《不孕症最终版》课件

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1、不孕症概概述述 定义：定义：定义：定义： 有正常性生活、未避孕，一年未孕，称有正常性生活、未避孕，一年未孕，称为不孕。分为原发性不孕和继发性不孕。为不孕。分为原发性不孕和继发性不孕。 不孕及不能获得活婴为不育。不育的原不孕及不能获得活婴为不育。不育的原因多见于流产（早期、晚期）、异位妊娠。因多见于流产（早期、晚期）、异位妊娠。 目前，对不孕症，多采用不育一词。目前，对不孕症，多采用不育一词。发生率发生率发生率发生率： 在我国缺乏大样的统计，大约为在我国缺乏大样的统计，大约为 10% 10% 10% 10%14%14%14%14% 女方因素占女方因素占40%40% 男方因素占男方因素占30304

2、0%40% 男女双方占男女双方占10%10%20%20%不孕病因分类：不孕病因分类： 男方因素： 女方因素： 1.生殖道器质性病因 畸形； 炎症或损伤（粘连、梗阻、积水）； 肿瘤、息肉、腺肌症、内异症。 2.内分泌病因 表现为:排卵障碍;输卵管问题;种植过程异常 免疫因素： 不明原因：不孕症辅助检查不孕症辅助检查病史病史体格检查体格检查妇科检查妇科检查（一）排卵障碍病因（一）排卵障碍病因 1. 1.下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢轴卵巢轴 器质性或功能障碍导致性激素分泌异常及不排卵。器质性或功能障碍导致性激素分泌异常及不排卵。 2. 2.卵巢：卵巢具有排卵及分泌雌孕激素的双重功能卵巢：卵巢具有排卵及分

3、泌雌孕激素的双重功能 卵巢功能紊乱占女性不孕的卵巢功能紊乱占女性不孕的25%25%30%30% 年龄年龄3535岁，卵巢功能开始下降，妊娠率也随之下降岁，卵巢功能开始下降，妊娠率也随之下降 卵巢发育不良；排出小卵泡；卵巢功能性肿瘤卵巢发育不良；排出小卵泡；卵巢功能性肿瘤;PCOS;PCOS; 卵巢早衰；卵巢早衰；LufsLufs；卵巢不敏感综合征等。；卵巢不敏感综合征等。 3. 3.肾上腺、甲状腺的内分泌失调。肾上腺、甲状腺的内分泌失调。 4. 4.烟酒、毒品、药物（包括减肥药）、放射体等。烟酒、毒品、药物（包括减肥药）、放射体等。 5. 5.心理因素：收养孩子后，恢复排卵。心理因素：收养孩子

4、后，恢复排卵。一、排卵障碍一、排卵障碍（二）排卵障碍辅助检查（二）排卵障碍辅助检查 1. 1.性激素测试（五项或六项）性激素测试（五项或六项） 月经第月经第2 24 4天取血，了解卵巢储备功能天取血，了解卵巢储备功能 FSHFSH下降下降 LHLH下降下降 E2 E2 下降下降 病变在下丘脑或垂体病变在下丘脑或垂体 FSHFSH上升上升 LHLH上升上升 E2 E2 下降下降 病变在卵巢病变在卵巢 PRLPRL上升上升 垂体微腺瘤；高泌乳素血症垂体微腺瘤；高泌乳素血症 T T上升上升 Pcos;Pcos;卵巢分泌雄激素肿瘤卵巢分泌雄激素肿瘤; ;先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生 E2E

5、2 早卵泡期平均早卵泡期平均40pg 40pg 60pg/ml, 60pg/ml,排卵前排卵前242436h36h达第一高峰达第一高峰 300300400pg/ml400pg/ml , , 黄体中期为黄体中期为200200300300 P15.85nmol/L( P15.85nmol/L(相当相当5 56ng/ml 6ng/ml 重量浓度重量浓度) )为有排卵为有排卵 P10ng/ml P10ng/ml（月经第（月经第2222天或经前天或经前6 6天取血）天取血）为有排卵且黄体功能为有排卵且黄体功能正常正常 Pcos Pcos占无排卵不孕的占无排卵不孕的1/3.1/3.（二）排卵障碍辅助检查（

6、二）排卵障碍辅助检查 2.B 2.B型超声检查型超声检查 观察卵巢大小：观察卵巢大小： 卵巢过小，卵巢过小，3cm3cm 者，妊娠率下降，对者，妊娠率下降，对GnGn不敏感不敏感 卵巢过大，应用卵巢过大，应用GnGn时，易发生时，易发生OHSSOHSS 有无多囊，卵泡大小有无多囊，卵泡大小 测量子宫内膜厚度：测量子宫内膜厚度： 卵泡早期卵泡早期 3 36mm6mm 卵泡中晚期卵泡中晚期 三线征三线征 排卵前排卵前7 78mm8mm 卵泡成熟时卵泡成熟时 101014mm14mm 监测排卵：月经第监测排卵：月经第3 35 5天时卵泡直径约天时卵泡直径约2 27mm,7mm,当卵泡达当卵泡达10m

7、m10mm时为优势卵泡，生长时为优势卵泡，生长1 12mm/d,2mm/d,近排卵时近排卵时2 23mm/d,3mm/d,达达181820mm20mm时为成熟卵泡。卵泡时为成熟卵泡。卵泡10mm10mm时每时每3 3天监测一次，天监测一次， 101014mm14mm每每2 2天一次，天一次，15mm15mm每天一次。每天一次。 （二）排卵障碍辅助检查（二）排卵障碍辅助检查 3.3.宫颈粘液评分宫颈粘液评分 高峰的出现一般在排卵前高峰的出现一般在排卵前2 21 1天（天（0 0为排卵日）。为排卵日）。 宫颈外口扩张；粘液多、稀、透明、拉丝等，典型的羊齿宫颈外口扩张；粘液多、稀、透明、拉丝等，典型

