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1、拖带标测在室速中应用的优缺点拖带标测在室速中应用的优缺点广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所广东省人民医院广东省人民医院1严选1拖带拖带(entrainment)(entrainment)概念概念拖带现象由拖带现象由WALDOWALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制
2、（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段。段。2严选13严选1显性拖带显性拖带显性拖带显性拖带: :拖带现象时，起搏的拖带现象时，起搏的12导联体表心电图图形、导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心
3、动周期（的第一个心动周期（PPI）长于原有心动周期（）长于原有心动周期（PPIATCL30ms，或，或PPIVTCL30ms）。用比心动过速较）。用比心动过速较短周长短周长(一般少于一般少于20ms)起搏，如体表心电图起搏，如体表心电图P波发生进行波发生进行性融合。性融合。代表起搏部位不在或远离折返环的缓慢传导通道。代表起搏部位不在或远离折返环的缓慢传导通道。4严选1隐匿性拖带隐匿性拖带(concealed entrainment)(concealed entrainment)隐匿性拖带隐匿性拖带: : 心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不
4、出现体表心电图表心电图P P波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。止后自发性心动过速立即恢复。起搏终止后恢复的第一个起搏终止后恢复的第一个心动周期（心动周期（PPI）等于原有心动周期（）等于原有心动周期（PPIATCL 30ms，或，或PPIVTCL30ms）。无）。无P波融合证据，起搏终止后波融合证据，起搏终止后P波与恢复自发性心动过速时周长波与恢复自发性心动过速时周长(TCL)相等相等代表起搏部位位于或靠近折返环的缓慢传导通道。代表起搏部位位于或靠近折返环的缓慢传导通道。5严选1在外环的在外环的附近刺激，附近刺激，逆向激
5、动逆向激动与心动过与心动过速激动发速激动发生碰撞，生碰撞，产生融合产生融合波波显性显性拖带；在拖带；在环的缓慢环的缓慢传导区，传导区，无融合波无融合波隐匿性隐匿性隐匿性隐匿性拖带拖带拖带拖带6严选1起起搏搏后后间间隙隙(PPI)：在在起起搏搏部部位位最最后后一一个个刺刺激激脉脉冲冲(起起搏搏导导管管远远端端电电极极记记录录的的)到到第第一一个个心心动动过过速速电电图图时间时间7严选1刺刺激激时时间间(ST)：从从起起搏搏脉脉冲冲到到表表现现隐隐匿匿性性拖拖带带部部位所记录下一个位所记录下一个P波开始的时间波开始的时间激激动动时时间间(AT)：从从起起搏搏部部位位记记录录的的电电图图到到自自发发
6、性性(未拖带未拖带)心动过速时的一个心动过速时的一个P波开始的时间波开始的时间8严选1出现隐匿性拖带和出现隐匿性拖带和PPI-TCL与与ST-AT30 ms区域区域 分为分为3个部位：个部位： 传入处：传入处：AT/TCL60 传出处：传出处：AT/TCL30 中央部位：中央部位：AT/TCL30一一60 关键峡部区为消融靶点部位关键峡部区为消融靶点部位关键峡部区关键峡部区(Critical isthmus sites)(Critical isthmus sites)9严选1Kalman et al. Circulation1996,93:502-512 10严选1旁观者部位旁观者部位(Bys
