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1、2011 NCCN子宫内膜癌治子宫内膜癌治疗指南解读疗指南解读*省肿瘤医院2011.5.311 1EndometralCaEndometralCa概要1.2009年子宫内膜癌FIGO分期变更2.2011年NCCN指南解读子宫内膜样腺癌的初始治疗完备分期手术后的辅助治疗不全手术分期后的处置惩罚复发的治疗特殊类型子宫内膜癌的治疗激素治疗和化疗2 2EndometralCaEndometralCa前言前言 恶性肿瘤设立分期的目的是比较不同医院，恶性肿瘤设立分期的目的是比较不同医院，恶性肿瘤设立分期的目的是比较不同医院，恶性肿瘤设立分期的目的是比较不同医院，不同治疗方法的治疗结果时有统一的标准，以便不
2、同治疗方法的治疗结果时有统一的标准，以便不同治疗方法的治疗结果时有统一的标准，以便不同治疗方法的治疗结果时有统一的标准，以便使统计资料有可比性。有了统一分期标准才能客使统计资料有可比性。有了统一分期标准才能客使统计资料有可比性。有了统一分期标准才能客使统计资料有可比性。有了统一分期标准才能客观科学的评价不同医院的治疗技术，治疗方法，观科学的评价不同医院的治疗技术，治疗方法，观科学的评价不同医院的治疗技术，治疗方法，观科学的评价不同医院的治疗技术，治疗方法，治疗结果的优劣。选择治疗结果好的方法向全世治疗结果的优劣。选择治疗结果好的方法向全世治疗结果的优劣。选择治疗结果好的方法向全世治疗结果的优劣
3、。选择治疗结果好的方法向全世界推广，提高癌症疗效，促进医学科学技术向前界推广，提高癌症疗效，促进医学科学技术向前界推广，提高癌症疗效，促进医学科学技术向前界推广，提高癌症疗效，促进医学科学技术向前发展。发展。发展。发展。 子宫内膜癌第一个分期标准产生于子宫内膜癌第一个分期标准产生于子宫内膜癌第一个分期标准产生于子宫内膜癌第一个分期标准产生于19501950年，年，年，年，此后此后此后此后19611961年，年，年，年，19711971年，年，年，年，19881988年分别进行了修改。年分别进行了修改。年分别进行了修改。年分别进行了修改。3 3EndometralCaEndometralCa一一
4、 子宫内膜癌分期的回顾子宫内膜癌分期的回顾1950年子宫内膜癌有了第一次分期年子宫内膜癌有了第一次分期0期：由病理工作者认为形态很似癌的病变，期：由病理工作者认为形态很似癌的病变，但显微镜观察难以肯定诊断但显微镜观察难以肯定诊断I期：病变限于子宫（期：病变限于子宫（1组适于手术，组适于手术，2组手组手术危险）术危险）II期：病变超出子宫期：病变超出子宫4 4EndometralCaEndometralCa1961年对子宫内膜癌分期的修订年对子宫内膜癌分期的修订O期：组织学可疑癌，但不能肯定诊断期：组织学可疑癌，但不能肯定诊断I期：病变局限于宫体期：病变局限于宫体II期：病变累及宫体与宫颈期：病
5、变累及宫体与宫颈III期：病变超出子宫，但未超出盆腔期：病变超出子宫，但未超出盆腔VI期：病变扩散到真骨盆外或明显累及膀胱期：病变扩散到真骨盆外或明显累及膀胱直肠粘膜直肠粘膜5 5EndometralCaEndometralCa1971年对子宫内膜癌分期的修订年对子宫内膜癌分期的修订OO期期期期: : 内膜非典型增生，原位癌，组织学检查可疑为恶性内膜非典型增生，原位癌，组织学检查可疑为恶性内膜非典型增生，原位癌，组织学检查可疑为恶性内膜非典型增生，原位癌，组织学检查可疑为恶性I I期：病变限于宫体期：病变限于宫体期：病变限于宫体期：病变限于宫体 IAIA：宫腔深度：宫腔深度：宫腔深度：宫腔深度
6、 8CM8CM IB IB：宫宫腔深度腔深度腔深度腔深度8CM8CMII II期期期期 : :病病病病变变累及累及累及累及宫宫体及体及体及体及宫颈宫颈，但未超出子，但未超出子，但未超出子，但未超出子宫宫IIIIII期期期期: :病病病病变变超出子超出子超出子超出子宫宫，但未超出真盆腔，但未超出真盆腔，但未超出真盆腔，但未超出真盆腔IVIV期期期期: :病病病病变扩变扩散到真骨盆外或有明散到真骨盆外或有明散到真骨盆外或有明散到真骨盆外或有明显显膀胱直膀胱直膀胱直膀胱直肠肠粘膜受累（泡粘膜受累（泡粘膜受累（泡粘膜受累（泡状水状水状水状水肿肿不属不属不属不属IVIV期）期）期）期） IVAIVA期：
7、病期：病期：病期：病变扩变扩散到散到散到散到邻邻近器官如膀胱，直近器官如膀胱，直近器官如膀胱，直近器官如膀胱，直肠肠，乙状，乙状，乙状，乙状结肠结肠或或或或小小小小肠肠。 IVBIVB期：病期：病期：病期：病变扩变扩散至散至散至散至远处远处器官器官器官器官6 6EndometralCaEndometralCa1988年手术病理分期年手术病理分期I I期：期：期：期：IA: G1,G2,G3IA: G1,G2,G3病变限于内膜病变限于内膜病变限于内膜病变限于内膜 IBIB： G1,G2,G3G1,G2,G3子宫肌层受累子宫肌层受累子宫肌层受累子宫肌层受累1/21/21/2II II期：期：期：期
8、：IIAIIA：G1,G2,G3G1,G2,G3仅宫颈仅宫颈管粘膜腺体受累管粘膜腺体受累管粘膜腺体受累管粘膜腺体受累 IIBIIB：G1,G2,G3G1,G2,G3宫颈间质宫颈间质受累受累受累受累IIIIII期：期：期：期：IIIAIIIA：G1,G2,G3G1,G2,G3病病病病变变累及累及累及累及浆浆膜或附膜或附膜或附膜或附 件或（和）腹腔件或（和）腹腔件或（和）腹腔件或（和）腹腔细细胞学阳性胞学阳性胞学阳性胞学阳性 IIIBIIIB：G1,G2,G3G1,G2,G3阴道阴道阴道阴道转转移移移移 IIICIIIC：G1,G2,G3G1,G2,G3盆腔或（和）主盆腔或（和）主盆腔或（和）主盆
9、腔或（和）主动动脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转 移移移移IVIV期：期：期：期：IVA: G1,G2,G3IVA: G1,G2,G3病病病病变变累及膀胱直累及膀胱直累及膀胱直累及膀胱直肠肠粘膜粘膜粘膜粘膜 IVB: G1,G2,G3IVB: G1,G2,G3远处转远处转移，腹内或（和）腹股沟淋移，腹内或（和）腹股沟淋移，腹内或（和）腹股沟淋移，腹内或（和）腹股沟淋巴巴巴巴结转结转移移移移7 7EndometralCaEndometralCa细胞分化程度的概念细胞分化程度的概念19711971年细胞分化年细胞分化年细胞分化年细胞分化 19881988年细胞分化年细胞分化年细胞分化年细胞
10、分化 高分化腺癌：没有实性高分化腺癌：没有实性高分化腺癌：没有实性高分化腺癌：没有实性 G1:G1:非鳞状或非桑非鳞状或非桑非鳞状或非桑非鳞状或非桑 癌组织癌组织癌组织癌组织 葚实体状生长葚实体状生长葚实体状生长葚实体状生长中分化腺癌：部分为实行中分化腺癌：部分为实行中分化腺癌：部分为实行中分化腺癌：部分为实行 形态形态形态形态 5%5%低分化腺癌：以实性为主，低分化腺癌：以实性为主，低分化腺癌：以实性为主，低分化腺癌：以实性为主，G2:G2:非鳞状或非桑非鳞状或非桑非鳞状或非桑非鳞状或非桑 或全部为未或全部为未或全部为未或全部为未 葚实体状生长葚实体状生长葚实体状生长葚实体状生长 分化腺癌分
11、化腺癌分化腺癌分化腺癌 形态为形态为形态为形态为6-50%6-50% G3: G3:非鳞状或非桑葚实非鳞状或非桑葚实非鳞状或非桑葚实非鳞状或非桑葚实 体状生长形态体状生长形态体状生长形态体状生长形态50%50% 8 8EndometralCaEndometralCa二二 FIGO2009子宫内膜癌分期子宫内膜癌分期19881988年的分期应用了年的分期应用了年的分期应用了年的分期应用了2020年之后年之后年之后年之后,2009,2009年年年年FIGOFIGO公布了新分期公布了新分期公布了新分期公布了新分期I I 肿瘤限于子宫体肿瘤限于子宫体肿瘤限于子宫体肿瘤限于子宫体 IA IA 肿瘤浸润深
12、度肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/21/2肌肌肌肌层层 IB IB 肿肿瘤浸瘤浸瘤浸瘤浸润润深度深度深度深度 1/21/2肌肌肌肌层层II II 肿肿瘤浸瘤浸瘤浸瘤浸润宫颈间质润宫颈间质，但无，但无，但无，但无宫宫体外蔓延体外蔓延体外蔓延体外蔓延III III 肿肿瘤局部和（或）区域瘤局部和（或）区域瘤局部和（或）区域瘤局部和（或）区域扩扩散散散散 IIIA IIIA 肿肿瘤累及瘤累及瘤累及瘤累及浆浆膜膜膜膜层层和（或附件）和（或附件）和（或附件）和（或附件） IIIBIIIB肿肿瘤累及阴道和（或）瘤累及阴道和（或）瘤累及阴道和（或）瘤累及阴道和（或）宫宫旁旁旁旁 IIICIIIC盆腔
