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1、哮哮 喘喘主讲:XXX 一、概述一、概述n n 小儿哮喘,临床以发作性哮鸣气促,呼多吸少,小儿哮喘,临床以发作性哮鸣气促,呼多吸少,甚则张口抬肩,不能平卧为特征。甚则张口抬肩,不能平卧为特征。n n一年四季均可发生,但好发于冬春,或气候骤一年四季均可发生,但好发于冬春,或气候骤变之时,以夜间和清晨发病者居多。患儿往往变之时,以夜间和清晨发病者居多。患儿往往于幼儿期开始发病,反复发作,病程迁延,部于幼儿期开始发病,反复发作,病程迁延,部分患儿至学龄期后或青春发育期可逐渐向愈,分患儿至学龄期后或青春发育期可逐渐向愈,但也有至成年不愈者。但也有至成年不愈者。n n中医对哮喘病的治疗具有丰富的经验。哮
2、喘之中医对哮喘病的治疗具有丰富的经验。哮喘之名首见于元代丹溪心法,在此之前名称不名首见于元代丹溪心法,在此之前名称不一,如一,如“ “呷嗽呷嗽” ” 等。等。二、病因病机二、病因病机n n 中医认为,哮喘与肺、脾、肾三脏相关,由于中医认为,哮喘与肺、脾、肾三脏相关,由于三脏功能失调而内生伏痰,遇外邪感触而发病。三脏功能失调而内生伏痰,遇外邪感触而发病。n n发作时,病机以邪痰交阻、肺气上逆为主,多发作时,病机以邪痰交阻、肺气上逆为主,多属邪实。缓解后,邪实已衰,而虚象显现,其属邪实。缓解后,邪实已衰,而虚象显现,其病机以肺、脾、肾三脏功能受损,正虚邪恋为病机以肺、脾、肾三脏功能受损,正虚邪恋为
3、主。主。三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作期n n 哮喘发作期以平喘为主,宜宣肺散邪、化痰哮喘发作期以平喘为主,宜宣肺散邪、化痰降逆。哮喘的发作,多因外感引起,外感之邪降逆。哮喘的发作,多因外感引起,外感之邪与内伏之痰胶阻于肺,致使肺失清肃,逆而作与内伏之痰胶阻于肺,致使肺失清肃,逆而作哮作喘。故平喘必先散邪,止哮尤须化痰,邪哮作喘。故平喘必先散邪,止哮尤须化痰,邪散则肺宣,痰除则气顺。同时,散邪又宜宣肺,散则肺宣,痰除则气顺。同时,散邪又宜宣肺,化痰更须行气。所以,宣肺散邪、化痰降逆,化痰更须行气。所以,宣肺散邪、化痰降逆,无论对于寒证或热证,都至关重要。无论对于寒证或热证,都至关
4、重要。三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作期n n 1寒痰阻肺证n n 症见哮喘痰鸣,痰涎多泡而稀,或兼鼻塞流涕,咳嗽喷嚏,面色苍白或晦暗,形寒肢冷,无汗不渴,舌质淡或暗晦,舌苔白滑或白腻,脉滑促或浮。常因遇寒发病,或夜间发病。 三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作期(一)、发作期n n1 1寒痰阻肺证寒痰阻肺证n n此类证候即是此类证候即是“ “寒喘寒喘 、“ “冷哮冷哮” ”。其特点为遇寒。其特点为遇寒或夜间发病,哮鸣痰稀多泡,面色苍白或晦暗,或夜间发病,哮鸣痰稀多泡,面色苍白或晦暗,形寒肢冷,舌淡苔白。此证常因感受风寒而发,形寒肢冷,舌淡苔白。此证常因感受风寒而发,临证时
5、应注意辨其风寒处束之表证,如恶寒发热,临证时应注意辨其风寒处束之表证,如恶寒发热,鼻塞流清涕,咳嗽喷嚏,脉浮等。然而,小儿纯鼻塞流清涕,咳嗽喷嚏,脉浮等。然而,小儿纯阳之体,容易化热。因此,小儿寒哮之证应注意阳之体,容易化热。因此,小儿寒哮之证应注意是否寒郁化热,化热者兼见发热烦躁,汗出口渴,是否寒郁化热,化热者兼见发热烦躁,汗出口渴,舌苔转黄,舌质转红,脉象转数等。舌苔转黄,舌质转红,脉象转数等。三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作期n n1 1寒痰阻肺证寒痰阻肺证n n 治宜温肺散寒,化痰降气。治宜温肺散寒,化痰降气。n n代表方剂如代表方剂如小青龙汤小青龙汤( (伤寒论:麻黄、桂
