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1、护理查房护理查房肝门胆管肝门胆管MTCompany Logo 一般资料一般资料床号：床号：10姓名：杨岳定姓名：杨岳定入院日期：入院日期：2011-05-09入院诊断：胆总管入院诊断：胆总管MT年龄：年龄：78性别：男性别：男Company Logo 主诉主诉乏力纳差乏力纳差1月余，伴皮肤巩膜黄染月余，伴皮肤巩膜黄染2周周Company Logo 现病史现病史 患者于1月前无明显诱因下出现乏力纳差月前无明显诱因下出现乏力纳差，无皮肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，无恶心呕吐，与腹胀腹痛，无头晕头痛，无寒战高热，小便成呈深褐色小便成呈深褐色，大便无明显变化，近一月来无明显改善。2周前患者出现皮肤周前患者出
2、现皮肤巩膜黄染，并伴有明显瘙痒巩膜黄染，并伴有明显瘙痒，无高热寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。 患者患病以来神志清，精神可，体温平，饮食差，大便正常，小便颜色较深，尿量正常，体重无明显变化。Company Logo 体格检查体格检查T:37 P:80次次/分分 R:20次次/分分 BP：130/70mmHg 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤及粘膜全身皮肤及粘膜黄染黄染，无肝掌，蜘蛛痣。投入无畸形，巩膜黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红
3、润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐。腹部平软，无压痛反跳痛，右侧腹部可见一右侧腹部可见一长约长约15cm手术疤痕手术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门集生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（）。Company Logo 既往史既往史u疾病史：疾病史：07年鼻咽癌行放射治疗年鼻咽癌行放射治疗1月余月余 08年年胆囊结石胆囊结石行开腹胆囊切除术行开腹胆囊切除术 糖尿病病史糖尿病病史3年余，目前饮食控制年余，目前饮食控制 否认
4、考血压病史u传染病史：否认u过敏史：否认u重要药物使用史：否认u预防接种史：否认u输血史：否认Company Logo 辅助检查辅助检查CT外院（2011-4-29）胆总管区可见结节状高密度影，胆总管下段可见结节状高密度影。诊断为：胆总管区高密度影，考虑解释不除外，胆总管下段结石可能性大，建议MRCP。MRI（2011-5-5）肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张；增强后上述结节灶动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化。诊断：肝门胆管诊断：肝门胆管MT，合并肝内胆管梗阻扩张。，合并肝内胆管梗阻扩张。Company Logo 本科检查本科检查 神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营
5、养中等，神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮全身皮肤及粘膜黄染肤及粘膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜可见黄染巩膜可见黄染。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，腹部平软无压痛反跳痛，右侧腹部可见一长约15cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分.Company Logo v血常规：血常规：2011-05-22，白细胞 升高v出凝血功能：出凝血功能：凝血时间延长v肝功能：肝功能：总胆红素 明显升高（黄疸） 碱性硫酸酶 显著升高（胆汁淤积） r-谷氨酰转移酶升高 （胆汁排泄受阻）X线：线：两侧胸腔积液（右侧明显），右肺炎症可能Co
6、mpany Logo 手术情况手术情况2011-05-162011-05-192011-05-31手术名称：手术名称：剖腹探查术，剖腹探查术，术中冰冻术中冰冻手术名称：手术名称： PTCD手术名称：手术名称：胆道胆道Stent植入术植入术Company Logo 剖腹探查术，术中冰冻剖腹探查术，术中冰冻v术前诊断：胆囊切除术后，胆总管结石，术前诊断：胆囊切除术后，胆总管结石，肝门胆管癌可能肝门胆管癌可能v术中诊断：胆囊切除术后，胆囊残株癌术中诊断：胆囊切除术后，胆囊残株癌侵犯肝门、肝胆总管侵犯肝门、肝胆总管v麻醉方法：联合麻醉麻醉方法：联合麻醉v术后带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧术后
