畸形形，包包括括羊羊水水过过少少、肺肺发发育育不不良良、胎胎儿儿生生长长延延缓缓、肾肾脏脏发发育育障障碍碍等等，同同时时也也有有报报导导，妊妊娠娠初初3 3个个月月服服用用也也可可引引起起胎胎儿畸形儿畸形 。 内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作
10、用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用 是是第一类第一类证明能降低心衰死亡率的证明能降低心衰死亡率的药物药物 是心衰治疗的是心衰治疗的基石基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是从阶段是从阶段A【前心衰前心衰 ( pre-HF ) 阶段阶段】D 每一阶段都推荐应用的药物每一阶段都推荐应用的药物ACEI在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用Effect of ACE Inhibitors on Mortality Reduction in Effect
11、 of ACE Inhibitors on Mortality Reduction in Patients With LVD or Heart FailurePatients With LVD or Heart FailureTrialACEIControlsRR (95% CI)CONSENSUS ISOLVD (Treatment)SOLVD (Prevention)Chronic CHFPost MISAVETRACEAIRE39%54%0.56 (0.340.91)40%35%0.82 (0.700.97)15%16%0.92 (0.791.08)25%20%0.81 (0.680.9
12、7)17%23%0.73 (0.600.89)SMILE6.5% 8.3%0.78 (0.521.12)Average0.78 (0.670.91)35%42%21%25%MortalityGarg R et al. JAMA. 1995;273:14501456.ACEI用于心力衰竭患者的建议I类适应证：类适应证：所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）心肌梗死后左室收缩功能异常的患者心肌梗死后左室收缩功能异常的患者心肌梗死后
13、左室收缩功能异常的患者心肌梗死后左室收缩功能异常的患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）其他左室收缩功能异常的患者其他左室收缩功能异常的患者其他左室收缩功能异常的患者其他左室收缩功能异常的患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）IIa类适应证：类适应证：有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平C C）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管
14、紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 20072007，35 35 （2 2）：）：）：）：97-10697-1062009 ACC/AHA成人慢性心衰治疗指南成人慢性心衰治疗指南神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂I 类类 ACE-I、 -受体阻滞剂受体阻滞剂新列新列 I 类类 ARB 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利依那普利 2.5 mg, bid 1020
15、mg, bid福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的ACEI及其剂量及其剂量注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDA批准、批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEI内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在
16、糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 CONSENSUS 2CONSENSUS 2 GISSI 3GISSI 3 ISIS 4ISIS 4 SMILESMILE高危患者死亡率高危患者死亡率高危患者死亡率高危患者死亡率 再次心梗再次心梗再次心梗再次心梗 房颤房颤房颤房颤 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后急性心肌梗死后 CCS1CCS1 SAVESAVE TRACE TRACE AIREAIRE急性心肌梗死ACEI用于STEMI：早期干预试验Odds ratio (95% CI)
17、220/3044 (7.23%)570/9682 (5.89%)2035/29,028 (7.01%)676/7460 (9.06%)CONSENSUS-II（依那普利）（依那普利）Test for Heterogeneity: 2 5.8 (2p = 0.1) df = 3Deaths (n)/Randomized (n) GISSI-3（赖诺普利）（赖诺普利）ISIS-4（卡托普利）（卡托普利）CCS-1（卡托普利）（卡托普利）TotalControl O-E Variance1.01.251.50.750.5727/7489 (9.71%)650/9712(6.69%)192/3046(
18、6.30%)2171/29,022(7.48%)3501/49,214(7.11%)3740/49,269(7.59%)14.0739.0668.2224.14117.3596.05285.83975.33317.851675.06ACEIACEI betterControl betterOdds reduction (SD)7 2Treat Eff: 2 (2p = 0.004)AllCause MortalityAllCause MortalityYearsProbability of Event00.050.10.150.20.250.301230.350.44 ACE-I 2995 2