8、的羊齿结晶。结晶。 配合激素检查及配合激素检查及B B超监测排卵超监测排卵。（二）排卵障碍辅助检查（二）排卵障碍辅助检查 4.4.其它其它 a. BBT a. BBT：准确性不高：准确性不高 不能除外不能除外 LufsLufs。方便实用。方便实用。 b. b. 内膜活检：少用，有创检查。一次活检也不准确，内膜活检：少用，有创检查。一次活检也不准确，不能除外不能除外Lufs,Lufs,是诊断是诊断LPDLPD的的金标准金标准。 （一）病因（一）病因 输卵管慢性炎症：输卵管慢性炎症： 常见病原体：常见病原体：STDSTD，如淋菌、沙眼衣原体、支原体；，如淋菌、沙眼衣原体、支原体；结核杆菌及其他需氧

9、菌与厌氧菌的混合感染。结核杆菌及其他需氧菌与厌氧菌的混合感染。 输卵管伞端闭塞、粘膜受损、输卵管阻塞。输卵管伞端闭塞、粘膜受损、输卵管阻塞。 盆腔炎后遗症、盆腔或阑尾手术史。盆腔炎后遗症、盆腔或阑尾手术史。 卵巢或子宫的肿瘤压迫，使输卵管扭曲或阻塞。卵巢或子宫的肿瘤压迫，使输卵管扭曲或阻塞。二、输卵管问题二、输卵管问题输卵管必须能拾卵、通畅，蠕动正常（纤毛、平滑肌）（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查 1. 1. 1. 1.输卵管通液输卵管通液输卵管通液输卵管通液 简单安全，可作为初筛手段简单安全，可作为初筛手段 操作的刺激可引发输卵管间质部痉挛造成阻塞的假象，操作的刺激可

10、引发输卵管间质部痉挛造成阻塞的假象，故诊断价值有限。故诊断价值有限。 B B超监测下通液，或宫腔镜下行输卵管插管通液，可提超监测下通液，或宫腔镜下行输卵管插管通液，可提高诊断价值，但仍不能明确病变部位及程度。高诊断价值，但仍不能明确病变部位及程度。 2. 2. 2. 2.输卵管造影输卵管造影输卵管造影输卵管造影（HSGHSG） 对子宫畸形、内膜结核等子宫病变及输卵管阻塞部位对子宫畸形、内膜结核等子宫病变及输卵管阻塞部位的诊断均有价值。仍然不能除外由输卵管痉挛造成的不通的诊断均有价值。仍然不能除外由输卵管痉挛造成的不通畅的假象，畅的假象， 也不能确切诊断病变程度。也不能确切诊断病变程度。 3.

11、3. 3. 3.输卵管镜检查输卵管镜检查输卵管镜检查输卵管镜检查 可观察粘膜病变、梗阻部位及梗阻程度。但也要在可观察粘膜病变、梗阻部位及梗阻程度。但也要在 腹腹腔镜下分离卵管周围粘连后方可进行。腔镜下分离卵管周围粘连后方可进行。（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查（二）辅助检查 4. 4. 4. 4.腹腔镜下（或联合宫腔镜）行输卵管通液（含色素）腹腔镜下（或联合宫腔镜）行输卵管通液（含色素）腹腔镜下（或联合宫腔镜）行输卵管通液（含色素）腹腔镜下（或联合宫腔镜）行输卵管通液（含色素） 可以检查宫腔内病变，又可检查输卵管通畅情况。检可以检查宫腔内病变，又可检查输卵管通畅情况。检查同时，又可以

12、治疗。尽管仍有因输卵管痉挛引起的假性查同时，又可以治疗。尽管仍有因输卵管痉挛引起的假性阻塞（阻塞（12.5%12.5%），但迄今为止，腹腔镜下检查与治疗仍被认），但迄今为止，腹腔镜下检查与治疗仍被认为是检测输卵管通畅的金标准。为是检测输卵管通畅的金标准。 应用原则：应用原则：应用原则：应用原则： 从简单到复杂从简单到复杂从简单到复杂从简单到复杂 怀疑结核时可首选怀疑结核时可首选HSGHSG 如遇到以下情况，应选择腹腔镜（或联合宫腔镜）检如遇到以下情况，应选择腹腔镜（或联合宫腔镜）检查：查： 年龄年龄3535岁；不育时间长；反复多次通液或造影均显岁；不育时间长；反复多次通液或造影均显示输卵管不通

13、或通而不畅；怀疑有输卵管积水。示输卵管不通或通而不畅；怀疑有输卵管积水。 做以上检查时，应首先明确男方精液是否正常，女方做以上检查时，应首先明确男方精液是否正常，女方是否有排卵；在做以上检查诊疗后，指导排卵期同房（或是否有排卵；在做以上检查诊疗后，指导排卵期同房（或诱导排卵），争取半年内怀孕。诱导排卵），争取半年内怀孕。三、种植过程异常三、种植过程异常（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因 1. 1.子宫畸形子宫畸形 幼稚子宫、单角子宫、双角子宫、子宫纵隔、阴道斜隔、幼稚子宫、单角子宫、双角子宫、子宫纵隔、阴道斜隔、 阴道横隔。阴道横隔。 2. 2.子宫肌瘤、腺肌症、腺肌瘤子宫肌瘤、腺肌症、

14、腺肌瘤 3. 3.子宫内膜息肉、炎症、结核、粘连。子宫内膜息肉、炎症、结核、粘连。 内膜组织相与月经同期不同步，相差大于内膜组织相与月经同期不同步，相差大于2 2天为异常。天为异常。（二）辅助检查（二）辅助检查 性激素性激素 B B超超 宫腔镜：粘膜下肌瘤；宫腔粘连；子宫畸形；宫腔镜：粘膜下肌瘤；宫腔粘连；子宫畸形； 子宫内膜增生；息肉。子宫内膜增生；息肉。 腹腔镜：盆腔炎症、粘连；子宫内膜异位症腹腔镜：盆腔炎症、粘连；子宫内膜异位症 子宫畸形、卵巢囊肿；多囊卵巢；子宫畸形、卵巢囊肿；多囊卵巢； 输卵管病变。输卵管病变。四、精液分析四、精液分析 禁欲三天，手淫取精，禁欲三天，手淫取精，2020