7、带管：胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧Company Logo PTCDv术前诊断：胆总管术前诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸，梗阻性黄疸v术中诊断：胆总管术中诊断：胆总管MT，梗阻性黄疸，梗阻性黄疸v麻醉方法：局部麻醉麻醉方法：局部麻醉v术后带管：术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧管、导尿管、颈静脉、吸氧Company Logo 胆道胆道Stent植入术植入术v术前诊断：胆管术前诊断：胆管MTv术中诊断：胆管术中诊断：胆管MTv麻醉方法：局部麻醉麻醉方法：局部麻醉v术后带管：术后带管：PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧管、导尿管、颈静脉、吸氧Company Logo 饮食情况饮食情况禁食
8、禁食禁食禁食低脂低脂低脂低脂糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病流质流质流质流质糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病流质流质流质流质糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病半流半流半流半流2011-05-162011-05-182011-05-282011-05-302011-05-09低脂低脂糖尿病糖尿病普食普食Company Logo 护理级别护理级别2011-05-092011-05-09I级级2011-05-162011-05-16III级级Company Logo 解剖位置解剖位置左肝管：左肝管：细长细长，几近于横位，横位，平均14.9mm，管径3.3mm，与肝总管约成100角，故胆汁引流比较缓慢，出现肝管狭窄更易于出现引
9、流不畅引起的胆管扩张。右肝管：右肝管：较短较短，几乎接近垂直垂直位，平均长8.8mm，管径3.5mm。短、粗，且与肝总管约成129角，故胆汁引流比较通畅。Company Logo 肝门胆管癌肝门胆管癌Company Logo Company Logo 病病 因因 有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。 Company Logo 病病 理理HCCA发病隐匿发病隐匿，呈多极化浸润性生长多极化浸润
10、性生长。根据肿瘤的生长生长方式方式可大体分为以下三型： 1. 乳头状癌乳头状癌 呈息肉状息肉状向管腔内管腔内生长 2. 结节状癌结节状癌 小而局限小而局限的硬化型或结节状硬化型或结节状 3. 弥漫性癌弥漫性癌 广泛侵犯广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、管腔狭窄胆管壁增厚、管腔狭窄 其中， 硬化型癌硬化型癌，最常见者，占64%-70%。Company Logo 肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型癌细胞分化程度和细胞类型可分为： 腺鳞癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌 高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上为腺癌腺癌。胆管壁的慢性炎症胆管壁的慢性炎症引起的纤维组织增生纤维组织增
11、生有时很难难与分化良好分化良好的胆管癌的胆管癌区别。Company Logo 根据癌肿对肝动脉、门静脉肝动脉、门静脉的侵犯，可将胆管癌的病程病程分为4期。l期期：局限于胆管局限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；l期期：累及单侧单侧的门静脉及肝动脉； a期：累及一侧肝动脉一侧肝动脉及门静脉的分叉部门静脉的分叉部；l期：期： b期：累及一侧门静脉一侧门静脉及肝固有动脉肝固有动脉；l期期：累及肝固有动脉肝固有动脉及门静脉的分叉部。门静脉的分叉部。Company Logo 肝门胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富，有腹腔神经丛纤维。因此，癌细胞癌细胞可经多通道向肝内及十二指肠韧带内扩散和蔓向肝内及十二指肠韧带
12、内扩散和蔓延延，虽较少发生远处转移较少发生远处转移，但也是其难以根治和容易复发难以根治和容易复发的主要原因。 其主要病理特点病理特点为： 大体形态大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞闭塞； 组织学组织学上多为腺癌腺癌； 癌组织常侵犯神经侵犯神经和向肝脏浸润肝脏浸润； 易向周围组织浸润易向周围组织浸润而使手术难以难以达到病理性根治根治，术后复发术后复发的可能性很大； 常发生肝内和胆道感染肝内和胆道感染。Company Logo 临临 床床 表表 现现 肝门胆管癌好发于5070岁的中老年人，60岁左右最多，为岁左右最多，为老年性疾病老年性疾病。（78岁