19、250 1617 892 223Placebo 2971 2184 1521 853 138OR: 0.74 (0.660.83, p0.0001)To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 monthsACE-I: 702/2995 (23.4%)Placebo: 866/2971 (29.1%)TRACEEchocardiographicEF 35%AIREClinical and/or radiographic signs of HFSAVERadionuclideEF 40%ACEI用于AMI患者的建议I类适应证：类
20、适应证：AMIAMI最初最初最初最初24h24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）大面积心肌梗死）大面积心肌梗死）大面积心肌梗死）（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）AMIAMI超过超过超过超过24h24h的心力衰竭或无症状左室功能异常的患者的心力衰竭或无症状左室功能异常的患者的心力衰竭或无症状左室功能异常的患者的心力衰竭或无症状左室功能异常的患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）AMIAMI超过
21、超过超过超过24h24h的的糖尿病或其它高危患者的的糖尿病或其它高危患者的的糖尿病或其它高危患者的的糖尿病或其它高危患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用 （证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）IIa类适应证：类适应证：AMIAMI最初最初最初最初24h24h内的所有患者内的所有患者内的所有患者内的所有患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张
22、素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 20072007，35 35 （2 2）：）：）：）：97-10697-106ACEI用于NSTEMI患者的建议I类适应证：类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂后仍有高血压的剂后仍有高血压的剂
23、后仍有高血压的剂后仍有高血压的NSTEMINSTEMI患者患者患者患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平B B）伴有糖尿病的伴有糖尿病的伴有糖尿病的伴有糖尿病的NSTEMINSTEMI患者患者患者患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平B B）伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMINSTEMI患者出患者出患者出患者出院时带药及出院后长期使用院时带药及出院后长期使用院时带药及出院后长期使用院时带药及出院后长期使用（证据水平（证据水
24、平（证据水平（证据水平A A）IIa类适应证：类适应证：所有所有所有所有NSTEMINSTEMI患者患者患者患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平B B）所有所有所有所有NSTEMINSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用患者出院时带药及出院后长期使用患者出院时带药及出院后长期使用患者出院时带药及出院后长期使用 （证据水平（证据水平（证据水平（证据水平B B）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心
25、血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 20072007，35 35 （2 2）：）：）：）：97-10697-1062006 ESC稳定性心绞痛指南ACEIACEI改善预后：改善预后：改善预后：改善预后： I I类推荐类推荐类推荐类推荐A A类证据类证据类证据类证据ARB仅用于仅用于ACEI不耐受时的替代不耐受时的替代ACEIACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议血管疾病患者的建议血管疾病患者的建议血管疾病患者的建议I类适应证：类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用
26、伴有左室收缩功能异常或有使用伴有左室收缩功能异常或有使用伴有左室收缩功能异常或有使用ACEIACEI的其他适应证如的其他适应证如的其他适应证如的其他适应证如高血压、心肌高血压、心肌高血压、心肌高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）IIa类适应证：类适应证：所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（
27、证据水平（证据水平（证据水平（证据水平B B）LVEFLVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病的危险因素得到良好的正常的低危患者，若其各种心血管疾病的危险因素得到良好的正常的低危患者，若其各种心血管疾病的危险因素得到良好的正常的低危患者，若其各种心血管疾病的危险因素得到良好的控制，接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用控制，接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用控制，接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用控制，接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEIACEI可作为一种选择可作为一种选择可作为一种选择可作为一种选择 （证据水平（证据水平（证据水平（
