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1、Company Logo多重耐药菌的监测与防控措施多重耐药菌的监测与防控措施蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院医院感染管理科医院感染管理科医院感染管理科医院感染管理科崔崔崔崔 琢琢琢琢Company Logo主要内容主要内容v一、多重耐药菌的概念和现状一、多重耐药菌的概念和现状v二、多重耐药菌的监测二、多重耐药菌的监测v三、多重耐药菌的防控措施三、多重耐药菌的防控措施Company Logo一、多重耐药菌的概念与现状一、多重耐药菌的概念与现状Company Logo什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？多重耐药菌（多重耐药菌（Multidru
2、g-Resistant OrganismMultidrug-Resistant Organism，MDROMDRO），），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（VREVRE）、产超广谱）、产超广谱-内内酰胺酶（酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（杆菌（CR-ABCR-AB）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠
3、杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRECRE）（如产）（如产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1NDM-1或产或产碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌）、多重耐药的肠杆菌科细菌）、多重耐药/ /泛耐药泛耐药铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。和多重耐药结核分枝杆菌等。Company Logo日本日本4646人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌20102010年年9 9月月6 6日日本媒体披露，有日日本媒体披露，有4646名患者在日本帝京大学名患者在日本帝京
4、大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9 9名患者的死名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%70%的人是的人是6060岁以上岁以上老人。老人。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本日本国立传染病研究所的专
5、家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌超级细菌”在日本在日本大流行的前奏。大流行的前奏。Company Logo巴西发现新超级细菌已导致巴西发现新超级细菌已导致1515人死亡，人死亡，135135人感染人感染巴西官方巴西官方20102010年年1010月月2020日宣布，在全国日宣布，在全国1616所公私立医院所所公私立医院所发现另一种发现另一种“超级细菌超级细菌”抗药性细菌抗药性细菌“KPC”KPC”。KPCKPC也就是也就是“产碳青霉烯类肺炎克雷伯氏菌产碳青霉烯类肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉，对碳青霉烯类抗生素耐药。烯类抗生素耐药
6、。手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到且死亡率达到30%30%至至60%60%。Company Logo我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加。多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加。多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，据统计一般感染患者病死率为据统计一般感染患者病死率为5.4%5.4%；耐药菌感染患者；耐药菌感染患者病死率为病死率为11.7%11.7%，相关病死人数近，相关病死人数近5050万人年。万人年。医疗费用急剧
7、上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高较敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍，每年由倍，每年由于耐药菌感染损失数百亿元。于耐药菌感染损失数百亿元。Company Logo多重耐药菌产生和扩散的原因多重耐药菌产生和扩散的原因v30-40%是医院工作人员的手是医院工作人员的手v20-25%是抗菌药物的选择压力是抗菌药物的选择压力v20-25%是社区获得性病原菌是社区获得性病原菌v20%来源不明（如环境污染或工作人员携带）来源不明（如环境污染或工作人员携带）Company Logov调查显示：与感染调查显示：
8、与感染VREVRE的病人接触，或接触病人的环境，的病人接触，或接触病人的环境， 70%70%的医疗工作者手或手套都带有的医疗工作者手或手套都带有VREVRE病菌。病菌。v在美国，接近在美国，接近3/43/4的病人房间都带有的病人房间都带有MRSAMRSA和和VREVRE，这些，这些细菌分布在柜子、柜台面、床栏、桌子及其它的物体细菌分布在柜子、柜台面、床栏、桌子及其它的物体表面。表面。Company Logo细菌耐药的五大危害细菌耐药的五大危害v治疗费用增加治疗费用增加v疗效降低疗效降低v病死率高病死率高v药物毒性增加药物毒性增加v医疗安全质量降低医疗安全质量降低Company Logo一、多重