13、） 由于位置特殊，在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床无特异临床表现表现，不易引起病人及外科医生的重视。 早期临床症状早期临床症状为非特异症状非特异症状：纳差纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。 随着病变的进展，可出现阻塞性黄疽阻塞性黄疽的症状和体征。最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降和体重下降，这是HCCA特特征性的临床征象征性的临床征象。 Company Logo 肝门区解剖结构复杂，肿瘤位置深、起病隐匿，缺乏典型的临床症状和体征。临床上常以临床上常以黄疸黄疸作为作为HCCA的的首选症首选症状状，以患者出现，以
14、患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间黄疸的时间作为疾病开始的时间。 黄疸黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤瘙迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤瘙痒痒、白陶土色大便、白陶土色大便、茶色尿茶色尿。黄疸一般较深，且很少有波动。黄疸一般较深，且很少有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。 血清胆红素显著升高。血清胆红素显著升高。若合并有乙型肝炎病毒感染HBsAg(+)或肝硬化患者则全身情况恶化更为迅速，最后出现肝昏迷、肝功能衰竭。Company Logo 诊诊 断断肝门胆管癌的经典诊断模式经典诊断模式为：黄疸 + 肝内胆管扩张 + 肝外胆管口径正常 +
15、 胆囊空虚 + 肝门部占位病变诊断并不困难，但由于早期临床表现呈非特征性，发现时多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。影像学检查 ：B型超声扫描 CT扫描扫描磁共振成像磁共振成像(MRI) PTC ERCP数字减影血管造影(DSA) 肿瘤标志物： CA19-9 胆管癌相关抗原检测(CCRA) 细胞学检查 Company Logo 治治 疗疗根治性切除术根治性切除术 左、右侧肝内胆管空肠吻合术左、右侧肝内胆管空肠吻合术 姑息性手术姑息性手术 置管引流术置管引流术 U管引流管引流 （国外）（国外） 外引流术外引流术 原位肝移植术原位肝移植术(OLT) 目前治疗肝门
16、胆管癌最有效的方法仍为手术切除最有效的方法仍为手术切除，化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗。手手术术Company Logo 预预 后后 肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切除，肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切除，姑息性切除疗效优于单纯引流。姑息性切除疗效优于单纯引流。 因此，疑似或确诊病例，除有明确手术禁忌症外，应积极行手术探查，争取行根治性切除争取行根治性切除。对无法手术者，积极行PTCD、ENBD引流或采取介入方法经PTCD、ERCP放置支架，以期延长生命，提高生存质量。 随着扩大根治术临床推广，切除范围大，手术风险大，术后并发症增多，死亡率高。Comp
17、any Logo 1. 焦虑焦虑 与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。2. 疼痛疼痛 与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。3. 营养失调营养失调：低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态、 摄入减少及吸收障碍有关。4. 体液过多体液过多：腹水 可能与肝功能损伤、门静脉高压有关。 5. 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩 张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素 返流入血造成黄疸。6.低效型呼吸形态低效型呼吸形态 （气促）（气促） 与腹水和肺部感染有关7.潜在并发症潜在并发症 护理诊断护理诊断Company Logo 护理措施护理措施1. 减轻焦虑减轻焦
18、虑 患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。得悉自己患癌症后常常更为沮丧。（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。（3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。Company Logo 2. 缓解疼痛缓解疼痛 （1）卧床休息，取舒半卧位以减少腹部张力，深呼吸，分散注意力等。（2）必要时遵医嘱应用止痛药物。3. 营养支持营养支持（1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。（2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时有药物控制
