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1、护护 理理 查查 房房目录报告病案报告病案案例简介案例简介查看病人查看病人互动互动护理计划护理计划总总结结病情简介病情简介入院日期：入院日期：2014-11-14 04:312014-11-14 04:311515床床 张莲花张莲花 女女诊断：消化道出血诊断：消化道出血住院号：住院号：1007930210079302病病情情简简介介患者于半天前自觉无明显诱因出现上腹痛，患者于半天前自觉无明显诱因出现上腹痛，位置固定，无放射痛，呈反复阵发性，可位置固定，无放射痛，呈反复阵发性，可耐受，无规律性，伴恶心呕吐，非喷射状，耐受，无规律性，伴恶心呕吐，非喷射状，呕吐物为暗红色为内容物，具体两不祥，呕吐物
2、为暗红色为内容物，具体两不祥，无腹胀腹泻，无便血，无反酸，当时未予无腹胀腹泻，无便血，无反酸，当时未予以特殊处理，就诊于我院急诊科，给予奥以特殊处理，就诊于我院急诊科，给予奥美拉唑等药物治疗，故以美拉唑等药物治疗，故以“上消化道出血上消化道出血”收住我科。收住我科。病病情情简简介介u生命体征：生命体征：T36.1。C P76次次/分分 R 18次次/分分 BP159/64mmhgu血常规：血常规：122g/l，凝血功能正常，肌钙蛋白示阴性，凝血功能正常，肌钙蛋白示阴性u心电图正常心电图正常 腹部腹部B超示：肝多发囊肿超示：肝多发囊肿治疗治疗降压降压控制血糖控制血糖抑酸、止血抑酸、止血营养营养治
3、治疗疗l止血：奥曲肽、血凝酶止血：奥曲肽、血凝酶l抑酸：埃索美拉唑抑酸：埃索美拉唑 、兰索拉唑、兰索拉唑l营养：丙氨酰谷氨酰胺、脂溶性维生素、复方氨基酸、营养：丙氨酰谷氨酰胺、脂溶性维生素、复方氨基酸、15%氯化钾氯化钾l降压：硝苯地平、监测血压降压：硝苯地平、监测血压l降糖：监测血糖降糖：监测血糖14/11 14/11 给予止血对症处理、禁食水，卧床休息、心电监护，给予止血对症处理、禁食水，卧床休息、心电监护，记记2424小时出入量小时出入量16/11 16/11 胃镜下示：贲门粘膜撕裂症，停止泵入奥曲肽、仍禁胃镜下示：贲门粘膜撕裂症，停止泵入奥曲肽、仍禁食水，卧床休息，给予营养对症治疗。食
4、水，卧床休息，给予营养对症治疗。17/1117/11 患者血压升高，给予硝苯地平每日晨口服一片患者血压升高，给予硝苯地平每日晨口服一片18/1118/11 病情平稳，遵医嘱停病危，心电监护，血糖监测，出病情平稳，遵医嘱停病危，心电监护，血糖监测，出入量入量入院至今血糖平稳均在正常范围之内入院至今血糖平稳均在正常范围之内概概 念念贲门黏膜撕裂综合征，是以大量呕血、贲门黏膜撕裂综合征，是以大量呕血、用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征，系由撕裂为特征的综合征，系由MalloryMallory与与WeissWeiss于于19291929年首次报道，因
5、而又称为年首次报道，因而又称为Mallory-WeissMallory-Weiss综合征。综合征。 过去认为贲门过去认为贲门黏膜撕裂综合症甚为少见，但由于纤维黏膜撕裂综合症甚为少见，但由于纤维食管镜的广泛应用，使贲门黏膜撕裂综食管镜的广泛应用，使贲门黏膜撕裂综合症的诊断更为容易，大组病例的报道合症的诊断更为容易，大组病例的报道也日益增多，文献报道贲门黏膜撕裂综也日益增多，文献报道贲门黏膜撕裂综合症发生率占上消化道出血病例的合症发生率占上消化道出血病例的3%3%15%15%。贲门黏膜撕裂综合征多发生于。贲门黏膜撕裂综合征多发生于30305050岁的中年人，以男性多见男女之比岁的中年人，以男性多见
6、男女之比为为1.3l1.3l9191，平均为，平均为31315151。发病原因发病原因发病原因发病主要是腹内压力或胃内发病原因发病主要是腹内压力或胃内压力骤然升高，促使粘膜撕裂。恶心压力骤然升高，促使粘膜撕裂。恶心或呕吐是胃内压升高的主要因素，包或呕吐是胃内压升高的主要因素，包括妊娠呕吐、食管炎、急性胃炎、内括妊娠呕吐、食管炎、急性胃炎、内镜检查、糖尿病酮症和尿毒症等都可镜检查、糖尿病酮症和尿毒症等都可引起剧烈呕吐。其他凡能引起胃内压引起剧烈呕吐。其他凡能引起胃内压升高的任何情况均可发生食管喷门粘升高的任何情况均可发生食管喷门粘膜撕裂症，如剧烈咳嗽、酗酒、用力膜撕裂症，如剧烈咳嗽、酗酒、用力排