9、耐药菌的监测一、多重耐药菌的监测Company Logo开展多重耐药菌监测的必要性v20042004年卫生部年卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则v20062006年卫生部年卫生部医院感染管理办法医院感染管理办法v20092009年年3 3月月2525日日卫生部办公厅关于抗菌药物临床卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知应用管理有关问题的通知 v20092009年年4 4月月1 1日日医院感染监测规范医院感染监测规范v20112011年年1 1月月1717日日 卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）药菌医院感染预
10、防与控制技术指南（试行）的的通知通知 Company Logo多重耐药菌的诊断和报告v诊断：依赖于病原微生物的检测诊断：依赖于病原微生物的检测v报告：临床微生物室检验和报告报告：临床微生物室检验和报告 病区医务人员的发现和报告病区医务人员的发现和报告 医院感染管理专职人员的监测医院感染管理专职人员的监测Company Logo多重耐药菌监测工作职责v临床科室：感染性疾病的送检率；正确地采集标本。临床科室：感染性疾病的送检率；正确地采集标本。v微生物实验室：配备和设置能满足临床的需求；主动服务、微生物实验室：配备和设置能满足临床的需求；主动服务、定期反馈耐药性监测统计资料；起到预警的作用；指导临
11、床定期反馈耐药性监测统计资料；起到预警的作用；指导临床的作用。的作用。v医院感染管理部门：制定监测的制度和方法；提供技术服务医院感染管理部门：制定监测的制度和方法；提供技术服务和指导；监督和监测（目标监测）。和指导；监督和监测（目标监测）。Company Logov细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对抗生素细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗生素的抗生素的“多重耐药多重耐药”细菌，往往使临床医师细菌，往往使临床医师的的“经验性经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。治疗或所谓的常规治疗根本无效。现代感染性疾病的新
12、特点现代感染性疾病的新特点Company Logo我们应该追求：我们应该追求：“准确的病原学诊断准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！病原学诊断的前提！微生物让人类步步为营微生物让人类步步为营Company Logo检验误差发生率哪个阶段最高检验误差发生率哪个阶段最高Company Logo60%以上实验误差发生在分析前以上实验误差发生在分析前 19971997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有
13、生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%68.2%的的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为的误差率分别为13.3%13.3%和和18.5%18.5%。 20072007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达检验前期的误差发生率仍高达61.9%61.9%。 Company Logo分析前质量控制获得准确结果的重要环节获得准确结果的重要环节Company Logo基本原则基本原则1.1.及时采集微生物标本作病原学检查及时采集微生物标本
14、作病原学检查2.2.在抗菌药物使用前采集标本在抗菌药物使用前采集标本3.3.采样时严格执行无菌操作采样时严格执行无菌操作4.4.采样后立即送检采样后立即送检5.5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.6.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的Company Logo正确采集临床标本v为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握正确的标本采为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握正确的标本采集方法、采集量和采集时间并应及时送检。集方法、采集量和采集时间并应及时送检。v采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标采集标本后应及时送检，一般情况
15、下，用于细菌培养的标本保存时间不应超过本保存时间不应超过24h24h，最好，最好2h2h内能送检，越快越好，内能送检，越快越好，以保证结果的准确性。以保证结果的准确性。Company Logo如何提高细菌阳性检出率？如何提高细菌阳性检出率？v标本采集时机标本采集时机v标本采集方法标本采集方法v标本的质与量标本的质与量v标本的运送与保存标本的运送与保存v镜检筛选合格标本（退检制度）镜检筛选合格标本（退检制度）v高质量、多种分离培养基高质量、多种分离培养基v培养环境培养环境Company Logo最有价值的细菌学检测项目最有价值的细菌学检测项目q 血液培养血液培养q 脑脊液培养脑脊液培养q 胆汁培
16、养胆汁培养q 胸腹水培养胸腹水培养q 关节液关节液q 其他无菌体液或分泌液其他无菌体液或分泌液Company Logo血培养标本血培养标本采集与运送采集与运送Company Logo血培养概念血培养概念: :v采集患者的血液或无菌体液标本采集患者的血液或无菌体液标本, ,送至微生物实送至微生物实验室培养检测。验室培养检测。v检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在. .v如有细菌如有细菌, ,则极有可能为致病的细菌。则极有可能为致病的细菌。v进一步进行鉴定进一步进行鉴定/ /药敏试验。药敏试验。Company Logo目前血培养的问题目前血培养的问题：采