19、，鼓励病人尽可能经口摄入营养素（3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。护理措施护理措施Company Logo 护理措施护理措施4. 腹水的护理腹水的护理 （1）按病情给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣食物，少食多餐，以减轻消化道负担。（2）皮肤护理患者腹部皮肤膨隆，紧绷发亮，变薄，很容易擦伤引起感染。护理上要注意保持皮肤清洁和完整性。患者穿宽松的棉质内衣，如臀部、阴囊、下肢水肿，可用棉垫或水垫垫于此处，以减轻局部压力，改善血液循环。保持床单位干燥，平整。定时翻身，每 一次。防止发生褥
20、疮。如有皮肤瘙痒不可手抓，及时给予止痒处理，防止皮肤感染。（3）观察尿量准确记录 尿量，每小时不少于4 ，如尿少，给予利尿剂。尿量过多应注意补钾，防止电解质紊乱。Company Logo 5. 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。6.低效型呼吸形态的护理低效型呼吸形态的护理（1）病人清醒，待生命体征平稳后取半卧体位。（2）通风，保持室内空气的新鲜。（3）给以吸氧3L/min，监测动脉血氧饱和度。（4）给以病人拍背，鼓励病人早期翻身、活动，遵医嘱给予化痰药物，使病人将痰咳出。Comp
21、any Logo 潜在潜在 并并 发发 症症 HCCA患者除有高胆红素血症外，常合并内毒素血症，营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏器损害，加上手术创伤大，术后并发症多，严重时直接导致死亡。 1腹腔大出血腹腔大出血 2胆瘘胆瘘 3肝功能衰竭肝功能衰竭 4急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 5应激性溃疡出血应激性溃疡出血 6. 感染感染 7. 压疮压疮Company Logo 护护 理理 措措 施施 （一）、（一）、术前护理术前护理 （二）、术后护理（二）、术后护理 1加强心理护理加强心理护理 2观察黄疸消退情况及肝功能观察黄疸消退情况及肝功
22、能 3. 保持保持PTCD管引流通畅管引流通畅 4并发症的观察及护理并发症的观察及护理 （三）、（三）、出院指导出院指导Company Logo 引流术护理引流术护理术前护理术前护理 除术前常规护理常规护理外，特别注意观察肝功能肝功能及凝血功能凝血功能。检测出凝血时间，凝血酶原时间等；监测肝功能，进行保肝治疗。肌内注射维生素K120mg，2次/日。加强营养加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要时少量多次输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。 Company Logo 术后护理术后护理 2观察黄疸消退情况及肝功能观察黄疸消退情况及肝功
23、能 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及黄疸指数。Company Logo 术后护理术后护理 3保持保持PTCD管引流通畅管引流通畅术后需卧床24小时，每小时监测生命体征一次，观察一日。妥善固定好PTCD引流管观察引流液颜色、性质、量，保持PTCD管引流通畅，防止受压、脱落，胆管内压力升高而导致胆漏和腹腔内感染。每周更换引流袋2次，严格无菌防止逆行感染。观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象，及时报告医生处理。下床活动时注意引流带的
24、固定，以免发生逆流，脱出。若病人带PTCD管出院，教会病人及其家属道管如何护理及注意事项，有不适应马上回院复查。 感染感染Company Logo 出院指导出院指导(1) 注意休息，合理饮食。肝门胆管癌术后由于原来的正常胆道通路被改变，影响胃肠道的消化功能，术后放置引流管，将胆汁分流至体外，胆汁被引流后要影响脂肪吸收和胃肠道蠕动功能。因此，术后饮食宜清淡易消化，以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食为主，应鼓励患者养成规律的饮食习惯，按少食多餐的原则进食。给以饮食指导。(2) 注意保持引流管口敷料清洁干燥，如敷料受污染时及时到附近医院更换,妥善固定，防止管道脱落。定期复查。(3) 如出现腹痛、寒战
25、、高热、黄疸时即刻到医院就诊。(4) 若拔管拆线后，可进行淋浴，伤口清水拂过，禁忌用力搓洗或用肥皂搓洗。洗完后用毛巾吸干，保持伤口干燥。Company Logo 1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中的脂肪应限制，随病情好转可略为增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。 3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，防止结石形成。 饮食指导饮食指导Company Logo 4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮平衡，增加机体免疫力，对