15、202040404040摄氏度环境下摄氏度环境下1 1 1 1小时内送检小时内送检 正常标准：量：正常标准：量：2ml2ml2ml2ml以上以上 液化液化60606060 精子密度精子密度2020202010101010 /ml/ml/ml/ml( (否则诊为少精、严重少精、无精否则诊为少精、严重少精、无精) ) 活动力（活动力（6060内）内）a a a a25%25%25%25%或或a+ba+ba+ba+b50%(50%(50%(50%(否则为弱精症否则为弱精症) ) 形态形态30%30%30%30%以上为正常形态（如正常形态以上为正常形态（如正常形态15%15%15%15%为精子畸形）为

16、精子畸形） 存活率存活率75%75%75%75% WbcWbcWbcWbc 1 1 1 110101010 /ml /ml /ml /ml 性交试验不能代替精液检查。性交试验只反应宫颈管的容受力性交试验不能代替精液检查。性交试验只反应宫颈管的容受力及精子穿透力。及精子穿透力。 颈管精子数（高倍视野下）颈管精子数（高倍视野下） 妊娠妊娠 20 72%20 72%20 72%20 72% 11 11 11 1120 52%20 52%20 52%20 52% 6 6 6 610 25%10 25%10 25%10 25% 宫颈糜烂及颈管炎会影响结果。如精液正常而性交实验多次阴宫颈糜烂及颈管炎会影响

17、结果。如精液正常而性交实验多次阴性，可能有免疫性不孕。某些阴道炎、及阴道性，可能有免疫性不孕。某些阴道炎、及阴道PHPH的改变也会对的改变也会对精子造成影响。精子造成影响。 总之，不育的原因就是总之，不育的原因就是: :1.1.排卵障碍：不能产生正常的卵。排卵障碍：不能产生正常的卵。2.2.精子异常：精子异常： 男方不能产生足够量和活动能力正常的成熟精子。男方不能产生足够量和活动能力正常的成熟精子。3.3.生殖道异常：不能正常运送卵子、精子、和受精卵。生殖道异常：不能正常运送卵子、精子、和受精卵。4.4.种植过程异常：种植过程异常： 受精卵早期发育缺陷；子宫内膜对胚胎容受性差。受精卵早期发育缺

18、陷；子宫内膜对胚胎容受性差。5.5.受精的条件是：受精的条件是： 正常的卵子、正常的精子、正常生殖道。不育是单因素正常的卵子、正常的精子、正常生殖道。不育是单因素或多因素的原因，必须男女双方同时检查，治疗也必须男女或多因素的原因，必须男女双方同时检查，治疗也必须男女双方配合。双方配合。药物药物 手术手术 辅助生育技术辅助生育技术不育症的治疗不育症的治疗药药物物 常用促排卵药物：常用促排卵药物：常用促排卵药物：常用促排卵药物： 克罗米芬克罗米芬(CC)(CC)；他莫昔芬；来曲唑；绒促性素；他莫昔芬；来曲唑；绒促性素(HCG)(HCG)；尿促性素尿促性素(HMG)(HMG)； FSH(FSH(尿提

19、取；基尿提取；基因重组因重组) )；GnRHGnRH及类似物（如及类似物（如LHRHLHRH）；）； 黄体酮；黄体酮； 溴隐亭；溴隐亭； 以及中医中药治疗。以及中医中药治疗。促排卵治疗包括两个层面的治疗促排卵治疗包括两个层面的治疗诱导排卵诱导排卵诱导排卵诱导排卵（ovulation inductionovulation induction，OIOI）：）：）：）： 以诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的，一以诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的，一以诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的，一以诱导单个卵泡或少数卵泡发育为目的，一般用于有排卵障碍的患者般用于有排卵障碍的患者般用于有排卵障碍的患者般用于有排卵障

20、碍的患者控制性超促排卵控制性超促排卵控制性超促排卵控制性超促排卵（controlled ovarian controlled ovarian hyperstimulationhyperstimulation，COHCOH）：）：）：）： 多见于多见于多见于多见于IVF-ETIVF-ET的治疗中，患者多有正常的的治疗中，患者多有正常的的治疗中，患者多有正常的的治疗中，患者多有正常的排卵功能，在可控制的范围内以药物诱导多个卵泡排卵功能，在可控制的范围内以药物诱导多个卵泡排卵功能，在可控制的范围内以药物诱导多个卵泡排卵功能，在可控制的范围内以药物诱导多个卵泡的发育和成熟的发育和成熟的发育和成熟的发育

21、和成熟克罗米酚诱导排卵克罗米酚诱导排卵n n克罗米酚是克罗米酚是克罗米酚是克罗米酚是非固醇类激素类似物，抗雌激素作非固醇类激素类似物，抗雌激素作非固醇类激素类似物，抗雌激素作非固醇类激素类似物，抗雌激素作用，弱雌激素作用用，弱雌激素作用用，弱雌激素作用用，弱雌激素作用. . n n优点优点优点优点: :n n 简便价廉有效安全简便价廉有效安全简便价廉有效安全简便价廉有效安全n n 多胎妊娠和卵巢过度刺激的风险低多胎妊娠和卵巢过度刺激的风险低多胎妊娠和卵巢过度刺激的风险低多胎妊娠和卵巢过度刺激的风险低n n副作用副作用副作用副作用: :n n 血管舒缩症状血管舒缩症状血管舒缩症状血管舒缩症状n