13、淋巴盆腔淋巴盆腔淋巴盆腔淋巴结结和（或）主和（或）主和（或）主和（或）主动动脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移移移移 IIIC1IIIC1盆腔淋巴盆腔淋巴盆腔淋巴盆腔淋巴结转结转移移移移 IIIC2IIIC2主主主主动动脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转移伴有（或无）盆腔淋巴移伴有（或无）盆腔淋巴移伴有（或无）盆腔淋巴移伴有（或无）盆腔淋巴结转结转移移移移IVIV肿肿瘤浸及膀胱和（或）直瘤浸及膀胱和（或）直瘤浸及膀胱和（或）直瘤浸及膀胱和（或）直肠肠粘膜，和（或）盆腔淋巴粘膜，和（或）盆腔淋巴粘膜，和（或）盆腔淋巴粘膜，和（或）盆腔淋巴结转结转移移移移 IV1IV1肿肿瘤浸及膀胱
14、或直瘤浸及膀胱或直瘤浸及膀胱或直瘤浸及膀胱或直肠肠粘膜粘膜粘膜粘膜 IV2IV2远处转远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转结转移移移移9 9EndometralCaEndometralCa关于关于I期的修改期的修改细胞分化相同时细胞分化相同时IA，IB存活率相似存活率相似 8888年分期年分期年分期年分期 5 5年存活率年存活率年存活率年存活率 8888年分期年分期年分期年分期 5 5年存活率年存活率年存活率年存活率 IA G1 93.4 IA G2 91.3IA G1 93.4 IA G2
15、91.3 IB G1 91.6 IB G2 93.4 IB G1 91.6 IB G2 93.4当肌层浸润超过当肌层浸润超过当肌层浸润超过当肌层浸润超过1/21/2时腹膜后淋巴结转移增加，时腹膜后淋巴结转移增加，时腹膜后淋巴结转移增加，时腹膜后淋巴结转移增加，5 5年存活率年存活率年存活率年存活率下降。将下降。将下降。将下降。将8888年分期存活率相似的年分期存活率相似的年分期存活率相似的年分期存活率相似的IAIA和和和和IBIB合并为一个亚期是合并为一个亚期是合并为一个亚期是合并为一个亚期是合理的。使分期更加简捷。合理的。使分期更加简捷。合理的。使分期更加简捷。合理的。使分期更加简捷。101
16、0EndometralCaEndometralCa关于关于II期的修改期的修改 仅仅是颈管内膜腺体受累时，对存活率仅仅是颈管内膜腺体受累时，对存活率影响不大，当宫颈间质受累时存活率明显影响不大，当宫颈间质受累时存活率明显降低。因此颈管内膜腺体受累时不再划为降低。因此颈管内膜腺体受累时不再划为II期。期。1111EndometralCaEndometralCa关于关于III期的修改期的修改IIIA期的修改期的修改 88年分期将腹水细胞学阳性划为年分期将腹水细胞学阳性划为IIIA期，期，但细胞学阳性时并不影响术后复发转移率，但细胞学阳性时并不影响术后复发转移率，对存活率的影响也不确定。细胞学有一定
17、对存活率的影响也不确定。细胞学有一定的假阴性，阳性结果不排除手术时挤压子的假阴性，阳性结果不排除手术时挤压子宫引起。没有足够的材料证明细胞学阳性宫引起。没有足够的材料证明细胞学阳性复发转移率升高，存活率降低。细胞学阳复发转移率升高，存活率降低。细胞学阳性不再划为性不再划为IIIA期，但手术时细胞学检查还期，但手术时细胞学检查还是要作。是要作。1212EndometralCaEndometralCaIIIB的修改的修改此次修改将宫旁转移明确划为此次修改将宫旁转移明确划为IIIB,IIIB：阴道转移：阴道转移 宫旁转移宫旁转移1313EndometralCaEndometralCa关于关于III期
18、的修改期的修改IIICIIIC：8888年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划为为为为IIICIIIC期，这种划分也存在一些问题。期，这种划分也存在一些问题。期，这种划分也存在一些问题。期，这种划分也存在一些问题。首先盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一首先盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一首先盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一首先盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一站，主动脉旁是第二站。虽然子宫内膜癌细胞可站，主动脉旁是第二站。虽然子宫内膜癌细胞可站，主动脉旁是第二站。虽然子
19、宫内膜癌细胞可站，主动脉旁是第二站。虽然子宫内膜癌细胞可以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁，但仍为以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁，但仍为以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁，但仍为以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁，但仍为少数。少数。少数。少数。其次主动脉旁淋巴结转移诊断治疗困难。因此无其次主动脉旁淋巴结转移诊断治疗困难。因此无其次主动脉旁淋巴结转移诊断治疗困难。因此无其次主动脉旁淋巴结转移诊断治疗困难。因此无论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，将盆腔与主动脉旁
20、淋巴结转移划为两个亚期，较将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期，较将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期，较将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期，较划为一个亚期更为合理。因此将划为一个亚期更为合理。因此将划为一个亚期更为合理。因此将划为一个亚期更为合理。因此将IIICIIIC分为分为分为分为IIIC1IIIC1和和和和IIIC2IIIC2。1414EndometralCaEndometralCa术前检查仍很重要术前检查仍很重要子宫内膜受累的判定：子宫内膜受累的判定： 超声，磁共振超声，磁共振宫颈间质受累：刮宫标本中有间质？影像宫颈间质受累：刮宫标本中有间质？影像 检查（超声，磁共振）检查（
21、超声，磁共振）阴道宫旁受累：临床检查，影像阴道宫旁受累：临床检查，影像1515EndometralCaEndometralCa233123121616EndometralCaEndometralCa1717EndometralCaEndometralCa肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 aaaa肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/21/21/2 4040岁）岁）孕激素治疗孕激素治疗 治疗后治疗后3636月取内膜观察其发展月取内膜观察其发展子宫全切子宫全切 保守治疗无效保守治疗无效 有家族史、肥胖、高血压等高危因素者有家族史、肥胖、高血压等高危因素
22、者 4040EndometralCaEndometralCa非典型增生的治疗非典型增生的治疗（生育年龄者）（生育年龄者）（生育年龄者）（生育年龄者）大剂量孕激素治疗：大剂量孕激素治疗：大剂量孕激素治疗：大剂量孕激素治疗： 甲羟孕酮甲羟孕酮甲羟孕酮甲羟孕酮250mg500mg/d250mg500mg/d250mg500mg/d250mg500mg/d、甲地孕酮甲地孕酮甲地孕酮甲地孕酮160mg/d160mg/d160mg/d160mg/d， 用药用药用药用药3 3 3 3月后诊刮追踪月后诊刮追踪月后诊刮追踪月后诊刮追踪促排卵治疗促排卵治疗促排卵治疗促排卵治疗 有有有有生生生生育育育育要要要要求求