17、血时机不合适采血时机不合适采血套数不够采血套数不够采血量不足采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗采血前或采血时正在使用抗生素治疗Company Logo血流感染与血培养的规范实践Company Logo“只有在发热时，才需要进行血培养。只有在发热时，才需要进行血培养。”关于血培养指征关于血培养指征想想采采就就采采Company Logo血培养的指征血培养的指征vv当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规进行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规进行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规进行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规进行血培养
18、vv怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧不明原因的发烧( ( ( (38)38)38)38)或体温过低或体温过低或体温过低或体温过低( ( ( (36)36)36)36) 白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（白细胞增多（ 10,000/ul10,000/ul10,000/ul10,000/ul），粒细胞减少（），粒细胞减少（），粒细胞减少（），粒细胞减少（ 1,000ul1,000ul1,000ul1,000ul） 休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直休克，寒颤，
19、僵直 严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染严重的局部感染( ( ( (脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，腹部术后感染，腹部术后感染，腹部术后感染，) 心率异常加快心率异常加快心率异常加快心率异常加快 低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压低血压或高血压 呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快呼吸频率加快Company Logo“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”关于采血时机关于采血时机Company Logo采集血培养样本的最佳时间
20、采集血培养样本的最佳时间v尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血v在患者接受抗生素治疗前采血在患者接受抗生素治疗前采血v如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养下一次用药之前采血培养 Company Logo “为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。份血液标本即可。份血液标本即可。份血液标本即可。”关于采血套数及部位关于采血套数及部位Company Logo基本概念基本概念v成人成人成人成人“一
21、套一套一套一套” ” ” ” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫一个，也叫一个，也叫一个，也叫“一份一份一份一份”v注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算“一套一套一套一套”，采集第二套，采集第二套，采集第二套，采集第二套应从另一个穿刺点获得。应从另一个穿刺点获得。应从另一个穿刺点获得。应从另一个穿刺点获得。v儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集儿童一般只做需氧
22、培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。多次。特殊患者才考虑厌氧培养。多次。特殊患者才考虑厌氧培养。多次。特殊患者才考虑厌氧培养。 Company Logo采血套数采血套数Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-354
23、8BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548Company Logo表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 采集采集1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。Company Logo关于血培养套数与采血部位关于血培养套数与采血部位v每位患者每次采血最少每位患者每次采
24、血最少每位患者每次采血最少每位患者每次采血最少2 2 2 2套，套，套，套，3 3 3 3套更好套更好套更好套更好v初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采1 1 1 1套标本套标本套标本套标本v 多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进行判断几率较小，便于对结果进行判断几率较小，便于对结果进行判断几率较小，便于对结果进行判断 Company Logo“每瓶采集多少血液无特殊要求。” 关于采血量关于采血量Compa
25、ny Logo采血量采血量(ml)与检出率的关系与检出率的关系 血培养物每增加一毫升，真性菌血症血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为为1：41：10Company Logo关于采集血液量关于采集血液量v采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏
26、度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素v成成成成人人人人一一一一份份份份标标标标本本本本2 2 2 2个个个个培培培培养养养养瓶瓶瓶瓶（需需需需氧氧氧氧厌厌厌厌氧氧氧氧），每每每每瓶瓶瓶瓶8 8 8 810ml10ml10ml10ml，共共共共20ml20ml20ml20ml；要要要要求求求求至至至至少少少少采采采采两两两两份份份份标标标标本本本本，即即即即40ml40ml40ml40ml。v儿儿儿儿童童童童一一一一般般般般只只只只需需需需采采采采集集集集需需需需氧氧氧氧瓶瓶瓶瓶，在在在在保保保保证证证证采采采采集集集集血血血血量量量量1 1 1 1总血量下，一般为总血量下，一般为总血量下，