22、n 偶有视觉模糊或闪光点偶有视觉模糊或闪光点偶有视觉模糊或闪光点偶有视觉模糊或闪光点n n 影响宫颈粘液的质量和子宫内膜形态影响宫颈粘液的质量和子宫内膜形态影响宫颈粘液的质量和子宫内膜形态影响宫颈粘液的质量和子宫内膜形态n n LUFS LUFS发生率高发生率高发生率高发生率高克罗米酚克罗米酚治疗时注意事项治疗时注意事项纠正内分泌异常后用药：高雄激素、高泌乳素纠正内分泌异常后用药：高雄激素、高泌乳素纠正内分泌异常后用药：高雄激素、高泌乳素纠正内分泌异常后用药：高雄激素、高泌乳素推荐从低剂量开始推荐从低剂量开始推荐从低剂量开始推荐从低剂量开始观察有无排卵：观察有无排卵：观察有无排卵：观察有无排卵

23、：BB超、超、超、超、BBTBBT、孕酮测定、孕酮测定、孕酮测定、孕酮测定注意内膜及宫颈粘液情况注意内膜及宫颈粘液情况注意内膜及宫颈粘液情况注意内膜及宫颈粘液情况连续用药不宜超过连续用药不宜超过连续用药不宜超过连续用药不宜超过 12 12 个周期个周期个周期个周期克罗米酚用药情况分析克罗米酚用药情况分析克罗米酚用药情况分析克罗米酚用药情况分析n n无反应无反应无反应无反应 20%20%n n排卵但未怀孕排卵但未怀孕排卵但未怀孕排卵但未怀孕 45%45%n n排卵并怀孕排卵并怀孕排卵并怀孕排卵并怀孕 33%33%克罗米酚成功率主要表现在前克罗米酚成功率主要表现在前克罗米酚成功率主要表现在前克罗米

24、酚成功率主要表现在前 3 3 个周期个周期个周期个周期0%5%10%15%20%25%30%35%12345678810怀孕怀孕周期数周期数 7个周期后未怀孕个周期后未怀孕 前前3周期怀孕率为周期怀孕率为753 3个个个个cyclecycle无无无无反应的患者反应的患者反应的患者反应的患者 推荐使用推荐使用推荐使用推荐使用GnGn克罗米酚联合用药克罗米酚联合用药CC+GnCC+Gn（FSH/HMGFSH/HMG）：）：）：）： CC 50mg/dCC 50mg/d，共，共，共，共5 5日，然后每日肌内注射日，然后每日肌内注射日，然后每日肌内注射日，然后每日肌内注射FSH/HMG 75IUFSH

25、/HMG 75IU，待卵泡成熟时再用，待卵泡成熟时再用，待卵泡成熟时再用，待卵泡成熟时再用hCGhCG诱发排卵。诱发排卵。诱发排卵。诱发排卵。CC+hCGCC+hCG： 适用于单用适用于单用适用于单用适用于单用CCCC后卵泡发育良好，但不能自发排后卵泡发育良好，但不能自发排后卵泡发育良好，但不能自发排后卵泡发育良好，但不能自发排卵者。待卵泡成熟时使用卵者。待卵泡成熟时使用卵者。待卵泡成熟时使用卵者。待卵泡成熟时使用hCG 5000IUhCG 5000IU，肌肉注射。，肌肉注射。，肌肉注射。，肌肉注射。克罗米酚联合用药克罗米酚联合用药CC+CC+雌激素：雌激素：雌激素：雌激素： CCCC应用后宫

26、颈粘液少而稠或子宫内膜薄者，可应用后宫颈粘液少而稠或子宫内膜薄者，可应用后宫颈粘液少而稠或子宫内膜薄者，可应用后宫颈粘液少而稠或子宫内膜薄者，可在卵泡中、晚期酌情加服适量的天然雌二醇在卵泡中、晚期酌情加服适量的天然雌二醇在卵泡中、晚期酌情加服适量的天然雌二醇在卵泡中、晚期酌情加服适量的天然雌二醇（1-1-2mg/d2mg/d）。CC+CC+溴隐亭：溴隐亭：溴隐亭：溴隐亭： 高高高高PRLPRL时，抑制高时，抑制高时，抑制高时，抑制高PRLPRLCC+CC+皮质激素类：皮质激素类：皮质激素类：皮质激素类： 抑制肾上腺来源的雄激素抑制肾上腺来源的雄激素抑制肾上腺来源的雄激素抑制肾上腺来源的雄激素促

27、性腺激素促性腺激素 (Gonadotropin, Gn)n n卵泡刺激素卵泡刺激素n n 尿源性（尿源性（hMG、uFSH）n n 基因重组人促卵泡素（基因重组人促卵泡素（rFSH）n n黄体生成素黄体生成素 (Luteinizing, LH)n n人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素 (hCGGn 应用应用适应证适应证内源性低促性腺激素和低雌激素患内源性低促性腺激素和低雌激素患者者无排卵且应用克罗米酚无效无排卵且应用克罗米酚无效不明原因不孕者不明原因不孕者需要人工辅助受孕的患者需要人工辅助受孕的患者Gn 的生物学作用的生物学作用n nFSH/HMGFSH/HMG：n n 对卵泡募集和生长有增

28、强作用，对卵泡募集和生长有增强作用，对卵泡募集和生长有增强作用，对卵泡募集和生长有增强作用，卵泡期应用卵泡期应用卵泡期应用卵泡期应用刺激卵泡的生长和成熟刺激卵泡的生长和成熟刺激卵泡的生长和成熟刺激卵泡的生长和成熟；促进颗粒细胞内的芳；促进颗粒细胞内的芳；促进颗粒细胞内的芳；促进颗粒细胞内的芳香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加雌激素水平促进子宫内膜的增殖。雌激素水平促进子宫内膜的增殖。雌激素水平促进子宫内膜的增殖。雌激素水平促进子宫内膜的增殖。n nLHLH：n n 促进

