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1、重医大附一院中心重医大附一院中心余余应喜喜概述概述 坚持呼吸道通畅是一切救治的根底!概述概述n n伤员鼻咽腔和气管能够被血块,泥土,呕吐物或本身过量分泌物以及舌后坠等所完全或部分阻塞,呵斥窒息,应采用相应的措施恢复或坚持呼吸道通畅n n人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效衔接建立人工气道的主要目的建立人工气道的主要目的 n n11、预预防和解除呼吸道梗阻，保防和解除呼吸道梗阻，保证证呼吸道的通呼吸道的通畅畅 n n2 2、对对于于认识认识不清、尤其昏迷的病人可不清、尤其昏迷的病人可预预防呕吐物和口鼻防呕吐物和口鼻腔分泌物的腔分泌物的误误吸入肺吸入肺 n n3 3
2、、便于呼吸道分泌物的吸引去除。、便于呼吸道分泌物的吸引去除。n n4 4、为为机械通气提供一封机械通气提供一封锁锁的通道的通道 气道处置包括气道处置包括n n手法坚持呼吸道通畅n n简易人工气道：口咽、鼻咽通气管n n气管插管(经口经鼻)n n气管切开n n环甲膜穿刺，切开手法坚持呼吸道通畅手法坚持呼吸道通畅n n顺应证：n n昏迷，无自主呼吸n n忌讳证：n n可疑或确定颈部有损伤时手法坚持呼吸道通畅手法坚持呼吸道通畅n n体位开放气道体位开放气道: :n n仰头仰头- -抬颏法抬颏法n n托颌手法托颌手法n n仰头抬颈法仰头抬颈法n n舌舌- -颌上举法颌上举法仰头仰头-抬颏法抬颏法托颌手
3、法托颌手法仰头抬颈法仰头抬颈法舌舌-颌上举法颌上举法手法清理气道手法清理气道 清理口咽部异物，清理口咽部异物，血凝块血凝块Heilmlich 法法n nHeilmlich征象患者被食物和异物卡喉后,将会用一手放到喉部Heilmlich 法法n n患者无Heilmlich征象,应察看以下征象:n n患者不能说话或呼吸n n面唇青紫n n失去知觉 运用于成人运用于成人 运用于儿童运用于儿童 运用于无认识的患者运用于无认识的患者 自救自救简易人工气道简易人工气道 n n口咽导管口咽导管 鼻咽导管鼻咽导管n n顺应症：有些危重、昏迷或麻醉后恢复阶段神志顺应症：有些危重、昏迷或麻醉后恢复阶段神志不清者，
4、不是肺本身或者中枢的问题，亦不是下不清者，不是肺本身或者中枢的问题，亦不是下呼吸道梗阻，而是由于舌后坠、分泌物或呕吐物、呼吸道梗阻，而是由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等机械性要素引起上呼吸道部分或血凝块或异物等机械性要素引起上呼吸道部分或完全梗阻。完全梗阻。 口烟导管口烟导管 气管插管气管插管n n经口,经鼻气管插管n n气管内插管是将一特制的气管导管经声门置入气管的技术气管插管优点气管插管优点:n n11开放气道，确保了控制通气的进展和潮气量的开放气道，确保了控制通气的进展和潮气量的给入，即完成了气道开放和通气两个最关键的步给入，即完成了气道开放和通气两个最关键的步骤，保证了氧的供
5、应骤，保证了氧的供应n n22维护气道，减少了误吸的能够维护气道，减少了误吸的能够n n33提供了气管内给药的途径提供了气管内给药的途径 n n4 4有利于直接进展气管内吸引有利于直接进展气管内吸引 气管插管缺陷气管插管缺陷:n n导管不移固定,易脱出n n导管扭折梗阻或痰液干稠梗阻导管-窒息n n导管对咽部及气管刺激,引起的恶心,胃肠胀气,分泌物增多n n部分压迫声带麻木,气管粘膜坏死,糜烂气管内插管的顺应证气管内插管的顺应证n n患者自主呼吸忽然停顿，紧急建立人工气道进患者自主呼吸忽然停顿，紧急建立人工气道进展机械通气和治疗展机械通气和治疗n n严重呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需严重