27、一般为总血量下，一般为1 1 1 13ml3ml3ml3mlv采采采采血血血血量量量量不不不不足足足足时时时时应应应应优优优优先先先先保保保保证证证证需需需需氧氧氧氧瓶瓶瓶瓶，因因因因临临临临床床床床90909090以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 Company Logo“先采生化、凝血标本，再采血培养标本。先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”关于关于各种血液标本的各种血液标本的采集顺序采集顺序Company Logov血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、血培养对无菌操作的要求比注射
28、、采集生化、凝血等其它标本要高。凝血等其它标本要高。v所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。v污染率的指标是污染率的指标是 3% 3% （100100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3 3个标本出现污染。个标本出现污染。）采各种血液标本的先后顺序采各种血液标本的先后顺序Company Logo “加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入可以冷藏或放入3535的温箱。的温箱。”关于关于夜班血培养的夜班血培养的送检送检Company Logo 培养瓶夜班未能及时送到检验科，培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即存在室温即
29、可，不能冷藏也不能放入可，不能冷藏也不能放入3535 的温箱的温箱 。过夜不会过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。关于夜班血培养的送检关于夜班血培养的送检Company Logo“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。”关于采血部位Company Logo 不可以不可以，常规血培养不宜从静脉导管，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中
30、采集，检出污染或定或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。染的采血方法。关于从静脉留置装置直接采血关于从静脉留置装置直接采血Company Logo血培养标本的拒收血培养标本的拒收v瓶子上帖的标签错误或未帖标签。瓶子上帖的标签错误或未帖标签。v血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。v血液凝固。血液凝固。Company Logo痰培养标本痰培养标本采集与运送采集与运送Company Logo病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断
31、成为难题使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）菌）真菌（包括肺孢子菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒病毒支原体、衣原体与立克次体支原体、衣原体与立克次体原虫原虫寄生虫寄生虫Company Logo咳痰途经口咽部v唾液中口咽部定植菌的浓度可达唾液中口咽部定植菌的浓度可达10108 8- -10109 9/ml/ml。v研究显示，国内常规痰标本中约半数存在研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。唾液严重污染现象。不可避免地受到污染Company Logo我国痰细菌培养现状我国痰细菌培养现状v标本送检率低标本送检率低
32、v细菌检出率极低细菌检出率极低v结果重复性差结果重复性差v报告速度慢报告速度慢v感染菌与污染菌不易区分感染菌与污染菌不易区分v药敏结果与治疗反应存在差距药敏结果与治疗反应存在差距Company Logo咳痰标本的采集咳痰标本的采集v标本采集方法标本采集方法医师或护士直视下采集标本医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液v临床上约半数咳痰标本不合格！临床上约半数咳痰标本不合格！Company Logo关于咳痰标本关于咳痰标本v在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本; ;v标本
33、采集后标本采集后1 12h2h内必须立即进行实验室处理内必须立即进行实验室处理v咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 v取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口v深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导v无痰可用无痰可用3 35 5NaCl 5mlNaCl 5ml雾吸约雾吸约5min5min导痰导痰v也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰Company Logo痰培养的送检次数痰培养的送检次数v对于普通细菌性肺
34、炎，痰标本送检每天对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1 1次，次，连续连续2 23 3天。不建议天。不建议24h24h内多次采集，除非痰内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；液外观性状出现改变；v怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3 3天清晨痰天清晨痰液送检；液送检；v怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。检次数尚无定论。Company Logo痰培养的运送和保存痰培养的运送和保存v尽快（尽快（2h2h）送至实验室。）送至实验室。v如不能及时送达，应将标本暂存于如不能及时送达，应将标本暂存于44，但放，但放置时