23、求求者者者者，子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜转转转转为为为为正正正正常常常常后后后后停停停停用用用用孕孕孕孕激激激激素素素素，改改改改为为为为氯氯氯氯底底底底酚酚酚酚于于于于月月月月经经经经59595959天天天天或或或或37373737天天天天50mg150mg/50mg150mg/50mg150mg/50mg150mg/日日日日促排卵促排卵促排卵促排卵子宫全切：治疗无效者手术治疗子宫全切：治疗无效者手术治疗子宫全切：治疗无效者手术治疗子宫全切：治疗无效者手术治疗4141EndometralCaEndometralCa非典型增生的治疗非典型增生的治疗（围绝经或绝经者）围绝经或绝经者）围绝经
24、或绝经者）围绝经或绝经者）因因因因潜潜潜潜在在在在恶恶恶恶变变变变率率率率高高高高，特特特特别别别别是是是是重重重重度度度度非非非非典典典典型型型型增增增增生生生生不不不不易易易易与与与与高分化腺癌鉴别，原则应手术。高分化腺癌鉴别，原则应手术。高分化腺癌鉴别，原则应手术。高分化腺癌鉴别，原则应手术。 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 行子宫及双附件切除行子宫及双附件切除行子宫及双附件切除行子宫及双附件切除只只只只能能能能试试试试用用用用大大大大剂剂剂剂量量量量孕孕孕孕激激激激素素素素保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗、于于于于治治治治疗疗疗疗后后后后周周周周期期期期性取内膜，性取内膜，性取内膜，
25、性取内膜， 用孕激素治疗后又复发者用孕激素治疗后又复发者用孕激素治疗后又复发者用孕激素治疗后又复发者 不能耐受孕激素副作用者行子宫切除不能耐受孕激素副作用者行子宫切除不能耐受孕激素副作用者行子宫切除不能耐受孕激素副作用者行子宫切除对高龄、严重内科合并症不能手术者对高龄、严重内科合并症不能手术者对高龄、严重内科合并症不能手术者对高龄、严重内科合并症不能手术者 用孕激素治疗，定期刮宫取内膜用孕激素治疗，定期刮宫取内膜用孕激素治疗，定期刮宫取内膜用孕激素治疗，定期刮宫取内膜4242EndometralCaEndometralCa 预后预后 单纯增生、复合增生单纯增生、复合增生单纯增生、复合增生单纯增
26、生、复合增生 良性病变，绝大部分预后好良性病变，绝大部分预后好良性病变，绝大部分预后好良性病变，绝大部分预后好 仅有少部分可在仅有少部分可在仅有少部分可在仅有少部分可在10 10 10 10 年左右发展为癌年左右发展为癌年左右发展为癌年左右发展为癌单纯增生单纯增生单纯增生单纯增生 随访随访随访随访15151515年年年年1%1%1%1%可发展为癌可发展为癌可发展为癌可发展为癌 80%80%80%80%病变可自然消退病变可自然消退病变可自然消退病变可自然消退复合增生复合增生复合增生复合增生 随访随访随访随访13131313年，年，年，年，3%3%3%3%可发展为癌，可发展为癌，可发展为癌，可发展
27、为癌， 83% 83% 83% 83% 消退消退消退消退, , , ,经孕激素治疗经孕激素治疗经孕激素治疗经孕激素治疗85% 85% 85% 85% 可逆转可逆转可逆转可逆转 4343EndometralCaEndometralCa非典型增生与癌变率非典型增生与癌变率年代例癌变率年限Gusberg19636812%1.5-9Chamlian19709714%1-14Wentz19742281.8%2-8Sheman19789157.1%2-15盖铭英1981419.7%3-15Kurman19854823%1-114444EndometralCaEndometralCa非典型增生癌变的相关因素
28、非典型增生癌变的相关因素年龄年龄年龄年龄非典型增生的病理分级：非典型增生的病理分级：非典型增生的病理分级：非典型增生的病理分级： 轻：轻：轻：轻：15%15%15%15%；中：；中：；中：；中：24%24%24%24%；重：；重：；重：；重：45%45%45%45%对孕激素治疗反应对孕激素治疗反应对孕激素治疗反应对孕激素治疗反应DNADNADNADNA含量，异倍体增加含量，异倍体增加含量，异倍体增加含量，异倍体增加4545EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌子宫内膜癌 4646EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌（子宫内膜癌（ endometrial
29、 carcinoma endometrial carcinoma ）是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。好发年龄较子宫颈癌晚，平均年龄好发年龄较子宫颈癌晚，平均年龄6060岁左岁左右。右。发病率近年来有增高趋势，在我国也明显发病率近年来有增高趋势，在我国也明显上升。上升。为激素依赖型疾病，与高雌激素水平有关。为激素依赖型疾病，与高雌激素水平有关。4747EndometralCaEndometralCa年龄分布年龄分布绝经后5059岁妇女最多;60%绝经后,30%绝经前;高发年龄58岁，中间年龄61岁;40岁以下患者仅占2%5%;25岁以下患者极少。4848End
30、ometralCaEndometralCa年龄分布年龄分布4949EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的高危因素子宫内膜癌的高危因素常与雌激素水平相关疾病伴存：常与雌激素水平相关疾病伴存： 无排卵性功血、多囊卵巢综合征、无排卵性功血、多囊卵巢综合征、 功能性卵巢肿瘤功能性卵巢肿瘤子宫体癌综合征（内膜癌的高危因素）子宫体癌综合征（内膜癌的高危因素） 肥胖、高血压、糖尿病、肥胖、高血压、糖尿病、 未婚、不孕、少产、绝经延迟未婚、不孕、少产、绝经延迟有近亲家族肿瘤史有近亲家族肿瘤史5050EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌发病的高危因素子宫内膜癌发病的高
31、危因素肥胖肥胖肥胖肥胖 超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的10%20% 10%20% 2 2 2 2 超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的21%50% 21%50% 3 3 3 3 超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的超过标准体重的 50% 50% 10101010雌激素替代雌激素替代雌激素替代雌激素替代 4.54.54.54.5口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药 0.50.50.50.5糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 2.02.02.02.0三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺三苯氧胺 7.57.57.57.5晚绝经晚绝经晚绝经晚绝经 2.42.42.42
32、.4初潮早初潮早初潮早初潮早 1.62.41.62.41.62.41.62.4 5151EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的家族遗传子宫内膜癌的家族遗传 （遗传性子宫内膜癌（遗传性子宫内膜癌)(1)(1)无家族史无家族史无家族史无家族史非特异性肿瘤聚集：非特异性肿瘤聚集：非特异性肿瘤聚集：非特异性肿瘤聚集： 同代或两代亲属中有同代或两代亲属中有同代或两代亲属中有同代或两代亲属中有2323人患不同类型肿瘤。人患不同类型肿瘤。人患不同类型肿瘤。人患不同类型肿瘤。家族性肿瘤（占家族性肿瘤（占家族性肿瘤（占家族性肿瘤（占60606060岁岁岁岁子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中子
33、宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中3.1%)3.1%) 连续两代或两代以上亲属中有连续两代或两代以上亲属中有连续两代或两代以上亲属中有连续两代或两代以上亲属中有3 3或或或或3 3人以上肿瘤患者，人以上肿瘤患者，人以上肿瘤患者，人以上肿瘤患者， 有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。 遗传性肿瘤（占遗传性肿瘤（占遗传性肿瘤（占遗传性肿瘤（占60606060岁岁岁岁子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中子宫内膜癌患者中3.1%)3.1%) 连续两