6、枝、伤寒论:麻黄、桂枝、杏仁、细辛、生姜、五味子、法半夏、甘草杏仁、细辛、生姜、五味子、法半夏、甘草) )。痰盛,合用痰盛,合用三子养亲汤三子养亲汤( (韩氏医通:苏子、韩氏医通:苏子、白芥子、莱菔子白芥子、莱菔子) )。若风寒表证较重,适加荆芥、。若风寒表证较重,适加荆芥、防风、紫苏之类;若寒郁化热,适加生石膏、防风、紫苏之类;若寒郁化热,适加生石膏、黄芩、知母、鱼腥草之类,并可去桂枝、细辛。黄芩、知母、鱼腥草之类,并可去桂枝、细辛。三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作期n n2热痰阻肺证n n 症见咳嗽哮鸣,声高息涌,痰涎浓稠或黄,发热汗出,烦躁口渴,面唇红赤,大便或干或秘,小便短
7、黄,舌质红,苔中心黄腻,脉象滑数。 三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作期(一)、发作期n n2 2热痰阻肺证热痰阻肺证n n 此证即此证即“ “热喘热喘” ”、“ “热哮热哮” ”。小儿热哮,常因由。小儿热哮,常因由寒化热发展而成,也可因素体内热,内外相引,寒化热发展而成,也可因素体内热,内外相引,发为热喘。热哮与寒哮不同,哮喘发作急剧,声发为热喘。热哮与寒哮不同,哮喘发作急剧,声高息涌,病势暴急。另外,热证显见,表现为肺高息涌,病势暴急。另外,热证显见,表现为肺胃热盛,如壮热汗出,烦躁口渴,面赤唇红,痰胃热盛,如壮热汗出,烦躁口渴,面赤唇红,痰涎黄稠,舌红苔黄等。若热盛于里而闭阻于
8、内,涎黄稠,舌红苔黄等。若热盛于里而闭阻于内,则可导致阳明腑实,可见腹部胀满,烦躁不安,则可导致阳明腑实,可见腹部胀满,烦躁不安,大便干秘不通。腑气闭塞,则肺气愈不得下降,大便干秘不通。腑气闭塞,则肺气愈不得下降,更为上逆,哮鸣喘憋烦闷之证更剧。更为上逆,哮鸣喘憋烦闷之证更剧。三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作期n n2 2热痰阻肺证热痰阻肺证n n 治宜清热化痰,宣肺平喘。治宜清热化痰,宣肺平喘。n n代表方剂代表方剂如麻杏石甘汤如麻杏石甘汤( (伤寒论:麻黄、杏伤寒论:麻黄、杏仁、生石膏、甘草仁、生石膏、甘草) )加知母、黄芩,并宜配伍桑加知母、黄芩,并宜配伍桑白皮、葶苈子、苏子
9、等泻肺化痰降气之品,以白皮、葶苈子、苏子等泻肺化痰降气之品,以增强疗效。若热盛,加鱼腥草、连翘、栀子之增强疗效。若热盛,加鱼腥草、连翘、栀子之类;痰盛,加胆南星、浙贝母、天竺黄、竹沥类;痰盛,加胆南星、浙贝母、天竺黄、竹沥之类;若痰涎粘稠胶阻,加青黛、海蛤粉。之类;若痰涎粘稠胶阻,加青黛、海蛤粉。三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作期n n若上述寒热之证互见,或寒热之证均不明显,若上述寒热之证互见,或寒热之证均不明显,仅以哮喘为主时,可用仅以哮喘为主时,可用定喘汤定喘汤( (摄生众妙方:摄生众妙方:麻黄、桑白皮、白果、黄芩、法半夏、苏子、麻黄、桑白皮、白果、黄芩、法半夏、苏子、款冬花、
10、杏仁、甘草款冬花、杏仁、甘草) )。此方虽寒温并用,但比。此方虽寒温并用,但比较平和,应用比较广泛,效果也很好。较平和,应用比较广泛,效果也很好。三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作n n如何快速平喘,控制病情,这是哮喘发作期治疗中的关键问题。我以为,辨证论治是基础,选方用药如上所述。同时,还宜注意配合以下治法方药,以提高疗效:三、辨证施治三、辨证施治n(一)、发作期n n祛风止痉:如钩藤、地龙、僵蚕、蝉蜕,甚至蜈蚣、全蝎等搜风止痉虫类药物,对解除支气管痉挛,平息哮喘,具有良好效果。从中医的角度来讲,哮喘剧烈,声如拽锯,张口抬肩也是一种“风”症,古称“马脾风”一症即是指暴喘类疾病。三、
11、辨证施治三、辨证施治n n(一)、发作期n n下痰通腑:肺与大肠相表里,痰邪闭阻,腑下痰通腑:肺与大肠相表里,痰邪闭阻,腑气不通,则肺气失于宣降,胸高气促,非通下气不通,则肺气失于宣降,胸高气促,非通下不能启上,古有一捻金、牛黄夺命散治马脾风不能启上,古有一捻金、牛黄夺命散治马脾风暴喘实证,即是此例。用药如:牵牛子、皂角暴喘实证,即是此例。用药如:牵牛子、皂角刺、大黄、芒硝、槟榔、枳实之类。对于哮喘刺、大黄、芒硝、槟榔、枳实之类。对于哮喘剧烈、腑气不通、体质壮实者,用之得当,剧烈、腑气不通、体质壮实者,用之得当, 往往腑气一通,肺气得降,喘憋之症即可明显往往腑气一通,肺气得降,喘憋之症即可明显
