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1、脑外科 东潇博2015年01月19日高血压脑出血围手术期诊疗高血压脑出血术前观察指标及治疗重点？脑出血对脑组织有哪些损害？手术方式有哪些？手术后观察指标有哪些？术后治疗包括哪些方面？2010年自发性脑内出血治疗指南年自发性脑内出血治疗指南 美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（美国卒中协会（ASA） 对医疗卫生专业人员发布的指南对医疗卫生专业人员发布的指南20142014自发性脑出血管理指南自发性脑出血管理指南 由欧洲卒中协会的由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定。员会、欧洲神经病协会
2、、欧洲神经病协会联合会制定。20112011年中国脑出血指南年中国脑出血指南高血压脑出血术前观察及诊疗内容高血压脑出血术前观察及诊疗内容1.1.呼吸道管理：保持患者呼吸道畅通，抬高床头呼吸道管理：保持患者呼吸道畅通，抬高床头3030度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应物和呕吐物，防止呼吸道阻塞及误吸；必要时应给予气管插管。给予气管插管。2.2.严密观察病情：患者的意识、瞳孔大小、血压、严密观察病情：患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，持续监测生命体征。脉搏、呼吸等生命体征变化，持续监测生
3、命体征。3.3.吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（呼吸或通气原因）象的患者应给予吸氧。（呼吸或通气原因）高血压脑出血术前观察及诊疗内容高血压脑出血术前观察及诊疗内容4.4.对症治疗：对症治疗： 烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时镇静、止痉、镇痛治疗；处理，必要时镇静、止痉、镇痛治疗； 尿潴留者可保留导尿；尿潴留者可保留导尿；便秘者可选用缓泻剂；便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。保持皮肤清洁干燥。5.5.预防感染：预防感染：p 加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背
4、；加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背；p 留置导尿时应做膀胱冲洗。留置导尿时应做膀胱冲洗。6.6.血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：l最大的前瞻性研究及rFa治疗ICH试验证明基线血压基线血压与血血肿扩大肿扩大无关系。l收缩压升高收缩压升高的患者更易发生血肿扩大血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关，血肿扩大的主要原因目前还不明确。高血压脑出血术前观察及诊疗内容高血压脑出血术前观察及诊疗内容血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素基础病变（明显高血压、糖尿病、肝病、饮酒、凝基础病变（明显高血压、糖尿病、肝病、饮酒、凝血、肝肾功能异常
5、、血糖血、肝肾功能异常、血糖7.87.8）年龄较轻；年龄较轻；病变部位较深（丘脑、壳核、脑干）病变部位较深（丘脑、壳核、脑干）血压过高（血压过高（200/120mmHg200/120mmHg）急剧过度脱水治疗；急剧过度脱水治疗；病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物；病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物；血肿不规则（反复出血）；血肿不规则（反复出血）；破入脑室，内引流者。破入脑室，内引流者。6.6.血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：l回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压急性期快速降压与病死率升高病死率升高相关。l在脑出血急性期给予降血压降血压可以预
6、防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性降低再出血的危险性，但是脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。l目标血压：目标血压：160/100 mm Hg160/100 mm Hg（或（或MAPMAP为为120 mm Hg120 mm Hg）高血压脑出血术前观察及诊疗内容高血压脑出血术前观察及诊疗内容卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAP）大约在50150 mm Hg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。6.6.血压的监测和处理是脑
7、出血急性期的关键问题：血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：l 对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压（CPP=MAP ICP）在6070 mm Hg之间，以保证足够的脑灌注。l应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入CCB类降压药，因为其降压迅速而且降压幅度大。（硝苯地平）l 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。 静脉注射乌拉地尔被越来越多地使用。l硝普钠的主要不良反应有：反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压，同时还会降低脑灌注压降低脑灌注压。高血压脑出血术前观察及诊疗内容高血压脑出血术前观察及诊疗内容7.7.颅内压升
8、高的治疗：颅内压升高的治疗：l床头抬高床头抬高3030可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。注意患者血容量，低血容量会导致脑低灌注。l止痛和镇静：缓慢静脉滴注镇静药物应缓解疼痛并降低升高的颅内压，并需监测患者的临床状态。l目前仍不推荐使用类固醇激素。l治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在6070 mm Hg。高血压脑出血术前观察及诊疗内容高血压脑出血术前观察及诊疗内容手术选择手术选择脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用小骨瓣开颅术清除幕上脑出血；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除；小脑出血直径3c
9、m者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿；目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大。 2011年中国脑出血指南脑出血对脑组织的损害脑出血对脑组织的损害 根据CT和MRI等影像学资料所示，脑出血后1h即可出现脑水肿，24h加重，36d达高峰，可持续34w （1）脑水肿出现时间（2）脑出血后脑水肿产生的机制：脑出血后血肿周围水肿形成大致可分为3个阶段： 超早期：（出血数小时）主要是血块收缩，血清成份析出所致。 早 期：主要由凝血酶化学刺激引起。血凝块释放凝血酶的时间 约2周左右。 迟发性脑水肿：主要由红细胞
10、溶解产生血红蛋白及其代谢产物氧化血红素和铁离子等的毒性作用，引起血脑屏障通透性增加所致。一般作用在3天后。 局部脑损伤受压局部脑损伤受压 神经功能障碍神经功能障碍 细胞毒作用细胞毒作用 早期早期 凝血级联反应凝血级联反应 凝血酶产生凝血酶产生 脑水肿脑水肿 BBB破坏破坏 晚期晚期 血红素血红素 RBC破坏破坏 HB分解分解 神经毒作用神经毒作用脑出血脑出血 血肿分解血肿分解 铁离子铁离子 炎性细胞侵润炎性细胞侵润 WBC活化活化 血肿周边区血肿周边区CBF 神经缺血性损伤神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡诱发细胞凋亡 ICP CBF CPP 脑水肿脑水肿 占位效应占位效应 脑移位脑移位 脑疝脑疝
11、死亡死亡 MOF(心肺胃肠肾心肺胃肠肾) 加重病情加重病情1.1.监测生命体征；监测生命体征；2.2.观察意识、瞳孔、肢体活动；观察意识、瞳孔、肢体活动；3.3.体位体位- -抬高床头抬高床头3030；4.4.观察减压窗压力；观察减压窗压力；5.5.镇痛和镇静镇痛和镇静；高血压脑出血术后观察及诊疗特点高血压脑出血术后观察及诊疗特点6.6.脱水脱水- -可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用；或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用；7.7.短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象；8.8.术后收缩压控制在术后收缩压控制在140mmHg140mmHg以下；以下；9.9.控制血糖在正常范围控制血糖在正常范围；10.10.有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗；高血压脑出血术后观察及诊疗特点高血压脑出血术后观察及诊疗特点谢谢!