29、卵泡成熟，触发排卵、促进并维持黄体促进卵泡成熟，触发排卵、促进并维持黄体促进卵泡成熟，触发排卵、促进并维持黄体促进卵泡成熟，触发排卵、促进并维持黄体功能功能功能功能n nhCGhCG：n n 在结构和功能上都与在结构和功能上都与在结构和功能上都与在结构和功能上都与 LH LH 相似。相似。相似。相似。大剂量：卵大剂量：卵大剂量：卵大剂量：卵泡成熟时应用，形成泡成熟时应用，形成泡成熟时应用，形成泡成熟时应用，形成 LH LH 峰，促使卵母细胞成峰，促使卵母细胞成峰，促使卵母细胞成峰，促使卵母细胞成熟，诱发排卵；低剂量：黄体期应用，支持黄熟，诱发排卵；低剂量：黄体期应用，支持黄熟，诱发排卵；低剂量

30、：黄体期应用，支持黄熟，诱发排卵；低剂量：黄体期应用，支持黄体功能体功能体功能体功能Gn 刺激卵巢刺激卵巢有效性有效性有效性有效性排卵率大于排卵率大于排卵率大于排卵率大于80%80%妊娠率可达每周期妊娠率可达每周期妊娠率可达每周期妊娠率可达每周期10-40%10-40%6 6个月累积妊娠率可达个月累积妊娠率可达个月累积妊娠率可达个月累积妊娠率可达91%91%缺点缺点缺点缺点药物价格昂贵药物价格昂贵药物价格昂贵药物价格昂贵风险（风险（风险（风险（OHSS/OHSS/多胎）多胎）多胎）多胎）用药前应全面检查不育原因的检查，最好行用药前应全面检查不育原因的检查，最好行用药前应全面检查不育原因的检查，

31、最好行用药前应全面检查不育原因的检查，最好行子宫碘油造影或腹腔镜除外输卵管因素子宫碘油造影或腹腔镜除外输卵管因素子宫碘油造影或腹腔镜除外输卵管因素子宫碘油造影或腹腔镜除外输卵管因素诱导排卵诱导排卵（OI）目的目的获得单卵泡发育而不是许多大卵获得单卵泡发育而不是许多大卵泡发育泡发育避免避免 OHSS 和多胎妊娠的发生和多胎妊娠的发生增加妊娠增加妊娠率率Gn 诱导排卵流程诱导排卵流程n n评价卵巢功能：评价卵巢功能：评价卵巢功能：评价卵巢功能：D2-3D2-3取血查激素水平和基取血查激素水平和基取血查激素水平和基取血查激素水平和基础卵泡数础卵泡数础卵泡数础卵泡数n n 决定决定决定决定FSHFSH

32、的起始剂量的起始剂量的起始剂量的起始剂量 n n 给药给药给药给药5-75-7天开始天开始天开始天开始BB超监测超监测超监测超监测n n 根据卵泡发育情况增加或减少根据卵泡发育情况增加或减少根据卵泡发育情况增加或减少根据卵泡发育情况增加或减少FSHFSH的用量的用量的用量的用量当卵泡达到当卵泡达到当卵泡达到当卵泡达到15mm15mm时停用时停用时停用时停用Gn1-3Gn1-3天，当有天，当有天，当有天，当有一个卵泡直径一个卵泡直径一个卵泡直径一个卵泡直径18mm18mm时可给时可给时可给时可给HCG5000-HCG5000-10000IU10000IUn n 若出现若出现若出现若出现3 3个以

33、上直径个以上直径个以上直径个以上直径16mm16mm和和和和/ /或或或或5 5个直个直个直个直径径径径11mm11mm的卵泡，建议取消的卵泡，建议取消的卵泡，建议取消的卵泡，建议取消IUIIUI治疗周期治疗周期治疗周期治疗周期, ,或穿刺卵泡或转或穿刺卵泡或转或穿刺卵泡或转或穿刺卵泡或转IVFIVFhCG 诱发排卵的时机诱发排卵的时机n n超声监测超声监测超声监测超声监测 n n 一个卵泡直径一个卵泡直径一个卵泡直径一个卵泡直径 18mm 18mm ； n n血浆中血浆中血浆中血浆中E2E2 250-500 250-500pg/mlpg/ml；n n 考虑子宫内膜因素，内膜考虑子宫内膜因素，

34、内膜考虑子宫内膜因素，内膜考虑子宫内膜因素，内膜8mm8mm；n n尿尿尿尿LHLH30IU/L30IU/L时，时，时，时，4848小时内排卵小时内排卵小时内排卵小时内排卵将发生。将发生。将发生。将发生。促排卵治疗的并发症促排卵治疗的并发症- - OHSSl l卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（ovarian ovarian hyperstimulation syndromhyperstimulation syndrom，OHSSOHSS）是）是）是）是由于患者对外源性促性腺激素高反应造成，发生由于患者对外源性促性腺激素高反应造成，发生由于患者对外

35、源性促性腺激素高反应造成，发生由于患者对外源性促性腺激素高反应造成，发生在超排卵后黄体阶段或妊娠早期的一种严重并发在超排卵后黄体阶段或妊娠早期的一种严重并发在超排卵后黄体阶段或妊娠早期的一种严重并发在超排卵后黄体阶段或妊娠早期的一种严重并发症。症。症。症。l l可引起血液浓缩，腹水、胸水、少尿、肝肾功能可引起血液浓缩，腹水、胸水、少尿、肝肾功能可引起血液浓缩，腹水、胸水、少尿、肝肾功能可引起血液浓缩，腹水、胸水、少尿、肝肾功能损害、血栓形成，成人呼吸窘迫综合征，甚至危损害、血栓形成，成人呼吸窘迫综合征，甚至危损害、血栓形成，成人呼吸窘迫综合征，甚至危损害、血栓形成，成人呼吸窘迫综合征，甚至危及

36、生命。及生命。及生命。及生命。OHSSn n特征特征特征特征n n 卵巢体积增大卵巢体积增大卵巢体积增大卵巢体积增大n n 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加n n病理生理改变病理生理改变病理生理改变病理生理改变n n 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形 成成成成n n 血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱血液浓缩，电解质紊乱n n 肝肾功能受损及血栓形成肝肾功能受损及血栓形成肝肾功能受损及血栓形成肝肾功能受损及血栓形成OHSS-国