6、呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需求，而需机械通气者求，而需机械通气者n n不能自主去除上呼吸道分泌物，胃内容物返流不能自主去除上呼吸道分泌物，胃内容物返流或出血，随时有误吸者或出血，随时有误吸者n n存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者瘘等影响正常通气者n n麻醉手术的需求麻醉手术的需求 气管插管的预备气管插管的预备 n n设备n n喉镜、气管导管、导管芯、牙垫、开口n n器、胶布、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等 n n气管内导管口径和长度应根据插管的途径、患气管内导管口径和长度应根据插管的途径
7、、患者的年龄、性别和身体等要素选择。者的年龄、性别和身体等要素选择。n n n n成年男性所用导管内径平均成年男性所用导管内径平均7.57.58.5mm8.5mm，女，女性是性是7.07.07.5mm7.5mm； 气管导管气管导管n n经鼻插管导管口径应稍小约0.5mm；n n经鼻插管的深度较经口长2-3cm；n n气管导管有带气囊和不带气囊之分，如婴幼儿，因通气量小，可用不带套囊的导管。普通均选用带套囊的导管n n不同年不同年龄龄气管气管导导管的管的选择选择n n年年 龄龄导导管内径管内径(mm)(mm)导导管从唇至气管中段的管从唇至气管中段的间间隔隔(cm)(cm)n n早早产产儿儿2.5
8、3.0102.53.010n n足月儿足月儿3.0-3.5113.0-3.511n n1 16 6月月3.5-4.0113.5-4.011n n612612月月4.0124.012n n2 2岁岁4.5134.513n n4 4岁岁5.0145.014n n6 6岁岁5.515-165.515-16n n8 8岁岁6.016-176.016-17n n1010岁岁6.517-186.517-18n n1212岁岁7.018-207.018-20n n1414岁岁7.51020-267.51020-26n n儿童插管内径为年龄4+4n n预备和检查插管所需的设备预备和检查插管所需的设备n n选择
9、适宜的气管内导管并预备相邻规格的导管各选择适宜的气管内导管并预备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气一根，并对套囊作充气和放气n n在气管导管前端涂上光滑油备用在气管导管前端涂上光滑油备用n n插管前患者用带密封面罩的简易呼吸器，加压吸插管前患者用带密封面罩的简易呼吸器，加压吸氧氧2min2min。 插管前的预备插管前的预备 病人预备病人预备n n深昏迷有胃扩张的病人，应先经鼻插入胃管继续胃肠减压后，再进展插管，以免插管过程中发生反射性呕吐，导致误吸，呼吸停顿病人，应在进展人工呼吸和给O2的同时，尽快在30s内完成插管。 n n鼻腔鼻腔有无鼻中隔弯曲，鼻甲肥大或鼻息肉等有无鼻中隔弯曲，鼻
10、甲肥大或鼻息肉等病变病变 n n牙齿牙齿 有无松动龋齿或新近长出的乳齿或恒齿有无松动龋齿或新近长出的乳齿或恒齿 ；有无活动性牙桥或假牙；有无活动性牙桥或假牙 这些牙齿插管前应这些牙齿插管前应摘下摘下 ；有无异常牙齿；有无异常牙齿 如上门齿外突或过长，如上门齿外突或过长，上下齿列错位，缺牙，碎牙或断牙上下齿列错位，缺牙，碎牙或断牙 n n张口度张口度3.5-6.5(4.5)cm3.5-6.5(4.5)cmn n颈部活动度颈部活动度 n n咽喉部情况咽喉部情况 n n咽腔炎性肿物咽腔炎性肿物( (扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿后壁脓肿) )；喉病变；喉病变(