26、修复肝细胞损伤，恢复正常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、鸡肉、豆腐。 5、补充维生素和无机盐。选择富含钙、钾、铁的食物。补充维生素C和 B族维生素以及脂溶性维生素也很重要。 6、多食富含纤维的蔬菜、水果，可减少胆结石形成。 7、戒食一切辛辣食物和刺激性强的调味品。饮食指导饮食指导Company Logo 左侧肝内胆管空肠吻合术左侧肝内胆管空肠吻合术 在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管，与空肠吻合。该方法手术相对简单，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手术切除的肝门部胆管癌用该方法或同时加用U型管引流，通过U管侧孔内引流，使全肝胆道起到引流减黄的作用。右侧肝内胆管空肠吻合术右侧肝内
27、胆管空肠吻合术近年不少学者采用右肝管-胆囊-空肠吻合术。这种内引流术不需分离胆囊，创伤小，手术也较简单。姑息性切除术姑息性切除术Company Logo 胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管，将梗阻近段胆汁通梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的过患者自身胆管达到内引流目的。放置胆道内支架管的方法有：经皮肝穿刺胆道经皮肝穿刺胆道(PTD)放置内支架、经十二指肠镜十二指肠镜(ERCP)放置内支架、经剖腹探查术剖腹探查术中放置内支架、经外引流管外引流管运用介入方法放置内支架。 近年来，随着介入治疗技术的发展，置管引流术取得了良好的疗效。内支架经胆管穿过肿瘤上、下端，使梗阻的胆使梗阻的胆汁经支架流入
28、肝管下段而进入十二指肠汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠。姑息性切除术姑息性切除术置管引流术置管引流术Company Logo U管引流管引流使用U管经胆总管再从肝穿出来治疗胆管癌。U管通过狭窄段近端和远端上侧孔，将胆汁从梗阻近端引向远端。但在临床实际使用中，U管多在结合肝内胆管空肠吻合术中应用，原因是单独使用U管引流很容易引起严重胆漏的并发症。应用T管套U管的方法来解决U管从胆总管引出容易引起胆漏的问题，待术后2周，T管的瘘道形成，拔除T管，U管对接，通过U管完全起到内支架所起的内引流作用。该方法手术简单，术后并发症少，特别适合在一般的基层医院中使用。姑息性切除术姑息性切除术Company
29、Logo 经剖腹探查证实肿瘤已不能切除肿瘤已不能切除，患者的一般状况不佳者一般状况不佳者，只要在肿瘤梗阻上方的胆管能够显露一空隙，即可选择植入植入T型或型或Y型管引出腹壁作外引流型管引出腹壁作外引流。优点优点：操作简单，能在一定程度上引流胆汁，起到减压、引流胆汁，起到减压、 减黄的作用减黄的作用。缺点缺点：胆汁丢失量大，易发生水、电解质紊乱，营养状况胆汁丢失量大，易发生水、电解质紊乱，营养状况 每况愈下每况愈下，达不到提高生活质量和延长患者生存期的 效果。姑息性切除术姑息性切除术 外引流术外引流术Company Logo 根治性切除术根治性切除术 包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化
30、”、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合。 肝门胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶。是否合并尾状叶切除是影响肝门胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。 Company Logo 原位肝移植术原位肝移植术(OLT) 肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。 具体做法是选用原位肝移植，胆管重建，并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端胆管，防止复发。肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：已确诊为国际抗癌协会分期(UICC)期患者，剖腹探查无法切除
31、者；拟行R0切除但因肿瘤中心型浸润，只能做到R1或R2切除者(R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘镜下可见癌细胞；R2切除：切缘肉眼可见癌细胞)；手术后肝内局部复发者。国外报道，行全肝切除加原位肝移植术，术后生存率与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组。Company Logo 腹腔大出血腹腔大出血 密切观察患者有无低血容量性休克无低血容量性休克症状，如出现血压下降、心率加快、脉搏细速、四肢湿冷，腹腔引流鲜血200ml/h，尿量37 kU/L者达86%(47/55)， 222 kU/L(正常值的6倍)者亦达71%(39/55)。CA19-9值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。值的显著