12、缓解。缓解。三、辨证施治三、辨证施治n (一)、发作期n n活血化瘀:痰瘀同源,活血化瘀药物能疏通活血化瘀:痰瘀同源,活血化瘀药物能疏通肺络,消除痰瘀,可选用桃仁、当归、川芎、肺络,消除痰瘀,可选用桃仁、当归、川芎、丹参、赤芍之类。然而丹参、赤芍之类。然而“ “气行则血行气行则血行” ”,“ “气气行则痰行行则痰行” ”,要消除痰瘀,又宜配合行气之品。,要消除痰瘀,又宜配合行气之品。n n温阳镇纳:此法用于暴喘欲脱,冷汗淋漓,温阳镇纳:此法用于暴喘欲脱,冷汗淋漓,烦闷欲绝,面色青灰之证,采用温肾回阳、镇烦闷欲绝,面色青灰之证,采用温肾回阳、镇纳浮阳之品,宣用附子、肉桂、山萸肉、磁石、纳浮阳之品
13、,宣用附子、肉桂、山萸肉、磁石、龙骨、牡蛎、椒目、天浆壳等。龙骨、牡蛎、椒目、天浆壳等。三、辨证施治三、辨证施治n n (一)、发作期n n特效平喘药物:如麻黄,用量宜大些,生用特效平喘药物:如麻黄,用量宜大些,生用效佳,清代儿科名医陈复正在幼幼集成一效佳,清代儿科名医陈复正在幼幼集成一书中曾明确指出:书中曾明确指出:“ “盖哮喘为顽痰闭塞,非麻盖哮喘为顽痰闭塞,非麻黄不足以开其肺窍,放胆用之,百发百中。黄不足以开其肺窍,放胆用之,百发百中。” ”实经验之谈。先师王伯岳治喘亦善用麻黄,并实经验之谈。先师王伯岳治喘亦善用麻黄,并配合等量甘草同用,有相辅相成、相佐相成之配合等量甘草同用,有相辅相成
14、、相佐相成之功。另外,椒目、天浆壳均为平喘良药,可适功。另外,椒目、天浆壳均为平喘良药,可适当选用。当选用。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期(二)、缓解期n n 缓解期,哮喘已平或渐平,说明痰阻气逆的病理已除或将除,邪实已衰,而虚象显现,治疗重点应转为调理肺脾肾三脏功能为主。古人云:“既发时以攻邪为主,未发时以扶正为主。”然而,在缓解期仍应注意化痰祛邪,疏理肺脾气机,尤其在缓解初期不宜过早补涩,以免邪恋而导致反复。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期n n 1肺脾气虚证n n 症见哮喘已平,或偶有微喘,面白气弱,声低懒言,咳嗽痰稀,纳少便溏,倦怠乏力,舌淡苔白,脉象细缓。此
15、证多见于哮喘缓解初期,及普通型哮喘的缓解期。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期(二)、缓解期n n1 1肺脾气虚证肺脾气虚证n n 治宜健脾益气,肃肺化痰。治宜健脾益气,肃肺化痰。n n代表方剂如代表方剂如六君子汤六君子汤( (世医得效方:党参或世医得效方:党参或太子参、茯苓、白术、陈皮、法半夏、甘草太子参、茯苓、白术、陈皮、法半夏、甘草) )。兼微喘加白果、五味子;咳嗽较重加紫菀、款兼微喘加白果、五味子;咳嗽较重加紫菀、款冬花;久咳不愈加马兜铃、诃子,食欲不振加冬花;久咳不愈加马兜铃、诃子,食欲不振加莱菔子、神曲,易自汗出加黄芪、牡蛎、五味莱菔子、神曲,易自汗出加黄芪、牡蛎、五味子
16、。此方可作为哮喘缓解期调理的主方长期服子。此方可作为哮喘缓解期调理的主方长期服用。用。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期n n2脾肾两虚证n n 症见哮喘已平,或偶有微喘,面色咣白,形寒肢冷,软弱乏力,神萎气弱,动则心悸自汗,尿清而频,或夜尿多,大便溏薄或完谷不化,舌苔白滑,舌质淡或暗,脉象细弱。此证多见于哮喘严重、发作频繁、长年不愈者,也可见于禀赋不足、素体虚弱者。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期(二)、缓解期n n2 2脾肾两虚证脾肾两虚证n n 治宜温肾纳气,健脾化痰。治宜温肾纳气,健脾化痰。n n代表方剂如代表方剂如金匮肾气丸金匮肾气丸( (金匮要略:附子、金匮要