11、(喉癌、喉狭窄、声带息肉、喉癌、喉狭窄、声带息肉、会厌囊肿、喉外伤、喉水肿等会厌囊肿、喉外伤、喉水肿等) )及先天奇形及先天奇形( (喉结喉结过高、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉过高、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉) )等病人可有正常等病人可有正常的张口度和颈部活动度，无法经声门作气管插管。的张口度和颈部活动度，无法经声门作气管插管。n n体位仰卧位,头后仰n n托颌手法n n清醒患者,咽喉部部分麻醉 经口插管的方法经口插管的方法n n导管插入后立刻塞人牙垫导管插入后立刻塞人牙垫n n套囊充气，向气管导管套囊用注射器充气约套囊充气，向气管导管套囊用注射器充气约5-5-10ml10mln n将导管与牙垫用胶布固
12、定，并与患者面部固定。将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。n n固定导管深度固定导管深度: :经口经口22-24cm22-24cmn n经鼻经鼻24-26cm24-26cm确定导管能否在气管内确定导管能否在气管内n n导管内继续有呼吸凝集的水分n n按压胸廓有气体自导管溢出n n接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起n n两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊那么无气过水声.经鼻气管插管经鼻气管插管n n顺应证顺应证有自主呼吸，需求气管插管的病人有自主呼吸，需求气管插管的病人 n n忌讳证忌讳证 1 1绝对忌讳证：呼吸暂停的病人绝对忌讳证：呼吸暂停的病人 n n2 2相对忌讳证：凝血功能妨碍、鼻损相
13、对忌讳证：凝血功能妨碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。上呼吸道阻塞及躁狂病人。 经鼻气管插管经鼻气管插管n n优点:不需张口和暴露声门，对额面部畸形及短颈者行盲目插管n n不用挪动颈部，适宜于颈椎固定的患者经鼻气管插管经鼻气管插管n n并发症:鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压添加、插入食管、鼻窦炎n n导管内径较经口为小，添加患者的呼吸功。经鼻气管插管经鼻气管插管n n选择气管导管，其内径较经口插管选择气管导管，其内径较经口插管0.5mm0.5mm，外涂少，外涂少量光滑油备用量光滑油备用 n n选择鼻腔通
14、畅一侧的鼻孔，普通为右侧，鼻孔内选择鼻腔通畅一侧的鼻孔，普通为右侧，鼻孔内滴人少量滴人少量1 1麻黄素以收缩血管，减少插管出血，麻黄素以收缩血管，减少插管出血，对有认识的患者可再滴人对有认识的患者可再滴人2 2利多卡因进展外表麻利多卡因进展外表麻醉醉n n患者仰卧位，头稍后仰，将导管与面部呈垂直方患者仰卧位，头稍后仰，将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，导管的斜口紧靠鼻中隔，沿着鼻底向插入鼻孔，导管的斜口紧靠鼻中隔，沿着鼻底部出鼻后孔部出鼻后孔. .切忌将导管向头顶方向推进，否那么切忌将导管向头顶方向推进，否那么极易引起严重出血极易引起严重出血n n当导管推进至咽喉部后，如患者能张口，用左手当导管
15、推进至咽喉部后，如患者能张口，用左手持喉镜显露声门，右手用插管弯钳，夹持导管进持喉镜显露声门，右手用插管弯钳，夹持导管进入声门入声门如患者不能张口，且有自主呼吸，如患者不能张口，且有自主呼吸，那么可经鼻行盲探插管那么可经鼻行盲探插管气管插管的并发症气管插管的并发症 1损伤损伤 2误吸误吸 3缺氧缺氧4插管位置不当插管位置不当 导管误插入食管内，又不能导管误插入食管内，又不能及时发现，将导致悲剧性的结果，是气管插管最及时发现，将导致悲剧性的结果，是气管插管最严重的并发症。严重的并发症。5喉痉挛喉痉挛 是插管严重并发症，可导致缺氧是插管严重并发症，可导致缺氧加重，甚至心搏骤停。加重，甚至心搏骤停。