35、间不可超过置时间不可超过24h24h。v厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量。厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量。v被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。氧菌培养。Company Logo痰培养的拒收痰培养的拒收v光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显。显。v没有标签或贴错标签。没有标签或贴错标签。v运送容器选择不当或有渗漏。运送容器选择不当或有渗漏。v标本采集不符合要求。标本采集不符合要求。v同一天同一试验重复送检同一天同一试验重复送检2 2次。次。v延时送至实验室的标本。延时送至实验室的标
36、本。Company Logo尿培养标本尿培养标本采集与运送采集与运送Company Logo你知道吗？你知道吗？v尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。养结果。v诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗已足够，治疗48-7248-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集显的病人，需采集2-32
37、-3份标本。怀疑肾结核时，应连续份标本。怀疑肾结核时，应连续3 3天采天采集晨尿。集晨尿。v多次收集或多次收集或2424小时尿不能用作培养。小时尿不能用作培养。v室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min30min内不内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过2424小时。小时。Company Logo尿培养标本尿培养标本 v清洁中段尿清洁中段尿v导尿导管尿导尿导管尿v经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液v送检标本以晨起第一次尿液为佳送检标本以晨起第一次尿液为佳v不能立即送检者
38、，可暂存不能立即送检者，可暂存44冰箱，但保存不冰箱，但保存不超过超过8h8hCompany Logo细菌耐药检测的重要性细菌耐药检测的重要性如果没有细菌耐药性检测如果没有细菌耐药性检测v治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素v治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机v增加不必要的副作用增加不必要的副作用v增加不必要的费用增加不必要的费用v增加细菌的耐药性增加细菌的耐药性v降低医疗服务的质量降低医疗服务的质量Company Logo细菌耐药检测方法细菌耐药检测方法（1 1）手工试验）手工试验 1.1.纸片扩散法（纸片
39、扩散法（S S，I I，R R） 2.2.稀释法（稀释法（MICMIC） 3.E test3.E test（MICMIC）（2 2）自动仪器）自动仪器 VitekVitek，MicroscanMicroscan， PhoenixPhoenix（3 3）分子试验）分子试验 PCRPCR直接检测直接检测mecAmecA基因基因（4 4）酶试验）酶试验 NitrocefinNitrocefin、ESBLESBL检测检测Company Logo临床标本细菌培养分离临床标本细菌培养分离血大便分泌物吸痰小便接种培养基分离细菌Company Logo 药敏试验药敏试验 药敏实验方法：部颁执行美国药敏实验方法
40、：部颁执行美国CLSICLSI（临床实（临床实 验室标准化研究所）验室标准化研究所）标准标准 试验药物的选择组合试验药物的选择组合 K-BK-B法（纸片扩散法法法（纸片扩散法法） MICMIC法（最小抑菌浓度法（最小抑菌浓度- -稀释法稀释法）Company Logo G-杆菌G+球菌排序菌名株数构成比（40.4%）排序菌名株数构成比(20.2%)1大肠埃希菌71318.901表皮葡萄球菌2225.882鲍曼不动杆菌3088.162金黄色葡萄球菌2135.643铜绿假单胞菌1453.833粪肠球菌1022.74肺炎克雷伯菌1102.914草绿色链球菌571.515副流感嗜血杆菌812.155溶
41、血葡萄球菌411.096阴沟肠杆菌601.596屎球菌370.987奇异变形杆菌391.037鸟肠球菌）350.938流感嗜血杆菌290.778人葡萄球菌250.669嗜麦芽窄食单胞菌230.619模仿葡萄球菌170.4510产气肠杆菌170.4510无乳链球菌140.3720201111年我院年我院常见常见G G- -杆菌和杆菌和G G+ +球菌分离率（株数，构成比球菌分离率（株数，构成比% %）Company Logo我院我院2012年第三季度年第三季度ICU前五位病原菌前五位病原菌科室科室耐药菌耐药菌细菌总数细菌总数耐药菌耐药菌耐药率耐药率ICUICU鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌505050
42、50100100肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌17171717100100铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌17171717100100大肠埃希菌大肠埃希菌1616151593.893.8粘质沙雷菌粘质沙雷菌12121212100100Company Logov鲍曼不动杆菌是医院感染的常见条件致病菌，近鲍曼不动杆菌是医院感染的常见条件致病菌，近10年来，耐药鲍曼不动杆菌导致的医院感染或暴年来，耐药鲍曼不动杆菌导致的医院感染或暴发流行在世界各地广泛报道，在某地区鲍曼不动发流行在世界各地广泛报道，在某地区鲍曼不动杆菌的感染甚至超过了铜绿假单胞菌，已与耐甲杆菌的感染甚至超过了铜绿假单胞菌，已与耐甲氧西林金黄色葡萄球