28、证据水平B B）III类适应证：类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7 7天内天内天内天内（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平B B）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 20072007，35 35 （2 2）：）：）：）：97-10697-106内容AC
29、EI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用高血压STOP 2STOP 2ABCDABCDCAPPPCAPPPUKPDSUKPDSALLHATALLHATASCOTASCOTANBPANBPPROGRESSPROGRESS 血压控制血压控制血压控制血压控制 器官保护器官保护器官保护器官保护ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂ACEACE抑制剂抑制剂ARBARB钙拮抗剂钙拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危
30、糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中风预防再发中风The JNC 7 Report2626ACEI用于高血压患者的建议I类适应证：类适应证：控制血压控制血压控制血压控制血压（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患者和糖尿病患者者和糖尿病患者者和糖尿病患
31、者者和糖尿病患者（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A）血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 20072007，35 35 （2 2）：）：）：）：97-10697-106Heart failureHeart failureLV dysfunctionLV dysfunctionPostmyocardial infarctionPostmyocardia
32、l infarctionDiabetic nephropathyDiabetic nephropathyNonDiabetic nephropathyNonDiabetic nephropathyLV HypertrophyLV HypertrophyCarotid atherosclerosisCarotid atherosclerosisProteinuria/MicroalbuminuriaProteinuria/MicroalbuminuriaAtrialAtrial fibrillation fibrillationMetabolic syndromeMetabolic syndro
33、meESHESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:11051187Conditions favouring the use of ACEIs (ESHESC 2007)内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用New-onset diabetes mellitusNumber at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 9618929
34、5 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0Amlodipine perindopril(No. of events = 567)Atenolol thiazide(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.630.78)p 0.0001%ASCOT studyASCOT studyHOPE-TOO: Additional reduction in new-onset diabetesHOPE/HOPETOO Study Investigators. Circulation. 2005;11
35、2:133946.1262401234810567PlaceboRamiprilYearsRRR 31% P = 0.0006HOPETOO beginsMain HOPE study ends2883283728032763270426722600258723922431181318531269132410211092Newonsetdiabetes(% HOPETOO patients)PlaceboRamipriln 内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用Ma
36、ncia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. Antihypertensive treatment: Preferred drugs as per new European guidelines Subclinical organ Subclinical organ damagedamage TreatmentTreatmentLVHLVHACE inhibitors, calcium ACE inhibitors, calcium antagonists, angiotensin antagonists, angiotensin receptor
37、 blockersreceptor blockersESRD/proteinuriaESRD/proteinuriaACE inhibitors, angiotensin ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, loop receptor blockers, loop diureticsdiureticsMicroalbuminuriaMicroalbuminuriaACE inhibitors, angiotensin ACE inhibitors, angiotensin receptor blockersreceptor blocke