7、便、举重、分娩、麻醉期间的严重排便、举重、分娩、麻醉期间的严重呃逆、胸外按摩、喘息状态、癫痫发呃逆、胸外按摩、喘息状态、癫痫发作、腹部钝性挫伤等。作、腹部钝性挫伤等。护护理理诊诊断断p体液不足体液不足 与撕裂伤引起的呕吐便血导与撕裂伤引起的呕吐便血导致体液丢失过多引起有关致体液丢失过多引起有关p活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有与失血性周围循环衰竭有关关p焦虑焦虑 与疾病知识缺乏，对环境陌生恐与疾病知识缺乏，对环境陌生恐惧有关惧有关p 有受伤的危险有受伤的危险 与营养失调，活动无耐与营养失调，活动无耐力有关力有关p潜在并发症潜在并发症 休克休克护护理理措措施施体位与休息体位与休息u大
8、出血时病人应取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部大出血时病人应取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防误吸或窒息。吸氧。神志供血。呕吐时头偏向一侧，防误吸或窒息。吸氧。神志清醒者，绝对卧床休息，不可自行如厕。以防晕倒。清醒者，绝对卧床休息，不可自行如厕。以防晕倒。u立即建立静脉通道立即建立静脉通道u大出血时应以粗针头建立两路静脉，输液开始宜快，大出血时应以粗针头建立两路静脉，输液开始宜快，必要时测定中心静脉压，根据病人心肺功能调节滴数。必要时测定中心静脉压，根据病人心肺功能调节滴数。同时抽血，做血型及血交叉鉴定。为输血做准备。遵医同时抽血，做血型及血交叉鉴定。为输血做准备。遵
9、医嘱给予抑酸、止血、补充血容量等治疗。嘱给予抑酸、止血、补充血容量等治疗。护护理理措措施施病情监测病情监测n监测指标监测指标 观察生命体征尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，观察生命体征尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。必要时予心电监护。每半小时监测一次。必要时予心电监护。n精神和意识精神和意识 观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等不清甚至昏迷等n观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情况。盈情况。n记录出入量，已有休克时，留有导尿管，测每小
10、时尿记录出入量，已有休克时，留有导尿管，测每小时尿量，应保证量，应保证30ml/h 30ml/h n观察呕吐物及粪便的性质、颜色和量观察呕吐物及粪便的性质、颜色和量n定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、学尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止。细胞计数、学尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止。护护理理措措施施u心理护理心理护理 上消化道出血的患者常出现恐惧的心理状态，此上消化道出血的患者常出现恐惧的心理状态，此时需绝对卧床休息，保持安静，加以安慰。消除病人紧张情绪，时需绝对卧床休息，保持安静，加以安慰。消除病人紧张情绪，以免因此导
11、致反射性血管扩张加速出血，此时禁用灌肠治疗。以免因此导致反射性血管扩张加速出血，此时禁用灌肠治疗。护理人员可陪伴病人，使其有安全感。及时消除血迹，向病人护理人员可陪伴病人，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻其恐惧心理。及家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻其恐惧心理。u饮食护理饮食护理 采用合理饮食，预防再度出血。对急性大出血病采用合理饮食，预防再度出血。对急性大出血病人应禁食，烦渴时，可滴服少量冰开水。禁食期间做好口腔护人应禁食，烦渴时，可滴服少量冰开水。禁食期间做好口腔护理；出血停止后，改为半流质饮食，出血停止后改用营养丰富、理；出血停止后，改为半流质