43、菌和铜绿假单胞菌一起成为氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌一起成为最常见的医源性感染病原菌最常见的医源性感染病原菌 。Company Logo三、多重耐药菌的防控措施三、多重耐药菌的防控措施Company Logo卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）制技术指南（试行）的通知（）的通知（）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、
44、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力Company Logo关于多重耐药菌监测隔离措施（）（）v患者安置：患者安置：MDROsMDROs阳性者最好住单间，如果没有单间房，阳性者最好住单间，如果没
45、有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例多例MDROsMDROs阳性患者，可以将同类阳性患者，可以将同类MDROsMDROs感染或定植患者安感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。v诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用。诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用。Company Logo关于多重耐药菌监测隔离措施（）（）v医疗废物：医疗废物：
46、MDROsMDROs阳性患者住的单间房内不允许堆积临床阳性患者住的单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达废物，当废物袋内废物达3/43/4时，应封扎。时，应封扎。v室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。应彻底清洁。Company Logo关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（）隔离措施（）v手卫生：手卫生是预防手卫生：手卫生是预防MDROsMDROs交叉感染的最简单而有效的交叉感染的最简单而有效的方法，不论是否采取防护措施（手套、围裙），直接接方法，不论是否采取防护措施（手套、围裙），直接接触患者前后必须洗
47、手，接触患者周围环境物品后要洗手。触患者前后必须洗手，接触患者周围环境物品后要洗手。如手无可见的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒剂擦如手无可见的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒剂擦手。手。Company Logo手卫生的定义手手卫卫生生( (hand hand hygiene): hygiene): 为为洗洗手手、卫卫生生手手消消毒毒和和外外科科手手消消毒毒的总称。的总称。洗洗手手( (handwashinghandwashing):):指指用用含含或或不不含含抗抗菌菌剂剂的的肥肥皂皂/ /液液和和流流动动水水洗洗手手的的过过程程。洗洗手手能能去去除除手手部部皮皮肤肤污污垢垢、碎碎屑屑和和部部
48、分分致致病病菌的过程。菌的过程。卫卫生生手手消消毒毒( (hand hand antisepsis)antisepsis)：指指用用含含或或不不含含抗抗菌菌剂剂的的肥肥皂皂/ /液清洗和液清洗和/ /或手消毒剂擦手的过程。或手消毒剂擦手的过程。外科手消毒外科手消毒(surgical hand antisepsis)(surgical hand antisepsis)：指用手消毒剂清：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 Company Logo为什么要开展手卫生？为什么要开展手卫生？严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染严格实施正确的洗手规
49、则，可减少医院感染2030%2030%，临床工作中医务人员的手很容易受到病原菌，临床工作中医务人员的手很容易受到病原菌的污染。的污染。Company Logo一位护士的手在经过一位护士的手在经过2424小时培养后的结果：有大量菌落小时培养后的结果：有大量菌落形成，手是细菌传播的重要载体。形成，手是细菌传播的重要载体。Company Logo正正确确洗洗手手，预预防防病病经经手手入入手手卫卫生生是是降降低低医医院院内内感感染染最最简简单单、最最有有效效、最最方方便便、最最 经经 济济 的的 措措 施施 。Company Logo洗手方法湿手取液揉搓冲洗干燥护肤Company Logo第一步掌心相
50、对，手指并拢相互摩擦第二步手心对手背沿指缝相互搓擦第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行第六步指尖在对侧掌心前后擦洗Company Logo关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（隔离措施（ 4）v标识：在标识：在MDROsMDROs阳性患者床头、病历夹表面贴相阳性患者床头、病历夹表面贴相应的隔离标识（蓝色）。应的隔离标识（蓝色）。Company Logo关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离标识隔离标识v标识组成：分别由圆形和长方形图案组成，长方形图案内标识组成：分别由圆形和长方形图案组成，长方形图案内附有相关