34、代或两代以上亲属中至少有连续两代或两代以上亲属中至少有连续两代或两代以上亲属中至少有连续两代或两代以上亲属中至少有3 3人一级亲属患人一级亲属患人一级亲属患人一级亲属患 子宫内膜癌或结直肠腺癌，为常染色体显性遗传，子宫内膜癌或结直肠腺癌，为常染色体显性遗传，子宫内膜癌或结直肠腺癌，为常染色体显性遗传，子宫内膜癌或结直肠腺癌，为常染色体显性遗传， 至少有一患者确诊时至少有一患者确诊时至少有一患者确诊时至少有一患者确诊时5050501/21/21/21/2肌层肌层肌层肌层期期期期 a a a a （G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）仅宫颈内膜腺体受累仅宫颈内膜腺体受累仅宫颈内膜腺体
35、受累仅宫颈内膜腺体受累 b b b b （G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）宫颈间质受累宫颈间质受累宫颈间质受累宫颈间质受累 7575EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（FIGOFIGOFIGOFIGO，1988198819881988）（ Surgical pathological staging Surgical pathological staging Surgical pathological staging Surgical pathological stagi
36、ng ）期期期期 aaaa（G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）癌累及浆膜和（或）癌累及浆膜和（或）癌累及浆膜和（或）癌累及浆膜和（或） 附件和（或）腹腔细胞学阳性附件和（或）腹腔细胞学阳性附件和（或）腹腔细胞学阳性附件和（或）腹腔细胞学阳性 bbbb（G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）阴道转移阴道转移阴道转移阴道转移 cccc（G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）盆腔淋巴和（或）盆腔淋巴和（或）盆腔淋巴和（或）盆腔淋巴和（或） 腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移期期期期 aaaa（G1G1G1G1、2
37、2 2 2、3 3 3 3）癌瘤累及膀胱和（或）癌瘤累及膀胱和（或）癌瘤累及膀胱和（或）癌瘤累及膀胱和（或） 直肠粘膜直肠粘膜直肠粘膜直肠粘膜 bbbb（G1G1G1G1、2 2 2 2、3 3 3 3）远处转移，包括腹膜内远处转移，包括腹膜内远处转移，包括腹膜内远处转移，包括腹膜内 转移和（或）腹股沟淋巴结转移转移和（或）腹股沟淋巴结转移转移和（或）腹股沟淋巴结转移转移和（或）腹股沟淋巴结转移 7676EndometralCaEndometralCa转移途径转移途径约约75%75%子子宫宫内内膜膜癌癌患患者者为为期期，余余25%25%为其他各期。为其他各期。特特殊殊组组织织类类型型及及低低分
38、分化化癌癌（G3G3）易易出出现转移，现转移，主主要要转转移移途途径径为为直直接接蔓蔓延延，淋淋巴巴转转移移，晚期可有血行转移。晚期可有血行转移。7777EndometralCaEndometralCa 转移途径转移途径直接蔓延：直接蔓延：直接蔓延：直接蔓延：病灶沿子宫内膜蔓延病灶沿子宫内膜蔓延病灶沿子宫内膜蔓延病灶沿子宫内膜蔓延。（1 1 1 1）子宫上部及宫底部癌）子宫上部及宫底部癌）子宫上部及宫底部癌）子宫上部及宫底部癌宫角部宫角部宫角部宫角部 输卵管、卵巢输卵管、卵巢输卵管、卵巢输卵管、卵巢盆腹腔。盆腹腔。盆腹腔。盆腹腔。 （2 2 2 2）子宫下部癌）子宫下部癌）子宫下部癌）子宫下部
39、癌宫颈、阴道宫颈、阴道宫颈、阴道宫颈、阴道盆腔。盆腔。盆腔。盆腔。（3 3 3 3）癌侵犯肌层）癌侵犯肌层）癌侵犯肌层）癌侵犯肌层子宫浆膜层子宫浆膜层子宫浆膜层子宫浆膜层 输卵管、卵巢输卵管、卵巢输卵管、卵巢输卵管、卵巢盆腹腔。盆腹腔。盆腹腔。盆腹腔。7878EndometralCaEndometralCa 转移途径转移途径淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：淋巴转移：是子宫内膜癌的主要转移途径。是子宫内膜癌的主要转移途径。是子宫内膜癌的主要转移途径。是子宫内膜癌的主要转移途径。 转移途径与癌瘤生长部位有关转移途径与癌瘤生长部位有关转移途径与癌瘤生长部位有关转移途径与癌瘤生长部位有关（1 1 1 1
40、）子子子子宫宫宫宫底底底底部部部部癌癌癌癌阔阔阔阔韧韧韧韧带带带带上上上上部部部部骨骨骨骨盆盆盆盆漏漏漏漏斗斗斗斗韧韧韧韧带带带带卵巢卵巢卵巢卵巢腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结。（2 2 2 2）子子子子宫宫宫宫角角角角部部部部或或或或前前前前壁壁壁壁上上上上部部部部圆圆圆圆韧韧韧韧带带带带腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟淋巴结。淋巴结。淋巴结。淋巴结。（3 3 3 3）子宫下段累及宫颈）子宫下段累及宫颈）子宫下段累及宫颈）子宫下段累及宫颈宫旁宫旁宫旁宫旁闭孔闭孔闭孔闭孔 髂内、外髂内、外髂内、外髂内、外髂总淋巴结髂总淋巴结髂总淋巴结髂总淋巴结。 7979End
41、ometralCaEndometralCa 与与与与子宫内膜癌淋巴结转移子宫内膜癌淋巴结转移的有关因素的有关因素的有关因素的有关因素腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小肌层浸润的深度肌层浸润的深度肌层浸润的深度肌层浸润的深度是否侵犯宫颈，是否侵犯宫颈，是否侵犯宫颈，是否侵犯宫颈，附件、宫旁有无转移，是单处还是多处转移。附件、宫旁有无转移，是单处还是多处转移。附件、宫旁有无转移，
42、是单处还是多处转移。附件、宫旁有无转移，是单处还是多处转移。癌细胞组织病理学分级。癌细胞组织病理学分级。癌细胞组织病理学分级。癌细胞组织病理学分级。8080EndometralCaEndometralCa 症状与体征症状与体征 （1 1）75% 75% 75% 75% 均为早期患者，极早期可无症状。均为早期患者，极早期可无症状。均为早期患者，极早期可无症状。均为早期患者，极早期可无症状。阴道流血：阴道流血：阴道流血：阴道流血：最常见症状最常见症状最常见症状最常见症状 未绝经者经量增多、经期延长，或经间期出血未绝经者经量增多、经期延长，或经间期出血未绝经者经量增多、经期延长，或经间期出血未绝经者
43、经量增多、经期延长，或经间期出血 绝经后者阴道持续性出血或经歇性出血绝经后者阴道持续性出血或经歇性出血绝经后者阴道持续性出血或经歇性出血绝经后者阴道持续性出血或经歇性出血 个别也有闭经后出血个别也有闭经后出血个别也有闭经后出血个别也有闭经后出血阴道排液：阴道排液：阴道排液：阴道排液： 在阴道流血前有此症状在阴道流血前有此症状在阴道流血前有此症状在阴道流血前有此症状 少数主诉白带增多少数主诉白带增多少数主诉白带增多少数主诉白带增多 晚期合并感染可有脓血性白带伴臭味晚期合并感染可有脓血性白带伴臭味晚期合并感染可有脓血性白带伴臭味晚期合并感染可有脓血性白带伴臭味 8181EndometralCaEn
44、dometralCa 症状与体征症状与体征 （2 2）疼痛：疼痛：疼痛：疼痛： 因宫腔积液、宫腔积脓可引起下腹痛；因宫腔积液、宫腔积脓可引起下腹痛；因宫腔积液、宫腔积脓可引起下腹痛；因宫腔积液、宫腔积脓可引起下腹痛； 腹腔转移时可有腹部胀痛；腹腔转移时可有腹部胀痛；腹腔转移时可有腹部胀痛；腹腔转移时可有腹部胀痛； 晚期癌浸润周围组织时可引起相应部位晚期癌浸润周围组织时可引起相应部位晚期癌浸润周围组织时可引起相应部位晚期癌浸润周围组织时可引起相应部位 疼痛。疼痛。疼痛。疼痛。全身症状全身症状全身症状全身症状 腹腔转移时可有腹部包块、腹胀、腹水；腹腔转移时可有腹部包块、腹胀、腹水；腹腔转移时可有腹