38、rsRenal dysfunction Renal dysfunction ACE inhibitors, angiotensin ACE inhibitors, angiotensin receptor blockersreceptor blockersACEI治疗肾脏病的临床研究治疗肾脏病的临床研究ACEIACEIACEIACEI疗效：疗效：疗效：疗效：ACEIACEIACEIACEI试验试验试验试验（1993199319931993，LewisLewisLewisLewis等，等，等，等，DN1DN1DN1DN1） AIPRIAIPRIAIPRIAIPRI试验试验试验试验（1996199
39、619961996，MaschioMaschioMaschioMaschio等）等）等）等） REINREINREINREIN试验试验试验试验（1997-991997-991997-991997-99，3 3 3 3篇）篇）篇）篇）ACEIACEIACEIACEI比比比比CCBCCBCCBCCB：AASKAASKAASKAASK试验试验试验试验（2001200120012001，WrightWrightWrightWright等，高血压肾病）等，高血压肾病）等，高血压肾病）等，高血压肾病） ESPIRALESPIRALESPIRALESPIRAL试验试验试验试验（2001,Marin2001,
40、Marin2001,Marin2001,Marin等）等）等）等） J J J J- -MINDMINDMINDMIND试验试验试验试验（2001, 2001, 2001, 2001, BabaBabaBabaBaba等，等，等，等，DN2DN2DN2DN2） AIPRI AIPRI试验试验全部入组患者实际肾存活全部入组患者实际肾存活KAPLAN MEIERKAPLAN MEIER估计估计贝那普利贝那普利 31/300安慰剂安慰剂 57/283年年0 1 2 3未达到终点的患者百分数未达到终点的患者百分数P0.01危险性降低危险性降低53%100%80%60%40%20%0%AIPRIAIPR
41、I试验：结论试验：结论贝那普利可改善多种病因肾脏疾病的肾存活贝那普利可改善多种病因肾脏疾病的肾存活贝那普利贝那普利对伴蛋白尿的肾脏病患者效果更好对伴蛋白尿的肾脏病患者效果更好贝那普利贝那普利保护肾功能的同时能够降低血压及蛋白尿保护肾功能的同时能够降低血压及蛋白尿轻、中度肾功能不全（轻、中度肾功能不全（CrCI 30-60ml/minCrCI 30-60ml/min）的患者的患者使用使用贝那普利贝那普利很安全很安全AIPRIAIPRI延展试验延展试验研究目的：研究目的：研究目的：研究目的：对对对对AIPRIAIPRIAIPRIAIPRI试验中病人继续进行随诊，试验中病人继续进行随诊，试验中病人继
42、续进行随诊，试验中病人继续进行随诊， 观察观察观察观察CRFCRFCRFCRF的进展及死亡率的进展及死亡率的进展及死亡率的进展及死亡率入组病例数：入组病例数：入组病例数：入组病例数：504504504504例例例例研究时间：研究时间：研究时间：研究时间：从从从从AIPRIAIPRIAIPRIAIPRI试验的试验的试验的试验的3 3 3 3年延长至年延长至年延长至年延长至6.66.66.66.6年。年。年。年。终点：终点：终点：终点：采用综合终点指标采用综合终点指标采用综合终点指标采用综合终点指标 透析、肾移植、与肾脏疾病相关的死亡。透析、肾移植、与肾脏疾病相关的死亡。透析、肾移植、与肾脏疾病相
43、关的死亡。透析、肾移植、与肾脏疾病相关的死亡。AIPRIAIPRI延展试验的结果延展试验的结果 对洛汀新对洛汀新治疗组病人与安慰剂组病人主要疗效指标（透析治疗、移植和肾脏疾病相关的死亡）比较的治疗组病人与安慰剂组病人主要疗效指标（透析治疗、移植和肾脏疾病相关的死亡）比较的Kaplan-MeierKaplan-Meier曲线。曲线。两组的肾脏事件发生率自随机分组后的第两组的肾脏事件发生率自随机分组后的第1515个月开始出现差异，洛汀新个月开始出现差异，洛汀新组疗效明显（组疗效明显（P0.013)P0.013)。未达综合终点的病人百分数未达综合终点的病人百分数 0 1 2 3 4 5 6 7危险性
44、降低危险性降低31%洛汀新洛汀新组组 79/300安慰剂安慰剂组组 102/283年年100806040200P0.013AIPRIAIPRI延展试验结论延展试验结论 洛汀新 的治疗对慢性肾功能不全具有长期的疗效，可以明显降低终点事件-透析治疗、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生。REIN Study: ACE Inhibition in Proteinuric NonDiabetic NephropathyBaseline SBPBaseline SBP SBP SBPBaseline DBPBaseline DBP DBP DBPRamiprilRamipril149.8149.85.8 mm
45、Hg5.8 mmHg92.492.44.2 mmHg4.2 mmHgPlaceboPlacebo148.0148.03.4 mmHg3.4 mmHg91.391.33.4 mmHg3.4 mmHg00661212181824243030363610010080806060404020200 0RamiprilRamiprilPlaceboPlaceboP=0.02P=0.02The GISEN Group. Lancet. 1997;349:18571863.% of patients withoutcombined endpoint*Combined endpoint = doubling
46、of baseline serum creatinine concentration or end stage renal failure内容ACEI在心衰治疗中的作用ACEI在冠心病治疗中的作用ACEI在高血压治疗中的作用ACEI在糖尿病治疗中的作用ACEI在肾脏病治疗中的作用ACEI在房颤治疗中的作用ACEI和CCB比较可降低新发房颤的发生LAllierLAllier，et al.JACC 2004:159-64et al.JACC 2004:159-64总结总结大量循证医学证据奠定了大量循证医学证据奠定了大量循证医学证据奠定了大量循证医学证据奠定了ACEIACEI在心血管疾病治疗在心血管疾病治疗在心血管疾病治疗在心血管疾病治疗领域的重要地位领域的重要地位领域的重要地位领域的重要地位ACEIACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用谢谢谢谢!个人观点供参考，欢迎讨论