16、6插管过深插管过深 7高血压及心动过速高血压及心动过速8颅内压升高颅内压升高 经口插管与经鼻插管优缺陷的比较经口插管与经鼻插管优缺陷的比较n n经经口插管口插管 经经鼻插管鼻插管n n优优点点易于插入，适于急救易于插入，适于急救 易于耐受，留置易于耐受，留置时间较长时间较长n n 管腔大，易于吸痰管腔大，易于吸痰 易于固定易于固定n n 便便 于于口腔口腔护护理，患者可理，患者可经经n n 口口进进食食n n缺陷缺陷容易移位、脱出容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便管腔小，吸痰不方便n n 不宜不宜长长期运用期运用 不适于急救不适于急救n n 不便于口腔不便于口腔护护理理 易易发发生出血、鼻骨折
17、生出血、鼻骨折n n 可引起牙可引起牙齿齿、口腔出血、口腔出血 可合并鼻可合并鼻窦窦炎、中耳炎等炎、中耳炎等环甲膜穿刺和环甲膜切开术环甲膜穿刺和环甲膜切开术n n解剖解剖: :是覆盖在甲状是覆盖在甲状软软骨和骨和环环状状软软骨之骨之间间的的间间隙上的隙上的结缔组织结缔组织膜膜 环甲膜穿刺和环甲膜切开术环甲膜穿刺和环甲膜切开术 顺应证顺应证 ： 1用其他方法紧急建立气道用其他方法紧急建立气道(如经口、鼻气管插如经口、鼻气管插管管)失败者、不能够或有忌讳者，如严重颌面部失败者、不能够或有忌讳者，如严重颌面部外伤、口咽水肿等。外伤、口咽水肿等。2伤及气道的颈椎外伤。伤及气道的颈椎外伤。 3牙关紧闭，
18、或咬肌痉挛。牙关紧闭，或咬肌痉挛。 4过度呕吐或出血。过度呕吐或出血。 5解剖变异影响气管切开。解剖变异影响气管切开。 6胸骨切开术后，需防止气管切开切口影响胸胸骨切开术后，需防止气管切开切口影响胸骨切口。骨切口。 忌讳证忌讳证 12岁以下的儿童岁以下的儿童(新生儿环甲膜仅新生儿环甲膜仅3mm)。 2气管插管气管插管7天以上者，环甲膜切开喉狭窄发生天以上者，环甲膜切开喉狭窄发生率高。率高。 3已存在喉部病变，如喉部存在炎症或感染、已存在喉部病变，如喉部存在炎症或感染、肿瘤、血管神经性水肿、梅毒等，此类患者环甲肿瘤、血管神经性水肿、梅毒等，此类患者环甲膜切开引起喉狭窄的发生率更高。膜切开引起喉狭
19、窄的发生率更高。 4解剖妨碍解剖妨碍 颈部刺伤、确定环甲膜困难，或颈部刺伤、确定环甲膜困难，或部分大出血。部分大出血。 并发症并发症 1造瘘口出血。造瘘口出血。 2声声嘶嘶或或声声音音改改动，普普通通以以为是是损伤环状状软骨骨或或环甲肌所致。甲肌所致。3声声门下下狭狭窄窄 这是是严重重的的并并发症症，文文献献报告告成成人人发生率生率124部分感染。部分感染。5声声门下肉芽、坏死，气道下肉芽、坏死，气道溃疡、出血、出血、脓肿。6声声带麻木。麻木。 7皮下气肿、气胸和纵隔气肿。皮下气肿、气胸和纵隔气肿。8环状软骨板损伤。环状软骨板损伤。9由由于于插插管管用用力力不不当当引引起起甲甲状状软软骨骨板板纵纵行行骨骨折折或撕裂。或撕裂。 气管切开气管切开n n气管切开术的顺应证气管切开术的顺应证 ：n n需求长时间机械通需求长时间机械通 n n已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物 n n因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进展因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进展的的 n n对咽部作放射治疗的，为防止喉以下的呼吸道的放射性损对咽部作放射治疗的，为防止喉以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施伤而采取的预防措施