45、部包块、腹胀、腹水；腹腔转移时可有腹部包块、腹胀、腹水； 晚期可引起贫血、消瘦、恶液质及全身晚期可引起贫血、消瘦、恶液质及全身晚期可引起贫血、消瘦、恶液质及全身晚期可引起贫血、消瘦、恶液质及全身 衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。8282EndometralCaEndometralCa诊断中应注意的问题诊断中应注意的问题手术前临床后分期与手术后病理分期不一致手术前临床后分期与手术后病理分期不一致手术前临床后分期与手术后病理分期不一致手术前临床后分期与手术后病理分期不一致I I、II II期期期期误差达误差达误差达误差达25.3%62.5%25.3%62.5% 升高升高升高升高 25.3%30.4%, 2
46、5.3%30.4%, 下降下降下降下降13%37%13%37%。术前术前术前术前B B超可协助诊断侵肌；超可协助诊断侵肌；超可协助诊断侵肌；超可协助诊断侵肌；术前诊断刮宫、宫腔镜可协助诊断宫颈有无术前诊断刮宫、宫腔镜可协助诊断宫颈有无术前诊断刮宫、宫腔镜可协助诊断宫颈有无术前诊断刮宫、宫腔镜可协助诊断宫颈有无侵犯。侵犯。侵犯。侵犯。8383EndometralCaEndometralCa 诊断诊断(1) (1) 辅助检查辅助检查细胞学检查：细胞学检查：仅仅从从宫宫颈颈口口吸吸取取分分泌泌物物涂涂片片细细胞胞学学检检查查阳性率不高，阳性率不高，用用宫宫腔腔刮刮勺勺、宫宫颈颈管管毛毛刷刷、宫宫腔腔
47、吸吸管管或或宫宫腔腔刷刷吸吸取取分分泌泌物物涂涂片片，可可提提高高阳阳性性率率，准确率达准确率达90%90%97%97%。8484EndometralCaEndometralCa 巴氏涂片的恶性细胞团巴氏涂片的恶性细胞团8585EndometralCaEndometralCa诊断诊断 (2)(2)分段刮宫：分段刮宫：是诊断子宫内膜癌最常用的方是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高，称为金标准。法，确诊率高，称为金标准。适应症：适应症： * * 绝经后阴道流血；绝经后阴道流血； * * 绝经后阴道绝经后阴道B B超子宫内膜超子宫内膜 5mm 5mm ； * * 生育年龄阴道不规则出血；生育年龄阴
48、道不规则出血； * * B B超提示宫腔内有回声团超提示宫腔内有回声团8686EndometralCaEndometralCa 诊断诊断(3) (3) 辅助检查辅助检查B B B B超检查：超检查：超检查：超检查： 超超超超声声声声下下下下子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜增增增增厚厚厚厚，失失失失去去去去线线线线形形形形结结结结构构构构，可可可可见见见见不不不不规规规规则则则则回回回回声声声声增增增增强强强强光光光光团团团团，内内内内膜膜膜膜与与与与肌肌肌肌层层层层边边边边界界界界模模模模糊糊糊糊，伴有出血或溃疡，内部回声不均。伴有出血或溃疡，内部回声不均。伴有出血或溃疡，内部回声不均。伴有出
49、血或溃疡，内部回声不均。目的目的目的目的 可可可可了了了了解解解解病病病病灶灶灶灶大大大大小小小小、是是是是否否否否侵侵侵侵犯犯犯犯宫宫宫宫颈颈颈颈，及及及及有有有有无无无无侵侵侵侵肌肌肌肌，有有有有无无无无合合合合并并并并子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤。有有有有助助助助于于于于术术术术前前前前诊诊诊诊断断断断，及制定相应的手术方案。及制定相应的手术方案。及制定相应的手术方案。及制定相应的手术方案。8787EndometralCaEndometralCa诊断诊断 (3)(3)阴道阴道B B超超（transvajinaltransvajinal sonography,TVSsonography
50、,TVS）可提高宫颈有无受侵的预测，与可提高宫颈有无受侵的预测，与CTCT、 MRIMRI比较比较, ,特异性特异性78 %78 %，敏感性，敏感性75%75%。结合结合B B超、超、CTCT、MRIMRI可提高术前诊断率。可提高术前诊断率。8888EndometralCaEndometralCa诊断诊断 TVS BTVS BTVS BTVS B超检查预测有无侵肌超检查预测有无侵肌超检查预测有无侵肌超检查预测有无侵肌：准确率准确率准确率准确率84.6%,84.6%,84.6%,84.6%,敏感性敏感性敏感性敏感性87.8%;87.8%;87.8%;87.8%; 无肌层受累准确率无肌层受累准确率
51、无肌层受累准确率无肌层受累准确率100%100%100%100%， 浅肌层浅肌层浅肌层浅肌层82.4%82.4%82.4%82.4%，深肌层，深肌层，深肌层，深肌层77.9%77.9%77.9%77.9%测定绝经后子宫内膜测定绝经后子宫内膜测定绝经后子宫内膜测定绝经后子宫内膜 5mm 5mm 5mm 5mm ， 尤伴有出血、年龄尤伴有出血、年龄尤伴有出血、年龄尤伴有出血、年龄 60 60 60 60岁为高危患者；岁为高危患者；岁为高危患者；岁为高危患者；测定生育期子宫内膜测定生育期子宫内膜测定生育期子宫内膜测定生育期子宫内膜 10mm 10mm 10mm 10mm 。8989Endometra
52、lCaEndometralCa 诊断诊断(4) (4) 辅助检查辅助检查宫腔镜检查：宫腔镜检查：可可直直视视下下观观察察病病灶灶大大小小、生生长长部部位位、形形态，并取活组检查。态，并取活组检查。因因使使用用膨膨宫宫剂剂时时有有可可能能引引起起内内膜膜癌癌向向腹腹腔扩散，应注意压力小于腔扩散，应注意压力小于50mmHg50mmHg。9090EndometralCaEndometralCa诊断诊断宫腔镜检查宫腔镜检查 适应症：适应症：有异常出血而诊断刮阴性；有异常出血而诊断刮阴性；了解有无宫颈管受累；了解有无宫颈管受累；早期癌的直视下活体检查。早期癌的直视下活体检查。子宫内膜复合性增生子宫内膜复
53、合性增生9191EndometralCaEndometralCaNormal cavityHysteroscopyPolyp9292EndometralCaEndometralCa诊断诊断(5) (5) 辅助检查辅助检查子宫造影检查：子宫造影检查： 近年来因近年来因B B超、宫腔镜检查的广泛应用，现超、宫腔镜检查的广泛应用，现采用此法不多。采用此法不多。癌血清学标记物检查：癌血清学标记物检查： CA125CA125可升高，可升高，CEACEA有参考价值有参考价值。 9393EndometralCaEndometralCa 阴道流血、排液或宫腔积脓、积液者阴道流血、排液或宫腔积脓、积液者 妇科检
54、查妇科检查 细胞学检查细胞学检查 腹部或阴道腹部或阴道B B超检查超检查 宫腔镜检查宫腔镜检查 分段刮宫分段刮宫 病理组织学检查确诊病理组织学检查确诊 图图 子宫内膜癌的诊断步骤子宫内膜癌的诊断步骤9494EndometralCaEndometralCa 鉴别诊断鉴别诊断 （1 1 1 1）良性疾病良性疾病 更年期功血：更年期功血： 炎症：炎症： 老年性阴道炎老年性阴道炎 子宫内膜炎合并宫腔积脓子宫内膜炎合并宫腔积脓 粘膜下肌瘤或内膜息肉粘膜下肌瘤或内膜息肉9595EndometralCaEndometralCa 鉴别诊断鉴别诊断 （2 2 2 2）子宫颈癌：子宫颈癌：子宫颈癌：子宫颈癌：其中
55、子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别 有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，有一定困难，前者有时呈桶状宫颈， 宫体相对较小。宫体相对较小。宫体相对较小。宫体相对较小。子宫肉瘤：子宫肉瘤：子宫肉瘤：子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫 可有帮助。可有帮助。可有帮助。可有帮助。输卵管癌：输卵管癌：输卵管癌：输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、少见，妇检、诊断刮宫、少见，妇检
56、、诊断刮宫、少见，妇检、诊断刮宫、B B B B超等可超等可超等可超等可 协助鉴别。协助鉴别。协助鉴别。协助鉴别。卵巢癌：卵巢癌：卵巢癌：卵巢癌： 卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不 易鉴别。易鉴别。易鉴别。易鉴别。 9696EndometralCaEndometralCa子宫内膜腺癌转移卵巢子宫内膜腺癌转移卵巢卵巢癌原发卵巢癌原发卵巢癌原发卵巢癌原发: : 常内膜腺癌常内膜腺癌常内膜腺癌常内膜腺癌2cm , 2cm, 2cm, 分化不好分化不好分化不好分化不好, , 侵肌侵肌侵肌侵肌卵卵卵卵巢巢巢巢癌癌癌癌
