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1、压疮的预防及护理压疮的预防及护理指导指导 杭州市一分院杭州市一分院陈红玉陈红玉学习内容及要求学习内容及要求分期及护理分期及护理原因原因定义定义预防预防好发部位好发部位压疮是身体局部组织压疮是身体局部组织长期受压，血液循环长期受压，血液循环障碍，障碍，持续缺血、缺持续缺血、缺氧氧营养不良，而致营养不良，而致的的软软组织组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。 10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力人体小动脉端平均压力4.3KPa局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死压力压力（kP
2、a/mmHg） 持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力持续时间压疮压力持续时间压疮1.1.力学因素力学因素 压力、摩擦力和剪切压力、摩擦力和剪切力力2.2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.3.全身营养全身营养障碍障碍单位面积越大单位面积越大, ,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短1、力学因素、力学因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压
3、力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力原因原因 1、力学因素（续）、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。原因原因垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因 1、力学因素（续）、力学因素（续）剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦
4、力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。 2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。原因原因除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪
5、组织的保护，容易引起缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。血液循环障碍，出现压疮。原因原因 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关护理措施护理措施护理目标护理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评压疮危险因素评估估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施压疮高发科室 神经内科，脑外科，神经内科，脑外科，骨科，骨科，ICUICU，急诊等，急诊等共同危险因素共同危险因素 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂
6、用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操操作作不不当当1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老年人 3. 3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10. 10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 要求做到要求做到避免
7、局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免避免局部刺激局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体营养改善机体营养，积极治疗原发病，积极治疗原发病健康教育健康教育勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换1.1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定 2-3h2-3h翻身翻身翻身翻身一次一次一次一次. .最长最长最长最长不超不超不超不超4 4h,h,建建建建床头翻身床头翻身床头翻身床头翻身卡卡卡卡四四 压疮的预防压疮的预防 （一
8、）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压四四 压疮的预防压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压4.4.翻身后检查病人手、胳膊放置功能位，勿翻身后检查病人手、胳膊放置功能位，勿压在身下；注意瘫痪的四肢有无靠在床档，压在身下；注意瘫痪的四肢有无靠在床档，造成压伤造成压伤5.5.各管路、线路勿压在病人身下，脉氧夹子各管路、线路勿压在病人身下，脉氧夹子定时更换手指，避免手指长时间受压定时更换手指，避免手指长时间受压6.6.鼻导管吸氧的病人，注意观察脸部及耳廓鼻导管吸氧的病人，注意观察脸部及耳廓处有无受压，必要时纱布包裹受压部位的处有无受压，必要时纱布包裹受压部位的管子
9、管子 四压疮的预防四压疮的预防 （二）（二）避免避免局部刺激局部刺激1.1.床铺清洁床铺清洁. .干燥干燥. .无碎屑；皮肤保持清洁干无碎屑；皮肤保持清洁干净净2.2.坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑下滑 3.3.便盆无破损便盆无破损4.4.翻身或更换床单等时应抬起翻身或更换床单等时应抬起 病人身体，避免拖拉病人身体，避免拖拉四压疮的预防四压疮的预防 （二）（二）避免避免局部刺激局部刺激5.5.三角枕使用时不可带外包装，以免接触病三角枕使用时不可带外包装，以免接触病人皮肤，不透气，出汗，发生皮肤潮湿刺人皮肤，不透气，出汗，发生皮肤潮湿刺激激6.6.注
10、意观察有胶布或鼻贴处的皮肤，如有潮注意观察有胶布或鼻贴处的皮肤，如有潮湿及时更换湿及时更换7.7.大小便失禁患者，床单被罩若污染，要及大小便失禁患者，床单被罩若污染，要及时更换，并温水擦拭患者会阴及肛周皮肤。时更换，并温水擦拭患者会阴及肛周皮肤。四四 压疮的预防压疮的预防 （三）促进局部血液循环促进局部血液循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查受压部位经常检查受压部位 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40min(30-40min不退不退),),软组织软组织损伤损伤 受压局部受压局部禁止禁止按摩按摩 四四 压疮的预防压疮的预防 （四
11、）（四）改善机体营养改善机体营养高蛋白高蛋白. .高热量高热量. .高维生素高维生素. .矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素四四 压疮的预防压疮的预防 （五）（五）健康教育健康教育分分为为四四期期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅浅表表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期临床表现临床表现护理护理皮肤完整但有压之褪色的红斑，皮肤完整但有压之褪色的红斑，此红斑表明有此红斑表明有反应性充血反应性充血。反。反应性充血应在压力解除后应性充血应在压力解除后24h24h内内消退。如果持续受压，则红斑消退。如果持续受压，则红斑压
12、之不褪色，最终出现缺血性压之不褪色，最终出现缺血性苍白，此为组织结构出现不可苍白，此为组织结构出现不可逆损害的最初表现。逆损害的最初表现。 除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红红外线照射外线照射原则：原则：表表皮皮护理护理临床表现临床表现以部分皮层丧失为特征，以部分皮层丧失为特征，涉及表皮层和真皮层，损涉及表皮层和真皮层，损伤可表现为擦伤、水泡或伤可表现为擦伤、水泡或水泡破溃后形成的表浅溃水泡破溃后形成的表浅溃疡疡伴或不伴感染，临床伴或不伴感染，临床上上 以此期最多以此期最多。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：
13、加强营养，水泡处理：小泡：小泡：安普贴覆盖安普贴覆盖包扎使其自行吸收包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红外线照射红外线照射皮皮下下护理护理临床表现临床表现以全层皮肤丧失为特征，以全层皮肤丧失为特征，溃疡可深及皮下组织，溃疡可深及皮下组织，知道肌层，常呈白、黄、知道肌层，常呈白、黄、灰色混合伤口，边缘清灰色混合伤口，边缘清晰，有时可波及邻近组晰，有时可波及邻近组织，伴或不伴感染。织，伴或不伴感染。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25cm 25cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-
14、2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面以后以外科无菌换药法处理疮面。 肌肌肉肉护理护理临床表现临床表现以广泛累及肌肉、骨质、肌以广泛累及肌肉、骨质、肌腱或关节囊为特征，骨结构腱或关节囊为特征，骨结构破坏可伴骨髓炎、骨脱位或破坏可伴骨髓炎、骨脱位或病理性骨折存在，可见窦道病理性骨折存在，可见窦道和潜行腔道，伴或不伴感染，和潜行腔道，伴或不伴感染，恶臭难闻恶臭难闻 此期应清洁此期应清洁创创面，去除坏死组织，面，去除坏死组织，应用抗感染敷料，应用抗感染敷料，操持引流通操持引流通畅，促进愈合。畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，如疮面有感染，溃疡
15、面有脓液者溃疡面有脓液者可用可用碘伏、碘伏、无菌等渗盐水冲洗无菌等渗盐水冲洗创面，抑制细菌生长，创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长氧菌滋长，再用生理盐水反复冲洗干净。，再用生理盐水反复冲洗干净。 1.1.如何预防压疮的发生？如何预防压疮的发生？2.2.案例分析案例分析 压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症 ，也是护理，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效念
16、和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。预防护理措施以减少压疮的发生。 王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期卧岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问该患者出现小不等的水疱，请问该患者出现了什么并发症？属哪一期？如何了什么并发症？属哪一期？如何进行护理？进行护理？ 反应性充血当组织短暂缺血时，压力解除可以引当组织短暂缺血时，压力解除可以引起充血。可能是增加血流的一种保护起充血。可能是增加血流的一种保护性机制，以增加组织供养和去除潜在性机制，以增加组织供养和去除潜在的有害代谢产物。的有害代谢产物。