7、tander Sites)： 发生隐匿性拖带部位，但发生隐匿性拖带部位，但PPI-TCL和和ST-AT均大于均大于30ms。外外环环部部位位(Outerloop Sites)：表表现现为为显显性性拖拖带带，但但PPI-TCL30ms。碎碎裂裂电电位位(Split Potentials)：并并不不是是合合适适的的消消融融部部位位，仅仅在在伴伴有有隐隐性性拖拖带带时时可可指指示示为为消消融融靶靶点点。碎碎裂裂电电位位能能够够出出现现在在阻阻滞线和疤痕附近滞线和疤痕附近(无关的旁观者部位无关的旁观者部位)。11严选1拖带在室速消融过程中的应用拖带在室速消融过程中的应用通常应用于持续性单形性室速（通常
8、应用于持续性单形性室速（SMMVT）SMMVT 多为折返性多为折返性约约80%为疤痕相关性折返性室速为疤痕相关性折返性室速少数为特发性室速少数为特发性室速SMMVT少数为局灶性少数为局灶性拖带标测条件：拖带标测条件：能夺获心室起搏部位但不能夺获远场部位能夺获心室起搏部位但不能夺获远场部位能重置心动过速但不能改变心动过速周长能重置心动过速但不能改变心动过速周长12严选1折返性与局灶性室速的心内激动顺序折返性与局灶性室速的心内激动顺序13严选114严选1室速显性拖带室速显性拖带 PPI TCL=455-348=107ms. ECG提示起搏时提示起搏时、avF导联与自身心动过速明显不同。胸导联亦有差
9、别。导联与自身心动过速明显不同。胸导联亦有差别。15严选1室速显性拖带室速显性拖带起搏起搏12导联与自身心动过速相似，但导联与自身心动过速相似，但PPI-TCL=420-346= 74ms。ST-AT=328-247=81ms.16严选1室速隐匿性拖带室速隐匿性拖带PPI TCL=542-535=7ms. ECG提示起搏时提示起搏时12导联与自身心动过速基导联与自身心动过速基本一致。本一致。17严选1拖带标测应用于室速标测的局限性拖带标测应用于室速标测的局限性室速常常伴有血液动力学障碍室速常常伴有血液动力学障碍室速常常自行或经起搏终止室速常常自行或经起搏终止局部不应期通常很长（和心动过速周长相
10、似）局部不应期通常很长（和心动过速周长相似）折返环关键峡部与折返环关键峡部与“旁观者旁观者”部位可能表现为相部位可能表现为相似的缓慢传导似的缓慢传导缓慢传导区通常也有递减性传导，这为测量缓慢传导区通常也有递减性传导，这为测量PPI带带来困难来困难18严选1由于折返性室速多为疤痕相关性，通常有多个折由于折返性室速多为疤痕相关性，通常有多个折返环路，起搏可能改变传导折返环路，使得心动返环路，起搏可能改变传导折返环路，使得心动过速改变，测量过速改变，测量PPI也就失去了相应的意义。也就失去了相应的意义。疤痕区常常不能被起搏夺获，增大起搏电流又会疤痕区常常不能被起搏夺获，增大起搏电流又会引起远场夺获，
11、影响对折返环岛判断引起远场夺获，影响对折返环岛判断19严选1如何解决？如何解决？以略短于心动过速周长（约以略短于心动过速周长（约30ms）的频率起搏，）的频率起搏，以避免超速抑制以避免超速抑制起搏时间足够长，足以使心动过速重置起搏时间足够长，足以使心动过速重置逐步起搏探索局部夺获心室的电流阈值，以略高逐步起搏探索局部夺获心室的电流阈值，以略高于阈值的电流强度起搏（一般于阈值的电流强度起搏（一般10mA）,保证既能保证既能夺获心室，又不至于夺获远场部位夺获心室，又不至于夺获远场部位拖带标测与起搏标测和基质标测相结合拖带标测与起搏标测和基质标测相结合结合三维标测系统提高成功率结合三维标测系统提高成
12、功率20严选1疤痕相关性室速示意图疤痕相关性室速示意图1、3为最早的舒张中晚为最早的舒张中晚期电位期电位7为盲端，此处拖带时为盲端，此处拖带时PPI-TCL30ms4、5为出口附近，此处为出口附近，此处拖带时拖带时PPI-TCL30 ms，体表，体表ECG相似，但相似，但S-QRS和和Egm-QRS很短很短1为入口，起搏此部位为入口，起搏此部位可能导致心动过速改变可能导致心动过速改变3为真正的峡部，为真正的峡部， S-QRS=Egm-QRS21严选1理想的靶点理想的靶点隐匿性拖带，隐匿性拖带，PPI-TCL30ms起搏标测与心动过速体表起搏标测与心动过速体表ECG吻合程度高吻合程度高局部舒张中晚期电位最早局部舒张中晚期电位最早局部局部S-QRS=Egm-QRS22严选1不同机制的室速与相应的标测方法不同机制的室速与相应的标测方法23严选1