57、伴伴伴伴发发发发子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜异异异异位位位位症症症症时时时时, , 支支支支持持持持卵卵卵卵巢巢巢巢的的的的内内内内膜膜膜膜样样样样癌癌癌癌子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜腺腺腺腺上上上上皮皮皮皮伴伴伴伴发发发发非非非非典典典典型型型型增增增增生生生生时时时时, , 可可可可能能能能卵卵卵卵巢巢巢巢及及及及子子子子宫均为原发癌宫均为原发癌宫均为原发癌宫均为原发癌卵巢内膜样癌呈乳头样结构卵巢内膜样癌呈乳头样结构卵巢内膜样癌呈乳头样结构卵巢内膜样癌呈乳头样结构, , 非常多而显非常多而显非常多而显非常多而显, ,子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构子宫内
58、膜腺癌不太常见乳头样结构子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构临床症状支持那一种癌也应参考临床症状支持那一种癌也应参考临床症状支持那一种癌也应参考临床症状支持那一种癌也应参考9797EndometralCaEndometralCa 治疗治疗手术手术 是首选的治疗方法。是首选的治疗方法。 通过手术可以了解病变的范围，通过手术可以了解病变的范围， 确定手术病理分期，确定手术病理分期， 了解与预后相关的因素，了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案。决定术后采取的治疗方案。9898EndometralCaEndometralCa手术范围：（手术范围：（1 1）期期期期a a a a、b b b b及细
59、胞分化好及细胞分化好及细胞分化好及细胞分化好(G1(G1(G1(G1、2)2)2)2)： 行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除。行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除。行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除。行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除。 盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。确实为确实为确实为确实为期期期期a G1a G1a G1a G1行全子宫切除，保留卵巢行全子宫切除，保留卵巢行全子宫切除，保留卵巢行全子宫切除，保留卵巢9999EndometralCaEndome
60、tralCa手术范围：（手术范围：（2 2）期期期期c c c c（侵肌侵肌侵肌侵肌1/21/21/21/2）、）、）、）、期、细胞分化差（期、细胞分化差（期、细胞分化差（期、细胞分化差（G3G3G3G3）、）、）、）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等 （包括术中肉眼检查及冰冻检查结果）（包括术中肉眼检查及冰冻检查结果）（包括术中肉眼检查及冰冻检查结果）（包括术中肉眼检查及冰冻检查结果） 行广泛或次广泛子宫双附件切除，行广泛或次广泛子宫双附件切除，行广泛或次广泛子宫双
61、附件切除，行广泛或次广泛子宫双附件切除， 盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫， 患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。100100EndometralCaEndometralCa手术范围手术范围：（：（3 3）期或期或期（晚期癌、浆液性乳头状腺期（晚期癌、浆液性乳头状腺癌或子宫外转移）癌或子宫外转移） 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和除癌
62、块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待情况区别对待。101101EndometralCaEndometralCa全子宫切除全子宫切除筋膜外子宫切除筋膜外子宫切除次广泛子宫切除次广泛子宫切除广泛子宫切除广泛子宫切除102102EndometralCaEndometralCa 术中注意事项：术中注意事项：留腹腔冲洗液，作细胞留腹腔冲洗液，作细胞留腹腔冲洗液，作细胞留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。学检查，查找癌细胞。学检查，查找癌细胞。学检查，查找癌细胞。 吸吸吸吸取取取取子子子子宫宫宫宫直直直直肠肠肠肠凹凹凹凹陷陷陷陷
63、处处处处腹腹腹腹腔腔腔腔 液液液液 ， 或或或或 用用用用 生生生生 理理理理 盐盐盐盐 水水水水200ml200ml200ml200ml冲冲冲冲洗洗洗洗子子子子宫宫宫宫直直直直肠肠肠肠凹凹凹凹陷陷陷陷、侧腹壁，侧腹壁，侧腹壁，侧腹壁，探探探探查查查查盆盆盆盆腹腹腹腹腔腔腔腔各各各各脏脏脏脏器器器器有有有有无无无无转转转转移移移移，腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结（盆盆盆盆腔腔腔腔及及及及腹腹腹腹主主主主动动动动脉脉脉脉旁旁旁旁淋淋淋淋巴结）有无增大、质硬。巴结）有无增大、质硬。巴结）有无增大、质硬。巴结）有无增大、质硬。103103EndometralCaEndometral
64、Ca术中注意事项：术中注意事项：高位切断卵巢动静脉。高位切断卵巢动静脉。高位切断卵巢动静脉。高位切断卵巢动静脉。切除子宫后应肉眼观察切除子宫后应肉眼观察切除子宫后应肉眼观察切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。病灶位置、侵肌情况。病灶位置、侵肌情况。病灶位置、侵肌情况。子宫内膜癌标本送雌、子宫内膜癌标本送雌、子宫内膜癌标本送雌、子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。孕激素受体检查。孕激素受体检查。孕激素受体检查。104104EndometralCaEndometralCa放射治疗放射治疗单纯放射治疗单纯放射治疗: :医疗或技术原因无法手术医疗或技术原因无法手术的病例的病例术前放疗术前放疗: :
65、对宫颈、阴道上段、宫颈旁组对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的病变降低局部复发率织的病变降低局部复发率全盆外照射全盆外照射: :对子宫和粘膜下剂量相同对子宫和粘膜下剂量相同术后放疗术后放疗预防潜在的术中癌扩散预防潜在的术中癌扩散对未术前放疗者有效防止复发对未术前放疗者有效防止复发105105EndometralCaEndometralCa放射治疗放射治疗术前放疗：术前放疗： 目目的的给给肿肿瘤瘤以以致致死死量量，减减小小肿肿瘤瘤范范围围或或体体积，使手术得以顺利进行。积，使手术得以顺利进行。对对期期宫宫颈颈转转移移或或期期阴阴道道受受累累者者行行腔腔内放疗，放疗后再手术。内放疗，放疗后再手术。对对晚
66、晚期期癌癌患患者者行行体体外外照照射射及及腔腔内内照照射射，大剂量照射后一般需间隔大剂量照射后一般需间隔4646周后手术周后手术。106106EndometralCaEndometralCa 放射治疗放射治疗 术后放疗术后放疗术后放疗术后放疗 对腹水癌细胞阳性、细胞分化差、侵肌深、淋巴对腹水癌细胞阳性、细胞分化差、侵肌深、淋巴对腹水癌细胞阳性、细胞分化差、侵肌深、淋巴对腹水癌细胞阳性、细胞分化差、侵肌深、淋巴转移者行术后放疗；转移者行术后放疗；转移者行术后放疗；转移者行术后放疗；组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放