37、内外资料报道国内外资料报道n nOHSSOHSS总体发生率约为总体发生率约为总体发生率约为总体发生率约为23.3%23.3%，重度，重度，重度，重度OHSSOHSS低于低于低于低于2%2%；受孕周期发生率为非孕周期的；受孕周期发生率为非孕周期的；受孕周期发生率为非孕周期的；受孕周期发生率为非孕周期的4 4倍倍倍倍 急性动脉血栓导致眼角膜内出血，继发多发性急性动脉血栓导致眼角膜内出血，继发多发性急性动脉血栓导致眼角膜内出血，继发多发性急性动脉血栓导致眼角膜内出血，继发多发性脑梗脑梗脑梗脑梗十二指肠穿孔十二指肠穿孔十二指肠穿孔十二指肠穿孔急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症急性呼

38、吸窘迫综合症肺水肿死亡（肺水肿死亡（肺水肿死亡（肺水肿死亡（20002000年，年，年，年，ShuhoShuho报道）报道）报道）报道）脑梗及腹腔内出血脑梗及腹腔内出血脑梗及腹腔内出血脑梗及腹腔内出血下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血OHSS-高危因素高危因素年轻，年龄年轻，年龄年轻，年龄年轻，年龄 FSHCCHMGFSHCC用用用用GnRH-aGnRH-a刺激周期刺激周期刺激周期刺激周期黄体期补充黄体期补充黄体期补充黄体期补充hCGhCG妊娠周期妊娠周期妊娠周期妊娠周期OHSS-分度分度GolanGolan分类法：

39、分类法：分类法：分类法：1 1 1 1轻度：腹胀，恶心、呕吐或腹泻，轻度：腹胀，恶心、呕吐或腹泻，轻度：腹胀，恶心、呕吐或腹泻，轻度：腹胀，恶心、呕吐或腹泻，卵巢增大直径卵巢增大直径卵巢增大直径卵巢增大直径5-10cm5-10cm。2 2 2 2中度：轻度症状加中度：轻度症状加中度：轻度症状加中度：轻度症状加BB超发现腹水，超发现腹水，超发现腹水，超发现腹水，卵巢增大直径大于卵巢增大直径大于卵巢增大直径大于卵巢增大直径大于10cm10cm。3 3 3 3重度：中度症状加临床腹水征和重度：中度症状加临床腹水征和重度：中度症状加临床腹水征和重度：中度症状加临床腹水征和/ / / /或或或或胸水或呼

40、吸困难。前述症状伴血浓缩、胸水或呼吸困难。前述症状伴血浓缩、胸水或呼吸困难。前述症状伴血浓缩、胸水或呼吸困难。前述症状伴血浓缩、血粘稠度增加、血容量减少、肾灌注血粘稠度增加、血容量减少、肾灌注血粘稠度增加、血容量减少、肾灌注血粘稠度增加、血容量减少、肾灌注减少、少尿。卵巢增大直径大于减少、少尿。卵巢增大直径大于减少、少尿。卵巢增大直径大于减少、少尿。卵巢增大直径大于12cm12cm。 OHSS-预防预防减少减少减少减少GnGn用量，缩短用药时间用量，缩短用药时间用量，缩短用药时间用量，缩短用药时间减少诱发排卵的减少诱发排卵的减少诱发排卵的减少诱发排卵的hCGhCG用量用量用量用量减少外源性减少

41、外源性减少外源性减少外源性hCGhCG及内源性及内源性及内源性及内源性hCGhCG：黄体期加用：黄体期加用：黄体期加用：黄体期加用黄体酮支持黄体，不用黄体酮支持黄体，不用黄体酮支持黄体，不用黄体酮支持黄体，不用hCGhCG。诱导排卵时不。诱导排卵时不。诱导排卵时不。诱导排卵时不用用用用hCGhCG而用而用而用而用GnRH-aGnRH-a药物，如达菲林药物，如达菲林药物，如达菲林药物，如达菲林0.05mg-0.1mg0.05mg-0.1mg终止继续促排卵治疗终止继续促排卵治疗终止继续促排卵治疗终止继续促排卵治疗OHSS-治疗治疗是一种自限性疾病是一种自限性疾病是一种自限性疾病是一种自限性疾病轻、

42、中度患者，应注意休息，多饮淡盐水，观轻、中度患者，应注意休息，多饮淡盐水，观轻、中度患者，应注意休息，多饮淡盐水，观轻、中度患者，应注意休息，多饮淡盐水，观察病情发展。察病情发展。察病情发展。察病情发展。 重度患者需住院治疗。重度患者需住院治疗。重度患者需住院治疗。重度患者需住院治疗。主要目的是补充血容量，防止血液浓缩。主要目的是补充血容量，防止血液浓缩。主要目的是补充血容量，防止血液浓缩。主要目的是补充血容量，防止血液浓缩。OHSS-治疗治疗监护内容：腹围、体重、记出入量。查血尿常规、监护内容：腹围、体重、记出入量。查血尿常规、监护内容：腹围、体重、记出入量。查血尿常规、监护内容：腹围、体重

43、、记出入量。查血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质。检查有无胸腔积凝血功能、肝肾功能、电解质。检查有无胸腔积凝血功能、肝肾功能、电解质。检查有无胸腔积凝血功能、肝肾功能、电解质。检查有无胸腔积液，必要时血气分析。液，必要时血气分析。液，必要时血气分析。液，必要时血气分析。支持治疗：纠正血液浓缩，可用晶体溶液如生理支持治疗：纠正血液浓缩，可用晶体溶液如生理支持治疗：纠正血液浓缩，可用晶体溶液如生理支持治疗：纠正血液浓缩，可用晶体溶液如生理盐水、葡萄糖，但不用林格液，因其中含盐水、葡萄糖，但不用林格液，因其中含盐水、葡萄糖，但不用林格液，因其中含盐水、葡萄糖，但不用林格液，因其中含KK离子。离子。