32、增高有助于肝门部胆管癌的诊断。 胆管癌相关抗原（胆管癌相关抗原（CCPA）检测）检测近年来从胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质，正常人血清中CCRA28.95 g/L。胆管癌时血清胆管癌时血清CCRA浓度明显升高浓度明显升高。CCRA与碳水化合物抗原(尤其CA19-9)在胆管癌中阳性率相似，但CCRA在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。 PowerPoint TCompany Logo 影像学检查影像学检查 ERCP：仅能显示肝门部胆管癌的下限，可看到狭窄段：仅能显示肝门部胆管癌的下限，可看到狭窄段。胆管癌常呈黏膜下浸润，活检阳性率不高
33、，反而会导致逆行性逆行性胆道感染胆道感染。数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)：显示肝门部入肝血管与肿瘤的关肝门部入肝血管与肿瘤的关系、受肿瘤侵犯的情况系、受肿瘤侵犯的情况。DSA诊断胆管癌动脉诊断胆管癌动脉主要表现为周围动脉受侵犯周围动脉受侵犯。一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻，部分病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周围；在毛细血管相可出现肿瘤染色，门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良。Company Logo 影像学检查影像学检查 PTC：显示梗阻上段胆管的形态、肿瘤梗阻的部位梗阻上段胆管的形态、肿瘤梗阻的部位。但常需常需多处穿刺造影多处穿刺造影。有胆漏之可能有胆
34、漏之可能，且梗阻性黄疸者凝血机制不良，有并发出血的危险并发出血的危险，目前PTC应用日渐减少日渐减少。 Company Logo ContentsClick to add Title1Click to add Title2Click to add Title3Click to add Title4Company Logo Contents1Click to add Title2Click to add Title3Click to add Title4Company Logo DiagramTitleTitleThemeGallery is a Design Digital Content &
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57、3Text4Text5Text6Company Logo TableConceptConceptConceptConceptconceptconceptConceptConceptCompany Logo 护护 理理 措措 施施一、根治性手术护理一、根治性手术护理 （一）、术前护理（一）、术前护理 1心理护理心理护理 2术前准备术前准备 （二）、术后护理（二）、术后护理 1心理护理心理护理 2一般护理一般护理 3引流管的护理引流管的护理 4并发症的观察和防治并发症的观察和防治 （三）、出院指导（三）、出院指导Company Logo 根治性手术护理根治性手术护理术前护理术前护理 心理护理心理护
58、理 患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。得悉自己催患癌症后常常更为沮丧。因此在手术前护士应给患者以适当的鼓励和安慰，并简单介绍手术医生和手术经过。须明白无误地告诉患者：根治性切除是目前唯一有效的肝门胆管癌治疗方法，即使是姑息性的内引流术，也是获得术后高质量生存必不可少的一环，使患者能以良好的心态积极配合手术。 Company Logo 根治性手术护理根治性手术护理术前护理术前护理 术前准备术前准备1.支持治疗，改善全身一般健康状况，纠正营养不良。给予低脂肪、高热量、高蛋白、高维生素饮食，严重营养不良患者可给予肠外或/和肠内营养支持；肝门部胆管癌
59、患者因长期的胆道梗阻，常有肝功能的明显损害，如伴有低蛋白血症，应补充白蛋白制剂。2.检测出凝血时间，凝血酶原时间等；监测肝功能，进行保肝治疗。肌内注射维生素K120mg，2次/日。3. 严重黄疽的患者，为减低术后并发肾功能不全的风险，可于术前行鼻胆管引流术。对皮肤疹痒的患者做好卫生宜教，防止抓伤皮肤，造成感染。禁服咖啡、浓茶等刺激性食品。禁用肥皂等碱性物品，以免刺激皮肤，加重皮肤痰痒。 Company Logo 根治性手术护理根治性手术护理术后护理术后护理 心理护理心理护理 由于长期受疾病困扰，多数患者希望术后疼痛和皮肤痰痒能很快减轻，一旦恢复时间稍长甚至出现并发症，就会产生焦虑和紧张心理。此