67、疗。组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。体外照射体外照射体外照射体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射 107107EndometralCaEndometralCa化疗化疗由由由由于于于于子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜癌癌癌癌对对对对化化化化疗疗疗疗药药药药物物物物的的的的耐耐耐耐药药药药性性性性，目目目目前前前前主主主主要要要要对晚期、复发者进行化疗。对晚期、复发者进行化疗。对晚期、复发者进行化疗。对晚期、复发者进行化疗。CAPCAPCAPCAP方方方方案案案案：顺顺顺顺铂铂铂铂（DDPDDPDDPDDP
68、）、阿阿阿阿霉霉霉霉素素素素（ADMADMADMADM）、环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺（胺（胺（胺（CTXCTXCTXCTX）联合化疗：联合化疗：联合化疗：联合化疗： DDP50mg/mDDP50mg/mDDP50mg/mDDP50mg/m2 2 2 2，ADM50ADM50ADM50ADM5060mg/m60mg/m60mg/m60mg/m2 2 2 2，CTX600mg/mCTX600mg/mCTX600mg/mCTX600mg/m2 2 2 2， 静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，4 4 4 4周一次。周一次。周一次。周一次。也可用也可用也可用也可用CACACACA方案方案方案方案C
69、TX600mg/m2CTX600mg/m2CTX600mg/m2CTX600mg/m2，ADM50mg/m2ADM50mg/m2ADM50mg/m2ADM50mg/m2静注。静注。静注。静注。108108EndometralCaEndometralCa 化疗化疗CAFCAFCAFCAF方案：方案：方案：方案：CTX600mg/m2CTX600mg/m2CTX600mg/m2CTX600mg/m2，ADM50ADM50ADM50ADM5060mg/m260mg/m260mg/m260mg/m2，5-5-5-5-FU500mg/m2FU500mg/m2FU500mg/m2FU500mg/m2，静脉
70、注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，4 4 4 4周一次。周一次。周一次。周一次。紫紫紫紫杉杉杉杉醇醇醇醇（taxoltaxoltaxoltaxol）、卡卡卡卡铂铂铂铂（cabaplatincabaplatincabaplatincabaplatin）联联联联合合合合化疗方案：化疗方案：化疗方案：化疗方案：多作为二线药物。多作为二线药物。多作为二线药物。多作为二线药物。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。109109EndometralCaEndometralCa 抗雌激素治疗抗雌激素治疗 孕激素治疗孕
71、激素治疗可可直直接接作作用用于于癌癌细细胞胞，延延缓缓DNADNA、RNARNA的的修修复复，使使之之分分化化、成成熟熟分分泌泌，癌癌细细胞胞萎缩。萎缩。辅助治疗防止肿瘤进展辅助治疗防止肿瘤进展用于晚期癌的治疗用于晚期癌的治疗110110EndometralCaEndometralCa抗雌激素治疗抗雌激素治疗 孕激素治疗孕激素治疗常用孕激素有以下几种：常用孕激素有以下几种：常用孕激素有以下几种：常用孕激素有以下几种：醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮, , , ,简称甲孕酮（简称甲孕酮（简称甲孕酮（简称甲孕酮（MPAMPAMPAMPA）, , , , 商品名为黄体酮商品名为黄体酮
72、商品名为黄体酮商品名为黄体酮 （proveraproveraproveraprovera），），），），剂量剂量剂量剂量500mg/500mg/500mg/500mg/日，口服。日，口服。日，口服。日，口服。醋酸甲地孕酮，商品名为美可治（醋酸甲地孕酮，商品名为美可治（醋酸甲地孕酮，商品名为美可治（醋酸甲地孕酮，商品名为美可治（ovaridovaridovaridovarid，voldanvoldanvoldanvoldan），），），），剂剂剂剂量量量量160/160/160/160/日，口服。日，口服。日，口服。日，口服。己酸孕酮，商品名己酸孕酮，商品名己酸孕酮，商品名己酸孕酮，商品名del
73、alutindelalutindelalutindelalutin，prolutonprolutonprolutonproluton，剂量剂量剂量剂量250500mg/250500mg/250500mg/250500mg/日，肌注。日，肌注。日，肌注。日，肌注。通常使用孕激素通常使用孕激素通常使用孕激素通常使用孕激素36363636月月月月。111111EndometralCaEndometralCa 抗雌激素治疗抗雌激素治疗三苯氧胺（三苯氧胺（tamoxifentamoxifen）为为非非甾甾体体类类抗抗雌雌激激素素药药物物，并并有有微微弱弱雌雌激激素素作作用用，可可与与E E2 2竞竞争争
74、雌雌激激素素受受体体占占据据受受体体面面积积，起起到到抗抗雌雌激激素素作作用用。可可使使孕孕激激素素受受体水平升高。体水平升高。用法：口服用法：口服101020mg/20mg/日，日，3 36 6个月。个月。 对受体阴性者，可与孕激素每周交替使用。对受体阴性者，可与孕激素每周交替使用。112112EndometralCaEndometralCa个体化的综合治疗个体化的综合治疗高危患者高危患者手术手术- -放疗放疗- -化疗化疗- -内分泌治疗内分泌治疗放疗放疗- -手术手术- -放疗放疗- -化疗化疗- -内分泌治疗内分泌治疗复发病例：复发病例：放疗放疗- -化疗化疗- -内分泌治疗内分泌治疗
75、化疗化疗- -内分泌治疗内分泌治疗113113EndometralCaEndometralCa特殊类型子宫内膜癌特殊类型子宫内膜癌114114EndometralCaEndometralCa特殊类型子宫内膜癌特殊类型子宫内膜癌-浆液性乳头状腺癌浆液性乳头状腺癌浆液性乳头状腺癌占子宫内膜癌的浆液性乳头状腺癌占子宫内膜癌的1-6%；恶性程度高；血行转移；恶性程度高；血行转移；有早期侵犯肌层；有早期腹膜扩散；有早期侵犯肌层；有早期腹膜扩散；复发率复发率31%，平均，平均18月；复发后存活月；复发后存活7月；月；死亡死亡100%（腺癌：复发率（腺癌：复发率6.1%;平均平均26月；复发后存活月；复发后
76、存活11月；死亡月；死亡54% ）治疗：手术、化疗。治疗：手术、化疗。115115EndometralCaEndometralCa特殊类型子宫内膜癌特殊类型子宫内膜癌-浆液性乳头状腺癌浆液性乳头状腺癌116116EndometralCaEndometralCa特殊类型子宫内膜癌特殊类型子宫内膜癌-透明细胞癌透明细胞癌透明细胞癌占子宫内膜癌的透明细胞癌占子宫内膜癌的3-6%；常常发生于老年妇女常常发生于老年妇女(平均年龄平均年龄65-69岁岁)；5年及年及10年生存率分别为为年生存率分别为为43-68%和和39%；大约有大约有2/3的病人在盆腔外复发。的病人在盆腔外复发。117117Endome
77、tralCaEndometralCa特殊类型子宫内膜癌特殊类型子宫内膜癌-透明细胞癌透明细胞癌组织学形态常见的形态依次为乳头状、腺样、实性、管状通常至少由上述两种形态组成可见嗜酸性细胞，“鞋钉”样细胞核多形性通常很明显118118EndometralCaEndometralCa119119EndometralCaEndometralCa120120EndometralCaEndometralCa透明细胞癌与浆液性乳头状腺癌透明细胞癌可见局灶或广泛的乳头状结构透明细胞癌可见局灶或广泛的乳头状结构两种病变可以有重叠的特征或由两者混合两种病变可以有重叠的特征或由两者混合组成组成两者都具有高度恶性两者
78、都具有高度恶性同一患者中可同时存在。同一患者中可同时存在。121121EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发122122EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发* 一些子宫内膜癌早期患者尽管做了较一些子宫内膜癌早期患者尽管做了较 彻底的手术，并于术后放疗，彻底的手术，并于术后放疗， 因具有高危因素，因具有高危因素， 仍有部分患者于治疗后复发。仍有部分患者于治疗后复发。* 文献报道，复发患者文献报道，复发患者80%于治疗后于治疗后1-2年复发。年复发。123123EndometralCaEndometralCa子宫