51、隔离措施的简单要求的文字说明。以蓝色表示接附有相关隔离措施的简单要求的文字说明。以蓝色表示接触隔离。触隔离。v使用说明：圆形图案贴于病人床头或床边，如为单间隔离使用说明：圆形图案贴于病人床头或床边，如为单间隔离的病室，则贴于病室的门口；方型图案（含文字说明）贴的病室，则贴于病室的门口；方型图案（含文字说明）贴于病历夹表面。需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，于病历夹表面。需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应隔离标识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。护士执行相应隔离标识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。Company LogoCompany Logo关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔
52、离措施（隔离措施（ 5）v患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的应通知接收科室患者的MDROsMDROs状况，使其作相应状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。准备，采取接触隔离措施。Company Logo关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（隔离措施（ 6）v房门：如果房门：如果MRSAMRSA阳性成人患者居住的房间内使用风扇或开阳性成人患者居住的房间内使用风扇或开窗，在整理床铺、衣物时关闭房门。窗，在整理床铺、衣物时关闭房门。MRSAMRSA阳性儿童居住的阳性儿童居住的房间房间-任何操作应关闭房门。任何操作应关闭房
53、门。v患者伤口：敷料覆盖。患者伤口：敷料覆盖。v患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。v患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流动水患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流动水初步冲洗后，初步冲洗后，500-1000mg/L500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡含氯消毒剂浸泡3030分钟，再次分钟，再次冲洗干净，晾干备用。冲洗干净，晾干备用。Company Logo关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（隔离措施（7 7）v
54、个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须洗手。诊疗护理操作时，应对预计可能套，但接触后必须洗手。诊疗护理操作时，应对预计可能被含被含MDROsMDROs的感染性物质污染的部位穿戴相应的防护用品。的感染性物质污染的部位穿戴相应的防护用品。v探访者：不要求探访者穿围裙和戴手套，但必须在离开病探访者：不要求探访者穿围裙和戴手套，但必须在离开病区前用快速手消毒剂或皂液和流动水洗手。每个病床只能区前用快速手消毒剂或皂液和流动水洗手
55、。每个病床只能允许允许2 2个探访者。个探访者。Company Logo关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（隔离措施（8 8）何时开始隔离？何时开始隔离？v接诊可疑或明确感染者后，应送检相应的病原学标本，微接诊可疑或明确感染者后，应送检相应的病原学标本，微生物室培养出多重耐药菌时，要尽快反馈相关临床科室和生物室培养出多重耐药菌时，要尽快反馈相关临床科室和院感科，院感科指导采取有效治疗和感染控制措施。院感科，院感科指导采取有效治疗和感染控制措施。何时解除隔离？何时解除隔离？v患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续续3 3次
56、（每次间隔应大于次（每次间隔应大于24h24h）多重耐药菌培养阴性或感染）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。已经痊愈方可解除隔离。Company Logo加强抗菌药物的合理应用加强抗菌药物的合理应用v医疗机构应当认真落实医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知通知( (卫办医发卫办医发200820084848号号) )要求，严格执行抗菌药物要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药
57、物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。重耐药菌的产生。Company Logo我国抗生素使用特点我国抗生素使用特点v1、使用率高：卫生部、使用率高：卫生部50%，WHO 30%v2、使用起点高（无指症）、使用起点高（无指症）v3、送检率低、送检率低v4、合理性低、合理性低Company Logo 总结总结v临临床床分分离离细细菌菌对对常常用用抗抗生生素素的的耐耐药药问问题题已已相相当当严严重重。为为控控制制细细菌菌耐耐药药性性的的进进一一步步发发展展，必必须须做做好好以下工作：以下工作：v1. 微微生生物物室
58、室必必须须及及时时、准准确确地地做做好好病病原原菌菌的的分分离离、培培养养和和药药敏敏试试验验，要要具具备备检检测测特特殊殊细细菌菌耐耐药药机机制制的的能能力力，并并对对结结果果予予以以解解释释。以以帮帮助助临临床床正正确确选选择抗生素，合理用药以避开细菌的耐药机制。择抗生素，合理用药以避开细菌的耐药机制。Company Logo总结总结v2.2.医医院院感感染染控控制制部部门门和和微微生生物物室室要要做做好好细细菌菌耐耐药药监监测测工工作作，要要将将监监测测和和分分析析的的结结果果及及时时公公布布，并并反反馈馈至至有有关关领领导导和和药药事事委委员员会会，以以制制订订合合理理应应用用抗抗生生素素的的政政策策，采采取取干干预预措措施施，从从总总体体上上控控制制和和限限制制抗抗生生素素的的用用量量，避避免免因因某某些些抗抗生生素素使使用用过过多多而造成选择性压力。而造成选择性压力。v3. 3. 医医院院感感染染控控制制部部门门要要做做好好消消毒毒隔隔离离等等各各项项感感染染控控制制措措施施，避避免免因因交交叉叉污污染染而而造造成成耐耐药药菌菌株株的的传传播。播。 Company Logov 谢谢大家谢谢大家