60、时我们应给患者耐心解释，告之肝门胆管癌的根治或姑息性手术复杂程度大，尽管术后并发症发生率高，但许多不适都是此类术后常常出现的正常现象，手术后机体的恢复有一个循序渐进的过程。使患者减轻心理负担，积极配合治疗。 Company Logo 根治性手术护理根治性手术护理术后护理术后护理 一般护理一般护理1因胆管癌根治术一般采用静脉复合麻醉，术后应常规去枕平卧6h，头偏向一侧。6h后取半卧位。由于肝功能的受损，患者麻醉清醒时间可能较一般的患者要长，此期间应严密观察患者的呼吸，防止呼吸道梗阻等严重并发症。2严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及尿量。肝门胆管癌患者多伴有凝血功能障碍，根治性手术对患者打击又大，术
61、后早期发生腹内再出血的机率大。因此，术后第1个8h对腹腔引流管的观察要非常仔细。引流液的质与量均可揭示有无腹内再出血。有时引流液不一定能全面反映腹腔内有无出血，但大量的腹内血必然导致循环血容量不足，此时可从患者的皮温、尿量的动态监测上得到反映。Company Logo 根治性手术护理根治性手术护理术后护理术后护理 3术后持续高流量吸氧。因胆管癌根治手术常合并患侧的肝切除，在肝门阻断时易造成肝细胞缺氧性损害，因此术后应保持较长一段时间的高流量鼻导管吸氧，必要时可使用氧气面罩给氧。4保持呼吸道通畅。肝门部胆管癌手术的上腹部大切口会影响患者的呼吸，术后坠积性肺炎的发生率较高。让患者进行主动的有效排痰
62、，并行雾化吸人有助于预防肺部感染。5营养支持。肝门部胆管癌术后患者因行胆肠吻合而致术后短期内不能进食，常需进行肠外营养(TPN)支持。配制TPN营养液时要严格无菌操作，防止污染。行深静脉插管者要注意观察导管有无滑脱，插管处皮肤有无红肿，每周换药2次。6监测肝、肾功能，血电解质、血气，血、尿常规等，及时调整液体。Company Logo 保持各引流管的固定通畅，防止扭曲受压及翻身时牵拉脱落，引流液不可倒流，以免造成腹腔感染；观察引流液的量和性质，如果手术后1h内腹腔引流出鲜血达200ml以上，则提示腹腔内有活动性出血，应立即通知医生，进行紧急处理；生理盐水500ml加庆大霉素16万u行腹腔慢速冲
63、洗1次/日，如发现引流管有堵塞，可用双手挤压引流管上端或用注射器抽取生理盐水冲洗；更换引流袋1次/日，严格无菌操作；T管一般保留时间较长(约3个月)，要特别嘱咐患者稳妥固定防止脱落，如T管夹闭后无明显不适，黄疽消退，可在T管造影后拔管。 根治性手术护理根治性手术护理引流管的护理引流管的护理 Company Logo 根治性手术护理根治性手术护理并发症的观察和防治并发症的观察和防治 1腹腔大出血多发生于合并肝切除的患者。如患者出现脉率加快，动态观察提示血压进行性下降，皮肤湿冷等或腹腔引流管引出大量鲜血，应立即快速补液、输血，并作好再手术准备。2胆痰为术后最常见的并发病，引流充分者常可自愈，否则易
64、导致腹内脓肿。术后1一5天应严密观察腹腔引流液的量及性状，根据腹腔引出液的性状，不难诊断术后胆瘩。少量胆痰在2周内可自行停止。如术后腹腔引流管引流不畅，须及时调整引流管的置人深度和方向，必要时改用双套管引流。一般手术后2一3周逐渐停止。Company Logo 根治性手术护理根治性手术护理并发症的观察和防治并发症的观察和防治 3肝功能衰竭术后尽量避免使用对肝功能有损害的药物，进行保肝治疗。定期检测肝功能，观察患者有无出现黄疽加重，烦躁不安，嗜睡等肝功能衰竭的临床表现。4急性肾功能衰竭在液体量充足的情况下，24h尿量少于1500ml且血压正常，可用速尿20mg行静脉推注。5肺部感染如患者体温呈持
65、续高热，咳嗽加剧，提示是肺部有感染存在，可适量应用抗生素并用生理盐水20ml加地塞米松5mg、硫酸庆大霉素8万U，a-糜蛋白酶4000U行雾化吸入。Company Logo 根治性手术护理根治性手术护理出院指导出院指导 患者出院时一般都带有T管，应向患者强调注意保持管道的固定，保持引流管口敷料清洁干燥。如出现胆汁异常增多，有腹痛、寒颤、高热等症状时应立即就医。如无不适，3个月后到医院拔管。 Company Logo 临临 床床 分分 型型高位胆管癌临床分型方法：高位胆管癌临床分型方法：l型型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；l型型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道； a型累及右肝管
66、l型型肿瘤侵犯一侧肝管 b型累及左肝管l型型肿瘤双侧肝管均受累。Company Logo 临临 床床 症症 状状 与与 临临 床床 分分 型型 临床症状与分型的关系对早期诊断早期诊断具有重要意义。 黄疸之前的上腹部非特异性症状持续时间非特异性症状持续时间长短则视胆管癌胆管癌距离胆管分叉部远近距离胆管分叉部远近而异。肝门处左侧肝管癌左侧肝管癌，开始时距离肝管分叉尚有一段距离，故非特异性症状持续时间较长非特异性症状持续时间较长。 I、型型肝门部胆管癌的早期临床症状即早期出现梗阻性黄疸早期出现梗阻性黄疸；、IV、V型者则有不同的临床表现。 起始于一侧肝管的癌起始于一侧肝管的癌，早期并无黄疽，待黄疽黄疽出现时，已经向胆管外侵犯和转移，病变以达晚期病变以达晚期。 HCCA中64%-70%为硬化型硬化型，其生物学特征为早期沿胆早期沿胆管壁向周围组织浸润管壁向周围组织浸润，对于I、型肝门部胆管癌其梗阻性黄疸也并不一定是HCCA的早期症状。