12、饮食，出血停止后改用营养丰富、易消化的流食、半流食，开始少量多餐，以后改为软食，不要易消化的流食、半流食，开始少量多餐，以后改为软食，不要吃刺激性食物。尤其是在病情稳定时，一定要向病人及家属宣吃刺激性食物。尤其是在病情稳定时，一定要向病人及家属宣传控制饮食的重要性，以利于配合治疗，使患者早日康复。传控制饮食的重要性，以利于配合治疗，使患者早日康复。护护理理措措施施u用药护理用药护理 讲解药物的作用及副作用，用药期间密切观察患者讲解药物的作用及副作用，用药期间密切观察患者有无不良反应。有无不良反应。u健康指导健康指导 加强安全指导，做好基础护理，讲解疾病相关知识，加强安全指导，做好基础护理，讲解
13、疾病相关知识，鼓励病人，使病人有战胜疾病的信心。鼓励病人，使病人有战胜疾病的信心。健健康康宣宣教教向患者及家属讲解疾病相关知识，掌握疾病的预防及紧向患者及家属讲解疾病相关知识，掌握疾病的预防及紧急处理，疾病的治疗、用药、护理，减少再次出血。急处理，疾病的治疗、用药、护理，减少再次出血。注意饮食的规律，保持情绪舒畅吃少渣易消化的质软的注意饮食的规律，保持情绪舒畅吃少渣易消化的质软的食物，蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。食物，蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类使用嫩的肉类使用嫩的肉丝肉丝肉末肉末制软，采用炖煮蒸等方法。不用制软，采用炖煮蒸等方法。不用油煎炸的食物，主食以发酵的
14、软食如面包、油煎炸的食物，主食以发酵的软食如面包、发糕发糕及馒头及馒头易消化为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜易消化为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以及带生果，以及带骨刺骨刺的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物：的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗蒜苗等易引起等易引起胀胀气气。禁食强刺激性调味品，如辣椒等。禁食强刺激性调味品，如辣椒等。 按医生嘱托用药，并学会观察药物不良反应，按时复诊按医生嘱托用药，并学会观察药物不良反应，按时复诊共共同同学学习习n1.21.2准确判断出血量要根据血容量减少所致的临床表现
15、来估计。准确判断出血量要根据血容量减少所致的临床表现来估计。 1.2.11.2.1轻度出血时，其失血量约占全身总血轻度出血时，其失血量约占全身总血量的量的10%10%15%15%（500ml500ml），主要表现为怕冷、皮肤苍白、头），主要表现为怕冷、皮肤苍白、头昏等，血压、脉搏随体位而改变，颈静脉陷落，尿色深；昏等，血压、脉搏随体位而改变，颈静脉陷落，尿色深； 1.2.21.2.2中度出血时其失血量约占全身总血量中度出血时其失血量约占全身总血量的的20%20%（约（约8008001000ml1000ml），主要表现为眩晕、口渴、尿少，），主要表现为眩晕、口渴、尿少，在仰卧位时血压下降，脉搏加
16、快；在仰卧位时血压下降，脉搏加快； 1.2.31.2.3重度出血时失血量占全身总血量的重度出血时失血量占全身总血量的30%30%以上（以上（1500ml1500ml），主要表现为烦躁不安，出冷汗，四肢厥），主要表现为烦躁不安，出冷汗，四肢厥冷，尿少或尿困，意识模糊，血压下降，心率冷，尿少或尿困，意识模糊，血压下降，心率120120次次/ /分，分，深呼吸快等失血性休克的表现。深呼吸快等失血性休克的表现。1号问题患者有五个儿子、 如果是你会做哪些？2号问题硝苯地平片什么时间口服最好？对胃有刺激吗？硝苯地平片什么时间口服最好？对胃有刺激吗？因为硝苯地平片对胃无多大刺激，饭前胃空，服药因为硝苯地平片对胃无多大刺激，饭前胃空，服药后能充分吸收，后能充分吸收， 可使硝苯地平片保持有效浓度，可使硝苯地平片保持有效浓度，迅速发挥药效，所以，服用硝苯地平片是在饭前吃的。迅速发挥药效，所以，服用硝苯地平片是在饭前吃的。谢谢 谢谢 指指 导导