44、离子。离子。每日补液量每日补液量每日补液量每日补液量1500-3000ml1500-3000ml。少尿时多巴胺。少尿时多巴胺。少尿时多巴胺。少尿时多巴胺3-3-5ug/Kg.min5ug/Kg.min，扩张肾静脉，增加肾血流。慎，扩张肾静脉，增加肾血流。慎，扩张肾静脉，增加肾血流。慎，扩张肾静脉，增加肾血流。慎用或不用利尿剂，以防血液浓缩。用或不用利尿剂，以防血液浓缩。用或不用利尿剂，以防血液浓缩。用或不用利尿剂，以防血液浓缩。OHSS-治疗治疗如有大量腹水，丢失白蛋白较多（每如有大量腹水，丢失白蛋白较多（每如有大量腹水，丢失白蛋白较多（每如有大量腹水，丢失白蛋白较多（每100ml100ml腹

45、腹腹腹水中约含蛋白水中约含蛋白水中约含蛋白水中约含蛋白4-5g4-5g），需补充胶体溶液如白蛋），需补充胶体溶液如白蛋），需补充胶体溶液如白蛋），需补充胶体溶液如白蛋白、低分子右旋糖酐、人冻干血浆等，以白蛋白、低分子右旋糖酐、人冻干血浆等，以白蛋白、低分子右旋糖酐、人冻干血浆等，以白蛋白、低分子右旋糖酐、人冻干血浆等，以白蛋白作用效果最佳。白作用效果最佳。白作用效果最佳。白作用效果最佳。穿刺放胸腹水的穿刺放胸腹水的穿刺放胸腹水的穿刺放胸腹水的指征指征指征指征：腹胀造成严重的腹部不：腹胀造成严重的腹部不：腹胀造成严重的腹部不：腹胀造成严重的腹部不适或疼痛；肺部受累（持续的呼吸急促，氧分适或疼痛；

46、肺部受累（持续的呼吸急促，氧分适或疼痛；肺部受累（持续的呼吸急促，氧分适或疼痛；肺部受累（持续的呼吸急促，氧分压降低，胸水）；肾脏受累，对补液反应不够压降低，胸水）；肾脏受累，对补液反应不够压降低，胸水）；肾脏受累，对补液反应不够压降低，胸水）；肾脏受累，对补液反应不够（持续的少尿，血肌酐升高，肌酐清除率下降）。（持续的少尿，血肌酐升高，肌酐清除率下降）。（持续的少尿，血肌酐升高，肌酐清除率下降）。（持续的少尿，血肌酐升高，肌酐清除率下降）。禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症：血容量不足或可疑血腹。：血容量不足或可疑血腹。：血容量不足或可疑血腹。：血容量不足或可疑血腹。OHSS-治疗治疗静脉补液静脉补液

47、静脉补液静脉补液n n白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 20-40g20-40gn n低右低右低右低右 500ml500mln n5%NS 500-1000ml5%NS 500-1000mln nVc 3.0gVc 3.0gn n5%GS 250ml5%GS 250mln n肝太乐肝太乐肝太乐肝太乐 400mg400mgOHSS-治疗治疗放腹水，最多可达放腹水，最多可达放腹水，最多可达放腹水，最多可达400040005000ml5000ml。术后腹。术后腹。术后腹。术后腹部压砂袋，必要时予抗生素预防感染。放胸水，部压砂袋，必要时予抗生素预防感染。放胸水，部压砂袋，必要时予抗生素预防感染。放胸水，部压砂

48、袋，必要时予抗生素预防感染。放胸水，最多可达最多可达最多可达最多可达2000ml2000ml。其他治疗：吲哚美辛具有对抗前列腺素的作用，其他治疗：吲哚美辛具有对抗前列腺素的作用，其他治疗：吲哚美辛具有对抗前列腺素的作用，其他治疗：吲哚美辛具有对抗前列腺素的作用，可以减少液体渗出。肝素可以减少液体渗出。肝素可以减少液体渗出。肝素可以减少液体渗出。肝素1000iu1000iu静脉，可以静脉，可以静脉，可以静脉，可以防止血栓形成，一般仅在出现血栓时应用。防止血栓形成，一般仅在出现血栓时应用。防止血栓形成，一般仅在出现血栓时应用。防止血栓形成，一般仅在出现血栓时应用。OHSS-预后预后未妊娠，症状会自

49、然缓解未妊娠，症状会自然缓解未妊娠，症状会自然缓解未妊娠，症状会自然缓解妊娠，症状可持续妊娠，症状可持续妊娠，症状可持续妊娠，症状可持续6 6 6 6周左右，通常不需终止周左右，通常不需终止周左右，通常不需终止周左右，通常不需终止妊娠妊娠妊娠妊娠流产，症状会缓解流产，症状会缓解流产，症状会缓解流产，症状会缓解蛋白质的丢失将需较长时间才能恢复蛋白质的丢失将需较长时间才能恢复蛋白质的丢失将需较长时间才能恢复蛋白质的丢失将需较长时间才能恢复手手术术（腔腔镜下或开腹）阴道、子宫、输卵管、（腔腔镜下或开腹）阴道、子宫、输卵管、（腔腔镜下或开腹）阴道、子宫、输卵管、（腔腔镜下或开腹）阴道、子宫、输卵管、卵

50、巢、盆腔子宫内膜异位症的手术，卵巢、盆腔子宫内膜异位症的手术，卵巢、盆腔子宫内膜异位症的手术，卵巢、盆腔子宫内膜异位症的手术，pcospcos的手术。的手术。的手术。的手术。辅助生育技术辅助生育技术人工授精，包括人工授精，包括AID(artificial insemination by AID(artificial insemination by donor)donor)体外受精与胚胎移植（体外受精与胚胎移植（in vitro fertilization and in vitro fertilization and embryo trasfer IVF-ETembryo trasfer IVF