17、略:附子、肉桂、熟地黄、茯苓、泽泻、淮山药、丹皮、肉桂、熟地黄、茯苓、泽泻、淮山药、丹皮、山萸肉山萸肉) )加补骨脂、胡桃肉、五味子、海蛤粉。加补骨脂、胡桃肉、五味子、海蛤粉。另外,参蛤散另外,参蛤散( (普济方:人参、蛤蚧普济方:人参、蛤蚧) )、冬、冬虫夏草、紫河车等也可服用。虫夏草、紫河车等也可服用。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期n n3气阴两虚证n n 症见哮喘已平,或见微喘,神疲气弱,低热盗汗,虚烦口干,纳少唇干,舌淡或干绛,脉象细数。此证多见于痰热阻肺证哮喘的缓解初期,或素体内热、阴虚的患儿。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期(二)、缓解期n n3 3气阴两
18、虚证气阴两虚证n n 治宜养阴益气,清肺化痰。治宜养阴益气,清肺化痰。n n代表方剂如代表方剂如人参五味子汤人参五味子汤( (幼幼集成:人参、幼幼集成:人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草、生姜、大白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草、生姜、大枣枣) )。若兼低热咳嗽盗汗,加桑白皮、地骨皮、。若兼低热咳嗽盗汗,加桑白皮、地骨皮、贝母。贝母。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期(二)、缓解期n n防止复发,是小儿哮喘能否彻底治愈的关键。防止复发,是小儿哮喘能否彻底治愈的关键。一般来说,平喘易而防哮难。一般来说,平喘易而防哮难。n n医者、病家也多注重发作期的平喘,而往往忽医者、病家也多注重发作
19、期的平喘,而往往忽视缓解期视缓解期( (未发时未发时) )的调治。的调治。n n缓解期的治疗,实际上是调整患者脏腑功能、缓解期的治疗,实际上是调整患者脏腑功能、清除伏痰、增强免疫的过程,在成人以补肾为清除伏痰、增强免疫的过程,在成人以补肾为主,在小儿则应理脾为先。主,在小儿则应理脾为先。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期(二)、缓解期n n这是因为成年人哮喘多于小儿时期开始发病,长年不这是因为成年人哮喘多于小儿时期开始发病,长年不愈,由脾及肾,尤其是老年人肾气已衰,温补肾气才愈,由脾及肾,尤其是老年人肾气已衰,温补肾气才能达到健脾化痰、消除哮喘能达到健脾化痰、消除哮喘“ “宿根宿根”
20、 ”的目的。的目的。n n而小儿处于生长发育阶段,肾气随年龄的增长不断充而小儿处于生长发育阶段,肾气随年龄的增长不断充实旺盛,治脾即可化痰。实旺盛,治脾即可化痰。n n若长期大量使用补肾药物,特别是血肉有情之品,反若长期大量使用补肾药物,特别是血肉有情之品,反有促早发育之虑,如鹿茸、蛤蚧、紫河车等不宜长久有促早发育之虑,如鹿茸、蛤蚧、紫河车等不宜长久服、大量服。当然,若肾虚明显,先天不足,则有是服、大量服。当然,若肾虚明显,先天不足,则有是证必用是药,又不可拘泥。证必用是药,又不可拘泥。三、辨证施治三、辨证施治n n(二)、缓解期(二)、缓解期n n理脾为主的方剂,如前述六君子汤、人参五味理脾
21、为主的方剂,如前述六君子汤、人参五味子汤,均可作为小儿哮喘缓解期长期调理应用。子汤,均可作为小儿哮喘缓解期长期调理应用。n n另外,张景岳的金水六君煎另外,张景岳的金水六君煎( (熟地黄、当归、陈熟地黄、当归、陈皮、法半夏、茯苓、甘草皮、法半夏、茯苓、甘草) )也很适用,既能理脾也很适用,既能理脾化痰,又能滋肾润肺,既能除痰祛邪,又能扶化痰,又能滋肾润肺,既能除痰祛邪,又能扶元固本,且平和中正,理脾为主,疗效颇佳。元固本,且平和中正,理脾为主,疗效颇佳。若肺气虚较显,可加党参、白术之类;若偏于若肺气虚较显,可加党参、白术之类;若偏于肾虚,则加补骨脂、胡桃肉、巴戟天、鹿茸之肾虚,则加补骨脂、胡桃肉、巴戟天、鹿茸之属。属。