79、内膜癌的复发子宫内膜癌的复发子子宫宫内内膜膜癌癌治治疗疗后后的的复复发发率率为为 15.4%，临临床处理较为棘手，预后较差。床处理较为棘手，预后较差。近近年年来来研研究究发发现现，化化疗疗对对晚晚期期、复复发发性性子子宫内膜癌有一定疗效宫内膜癌有一定疗效放放疗疗和和手手术术可可使使部部分分晚晚期期、复复发发性性子子宫宫内内膜癌患者病情缓解，并改善预后。膜癌患者病情缓解，并改善预后。124124EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发复发时间复发时间70%70%70%70%的复发病例发生在初次治疗后的复发病例发生在初次治疗后的复发病例发生在初次治疗后的复发
80、病例发生在初次治疗后23232323年年年年5 5 5 5年后发生的晚期复发占年后发生的晚期复发占年后发生的晚期复发占年后发生的晚期复发占20%20%20%20%早期复发预后好，晚期复发预后差早期复发预后好，晚期复发预后差早期复发预后好，晚期复发预后差早期复发预后好，晚期复发预后差125125EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发复发部位复发部位大部分发生于阴道外，无法手术或放疗大部分发生于阴道外，无法手术或放疗大部分发生于阴道外，无法手术或放疗大部分发生于阴道外，无法手术或放疗放疗失败后的复发主要为盆腔外转移：放疗失败后的复发主要为盆腔外转移：放疗失
81、败后的复发主要为盆腔外转移：放疗失败后的复发主要为盆腔外转移： 肺、腹腔、肝、骨、腹股沟和锁骨上淋巴结、肺、腹腔、肝、骨、腹股沟和锁骨上淋巴结、肺、腹腔、肝、骨、腹股沟和锁骨上淋巴结、肺、腹腔、肝、骨、腹股沟和锁骨上淋巴结、 阴道远端（尿道下），阴道远端（尿道下），阴道远端（尿道下），阴道远端（尿道下），非放疗后的复发多位于盆壁、阴道断端。非放疗后的复发多位于盆壁、阴道断端。非放疗后的复发多位于盆壁、阴道断端。非放疗后的复发多位于盆壁、阴道断端。126126EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发 复发的高危因素：复发的高危因素： 年龄、分期、细胞分化年
82、龄、分期、细胞分化、组织类型、治疗多因素分析发现年龄与复发无关。多因素分析发现年龄与复发无关。年龄并不是子宫内膜癌复发的独立预后因年龄并不是子宫内膜癌复发的独立预后因素。素。年龄越大，其肿瘤分级越高、分期越晚，年龄越大，其肿瘤分级越高、分期越晚，年龄越大，年龄越大， 预后越差。预后越差。127127EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发 年龄：年龄：年龄：年龄：7070岁以上多分期晚、组织类型差岁以上多分期晚、组织类型差岁以上多分期晚、组织类型差岁以上多分期晚、组织类型差侵肌深：侵肌深：侵肌深：侵肌深： 50% 50% ( 50% (IbIb) )复发
83、率复发率复发率复发率30%30%； 对局部复发影响不大，对远距离复发有意义。对局部复发影响不大，对远距离复发有意义。对局部复发影响不大，对远距离复发有意义。对局部复发影响不大，对远距离复发有意义。分化差：分化差：分化差：分化差：G1G1复发低，复发低，复发低，复发低，G3G3复发高复发高复发高复发高 侵肌浅、侵肌浅、侵肌浅、侵肌浅、 G3 G3 二者相同，局部复发率二者相同，局部复发率二者相同，局部复发率二者相同，局部复发率10%10% 侵肌深、侵肌深、侵肌深、侵肌深、 G2G2、3 3 远距离复发远距离复发远距离复发远距离复发14%14%：1%5%1%5% （深）（深）（深）（深） （浅）（
84、浅）（浅）（浅）128128EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发临床分期：局部复发与分期无关。远处复发则与淋巴结受累（III期）密切相关。有无淋巴血管浸润是唯一预测子宫内膜癌复发的因素。129129EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发组织类型：局部复发以腺癌为多。近年来未见组织类型与复发关系研究的报道。130130EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发治疗方式：术后放疗可降低局部复发率，但增加远距离复发。其远距离复发率高的原因：可能与接受放疗患者的高危因素有关，而与
85、治疗方式无关。131131EndometralCaEndometralCa早期子宫内膜癌的复发早期子宫内膜癌的复发我院我院早期子宫内膜癌早期子宫内膜癌中复发病例中复发病例11/11211/112例例（9.82%9.82%）。）。临床分期：临床分期：IbIb期期2 2例，例，IcIc期期7 7例，例，IIaIIa期期1 1例，例，IIbIIb期期1 1例；例；病理类型：子宫内膜腺癌病理类型：子宫内膜腺癌9 9例，腺棘癌例，腺棘癌1 1例，浆液例，浆液性乳头状腺癌性乳头状腺癌1 1例；例；组织分级：组织分级： G1G1：4 4例例 ， G2G2：5 5例，例， G3G3：2 2例；例；肌层浸润：肌
86、层浸润：2 2例侵犯浅肌层，例侵犯浅肌层，9 9例至少侵肌例至少侵肌1/21/2。132132EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发首次治疗：复发组8例(72.73%)行分期手术，3例未行淋巴结切除术或活检术；术后放疗9例；在发现复发前均未行术后辅助化疗；2例术后应用大剂量孕激素内分泌治疗。133133EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发初治与复发间隔时间12个月，盆腔复发7例，阴道口转移1例，肝转移1例，肺肝脑多器官转移1例，仅CA125升高而未发现复发转移病灶1例。134134EndometralCaEn
87、dometralCa晚期子宫内膜癌的复发晚期子宫内膜癌的复发我院晚期子宫内膜癌复发20/60例（33.3%）III期13例，IV期7例;平均复发时间15.7月;复发部位：盆腹腔9例，肺转移8例，其他部位3例（腹股沟、脐部、锁骨上淋巴结）。135135EndometralCaEndometralCa子宫内膜癌的复发子宫内膜癌的复发晚期子宫内膜癌晚期子宫内膜癌复发的高危因素复发的高危因素复发的高危因素复发的高危因素初次治疗后残留癌：有初次治疗后残留癌：有初次治疗后残留癌：有初次治疗后残留癌：有72.7%,72.7%,无无无无24.5%;24.5%;侵肌侵肌侵肌侵肌 ：50%50%；1/25mm5m
88、m5mm5mm，或有阴道不规则出血，则应及时行或有阴道不规则出血，则应及时行或有阴道不规则出血，则应及时行或有阴道不规则出血，则应及时行诊断性刮宫。诊断性刮宫。诊断性刮宫。诊断性刮宫。141141EndometralCaEndometralCa 预后预后子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜癌癌癌癌因因因因生生生生长长长长缓缓缓缓慢慢慢慢，转转转转移移移移晚晚晚晚，症症症症状状状状显显显显著著著著多多多多早期发现，约早期发现，约早期发现，约早期发现，约75%75%75%75%为早期患者，预后较好。为早期患者，预后较好。为早期患者，预后较好。为早期患者，预后较好。5 5 5 5年生存率在年生存率在年生
89、存率在年生存率在60%70%60%70%60%70%60%70%。预预预预后后后后与与与与以以以以下下下下因因因因素素素素有有有有关关关关：组组组组织织织织类类类类型型型型、临临临临床床床床分分分分期期期期、细细细细胞胞胞胞分分分分化化化化、肌肌肌肌层层层层侵侵侵侵润润润润深深深深度度度度 、盆盆盆盆腔腔腔腔及及及及腹腹腹腹主主主主动动动动脉脉脉脉旁淋巴结有无转移。旁淋巴结有无转移。旁淋巴结有无转移。旁淋巴结有无转移。五五五五年年年年生生生生存存存存率率率率：期期期期75.1%75.1%75.1%75.1%，期期期期51.8%51.8%51.8%51.8%，期期期期30.0%30.0%30.0%30.0%，期期期期10.6%10.6%10.6%10.6%。142142EndometralCaEndometralCa