51、-ET） 卵细胞内单精子注射（卵细胞内单精子注射（intro-cytoplasmic sperm intro-cytoplasmic sperm injection ,ICSIinjection ,ICSI）复发性流产主动免疫治疗复发性流产主动免疫治疗n n连续3次或3次以上自然流产称为复发性流产。研究表明，再次流产的概率随着既往流产次数的增加而增加。发生过两次自然流产后，再次自然流产的风险约为35%。因此，近年来，大多数学者倾向于将连续发生2次或2次以上的自然流者称为复发性流产（Recurrent spontaneous abortion RSA）目前在RSA人群中，大约有50%的人群能找出

52、流产的原因.流 产 的 原 因 一、遗传的原因一、遗传的原因 需查夫妻双方的染色体需查夫妻双方的染色体 二、生殖器管疾病二、生殖器管疾病 生殖系统发育异常生殖系统发育异常 、宫颈机能不全、宫颈机能不全 、子宫、子宫 肌瘤、子宫内膜损伤或粘连肌瘤、子宫内膜损伤或粘连 。 B B超、影像学、宫腹腔镜。超、影像学、宫腹腔镜。 三、内分泌问题三、内分泌问题 PCOSPCOS、黄体功能不全、糖、黄体功能不全、糖尿尿 病、甲亢或甲減、病、甲亢或甲減、PRLPRL、相应化验检查。、相应化验检查。四、血栓性疾病四、血栓性疾病1 1、抗磷脂综合征（、抗磷脂综合征（Antiphospholipid syndrom

53、e.APSAntiphospholipid syndrome.APS）是一种）是一种自身免疫疾病，可导致血栓形成。自身免疫疾病，可导致血栓形成。n n临床标准临床标准病理证实的，影像学表现的或既往发生过的小病理证实的，影像学表现的或既往发生过的小动静脉栓塞动静脉栓塞 病理妊娠史病理妊娠史三次或三次以上的无原因的自然三次或三次以上的无原因的自然流产史，不明原因的胎死宫内（流产史，不明原因的胎死宫内（1010周）；先兆子痫或严重的周）；先兆子痫或严重的胎盘功能不全。胎盘功能不全。n n实验室标准：抗磷脂抗体实验室标准：抗磷脂抗体 （包括（包括 狼疮抗凝抗体及抗心磷脂抗狼疮抗凝抗体及抗心磷脂抗体体

54、） 及抗及抗22糖蛋白抗体糖蛋白抗体n n确诊确诊APS:APS:至少同时存在一项临床标准和一项实验室标准至少同时存在一项临床标准和一项实验室标准2 2、遗传易栓症、遗传易栓症3 3、其他血液系统异常、其他血液系统异常 由于叶酸和由于叶酸和B12B12缺少引起的高半胱氨酸血缺少引起的高半胱氨酸血症（叶酸及症（叶酸及B12B12可提高对维生素可提高对维生素B6B6有抵抗的反应性有抵抗的反应性-维生素维生素B6B6可以治疗高半胱氨酸学症，）遗传性高同型高半胱氨酸血症，可以治疗高半胱氨酸学症，）遗传性高同型高半胱氨酸血症，在在RSARSA中显著高于正常人群。中显著高于正常人群。五、感染 阴道炎 宫颈

55、炎 及其他病原体感染性疾病 n n白带 CT UU Mhu TORCH(优生八项)六、血型 ABO Rh 及抗体七、男方精液异常的重要性尚未确定八、烟酒毒物 放射或不良的生活方式可 增加流产率九、免疫因素n n约约50%50%的的RSARSA患者未能发现明确的病因。患者未能发现明确的病因。因此，关于因此，关于RSARSA病因的探讨就成为生殖免病因的探讨就成为生殖免疫学的焦点问题。疫学的焦点问题。n n胚胎是半异己的免疫移植物。正常孕妇血中胚胎是半异己的免疫移植物。正常孕妇血中存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性抗体存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性抗体封封闭了母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。闭了母体

56、淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。n nRSARSA的患者的患者88%88%封闭抗体（一）正常孕妇封闭抗体（一）正常孕妇仅仅23%23%（一）（一）n n对对RSARSA患者淋巴细胞的主动免疫治疗，可明患者淋巴细胞的主动免疫治疗，可明显地改善显地改善RSARSA的妊娠结局。的妊娠结局。治疗方法n n其方法是用丈夫的新鲜淋巴细胞给妻子进行皮内注射，刺激妻子免疫系统，使其产生封闭抗体，（抗配偶淋巴细胞的抗体）。当妻子再次妊娠时，这些封闭抗体就能识别胚胎上来自丈夫的抗原，抗原抗体结合产生封闭作用，保护胚胎不被母体排斥，使胚胎得以正常生长发育。免疫治疗适应症1、原因不明的早期复发性流产或胎停育（小于12

57、孕周）2、女方年龄偏大（35岁），前次妊娠有流产史，本次妊娠的免疫补救绝对禁忌症1、丈夫有各种传染病，尤其是肝炎、梅毒、艾滋病。2、女方为严重的过敏体质，如哮喘、血清病、过敏性荨麻疹或对庆大霉素过敏。相对禁忌症1、RSA已找到明确病因2、死胎、畸胎、中晚期流产3、遗传异常（染色体，基因）4、女方生殖系统发育异常5、女方对接种过敏（局部反应强烈）6、女方患急性病，严重慢性病，慢性病的急性发病期，感冒和发热者。治疗前准备1、夫妻双方要查感筛八项（乙肝两对半、丙肝、梅毒、艾滋病）n n肝肾功能，血尿常规。n n抽血前一日丈夫要清淡饮食、禁酒，抽血当日要禁食，适当饮水，无禁忌症者可进入免疫治疗。2、每周三进行免疫治疗，夫妻双方上午9点前来院。谢谢大家！